ARTICLE IV

Influence de la scrofule sur la marche des lésions traumatiques.

La scrofule est une maladie constitutionnelle essentiellement caractérisée par une tendance à la formation de produits spéciaux dans les points les plus divers de l'économie. Ces produits se font remarquer : 1° Par leur nature irritative ; 2° Par leur caractère hyperplasique ; 3° Par leur faible vitalité.

Ces trois propositions nous paraissent si positivement démontrées par les recherches anatomo-pathologiques , que nous croyons inutiles d'en donner les preuves.

Mais les manifestations scrofuleuses ne se produisent pas indifféremment à tous les moments de l'existence et dans tous les systèmes. Ainsi que nous verrons la syphilis, localisant pour ainsi dire son action par périodes, atteindre, à mesure qu'elle est de plus en plus ancienne, des parties plus internes; de même la scrofule, à mesure que le sujet soumis à son influence avance en âge, passe des téguments aux articulations et aux os, des os aux viscères. Il ne faut néanmoins pas exagérer la régularité de cette marche pour ce qui est de la scrofule et du tubercule ; la tuberculose viscérale peut survenir d'emblée, et il estdes exemples nombreux de phthisiques qui n' avaient jamais eu de manifestations scrofuleuses. 11 est ég^alement assez fréquent d'observer les manifestations osseuses ou articulaires de la scrofule, chez les jeunes sujets qui n'ont point eu d'engorgements ganglionnaires ou de scrofulides.

On voit que nous n'établissons pas de distinction entre la scrofule et la tuberculose. Nous aurons l'occasion de revenir plus tard sur ce qu'il peut y avoir de spécial dans la manière dont chacune d'elles modifie )a marche des plaies : mais elles se compliquent si ordi~ nairement qu'on ne saurait établir une différence fondamentale entre la manière dont une plaie évolue sur un scrofuleux- et la marche qu'elle présente chez un tuberculeux.

Qand la diathèse ^ suffisamment épuisé l'organisme, il y a production d'un véritable état de cachexie qui peut être considéré comme le type du marasme ; dominant cet état, l'on trouve des lésions viscérales qui sont parfois dénature scrofuleuseou tuberculeuse. D'autres, bien différentes résultent de la longue suppuration ; ces lésions

sont la dégénérescence graisseuse dans certains cas, dans d'autres, surtout s'il y a eu suppuration osseuse, la dégénérescence amyloide du foie et des reins.

Ainsi l'on peut considérer chez les scrofuleux et chez les tuberculeux deux degrés, dont le premier précède toujours, mais n'entraîne pas forcément le second:

Une période oii dominent les lésions scrofuleuses et tuberculeuses.

Une période de cachexie et de marasme.

Voyons quels sont à ces temps de l'évolution de la diathèse, ses rapports avec les maladies intercurrentes, recherchons l'influence que celles-ci reçoivent dans leur marche de la cause générale scrofuleuse.

Dans toute la première période, une phlegmasie quelconque tend à déterminer la production de manifestations scrofuleuses sur le point atteint par la lésion inflammatoire; en d'autres termes, l'inflammation simple, tendant à la résolution, se change en une inflammation chronique sans tendance à la guérison: les produits inflammatoires n'aboutissent ni à la résolution, ni à la suppuration, mais présentent bientôt lès traits auxquels on reconnaît la production scrofuleuse : hyperplasie et vitalité inférieure. Les exemples de cette influence, produite piar la maladie constitutionnelle sur la marche des inflammations locales, abondent dans la pathologie interne et externe. Ici, c'est une blépharite ciliaire ou une ophthalmie granuleuse qui font suite à la congestion conjonctivale de la rougeole; là, c'est une adénite légère qui donne lieu à la production d'une masse ganglionnaire énorme, d'un bubon strumeux; plus loin, c'est une arthrite fongueuse qui se substitue à une arthrite blennorrhagique, enfin c'est la pneumonie caséeuse venant

remplacer sourdement la bronchite ou la pneumonie aiguë.

Puis-je me dispenser, en même temps, de parler de cette réaction, inverse en quelque sorte, que l'on voit se produire dans la marche de la diathèse, sous l'influence de la maladie locale. Ne doit-on pas avoir toujours présents à l'esprit ces cas de tuberculose miliaire aiguë survenant chez un scrofuleux ou chez un prédisposé, dans la convalescence rl'une rougeole ou d'un typhus ?

Appliquant ces principes de pathologie générale à notre sujet, au point de vue des lésions traumatiques , de leur marche et de l'influence qu'a sur celle-ci la diathèse, nous sommes conduit à considérer dans la scrufulose deux périodes principales : la première constante, la seconde, à laquelle le malade n'a pas toujours le temps d'arriver. Dans la première, nous sommes fondé à croire que la déviation des phénomènes inflammatoires, si manifeste dans les phlegmasies intercurrentes, pourra favoriser la production des lésions scrofuleuses, tuberculeuses, au moins dans certains cas.

