XX, XXII, XXXI

(2) Loc. cit., p. 64.

à la diffusion atteint son plus haut degré dans ces cas de septicémie gangreneuse aiguë, dans la production desquels l'alcoolisme joue un rôle certain; nous allons en donner un exemple.

Obs. — O... A., âgé de 58 ans, entré le 3 janvier 1873, à l'hôpital Saint-Louis , salle Saint-Augustin , clans le service de M. Péan.

Buveur de profession, et de plus ivre au moment de l'accident, il se fait une fracture comminutive de la jam'oe, compliquée aussitôt d'un vaste épanchement sanguin et présentant une petite plaie d'un centimètre, que l'on ferme avec du collodion. — Dans la nuit, délire alcoolique. Le surlendemain, rougeur, gonflement du membre ; le délire continm;, se change en subdélirium, un léger suintement sanguin sanieux se fait par la plaie. — Cinq jours après la plaie, crépitation gazeuse, gangrène déjà étendue des muscles, décollement de la peau, coloration bronzée des téguments. Le septième jour, l'érysipèle bronzé a atteint la racine du membre où se remarque déjà du gonflement œdémateux, le malade est dans le coma et meurt le lendemain. — Un caractère qui marque parfaitement l'influence alcoolique sous laquelle s'était produite cette complication gangréneuse est la marche du thermomètre qui n'a jamais dépassé 40". L'autopsie ne put être pratiquée.

Cette physionomie gangréneuse des lésions traumatiqaes peut du reste s'observer dans d'autres variétés de traumatismes, dans un traumatisme interne en quelque sorte. Ainsi Rose (1) rapporte un exemple d'une hernie volumineuse que le chirurgien trouva absolument gangrénée quatorze heures après le début de l'étranglement; à l'autopsie on trouva le cœur et le foie gras. Ce sujet était buveur de profession, et cette circonstance explique un fait presque unique dans l'histoire de l'étranglement des grosses hernies.

L'étude des faits qui précèdent nous montre dans l'al-

(1) Loc. cit., p. 62.

coolisme une cause de troubles graves pour le travail de régénération des lésions traumatiques. Mais cette influence locale de l'intoxication passée à l'état de maladie constitutionnelle est inégalement répartie sur ses diverses périodes. Nulle dans l'état d'alcoolisme aigu ou d'ivresse, si du moins cet état est accidentel et n'est pas lié à des habitudes d'ivrog^nerie, l'influence de l'alcoolisme dans une première période se borne à diminuer la vitalité des tissus, et par ce mécanisme à retarder la guérison et à favoriser la production d'hémorrhagies. Mais les lésions viscérales qui résultent le plus souvent de l'abus prolongé des liqueurs fortes, en modifiant la crase du sang, viennent ajouter un degré plus grand de gravité à l'insuffisance de la nutrition générale. Sous leur influence, les altérations, d'abord limitées au siège même de la lésion traumatique, prennent une extension plus considérable : l'atonie devient inflammation diffuse et gangrène, la tendance à l'hémorrhagie revêt les caractères du scorbut.

Il y a donc un intérêt chirurgical évident à reconnaître si r économie est arrivée^ sous F influence de F alcool absorbé en excès, à la période des altérations organiques dont il s'agit. '< C'est une chose assez difficile, répond M. Béhier à cette question (1). Cependant il est une coïncidence dont il faut tenir compte, à savoir la surcharge graisseuse du tissu connectif. Il est deux faits qui semblent acquis : 1° la surcharge graisseuse du cœur, du mésentère et de quelques autres régions chez les alcooliques; 2° l'embonpoint très-marqué des sujets chez lesquels se manifestent les symptômes graves dont il s'agit à propos d'une maladie ou d'un traumatisme. » Il faudra donc se défier d'un.

(1) Académ. de méd., séance du 3 janv. 187:1.

alcoolique chez lequel on trouvera cette polysarcie caractéristique, mais surtout au point de vue du pronostic des opérations, on se souviendra de cette distinction importante, établie par M. Gosselin entre les affections chirurgicales apyrétiques et les affections chirurgicales graves compliquées de fièvre. Il faudra se rappeler que la réaction générale amenée par le traumatisme peut, chez un alcoolique dont les fonctions s'effectuaient normalement en apparence, amener avant le temps l'établissement de cet état cachectique qui résuite du manque de proportion entre les besoins accrus et le jeu des appareils malades ; ceux-ci qui suffisaient à satisfaire les exigences habituelles de l'organisme, sont incapables de pourvoir aux nécessités imprévues que crée à la nutrition une affection fébrile intercurrente.

