ARTICLE III

Influence de l'alcoolisme sur la marche des lésions traumatiques.

Quand des affections virulentes ou miasmatiques nous passons aux intoxications proprement dites, nous voyons se perdre jusqu'à la dernière trace du cachet spécial que la maladie constitutionnelle peut imprimer à la physionomie de la blessure; l'alcoolisme, dans ses rapports avec la marche des lésions traumatiques, nous donne à la fois la preuve et l'explication de ce fait. Ainsi que le professeur Réhier le faisait remarquer dans une célèbre discussion de l'Académie de médecine sur laquelle nous devrons plus tard revenir et nous étendre davantage (1), « à part les phénomènes aigus de l'ivresse, les accidents

(i) Séance du 3 janvier 1871,

divers que l'on observe chez les alcooliques ne résultent pas de l'intoxication actuelle et ne la caractérisent pas, à vrai dire, mais ils retracent des désordres survenus dans divers organes consécutivement à l'action de la substance toxique.

« Or ces désordres, examinés d'une façon générale, sont de divers ordres. Ce sont d'abord des congestions momentanées, d'oia la stimulation ; puis à un degré plus avancé l'état sclérotique de divers organes, scléroses dont les conséquences varient suivant les organes. Enfin, à un degré plus avancé de l'alcoolisme se manifestent l'altération graisseuse des tissus, la stéatose des différents organes. »

Pour étudier avec fruit les conséquences de cet état sur les phénomènes réparateurs, considérons d'abord d'une façon rapide comment se fait la nutrition des tissus chez l'alcoolique.

L'alcool introduit dans l'organisme abaisse la quantité d'acide carbonique exhalé; il diminue la proportion d'urée excrétée, et quoique dans la période ultime de l'alcoolisme ce dernier phénomène puisse être attribué à une altération du rein, à une époque moins avancée de l'affection, il indique , de même que la diminution d'acide carbonique , l'affaiblissement de la nutrition générale. Les combustions sont donc diminuées et la température décroît, première conséquence dont l'exactitude a été démontrée par Nasse et par Walther. De ce ralentissement du mouvement général de la matière résulte une sorte d'inanition qui deviendra plus tard bien plus manifeste quand des lésions considérables de l'appareil digestif viendront mettre un obstacle à l'alimentation.

L'altération graisseuse est la conséquence de cette altératio.i grave de la nutrition.

Enumérons seulement les organes où nous trouvons cette stéatose ou cette surcharge graisseuse. Dans le système circulatoire le cœur en est atteint, les artères la présentent sous le nom d'athérome ; dans les centres nerveux, elle occupe les tubes nerveux eux-mêmes de l'encéphale ; parmi les organes splanchniques, les glandes de l'estomac, le foie, les reins, etc., le pancréas luimême, ainsi que M. Lancereaux en a trouvé des exemples, succombent à cette sorte de nécrobiose; enfin le tissu cellulaire sous-cutané devient le siège d'une polysarcie qui s'étend également aux épiploons et aux différents endroits où s'accumule la graisse chez les personnes obèses.

Cet envahissement généralisé de la stéatose est pour l'organisme qui est arrivé là un état de misère véritable, une opportunité morbide considérable , a dit M. Béhier (1) ; sous son influence la nutrition de tous les tissus, de tous les organes, est directement ou indirectement intéressée.

Directement par la graisse qui en surcharge la trame et qui va préparer une voie à ces inflammations de mauvaise nature qli'une cause interne ou externe accidentelle peut faire naître avec plus de facilité.

Indirectement par la crase du sang et les modifications de la circulation.

La nature de la modification du sang nous échappe encore, il est vrai, mais on ne saurait en contester l'existence : quand les fonctions excrétoires et l'hématopoièse

(1^ Loc. cit.

sont gravement altérées par les dégénérescences viscérales dont personne ne conteste la réalité, on ne peut admettre que le sang dont elles entretiennent la constitution puisse être indemme d'altération.

Le trouble de la circulation se résume en un défaut d'impulsion centrale, dû à l'altération graisseuse du cœur ; en un défaut mécanique de conduction dans les artères qui, perdant leur élasticité, cessent de continuer et de régulariser l'action intermittente du centre circulatoire.