Dans la seconde, ou période de cachexie , l'affaiblissement de l'organisme afl"ectant la vitalité même des tissus,- le cœur ne fonctionnant plus qu'avec peine, les artères ne conduisant à la blessure qu'un sang modifié paf l'altération des organes hématopoiétiques, la respiration étant entravée par la phthisie pulmonaire, toutes ces circonstances réunies produiront une atonie, une inertie du processus réparateur, parfois un arrêt complet de la cicatrisation.

Il ne faut du reste pas, en pratique, séparer d'une

manière par trop nette le premier de ces états du second. Dès les première périodes de la scrofule, on trouve ce teint particulier, cette consistance des chairs qui annonce un certain degré de dyscrasie, et c'est principalement pour satisfaire aux exigences d'une exposition méthodique que nous nous appuyons de préférence sur les deux types extrêmes, sans en faire ressortir tous les intermédiaires.

1° Influence spéciale de la scrofule sur la marche des lésions traumatiques.

M. Eônnet (1) a étudié, suivant les différents âges, les diverses manifestations que la scrofule fait naître à la suite du traumatisme , par déviation du travail pathologique que celui-ci provoque. Il s'est fondé, pour adopter cet ordre, sur ce fait qu'aux différents âges la scrofule atteint des systèmes différents , considération juste, mais qui n'a rien d'absolu; nous avons déjà insisté sur ce point. Nous adopterons un ordre à peu près parallèle, mais qui aura peut-être l'avantage de nous conduire de lésion grave en lésion plus grave, jusqu'au moment oii la cachexie vient s'ajouter aux désordres locaux. Nous suivrons, en un mot, les modifications que la scrofule imprime à la marche des lésions traumatiques des parties superficielles vers les parties proCondes.

A. Traumaîismes de la peau et des muqueuses. — Est-il besoin de faire observer que les petites plaies, les petites blessures, les contusions insignifiantes chez la

(1) Considérations cliniques sur la scrofule et son influence pour faire dégénérer certaines lésions traumatiques et se les approprier, Paris, 1868.

majorité des scrofuleux, ne sont suivies 'd'aucun phéno mène anormal, surtout si le suje.t est jeune, si sa santé générale n'est pas compromise. Pourtant, dans bien des cas, on voitles excoriations, surtout fort superficielles, lorsqu'elles sont mal soignées, irritées, devenir le point de départ d'un travail inflammataire exagéré parfois, et qui retentit sur les ganglions si particulièrement susceptibles de ces individus. Dans d'autres cas, au contraire, elles prennent une tournure atonique, l'inflammation tend à passer à l'état chronique, à devenir parfois ulcéreuse ou, tout au moins, à s'entourer de ces éruptions cutanées qui sont une des manifestations de la scrofule. « Qui n'a pas observé, dit M. Richet (1), avec quelle facilité certains "sujets, surtout dans leur jeunesse, sont atteints de conjonctivites, de kératites, d'engorgements ganglionnaires, dont la marche et les caractères décèlent un principe inflammatoire, mais modifié par la constitution générale. »

C'est, ainsi que M. Eonnetle fait remarquer, de 2 à 12 ans surtout, que l'on voit les petites plaies déviées de la sorte dans leurs phénomènes réparateurs; nous ajouterons qu'une des conditions essentielles du passage à l'état chronique de l'inflammation réside dans les irritations fréquentes qui atteignent la plaie ; il est donc plus fréquent de voir la scrofule entraîner ces conséquences chez les enfants des classes pauvres que chez les sujets appartenant à une condition plus aisée, mieux surveillés et mieux soignés. La considération de ces désordres locaux, qui troublent la réparation des plaies, n'est pas indifférente au chirurgien ; on sait que c'est précisément à la suite

(1) Mémoire sur les tumeurs blanches, 1851, p. 172.

des érythèmes, des eczémas, des ulcérations consécutives à une petite excoriatign mal soignée chez les scrofuleux, que se développent les tumeurs, puis les abcès ganglionnaires du cou, d'où la scrofule tire son nom et en quelque sorte sa définition clinique.

■ On trouvera dans la thèse de M. Eonnet plusieurs exemples de l'influence de ces causes locales sur le développement d'ulcères ou d'éruptions scrofuleuses (1).

Nous citerons seulement deux de ces observations qui relatent' des faits plus rares ; l'une nous montre une kérato-conjonctivite chronique consécutive à l'action d'un corps irritant tombé sur la muqueuse oculo-palpébrale ; l'autre a trait à un enfant qui, à la suite de l'introduction d'un corps étranger, aussitôt retiré, dans le conduit au- ' ditif externe, eut d'abord une excoriation, puis un catarrhe chronique avec suppuration du conduit auditif externe. Le traitement local avait été institué sans succès dès les premiers temps ; le traitement général seul eut raison de l'affection.

