ARTICLE II

Influence de l'impaludisme sur la marche des lésions traumatiques.

La syphilis trouble de deux manières différentes la marche des lésions traumatiques : en substituant aux produits néoplasiques qui doivent fournir le matériel nécessaire à la réparation, des produits condamnés à une régression et à une mort rapide ; en altérant la constitution de manière à produire une dyscrasie, soit aiguë, soit chronique, et en troublant ainsi tous les phénomènes de la nutrition.

L'impaludisme peut imprimer encore à la lésion traumatique intercurrente un cachet spécial qui fait reconnaître la cause modificatrice, alors même que les commémoratifs n'attirent pas sur elle l'attention du chirurgien. Mais ce n'est plus par les caractères physiques de la plaie que cette influence se trahit ; ce sont les phénomènes fonctionnels, les complications, qui fournissent la preuve de l'existence du miasme paludéen ou de la persistance de ses effets. L'intermittence est le trait qui révèle l'impaludisme et que l'on retrouve parfois dans les manifestations pathologiques observées sur la blessure. Berger. 8

Mais si la syphilis modifie la crase du sang et trouble ainsi les échanges, la nutrition, la réparation, l'impaludisme bien davantage appauvrit la constitution, soit pendant l'accès lui-même, soit à la suite d'attaques répétées pendant une période de temps plus ou moins étendue. La diminution des globules du sang, de l'albumine, la mélanémie,sont le résultat de fièvres paludéennes longtemps prolongées et se relient le plus souvent à une altération organique de la rate d'abord, puis du foie, des reins, dégénérescence qui se complique souvent dans cet organe d'une néphrite parenchymateuse chronique. De même que la syphilis et bien davantage qu'elle, l'intoxication paludéenne doit donc atteindre les phénomènes réparateurs dans leur marche par l'altération de la nutrition qui est la conséquence de l'anémie aiguë, ou par l'état de cachexie profonde oii sont plongés les individus qui présentent ces lésions viscérales.

Deux autres points de ressemblance complètent l'étude comparée de la diathèse ^philitique et de l'intoxication palustre au point de vue de leur action sur les lésions traumatiques, si étrange que puisse paraître au premier abord cette assimilation.

La diathèse syphilitique peut rester latente un certain nombre de mois ou d'années, traitée ou non, pour se réveiller sous l'influence du traumatisme et provoquer l'apparition d'une manifestation diathésique. Les fièvres de malaria peuvent être larvées ; elles peuvent avoir disparu sous l'influence d'un traitement approprié ou spontanément, comme la syphilis qui devient latente par déshérence en quelque sorte, ou par l'action du traitement. Mais le tra\imatisme, en plaçant l'organisme dans des conditions nouvelles, trouble l'équilibre des fonctions

et provoque une manifestation diathésique, spécifique, chez le syphilitique; chez le paludéen, une manifestation périodique.

Enfin l'une et l'autre de ces maladies générales, dans les effets locaux qu'elles entraînent et dans la manifestation même de leur influence caractéristique sur la plaie, obéissent à un traitement en quelque sorte spécifique ; et ce dernier caractère permet à la fois et d'annuler l'influence générale qui modifie les phénomènes locau!x, et dans certains cas d'établir le diagnostic ex jmanûhus^ en démontrant l'influence de la cause sur l'effet par cet ancien aphorisme : « Naturam morborum curationes ostendunt. »

Mais c'est trop nous étendre sur une assimilation qui pourrait paraître puérile si l'on pouvait insister suffisamment sur ce fait que nous acquiert l'observation : parmi les maladies qui retentissent sur la marche de la plaie, les unes le font uniquement par l'altération profonde de lanutrition générale qu'elles produisent ; les autres, tout en agissant de la même manière dans des cas déterminés, lorsqu'elles ont produit une véritable cachexie, traduisent leur influence sur la marche de la lésion traumatique par un caractère spécial qu'elles lui impriment; sa nature et sa raison physiologique nous échappent encore, mais sa signification pathologique nous est parfaitement connue. Passons maintenant à l'examen sommaire des faits sur lesquels repose cette manière de voir.

1° Des accidents à type périodique jiar lesquels r impaludisme révêle son influence sur la marche de la lésion traumatique.

k. Douleur. — Le mémoire de M. Verneuil sur les névralgies traumatiques précoces est la source principale où nous puiserons nos indications.