Tout est alors préparé pour l'invasion d'une cachexie rapide dans cet organisme, où rien ne fonctionne plus normalement ; mais, avant même que les lésions du foie, des reins, du cœur, des artères, aient entraîné des conséquences aussi désastreuses, l'état cachectique est en quelque sorte latent, et l'on voit, suivant l'heureuse expression de M. Gosselin (1), ces alcooliques dans un état général qui n'a pas de nom, et qui ressemble aux effets de l'âge. (( Pour moi, ajoute le professeur, répondant à une question thérapeutique qui avait été posée à l'Académie, ces gens encore dépourvus de lésions viscérales ont tous leurs organes, leur cerveau surtout, vieillis avant le temps. Car je ne connais pas plus de remède pour cette vieillesse artificielle et anticipée que pour la vieillesse véritable. »

Supposons maintenant qu'une maladie intercurrente vienne atteindre un de ces organes déjà profondément lésés, mais avant qu'une véritable cachexie ait été la conséquence de ces désordres encore localisés en quelque sorte. Cette maladie intercurrente revêtira un cachet de gravité tout particulier ; telle est probablement la raison

(1) Académie médecine, séance du 27 déc, 1870.

par laquelle la péricardite, l'endocardite, la pneumonie, l'hépatite, entraînent le plus souvent un pronostic funeste chez un alcoolique.

Mais l'action de l'alcoolisme sur la marche des affections intercurrentes est surtout manifeste quand des lésions viscérales ont entraîné la cachexie alcoolique complète. Non-seulement les tissus, mais le sang, la circulation, l'innervation refusent leur concours au travail de réparation qui doit suivre les lésions spontanées, non moins que les lésions traumatiques.

Appliquons ces données à l'influence de l'alcoolisme' sur la marche des lésions traumatiques.

Dès les premières périodes, on verra le processus réparateur entravé par la modification qu'imprime aux tissus la surcharge graisseuse. L'altération (1) qui produit Fathérome artériel et favorise l'hémorrhagie diminue la résistance du squelette et compromet la consolidation des fractures ; elle provoque, dans le tissu cellulaire sous-cutané chargé de graisse, l'apparition de suppurations étendues.

A mesure que les lésions organiques se prononcent, on voit l'alcoolisme amener la production d'une véritable cachexie. Non-seulement chez des blessés arrivés à cette période de l'intoxication, on observera tous les accidents qui pouvaient troubler la marche de la plaie dans son premier stade, mais la débilitation de l'organisme tend à en généraliser les effets. Les suppurations étendues deviennent difluses, au lieu d'hémorrhagies l'on voit se produire un état scorbutique, la mortification remplace l'inertie du travail réparateur. Enfin les complications

(1) Voir Rose (Pitha's u. Billroth's Handb,, p. 57).

générales surviennent sous la double influence des lésions locales et de l'état organique.

Nous n'aurons pas à suivre jusqu'à ce dernier terme les complications dont l'alcoolisme est la source chez les blessés; leur considération nous entraînerait trop loin de la lésion traumatique dont nous devons nous borner à étudier les caractères. Mais ici, comme on l'a pu voir à propos de l'impaludisme, de la syphilis, de la scrofule, de l'arthritisme, la réaction du traumatisme sur la maladie constitutionnelle est inséparable de la réaction de la maladie sur la lésion traumatique; le traumatisme, en effet, atteint toujours la nutrition générale par la fièvre qui, le plus souvent, en suit les effets, et nous le voyons détruire soudain l'équilibre instable des fonctions incapables de supporter le surcroît de travail qu'il leur impose. Pour rappeler enfm par un exemple frappant tiré d'une des complications les plus graves des lésions traumatiques, chez les alcooliques, ce que nous avons vu se passer chez les goutteux, par exemple, ce que nous observerons bientôt chez les diabétiques, qu'est-ce que le deUrium f.remens, sinon une manifestation subite de la maladie cérébrale jusqu'alors latente?La débilitation ap portée par le traumatisme en fait sortir les effets au grand jour, de même que la fièvre paludéenne, jusqu'alors larvée, se révèle parfois par un accès pernicieux et même mortel, lorsque le sujet qui en portait le germe est frappé par le traumatisme ou par une maladie intercurrente?

"Passons maintenant à l'étude des faits sur lesquels sont fondées les considérations générales que nous venons de présenter.

1° Influence des altérations de tissus que produit f alcoolisme sur la marche des lésions traumatiques .