Les contusions superficielles elles-mêmes peuvent donner parfois lieu à la production d'abcès froids, mais surtout chez des individus plus âgés ; il n'est question ici, bien entendu, que des abcès froids sans altération osseuse (2). Leur formation, sous l'influence du traumatisme, est due à la persistance du travail intlammatoire, jointe à la facile régression de ses produits, caractères essentiels des affections scrofuleuses spontanées.

Nous ne nous arrêtons pas à présent sur les phénomènes réparateurs qu'on observe à la suite des plaies

(1) Loc. cit., p. 18.

(2) Voir Eonnet, loc. cit., p. 37, obs. IX.

chirurgicales; ils seront plus tard l'objet d'une étude approfondie; et pour terminer ce quia trait aux lésions de la peau et des parties molles, je rappellerai seulement que les cicatrices chez les scroful,eux présentent une tendance assez fréquente à l'hyperplasie. Le vice scrofuleux est, en effet, noté par FoUin (!) et par Lûcke (2), comme une des causes qui prédisposent à la production des chéloïdes cicatricielles.

L'on voit donc que, si la scrofule ne modifie pas toujours ce processus réparateur, elle peut néanmoins donner une physionomie toute spéciale aux plaies, aux exco riations, aux autres lésions traumatiques des parties molles ; qu'elle agit alors en faisant passer l'inflammation à l'état chronique, en s'emparant du travail pathologique, en déterminant la production d'une blépharite granuleuse, d'un eczéma, d'une chéloïde et cela d'autant plus que le sujet est plus jeune, plus entaché de scrofule, que la plaie est plus superficielle et moins bien soignée.

B. Traumatismes des articulations des synoviales, des os. — La scrofule, à une période généralement plus avancée, mais quelquefois aussi de très-bonne heure, se localise pour ainsi dire sur les articulations ; la tumeur blanche est une des manifestations les plus caractéristiques de cet état général, et ici encore, comme lorsqu'il s'agit de déterminer l'étiologie du cancer, nous trouvons presque constamment une cause occasionnelle; cette cause occasionnelle est le traumatisme. « Cette diathèse scrofuleuse, dit M. Richet dans un travail actuellement clas-

1) Pathologie externe, t. I, p. 512.

(2) Pitha's u. Billroth's Handb., t. Il, 2° part., p. 141.

— Basique (1), cette exagération lymphatique, comme on voudra l'appeler, peut produire quelquefois, sans le secours de causes efficientes, des synovites chroniques qui imitent plus spécialement la forme fong-oïde, et, pour s'établir, elles n'ont pas besoin de passer par l'état aigu. 11 est facile de comprendre que, chez un sujet ainsi prédisposé, une chute, une contusion de la synoviale, un refroidissement, etc., auront bien plus d'efficacité que chez un individu robuste et bien constitué ; chez ces malheureux, les éléments sont si bien, ou plutôt si malheureusement'préparés, qu'une étincelle suffit pour développer l'incendie. » Nous n'avons rien à ajouter à l'autorité de ces paroles, et nous devons admettre avec tous les auteurs, et M. Richet en particulier, que le tempérament scrofuleux prédispose aux tumeurs blanches, c'est-à-dire que la manifestation diathésique, tumeur blanche, survient chez ces individus, à la suite de traumatismes articulaires, par déviation du travail inflammatoire développé par le fait de la violence extérieure. Ce que nous devons actuellement considérer, c'est comment, par quel mécanisme, se produit cette déviation ; nous devons rappeler en quelques mots de quelle manière l'inflammation aiguë, passant à l'état chronique, peut se transformer en une arthrite fongueuse.

Sans détailler ici l'anatomie pathologique des tumeurs blanches, deux lésions principales s'observent dans ce genre de maladie, et toutes les deux peuvent se rapporter à des processus analogues. Quand la synoviale surtout est intéressée, c'est à ses dépens que l'on voit se développer un produit particulier, auquel on donne le nom de fongosité.

, (1) Loc. cit., p. 173.

Quand l'altération atteint les extrémités articulaires elles sont le siège de nécroses, d'infiltration tuberculeuse, de toutes ces lésions variées que peut revêtir l'ostéite caséeuse. La pathogénie de cette forme d'inflammation osseuse est bien connue; il est presque naturel de la voir succéder à une ostéite aiguë chez un scrofuleux, puisque l'adénite chez eux, de même que la pneumonie, de même que toutes les inflammations franches ' au début , se transforme en une inflammation spéciale caractérisée par l'hyperplasie (celle du tissu médullaire dans le cas qui nous occupe), et par une prompte régression des tissus néoformés.