Dans Y appréciation des indications chirw^fjicales, qui se relie intimement à celle du pronostic, entre une considération à laquelle nous nous sommes interdit de toucher: celle de la réaction du traumatisme sur la maladie organique, réaction qui se manifeste dans des états graves par deux complications principales : le délire alcoolique et la septicémie. Nous ne pouvons donc aborder la question soulevée par M. Verneuil à l'Académie de médecine qu'à un point de vue très-restreint, et c'est en fermant ce paragraphe que nous répéterons, au point de vue des phénomènes locaux de la lésion traumatique, quelquesunes des exclusions présentées par lui dans sa première communication :

« La mort, chez l'alcoolique atteint par une lésion traumatique , survient parfois des accidents nés de la blessure et dus à l'absence des phénomènes réparateurs naturels ,

« La cause première de ces accidents peut être attribuée souvent, mais non toujours, à des lésions viscérales antérieures; l'altération primitive ou consécutive du sang joue sans doute un certain rôle, mais la science ne l'a pas encore nettement établi. »

Les développements oii nous venons d'entrer à propos de l'intoxication alcoolique abrégeraient notre tâche si nous devions envisager successivement l'action que les empoisonnements chroniques peuvent exercer sur la marche des lésions traumatiques.

Quelques poisons en effet jettent le sujet qui en a subi l'influence prolongée dans un état de cachexie et presque de marasme ; comment se comportent les lésions traumatiques chez ces cachectiques?

Le raisonnement nous fait présumer que, chez eux, le travail réparateur pourra se trouver entravé de deux manières: d'une manière directe, si le poison a fixé son action sur une partie du corps, en a perverti la vitalité, et si cette partie vient à être lésée ; d'une manière indirecte, par le trouble profond que l'anémie du malade jettera dans la nutrition générale, par cachexie en un mot; et c'est probablement par un défaut du travail réparateur et par ses conséquences que se traduira l'influence générale.

Mais nous sommes ici réduit à une supposition vraisemblable, que nous ne pouvons appuyer d'aucun fait. Nous avons dit que l'influence de la cachexie wercurielle sur la non-consolidation des fractures était contestable, et que bien des auteurs attribuaient non sans raison à la syphilis les troubles dont les autres rendent le mercure responsable. Quant aux autres états cachée-

tiques nés d'une intoxication, quant à la cachexie saturnine, à l'état particulier des gens qui ont été atteints de nécrose phosphorée, nous n'avons rien à on dire . Une des seules manifestations extérieures de l'intoxication saturnine, l'hygroma des bourses tendineuses (4), survient sans cause occasionnelle traumatique appréciable; il en est de même des arthralgies saturnines. Si, chez les individus atteints de nécrose phosphorée, on voit parfois les plaies chirurgicales revêtir un mauvais aspect, ce qui est l'exception, si l'on trouve comme cause du désordre local une stéatose ou une dégénérescence lardacée du foie, on sait que c'est à la suppuration osseuse prolongée, et non à l'action du phosphore, qu'il faut attribuer la lésion viscérale et le trouble dans la nutrition de la plaie. Nous n'avons donc pas de raison pour séparer, au point de vue de la marche des lésions traumatiques, ces cachexies de celles dont il va être question dans le prochain chapitre ; le diabète nous en offre un exemple d'autant plus intéressant à envisager, que des points de ressemblances frappants existent entre la manière dont il se comporte parfois à l'égard du traumatisme, et celle dont l'alcoolisme paraît agir sur la marche des lésions traumatiques.

(1) Voir th. Daviot, 1869.

CACHEXIES.