« Le paludisme réceat ou ancien, dit M. Verneuil (1), n'a pas une influence, à mes yeux, moins manifeste que l'état névropathique antérieur ; à l'exemple si concluant du jeune amputé de cuisse, je puis joindre le cas suivant oh ladiathèse, depuis longtemps silencieuse, fut réveillée par l'acte chirurgical.» Recueillons dans ces deux observations ce qui se rapporte immédiatement au sujet qui nous occupe.

L'observation XVI, relative à ce jeune amputé de suisse, peut se résumer ainsi :

Obs. — Amputation de la cuisse chez un sujet atteint de fièvre intermittente laroée ; névralgie et hémorrhagies intermittentes. Sulfate de quinine, guérison.

Le liiiitième,le neuvième, le dixième jour après l'opération, dans le milieu de la nuit survient une douleur très-violente qui dure quelques minutes seulement; le lendemain, on trouve, à la suite de cet accès, le pansement imbibé de sang noir; le troisième jour seulement l'écoulement sanguin prend les caractères d'une liémorrhagie véritable, quoique de médiocre importance. Guidé par l'intermittence des phénomènes morbides, M. Verneuil recherche et trouve la cause palustre, qui nes'étaitnéanmoins révéléeauparavant que p ir une névralgie ; il administre le sulfate de quinine et dès lors les accidents disparaissent.

La seconde observation a trait à une femme, qui fut prise à la suite de l'amputation du sein de phénomènes très-douloureux de la plaie, revenant d'une façon à peu près périodique. M. Verneuil, reconnaissant une névralgie traumatique secondaire, administra le sulfate de quinine, et c'est alors que la malade lui fit observer qu'elle était originaire d'un pays où régnaient les fièvres intermit-

(1) Loc. cit., p. 718.

(3) Loc. cit., p. 719.

tentes, et qu'elle avait eu autrefois une névralgie faciale, qu'on avait traitée avec succès par le sulfate de quinine.

Joignons à ces faits une observation de M. Cocud (1), où la douleur se manifesta chez un homme atteint de fracture de jambe quinze jours après le traumatisme ; elle revêtit d'emblée le caractère intermittent ; le sulfate de quinine fut administré, les douleurs changèrent dans l'heure de leur apparition, tout en restant périodiques, et finirent par disparaître sous l'influence delà médication.

Enfin, dans un cas observé par M. Duboué (2), ce fut à la suite d'une opération de cataracte que la douleur, accompagnée d'une agitation fébrile, fit sou apparition.

Dans tous ces cas, les seuls que nous ayons pu réunir, aucune modification appréciable dans l'état de la plaie ne pouvait expliquer ces douleurs ; l'intermittence était évidente ; le sulfate de quinine a fait disparaître, ou, ce qui est plus caractéristique encore, a réglé l'affection dès les premières doses ; enfin, si aucun de ces malades n'avait èu auparavant de fièvres intermittentes, l'un d'eux avait été atteint de névralgie faciale que le sulfate de quinine avait fait disparaître ; chez un autre, des accès de fièvre intermittente à type tierce succédèrent aussitôt à l'administration du sulfate de quinine et finirent par disparaître; trois d'entre eux avaient vécu ou passé quelques années dans des régions visitées par les fièvres de malaria. Nous croyons donc pouvoir conclure de ces observations que, même alors que l'infection paludéenne est larvée, on peut voir survenir, sous l'influence du traumatisme, des névralgies locales à type périodique chez des blessés, et que U douleur

(1) Des complications que la diathèse paludéenne peut apporter aux lésions traumatiques (Mém. de méd. et de chirurgie militaires).

(2) Dériaud, Influence réciproque de l'impaludisme et du traumatisme, th. Paris, 1868.

est due à une influence de nature inconnue, mais certaine, que l'altération miasmatique de l'organisme exerce sur la plaie.