A. Hémorrhayie. — La plupart du temps c'est une altération des vaisseaux qui est le point de départ de cette complication : nous verrons bientôt, en parlant des complications provoquées par l'intoxication alcoolique, qu'il existe un état plus général, que l'on pourrait décrire sous le nom de scorbut des buveurs, et oùl'altératien dyscrasique du sang intervient d'une façon manifeste. Bien qu'il soit, dans une question aussi complexe, difficile de répartir exactement ce qui peut être dû aux lésions locales de la paroivasculaire et ce qui revient au défaut de plasticité du sang, nous croyons, avec M. Bouchard (1), que le principal rôle, dans la pathogénie de l'écoulement sanguin à la surface d'une plaie, est joué par l'altération scléro-athéromateuse des artères. On peut admettre, ditencoreM. Cauchois (2), que le travail néoplasique nécessaire à l'hémostase spontanée, à la cicatrisation des vaisseaux, à la formation de la membrane granuleuse et des néo-capillaires, s'effectue irrégulièrement et dans des conditions de résistance ou de structure histologique incapables de soutenir l'effort de la pression sanguine ; mais c'est là ce qu'il faudrait démontrer par l'examen microscopique. M. Péronne (3), dans une excellente thèse, cite des exemples de cette complication. Nous y trouvons ce fait intéressant relaté que parfois l'attaque de délirium tremens estprécédée chex les alcooliques d'un flux hémorrhagique , mais l'examen attentif des observations recueillies par ce médecin, celle des faits que rapporte M. Cauchois, nous fait penser que dans tous ces cas il y avaitdéjà des altérations viscérales

(1) Loc. cit., p. 142.

(2) Des h émorrhagies secondaires, Paris, 1873, p. 123.

(3) De l'alcoolisme dans ses rapports avec le traumatisme, Paris, 1870, p. 144.

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et par conséquent un certain degré d'appauvrissement du sang-, de cachexie alcoolique. Ainsi nous voyons notée la teinte sub-ictérique des conjonctives, d'autres accidents, tels que la gangrène du lambeau dans ces cas, qui dès lors paraissent plutôt devoir se ranger dans le paragraphe prochain qui traitera des altérations cachectiques dans leurs rapports avec la nutrition de la plaie.

Lenteur dv processus réparateMr, atonie de la plaie. — La difficulté que les plaies ont à se cicatriser dans l'alcoolisme a été notée par tous les chirurgiens, et peut se rapprocher de la peine que l'on éprouve à amener la guérison des solutions de continuité chez les gens atteints de polysarcie. M. Péronne cite deux cas fort curieux où la marche de la plaie (1) fut très-favorablement modifiée par l'administration des alcooliques; mais ici, comme dans le cas précédent, on ne saurait affirmer que les conditions locales de la plaie n'aient pas été influencées par un certain degré de dyscrasie alcoolique. — Quoi qu'il en soit, la plaie, dans un de ces cas, fournissait jjl'usieurs litres de sérosité horriblement fétide par jour et se recouvrait de fausses membranes ; dans un autre cas la plaie prit un aspect blafard et couemicnx ^ qui disparut dès que le malade eut été soumis à l'administration d'une dose raisonnable de vin.

Dans les os, la production considérable de graisse médullaire paraît diminuer la vitalité du tissu osseux (Rokitansky) (2) ; elle va même jusqu'à produire une véritable atrophie excentrique de l'os : il n'est donc pas étonnant que l'alcoolisme soit indiqué en bien des endroits

(1) Loc. cit., p. 142.

(2) Rose. Pitha's und BiUroWs Handb., I, 2, 1" p. 57.

comme une cause d'obstacle à la consolidation des fractures.

M. Gosselin (1 ) n'a pourtant pas observé cette influence : les entorses, les contusions, les fractures simples ne sont pas, suivant lui, troublées notablement dans leur marche et dans leur durée par l'habitude alcoolique ; il est évident, ainsi qu'il le fait remarquer, que les lésions sous-cutanées ne sont dans tous les cas modifiées que par une intoxication ayant produit des désordres bien plus considérables, que lorsqu'il s'agit de plaies ouvertes, et surtout de plaies graves entraînant fatalement une réaction générale intense.