Mais la fongosité articulaire est quelque chose de plus complexe, il est facile néanmoins de tracer son évolution et de démontrer qu'elle dérive d'une inflammation légitime d'abord, mais déviée dans sa marche.

La fongosité articulaire se compose des éléments que l'on trouve dans le tissu de granulation des surfaces suppurantes, du granulome. Les mêmes éléments s'y retrouvent avec la même disposition: tissu conjonctif embryonnaire, baigné pour ainsi dire dans une quantité considérable de matière interstitielle amorphe, vaisseaux ou du moins capillaires de nouvelle formation, minces, ténus, se rompant et fournissant matière à un épanchement sanguin au moindre contact. L'existence de ce tissu fongueux dans des articulations où, sous l'influence même des inflammations chroniques franches, on ne voit se produire que la congestion, quelques fausses membranes, des adhérences fibreuses plus ou moins intimes, dénote déjà une hyperplasie pathologique, analogue à celle que l'on observe au niveau des ganglions lymphatiques, dans la scrofule. La marche de ces fongosités, leur évolution

même va nous prouver davantage encore le lien étiologique qui les relie à cette diathèse.

L'inflammation dans un tissu sain, chez un individu sain, tend à la résolution si sa cause cesse d'agir. Alors on voit la matière interstitielle se résorber, le tissu conjonctif embryonnaire passer à l'état de tissu conjonctif adulte, les capillaires ou disparaître, ou se transformer en capillaires parfaits. Rien de semblable ne s'observe dans la scrofule, ni sur les plaies auxquelles elle imprime son cachet, ni dans les synoviales où le traumatisme a développé une inflammation que la cause générale a fait passer à l'état chronique d'abord, fongueux ensuite. Le tissu de granulations persiste, mais comme ses éléments ne sont pas capables de fournir une longue existence, comme les vaisseaux qui l'alimentent sont peu nombreux et incomplètement développés, comme la cause générale surtout, qui a fait passer l'inflammation aiguë à l'état d'inflammation exsudative chronique , celleci à l'état d'inflammation fongueuse, subsiste, les éléments dégénèrent, le tissu se détruit; ici c'est la matière interstitielle qui se liquéfie, là les vaisseaux qui se rompent sous l'influence de la moindre cause 'occasionnelle, en un autre endroit des éléments anatomiques qui sont frappés par la mortification graisseuse, en un mot, une destruction nécrobiotique du tissu pathologique s'empare des points les plus anciens du granulome; tandis que celui-ci envahit toujours davantage vers la périphérie les points prédisposés à son action par l'inflammation aiguë ou chronique. Que la cause occasionnelle la plus légère survienne, ce tissu malade va mourir, il va développer autour de lui une inflammation suppurative , les abcès articulaires ou périarticulaires se formeront. La tumeur

blanche sera née des débris d'une inflammation traumatique, sous l'influence de l'état général, de cette altération bizarre, obscure dans sa nature, de la vitalité et que nous nommons la scrofule.

Est-ce à dire pour cela que la fongosité soit une altération spécifique? Au point de vue clinique, elle est, sinon spécifique, du moins caractéristique; au point de vue anatomique, elle ne l'est pas. Parmi les causes qui diminuent la vitalité des tissus, un grand nombre peuvent faire dévier les phénomènes inflammatoires spontanés ou d'origine traumatique, et déterminer la production d'un tissu analogue. Voici comment Volkmann (1) s'exprime sur ce point : « Une bonne partie de ceux qui sont atteints de fongosités des articulations sont ou scrofuleux, ou tuberculeux, ou le deviendront avec le temps, et néanmoins ce fait n'autorise en aucune façon à admettre que la source de toute lésion semblable doive résider dans l'existence de cette diathèse. Chaque arthro-méningite, si elle est mal traitée, soumise à une mauvaise hygiène, qu'elle soit traumatique, rhumatismale, métastatique, peut revêtir le caractère d'inflammation fongueuse et conduire à la suppuration de l'article, à la destruction des os. » Toujours est-il qu'aucune diathèse, aucune altération de la constitution, si fatalement que la scrofule, ne mène l'inflammation traumatique d'une articulation à la tumeur blanche, et c'est avec raison qu'on peut aujourd'hui, tout en faisant la part des exagérations qui veulent à toute lésion spontanée une cause occasionnelle, reconnaître que l'histoire des maladies articulaires fournit l'exemple le plus concluant et le plus incontestable de

(I) Pitha's iind nUlroWs Handb., II, 2, partie, p. 543.

Berger. g

l'influence des maladies constitutionnelles sur la marche des lésions traumatiques.