B. Hémorrliagie . — L'hémorrhagie secondaire paraît un phénomène encore plus fréquent que les névralgies paludéennes. On l'a vue coexister avec celle-ci dans une des observations que nous avons citées. On la retrouve, toujours avec le caractère d'intermittence, dans trois observations de M. Bouisson (1). L'infection paludéenne dans les deux premières était évidente, tant par les commémoratifs, que par ce fait que l'hémorrhagie s'accompagnait d'un violent accès de fièvre. Dans la troisième, la périodicité de l'hémorrhagie et le succès du sulfate de quinine employé contre elle sont les seuls arguments qui militent en faveur d'une manifestation de la fièvre intermittente. — M.Dériaud, dans sa thèse, rapporte trois autres observations d'hémorrhagies secondaires périodiques ; l'une d'elles, celle de M. Verneuil, où l'hémorrhagie se compliquait de douleurs névralgiques, nous est déjà connue ; l'influence paludéenne était évidente dans ce cas ; elle nous paraît, au contraire, contestable dans les deux observations qui la suivent.

Dans tous les cas, ce fait d'hémorrhagies intermittentes, survenant sous l'influence de l'impaludisme, n'a rien qui doive surprendre. On observe en effet des hémorrhagies spontanées dans les fièvres intermittentes.

Rayer (3) cite un exemple d'hémorrhagies intermit-

(1) Tribut à la chirurgie, t. I (Hémorrliagie périodique, Montpellier, 1868).

(2) Loc. cit., p. 39.

(3) Traité des maladies des reins, p. 370.

tentes du rein, précédées de frissons, suivies de sueurs, qui guérirent par le sulfate de quinine; Dufour de St-Sever (1), Bottex (2), de Lyon, ont rapporté des faits analogues ; il est donc presque étonnant qu'on ait attendu si longtemps avant de rechercher ce symptôme chez les opérés ou les blessés soumis à la même cause générale. Gomment se font ces hémorrhagies ? « C'est surtout dans la période" initiale de la fièvre, dit M. Bouchard (3), quand le frisson contracte tous les vaisseaux delà périphérie, que l'effort accru du sang artériel peut rompre les vaisseaux dilatés. G'estalors ou plustard, parle simple relâchement fébrile des vaisseaux, qu'on peut voir se produire ces hémorrhagies diverses. » — Cette théorie ingénieuse admet néanmoins l'objection suivante : dans ces cas d'hémorrhagies traumatiques périodiques à forme intermittente, on n'a que deux fois noté la coexistence d'un véritable accès fébrile avec l'écoulement sanguin. Du reste, la fragilité des vaisseaux nouvellement formés dans le tissu de granulation de la plaie est une cause qui favorise la rupture vasculaire, sous l'action de l'augmentation momentanée de la tension sanguine.

Faut-il compter parmi les caractères spéciaux qu'emprunte à la cause palustre la marche de la lésion traumatique, ces érysipèles (4) à poussée périodique, qu'on voit parfois survenir autour des plaies, chez les individus atteints de fièvre intermittente? On peut en douter pour deux causes : la première est que l'érysipèle est bien

(1) Arch. gén. de méd., t. XIII, s 2, p. 5i4.

(2) Gaz. méd., 1831, p. 267.

(3) Pathogénie des Liémoirhagies, p, 88.

(4) Dériaud, loc. cit, p. 48.

plutôt une complication générale qu'une modification locale de la blessure; la seconde réside dans l'interprétation des faits eux-mêmes; elle est difficile. L'érysipèlc est une affection à marche périodique ; je sais que, dans trois cas cités par Dériaud, le stade de chaque poussée était sensiblement plus court que celui qu'on observe ordinairement entre l'apparition d'une plaque érysipélateuse et l'exacerbation fébrile qui précède la poussée suivante ; mais, dans ce fait, nous pouvons tout au plus voir une perturbation apportée dans la marche de la complication par l'infection palustre. Nous ne nous arrêterons donc pas sur ces faits, d'ailleurs intéressants.

B. De C influence que paraît exercer sur In marche des plaies la cachexie paludéenne.

C'est principalement aux pays chauds que l'on observe cette manifestation locale du fâcheux état où la cachexie profonde, causée par l'impaludisme et s'ajoutant à la misère et à d'autres causes de débilitation, jette le malade. Le /j/za^éâ'éwz.sme survenant à propos de plaies graves ou légères, sous ces influences, a été noté parle plus grand nombre des médecins qui ont étudié l'hygiène des blessés dans ces chmats.