G. Complications inflammatoires survenant à la suite de contusions. — Il est néanmoins un organe que l'altération de son tissu, dérivant de l'alcolisme, prédispose tout particulièrement à une inflammation grave, à la suite de lésions traumatiques relativement légères, c'est l'encéphale. Gette susceptibilité s'explique par la localisation toute particulière que, suivant Magnus Huss, le poison alcoolique trouverait dans la substance de cet organe, non moins que par la lésion athéromateuse de ses vaisseaux. Gombien de fois avons-nous entendu M. Gosselin, dans son service, insister sur la gravité moindre de la contusion et de la commotion cérébrale chez les jeunes sujets, chez les adolescents qui ne sont point encore intoxiqués par l'alcool, et nous nous souvenons par contre d'avoir observé en 1871 un cas de méningo-encéphalite, chez un très-jeune sujet qui avait contracté pendant la guerre des habitudes, déjà anciennes alors, d'intempérance.

(1) Loc. cit.

D. Mentionnons seulement la forme particulière que revêtent parfois les cicatrices chez les alcooliques. Lùcke attribue aux habitudes de boisson le développement si fréquent des chéloïdes sur le visage des étudiants allemands à la suite des estafilades qu'ils s'infligent avec une telle prodigalité dans leurs rencontres à la rapière (1).

2" Influence que la cachexie alcoolique confirmée exerce sur la marche des lésions traumatiques .

Dans les cas de cachexie alcoolique, surtout si la plaie est grave, ainsi que M. Gosselin l'a fait remarquer, tout se réunit pour donner à la marche de la plaie une tournure souvent peu favorable, quelquefois rapidement fatale.

La cause de cette altération rapide des tissus, qui peut aller jusqu'à la suppression de tout phénomène de nutrition dans les parties oii, avant l'action perturbatrice du traumatisme, les échanges moléculaires semblaient se faire d'une manière presque normale, cette cause, M. Verneuil l'a fait ressortir avec force dans la discussion de l'Académie de médecine à laquelle nous avons déjà fait allusion.

« Les lésions viscérales antérieures (2), quels que soient leur siège, leur nature anatomique, leur cause, nuisent au travail réparateur, soit en modifiant les propriétés organiques dos tissus blessés, soit en ne mettant au service de la faculté plastique qu'un sang quantitativement ou qualitativement imparfait. »

C'est encore cette même idée que ce chirurgien dé-

(1) Pitha's u. Billroth's Handb. d. Chirurgie, II, 2' partie, p. 130.

(2) Séance du 7 février 1871.

veloppait dans la communication qui donna lieu à cette mémorable discussion (1).

Il n'entre pas dans notre sujet de suivre toutes les complications des plaies graves chez les alcooliques profondément atteints, de montrer par quel enchaînement elles mènent à la mort, soit par des troubles nerveux, soit par le grand chemin delà septicémie; mais nous trouvons tout au moins la source de cette dernière complication dans les phénomènes qu'on observe à la plaie ; ces phénomènes sont l'exagération même de cejix qui entravent seulement la guérison pour un temps plus ou moins long chez les blessés moins débilités encore par la maladie constitutionnelle, chez les alcooliques qui n'en sont pas encore arrivés à l'état cachectique. Nous trouvons encore ici des hémorrhagies et un défaut de vitalité de la plaie.

A. Scorbut des buveurs. — Le scorbut des buveurs peut survenir en dehors du traumatisme , et c'est justement ce qui rend son étude instructive pour établir la pathogénie des hémorrhagies secondaires -chez les alcooliques. « Il survient, dit Briihl- Cramer (2), un degré de la cachexie alcoolique où les malades sont arrivés à un tel état d'affaissement qu'il survient des hémorrhagies rebelles, répétées, irrégulières, à propos des causes les plus insignifiantes, ou sans cause aucune. » Quand un malade arrivé à cette période est atteint par le traumatisme, la lésion devient le siège d'hémorrha^ies ou d'épanchements sanguins, suivant

11) 13déc. 1870.

(2) Ueher die Trunksucht, Berlin, 1819

qu'elle est ouverte ou sous-cutanée (1), — et ces accidents ne peuvent s'expliquer uniquement par l'altération locale des vaisseaux sanguins ; ils reconnaissent pour cause une altération grave du sang, cette altération dyscranique encore inconnue, et que mentionnent peut-être trop brièvement M. Bouchard et M. Cauchois (2), et qu'accuse plus explicitement M. Péronne (3).

Tantôt, en même temps que les manifestations locales, il survient des hémorrhagies intestinales ou gastriques, des pétéchies, des ulcérations scorbutiques des gencives ; tantôt la lésion reste localisée.