Les développements où nous venons d'entrer à propos de la pathogénie des tumeurs blanches nous permettent de passer rapidement sur ûne lésion qui reconnaît souvent pour cause la modification que la diathèse scrofuleuse imprime à l'inflammation traumatique d'autres cavités closes; ce sont les fongosités des gaines synoviales des tendons auxquelles nous faisons allusion.

Il suffit sur ce point de rappeler que Bidard (1), en décrivant cette affection, a montré par ses observations que la fongosité des synoviales se développe chez les gens se livrant à des travaux manuels pénibles, ou bien à la suite d'efforts musculaires violents, à la suite de pressions répétées sur un même point d'une gaine tendineuse, enfin à la suite d'entorses et de contusions. Voilà pour la cause occasionnelle; quant à la cause générale, dans la plupart des cas où Bidard mentionne l'existence d'un état conslitutionnel, c'était la diathèse scrofuleuse, quelquefois la tuberculose même, que l'on pouvait rendre responsable de la marche des accidents. Dans un cas seulement le malade avait été affecté de syphilis.

Que dirons-nous de l'influence de la scrofule sur la non-consolidation des fraclurest John Hunier et après lui Ancell (de Londres), ont parlé de la réunion des fractures, lente à s'opérer dans la tuberculisation et la scrofule. Tout récemment, M. Eonnet (2), dans une thèse que nous avons citée, est venu affirmer que la scrofule a une influence marquée sur les retards de la consolidation. Au

(1) De la synovite tendineuse chronique ou fongus des gaines synoviales, thèse, Paris, 1858.

(2) Loc. cit., p. 3y.

premier abord, ce fait n'a rien qui doive surprendre, et néanmoins, quand on recherche les preuves à l'appui de cette assertion, on ne trouve qu'un exemple de fracture 011 la formation du cal se fit attendre chez un scrofuleux, et où la consolidation ne s'obtint que grâce au traitement général (1). Les deux autres observations que cite cet auteur, recueillies comme la première dans le service de Nélaton, sont des exemples de fracture avec plaie oii les causes locales seules eussent suffi pour retarder notablement la consolidation.

Si nous rapprochons cette pauvreté en documents précis des dénégations formelles ou du silence de trois dec; chirurgiens les plus compétents en pareille matière : Malgaigne (2), Bérenger-Féraud (3), et Gurlt (4), nous sommes forcé de reconnaître l'impossibilité oiî nous sommes de traiter cette question comme elle mériterait de l'être. Toutefois, sur ce point, voici ce que l'on peut admettre avec quelques réserves : la scrofule, par des altérations bien définies de texture, diminue la résistance du tissu osseux et prédispose parfois aux fractures; dans ces cas, le travail de consolidation, s'effectuant aux dépens de tissus primitivement malades, il n'y a rien d'étonnant à ce que la consolidation soit retardée ou même ne puisse se faire. D'autre part, la cachexie scrofuleuse ou tuberculeuse qui réagit sur tous les tissus et en diminue la vitalité, peut arrêter les phénomènes réparateurs, mais à une période avancée de la maladie générale. Quant à la production, au niveau du cal, d'un tissu semblable à celui

(1) Obs. X, p. 41.

(2) Fractures, t. I, p. 142.

(3) Fractures non consolidées, 1871, p. 97.

(4) -Le /ire d. Knochenbruchen, t. I, 1860, p. 599.

que l'on trouve dans les jointures ; à la déviation du travail local d'inflammation et de réparation donnant lieu à des tissus moins vivaces, moins plastiques au niveau du siège de la fracture, nous avouons manquer absolument de données anatomo-pathologiques sur ce point.

Avant de passer à l'étude de la marche que prennent les lésions traumatiques sous l'influence de la cachexie scrofuleuse, notons un nouveau point de contact entre la diathèse scrofulo-tuberculeuse et celles dont nous avons déjà envisagé les rapports avec le traumatisme.

Latente parfois, elle ne s'est encore manifestée par aucun accident, quand la violence survient, détermine une lésion qui évolue et s'entoure d'inflammation. Mais la prédisposition, sous l'influence de la maladie locale, s'éveille; elle s'empare de la lésion, dévie sa marche, fait apparaître une manifestation scrofuleuse au point blessé. A peine celle-ci s'est-eile installée sur le point faible de l'organisme, que survient une extension, une généralisation des phénomènes, analogue à celle qui développe un rhumatisme articulaire aigu à la suite d'une contusion articulaire, à celle qui fait naîlre un cancer rapidement propagé aux viscères et à la colonne vertébrale, sur le sein d'une femme, à la suite d'un choc ou d'une autre violence extérieure. Un fait important, qui montre cette action du traumatisme sur le développement de la diathèse, en même temps qu'il est un exemple de l'influence de la prédisposition sur la marche de la lésion traumatique, se trouve rapporté par M. Després (1) dans un mémoire publié aux Archives de médecine. Voici cette observation :

Obs. — Tumeurs blanches des articulations du carpe. Tubercules des testicules. Tuberculisation généralisée. Variole conflnenle antérieure. — Mitenne (Philibert), 45 ans, champignoniste, entré à l'iiôpital Cochin, 2<= baraque, le 28 mars 1873.