La plaie peut alors se transformer en un ulcère qui a reçu des noms divers, mais que l'on connaît surtout en France sous le nom d'ulcère de Cochinchine. La plus petite solution de continuité en est cause, dit M. E. Guérin (1) qui a fait une étude spéciale de cette affection, et il ajoute : « Sur 20 malades affectés de l'ulcère on en trouvera facilement 15 qui ont eu des fièvres palu-

(1) Essai sur l'ulcère de Cochinchine, th. Paris, 1868.

déennes répétées, jointes à des diarrhées chroniques, dysentéries, etc. Ces malades sont tous plus ou moins cachectiques, anémiques, chloro- anémiques (1). » M. Aude, dans un travail antérieur, avait déjà signalé le paludisme et la cachexie qu'il entraîne comme cause déterminante du phagédénisme qui, dans les pays chauds, envahit les ulcérations spontanées, mais aussi les lésions traumatiques (2). M. Gastellauve (3) remarque que les plaies, dans les climats chauds, sont fréquemment compliquées de pourriture d'hôpital et même de phagédénisme, surtout sur les blancs livrés aux travaux forcés' au bagne de Cayenne, et quand l'individu, «largement soumis à la cachexie paludéenne, est arrivé à une anémie profonde. » Si cette complication de la cachexie paludéenne s'observe plus souvent aux tropiques que dans nos climats, cela tient peut-être à des circonstances météorologiques, mais probablement aussi à ce que l'on voit rarement, même dans les contrées de l'Europe qui sont le plus infestées par les fièvres de malaria, le paludisme réduire les malades à un degré aussi prononcé de misère organique. Quant à la relation du phagédénisme et de la fièvre intermittente, elle nous semble nettement indiquée par un curieux passage d'un mémoire de M. Didiot (4).

« Il a été remarqué que, pendant la saison pluvieuse, toutes les plaies, les simples excoriations et les moindres solutions de continuité en général avaient une fâcheuse

(1) Loc. cit., p. 10.

(2) Essai sur le phagédénisme dans la zone tropicale, th. Paris, 1866.

(3) Quelques observations sur le traumatisme aux pays chauds, th. Paris, 1872.

(4) Relation médico-chirurgicale de la campagne de Cochinchine, Mém. de méd. et de chir. milit., 1861-62, p. 253.

tendance à rester stationnaires, à s'irriter et même à s'ulcérer, quand surtout elles se présentaient chez les hommes d'une constitution affaiblie; c'est aussi pendant la saison des pluies que les fièvres paludéennes ont été les plus nombreuses et qu'elles ont atteint leur plus grande gravité. »

Voilà ce que l'on sait de plus certain sur l'influence que l'impaludisme exerce sur la marche des lésions traumatiques. Si nous avions à nous occuper des rapports inverses du traumatisme avec le paludisme, nous mentionnerions ces accès intermittents que le traumatisme fait naître chez des blessés soumis à cette influence depuis un temps plus ou moins long. Quelques-unes des observations que nous avons citées font prévoir cette action en nous montrant l'accident périodique survenant chez des sujets sur lesquels la cause paludéenne semblait avoir depuis longtemps cessé d'étendre son influence. Ces faits prouvent d'ailleurs que l'impaludisme peut rester à l'état latent pendant une période souvent fort longue, et que le chirurgien aurait tort de négliger la recherche et le traitement de la cause générale, toutes les fois que des accidents du côté de la plaie dans le cours de la cicatrisation revêtent la forme périodique.

Mais si nous recherchons dans tous ces cas quel était l'état physique de la plaie, si nous voulons déterminer la cause qui, dans certains endroits, fait de l'infection paludéenne la source des accidents les plus graves chez les opérés, à tel point que les complications résultant de l'impaludisme remplacent à Rome, suivant le professeur Mazzoni (1), l'infection purulente et l'érysipèle qui

(1) Congrès médical international de Paris, 1867, p. 298.

régnent surnos opérés, nous sommes forcés d'avouer qu'à part les lésions locales, rares dans nos climats, résultant de la cachexie, le phagédénisme, la pourriture d'hôpital, les plaies restent belles et marchent normalement vers la cicatrisation; peut-être observe-t-on à Rome l'inertie, l'atonie de la plaie, ou même le phagédénisme ; mais cet état local n'est qu'un indice de la cachexie, et il faut certainement invoquer comme raison de la gravité spéciale des opérations chez les malades atteints- de fièvre intermittente grave « l'appauvrissement du sang qui enlève aux malades les ressources d'une bonne réaction et la vigueur pour supporter les suites des grandes opérations » (Mazzoni).