Deux cas ici se présentent. Ou bien c'est en enlevant un appareil à fracture qui est longtemps resté en place, qu'on observe, sur le membre du blessé atteint d'alcoolisme, les caractères de ce scorbut. Il se passe alors quelque chose d'analogue à ce scorbut local que M. Jules Gloquet a décrit sur les membres longtemps soumis à l'action atrophiante des appareils et soustraits à l'air et à la lumière.

Ou bien le membre n'a pas été soumis à l'action d'un appareil , c'est à la suite d'une plaie chirurgicale, que l'on voit se produire la tendance hémorrhagique (4). L'écoulement sanguin ou Tépanchement peuvent être peu intenses ; mais, le plus souvent, ils prennent une extension considérable; tout le membre est le siège d^une infiltratio'n qui peut suppurer, si elle communique avec la plaie, et devenir ainsi le point de départ d'une infection septique dont la cause est dans ce

(1) Rose, Loc. cit., p. 59.

(2) Loc. cit.

(3) Loc. cit., p. 146.

(4) Rose, loc. cit.

foyer gangreneux et putride. — Dans les cas d'autopsie, chose étrange, on n'a pas toujours noté cette altération viscérale, que nous considérons presque comme un facteur obligé de la cachexie alcoolique. Pourtant, dans toutes les observations suivies d'examen microscopique, que Rose cite dans son article, on retrouve la stéatose caractéristique du foie. — Il est bon d'observer que ce scorbut des buveurs fut toujours accompagné dans son apparition par le délirium tremens, qui précéda ou suivit son développement, et qu'on peut ainsi considérer le traumatisme comme ayant déterminé sur la cause générale cette action perturbatrice en vertu de laquelle tout équilibre fonctionnel est détruit.

B. Gangrènes^ suppurations cliff uses. — Ce processus hémorrhagique est constamment accompagné de phénomènes qui indiquent plus qu'une inertie de la plaie; mais ceux-ci peuvent survenir aussi dans des cas oii ne s'est pas manifesté le scorbut des buveurs. Ce sont la mortification et la suppuration diffuse que dans cette étude on ne peut séparer l'une de l'autre.

Le phlegmon diffus, en effet, est toujours de nature gangréneuse ; il s'accompagne de la mort du tissu cellulaire sur les points qu'il envahit ; si on était étonné, dans une affection générale caractérisée par la tournure torpide et adynamique qu'elle imprime aux affections intercurrentes, de voir un accident^ constitué par un excès d'inflammation, il serait aisé de montrer que la cause de cette suppuration profuse est justement dans an phénomène de mort locale. — C'est principalement l'étude des fractures compliquées qui va nous offrir les exemples de cette complication. La thèse de

M. Péronne en renferme trois exemples (1) où la mort survint au milieu des phénomènes de l'adynamie alcoolique et de la septicémie ; dans deux de ces cas, l'autopsie fit reconnaître la stéatose hépatique et des altérations moins avancées des reins; dans un d'eux, la lésion du foie manquait. On l'observe aussi à la suite des opérations : « Ainsi, dit Rose (2), quoique l'opération réussisse en apparence, et que la réunion par première intention s'obtienne, on voit survenir des suppurations diffuses qui envahissent toute la circonférence du membre, et dont on ne se débarrasse qu'à force de soins. »

L'érysipèle, suivant cet auteur, survient très-fréquemment dans ces conditions; il revêt presque toujours une forme spéciale hémorrhagique qui rappelle le scorbut des buveurs; il prend rapidement une grande extension et se complique aisément de gangrène.

Celle-ci est l'aboutissant ultime de toutes ces altérations et le plus haut degré de la peinte de la vitalité des tissus. On voit se produire dans les amputations, des gangrènes des lambeaux, dans les plaies compliquées, des eschares étendues; l'hémorrhagie les complique, et presque toujours la mort par septicémie en est le terme fatal. Il n'y a rien dans ces faits qui puisse étonner, si l'on se rappelle que la gangrène spontanée s'observe chez les buveurs, que la moindre cause occasionnelle, la flexion prolongée d'un membre, 1^ décubitus, suffisent, ainsi que Lieutaud et Van Swieten en ont rapporté d'anciens exemples, pour amener une mortification totale ou partielle des parties. Enfin, cette tendance à la gangrène et