Antécédents syphilitiques nuls. Le malade n'a aucun antécédent strumeux. Aucune affection diathésique, constitutionnelle et héréditaire n'existe chez les membres de sa famille.

A l'âge de 31 ans, il y a quatorze ans, le malade contracte une variole confluente, qui a laissé dé nombreuses cicatrices au visage et sur le corps.

Au mois de mars 1872, c'est-à-dire treize ans après, le malade tombe d'une échelle sur le poignet gauche : il n'avait point eu de fracture, c'était seulement une entorse du poignet. Tuméfaction et accidents inflammatoires consécutifs, qui ne disparaissent pas et deviennent insensiblement le point de départ de tumeurs blanches multiples, dont les articulations du carpe et du métacarpe sont actuellement atteintes.

Le malade, qui se refusait d'abord à l'amputation du bras, a été traité par les bandages compressifs, renouvelés tous les quinze jours; on l'amputa.

La plaie suivit son cours régulier, puis elle fut atteinte de pourriture d'hôpital à forme ulcéreuse. En même temps les deux testicules devinrent durs et bosselés, les épididymes étaient tuberculeux, surtout le siège du mal. Il y avait un double testicule tuberculeux.

Pendant le mois de novembre, les signes de la tuberculisation pulmonaire apparurent. Sueurs abondantes, diarrhée et hémoptysies. Le malade s'éteignit le 8 décembre.

Autopsie. — 10 décembre 1873. Les plèvres sont adhéi^entes aux côtes par d'anciennes adhérences. Les deux poumons sont parsemés de très-nombreuses granulations tuberculeuses ; quelques-unes de ces granulations commencent à se ramollir, mais le plus grand nombre est à l'état cru, et parait être le résultat d'une poussée récente. Le cœur ne présente rien d'anormal.

Abdomen. — Foie gras. Tout le système génito-urinaire est atteint de tubercules. Le rein gauche présente à son centre un ramollissement caséeux complet, tandis qu'à sa périphérie la substance corticale est parsemée de petites granulations blancliitres tuberculeuses. Le rein droit est à peu près normal ; il paraît cependant être graisseux par place.

La prostate est ramollie dans une partie de son étendue et indurée dans l'autre. Cystite chronique avec épanchement sanguin et teinte violacée de la muqueuse. Les deux épididymes sont remplis de tubercules à l'état caséeux.

En présence d'un fait aussi concluant, on ne peut que se demander si, dans ce cas, la cause traumatique a joué un rôle autre que celui de cause accélératrice; si la maladie n'aurait pas débuté par le même point, le même jour ou peu après, pour suivre la même marche, dans le cas où l'arthrite aiguë consécutive à l'entorse ne serait pas venue lui donner occasion de se produire. Néanmoins les exemples semblables sont assez fréquents pour qu'on soit autorisé à croire que le traumatisme et l'inflammaTtion qu'il développe sont parfois le joiiit que cherche la diathèse latente pour envahir l'organisme en se servant du point blessé comme du lieu de moindre résistance.

2° Influence de la cachexie scrofnleuse et. de la hiberculisaiion sur la marche des lésions traumatiques et des plaies chirurgicales.

Si, tant que la scrofule paraît restreindre son action sur certains tissus et certains systèmes, une plaie quelconque ne paraît, en général, pas gravement influencée dans sa marche, le problème se pose sous un aspect tout différent quand le blessé est en puissance de cachexie scrofuleuse et de tuberculisation. Il faut néanmoins admettre ici des degrés et des variétés.

Un scrofuleux peut être cachectique par le fait de suppuration osseuse, articulaire ou ganglionnaire prolongée ; il l'est alors par le fait des lésions secondaires que ces suppurfAions entraînent, par l'épuisement et le marasme que déterminent les pertes quotidiennes auxquelles son organisme ne peut suffire.

Un scrofuleux peut encore être cachectique par le fait •d'une tuberculisation pulmonaire avancée; cet état, par un mécanisme peut-être analogue au précédent, détermine l'altération graisseuse du foie, une dyscrasie particulière, une hecticité semblable à celle que l'on trouve dans le casprécédent. Ces deux variétés d'état cachectique se compliquent du reste, et la première marche rarement sans la seconde.

Les lésions traumatiques qui atteignent des sujets arrivés à cette période sont, en général, des plaies chirurgicales faites dans le but déterminé de soustraire l'organisme à la cause d'épuisement qui le mine ; ce sont des amputations , des résections. D'autres fois , c'est une opération que l'on pratique pour débarrasser le malade d'une infirmité qui le gêne plus encore qu'elle ne l'épuisé; telle est l'incision que l'on pratique pour guérir la fistule à l'anus.

Nous ne nous occuperons pas delà question, autrefois si discutée, du danger résultant pour les malades d'une intervention qui supprime une sorte d'exutoire. On ne croit plus aujourd'hui que l'amputation d'un membre, le débridement d'une fistule soient de nature à accélérer la marche de la phthisie pulmonaire; c'est à un autre point de vue que le chirurgien se place, et ce n'est plus en considérant les inconvénients hypothétiques qui peuvent résulter pour le malade d'une opération réussie, mais en pesant les chances qu'il a d'obtenir un avantage durable ou même passager, que le chirurgien hésite à prendre le bistouri,

<( L'incision des fistules à l'anus est contre-indiquée, ■dit M. Gosselin, si le sujet a des signes évidents de

(1) Dict. de méd. et de chir. prat,, Anus, p. 667.^

phtlîisie, et surtout des excavations pulmonaires. L'opération ne serait pas de nature à aggraver la phthisie, mais elle serait inutile, et les forces du sujet ne lui permettraient sans doute pas de faire les frais de la cicatrisation. »

La même considération arrêtait aussi Velpeau (1) qui disait à ce sujet :

« Si la fistule à l'anus doit être respectée chez les phthisiques, c'est moins, parce que sa guérison aggrave la maladie principale que par l'impossibilité d'en obtenir la cicatrisation après l'avoir opérée. Alors, en effet, les chairs restent molles, blafardes, et la suppuration intarissable. Le contraire arrive sans doute, mais ce n'est que par exception. »

Et longtemps avant, Jean-Louis Petit s'élévant contre l'opération complète disait des plaies suppurantes qui lui font suite (1) :

o Jamais ces ulcères ne fournissent de bonnes chairs, les bords sont toujours pâles, flasques, mollets; il n'y survient presque jamais de gonflement inflammatoire, et le pus qu'ils rendent n'est jamais louable. »

Ainsi, les plaies chirurgicales ne guérissent pas aisément chez des phthisiques, et pourtant ici se place une observation ; l'incision de la fistule à l'anus se fait sur un terrain malade, et non sur des tissus sains; peut-être même trouve-t-on des dépôts tuberculeux sur ses lèvres, puisqu'il est probable que les abcès du rectum chez les tuberculeux sont consécutifs à des tubercules du rectum. Or, on ne peut espérer que la cicatrisation marche sur une plaie envahie par la tuberculose ou la dégénérescence

(1)T. Il, p. 106.

caséeuse comme sur des tissus dont la nutrition seule est viciée par une cause générale. Pour répondre à cette objection, nous avons cherché s'il existait des exemples de fistules à l'anus dont les parois eussent présenté des tubercules ; nous en avons trouvé au moins un exemple probant (1). Aussi, quoique Allingham préconise l'opération de la fistule même chez des phthisiques, et tout en reconnaissant que la matière fournit encore amplement aux discussions et réclame des observations et des statistiques précises, devons-nous chercher ailleurs nos exemples. — Nous les trouvons dans l'étude des résultats locaux que donnent les grandes opérations.

Quoique nous n'ayons pas à traiter de la gravité des opérations sur les scrofuleux, et que leur pronostic dépende de toute autre chose que des causes locales, il faut chercher d'abord dans les résultats généraux que donnent ces opérations la solution du problème qui nous occupe.

Car, dès 1867, M. Verneuil (2), dans la communication que nous avons déjà citée, s'élevait contre l'opinion trop généralement reçue que, chez les malades atteints de suppurations chroniques et notamment chez les scrofuleux, les opérations chirurgicales sont toujours moins graves que celles qu'on pratique sur des individus sains et vigoureux.

En 1868, un de ses élèves, M. Eonnet (3) appuyait sur une statistique, malheureusement beaucoup trop courte, cette idée que, chez les tuberculeux, le travail de cicatrisation qui suit ces opérations traînait fréquemment en lon-

(1) Bulletin Soc. anat. 1838, p. 278.

(2) Congrès de Paris, 1867, p. 291.

(3) Loc. cit., p. 69.

gueur, que des récidives, l'envahissement du moignon par des ulcérations scrofuleuses, par la carie de l'os sectionné, s'observaient alors ; il concluait à la gravité de l'opération, sinon à cause de la léthalité dépendant de l'opération même, au moins pour les résultats incomplets que l'on pouvait en attendre.

M. Legouest ajouta à cette opinion la sanction de sa longue expérience, dans un article paru on 1870 (1); voici comment ce chirurgien distingué s'exprime :

« En l'absence des div^erses complications dont nous venons de parler, on voit quelquefois les amputations pratiquées sur les sujets phthisiques atteints de diarrhée colliquative, ou dont la constitution est par trop appauvrie, n'avoir aucune tendance vers la guérison. Une suppuration séreuse et abondante s'écoule de la plaie; celle-ci ne bourgeonne pas, ou ne se couvre qu'incomplètement de bourgeons charnus sans vigueur; le moignon s'amaigrit de plus en plus; les téguments, les lambeaux deviennent flasques, pâles et diminuent de jour en jour de volume, ils ne contractent pas d'adhérences et restent mobiles; l'extrémité de l'os, sans être dénudée, ne présente aucun travail de cicatrisation, vient peu à peu faire saillie à travers la peau, et perfore même quelquefois les lambeaux comme par usure. Après un temps plus ou moins long, les malades, à bout de forces, succombent dans un état de marasme des plus prononcés. »

PJnfm, ces derniers jours, dans un rapport qu'il a présenté à la Société de chirurgie, M. Verneuil est revenu sur ce grave sujet et l'a discuté à fond. Le siège de la

(1) Amputation, Dict. eacycl. des se. méd.,p. 814.

lésion, la nature des parties blessées, est, au point de vue qui nous occupe, une des causes prédisposantes les plus actives de cette imperfection du travail de cicatrisation. Quand la plaie est anfractueuse, irrégulière, comme celle qui en général succède à une résection, les phénomènes réparateurs, qui semblaient marchera souhait, paraissent fléchir, puis s'arrêtent, puis des fistules se produisent, et l'opéré, après avoir subi les chances et les douleurs d'une opération, se retrouve auissi malade, aussi menacé qu'auparavant; mais laissons parler M. Verneuil :

« Les opérations donnant lieu à des plaies superficielles (extirpation de ganglions, castration), ou de peu d'étendue et sans anfractuosités (amputations, désarticulations) marchent généralement bien, à la condition que la cicatrisation puisse se faire assez rapidement, car, si les plaies sont anfractueuses, si le pus y séjourne (résections, extirpations d'os isolés) les choses se passent souvent à l'inverse. Dans le cas contraire, les premières phases du travail réparateur s'accomplissent bien, les plaies se couvrent d'abondantes granulations, le pus est d'abord bien lié; mais, après quelques semaines, si la plaie n'est pas fermée, tout se ralentit, les bourgeons s'atrophient, l'épidermisation languit. Les parties réunies se disjoignent, les bords soudés se décollent, et apparais sent des fistules rebelles ; la tâche commencée s'achève péniblement, ou ne se termine pas, »

Observons toutefois que M. Verneuil n'admet un pronostic local aussi grave que dans les cas oii l'opéré est vraiment cachectique, et qu'il considère les amputations à ce point de vue comme bien moins fâcheuses que les résections. Admise même, dans des cas relativement rares, cette inertie des plaies, ce défaut de réparation,

assombrit singulièrement le pronostic des opérations chirurgicales chez les scrofuleux. Les conditions de ce problème sont trop multiples pour que nous l'envisagions à la légère ; il nous suffit d'être arrivé à ce résultat, que chez les tuberculeux avancés, de même que chez les scrofuleux dont la suppuration a épuisé les forces, l'opération qui doit supprimer la cause morbide est rendue plus grave par le pronostic local. — Cette absence de réparation, du reste, est en rapport avec ce que nous avons vu, et ce que nous étudierons encore, en passant en revue les autres cachexies : elle étonnera d'autant moins que nous retrouvons dans la phthisie les lésions viscérales qui caractérisent la cachexie, et cette dyscrasie qui en dépend et qui a été nettement caractérisée par M. Gharcot (1).

Résumons-nous, et disons que la scrofule, en tant que diathèse, ne paraît avoir d'action que sur la marche de certaines lésions traumatiques, affectant des tissus prédisposés, la peau, les synoviales par exemple; qu'elle y détermine parfois et fréquemment même une perversion du travail inflammatoire consécutif au traumatisme, perversion qui change l'inflammation aiguë en une inflammation chronique de forme spéciale, caractéristique, sinon spécifique.

Mais, lorsqu'elle a amené la production d'un état cachectique véritable, lorsqu'elle se complique de phthisie avancée, elle peut retarder, arrêter même, la réparation des plaies étendues, qui demandent une cicatrisation d'une peu longue durée, et cette circonstance doit entrer en ligne de compte désormais dans l'appréciation des indications chirurgicales.

(1) Comptes-rendus de la Soc. de biol., 1875, p. 126.