A chaque pas de l'étude des maladies diathésiques et des intoxications, nous somm(;s revenu sur ce point important, qu'une diathèse quelconque pouvait toujours amener l'organisme à un véritable état de cachexie. En maint endroit nous avons signalé les effets de cet état cachectique sur la marche des lésions traumatiques. Ces notions qui nous sont acquises abrégeront la tâche que nous cherchons à remplir dans ce chapitre.

L'état cachectique est donc l'aboutissant d'un grand nombre de maladies (1) r quelle que soit son origine, il présente des traits généraux, grâce auxquels nous pouvons conclure de son influence sur la nutrition des tissus, à l'action qu'il exerce sur la cicatrisation des plaies et la réparation des actes traumatiques.

On pourrait définir la cachexie : un état mauvais delà nutrition, dans lequel les déperditions, souvent exagérées, ne sont plus compensées par la réparation. Les troubles des fonctions qui concourent à cet acte réparateur, les désordres de la digestion, de la respiration, de la circulation, des sécrétions, etc., conduisent toutes au même ■terme, quelque soit l'appareil ou l'organe qui ait été primitivement atteint : ce terme est la diminution de la vitalité.

(1) Voir l'intéressant article Cachexie de M. Maurice Raynaud (Dicf. de méd, et chir. prat.)

Un traumatisme atteint-il un tissu soumis à ces causes de débilita.tion, l'évolution qui lui fait suite est encore caractérisée par l'insuffisance de la réparation. Depuis le degré le plus faible jusqu^au terme le plus complet de l'état où la cachexie peut amener la lésion traumatique, c'est toujours une insuffisance que l'on trouve, inappréciable dans certains cas, totale dans d'autres, partielle dans le plus grand nombre.

Elle se révèle par l'insuffisance de l'hémostase; celle-ci résulte, tant des lésions anatomiques des vaisseaux — elles empêchent le caillot de prendre sur les épithéliums vasculaires un point d'appui solide — que de ia nature même de ce caillot qui ne peut s'organiser, qui dégénère ou qui même fait défaut. Dans le premier cas, hémorrhagies secondaires ; dans le second, hémorrhagies immédiates pour ce qui est des artères: phlébite suppurée' porte ouverte à l'infection purulente quand c'est d'une veine qu'il s'agit : telles sont les conséquences du défaut de nutrition sur le travail naturel de l'hémostase.

La plaie devient livide, blafarde ; les bourgeons charnus, qui semblaient d'abord se développer, prennent une teinte blanchâtre, une consistance mollasse, la suppuration, séreuse, est mal liée et grumeleuse ; souvent la solution de continuité se revêt d'une couche couenneuse, puis, dans les angles de la plaie, dans ses anfractuosités, on voit s'accumuler des dépôts blanchâtres, caséeux, analogues à ceux qu'entraîne la suppuration : c'est le défaut de vitalité des matériaux accumulés par l'hyperplasie réparatrice qui en détermine la régression. Que ce processus se prononce davantage, on verra la plaie revêtir un aspect ulcéreux, parfois phagédénique.

Qu'une cause extérieure vienne agir sur une plaie ainsi disposée, qu'une inflammation passagère provoque la stase et la coagulation dans les vaisseaux d'une circonscription vasculaire ; ou seulement que l'infiltration de pus septique ou d'ichor atteigne quelqu'une de ses parties, la vitalité, déjà si compromise, succombera dans cette lutte inégale contre les causes générales et les causes locales.

Tout est prêt alors pour favoriser l'action des agents septiques qui trouvent dans la plaie toutes les conditions nécessaires à leur développement; tissus peu vivaces, peu résistants, presque liquides, vaisseaux incomplètement fermés, produits gangréneux, et, par-dessus tout, un organisme épuisé parla maladie traumatique surajoutée à la maladie constitutionnelle.

Mais si, par grand hasard, le malade échappe à tous ces périls, quelle longueur, quel retard, dans la manière dont s'accomplit l'œuvre de la réparation. Pendant ce temps, la suppuration entraîne l'hecticité, la cachexie, cause de ce mal, est encore augmentée par l'aggravation des lésions viscérales et la déperdition graduelle des forces. A qui n'est-il pas arrivé de voir un malheureux, amputé in extremis, mourir sans complications apparentes du côté de la plaie, et cela, des mois entiers après l'opération, dont la plaie semble être encore au premier jour, ou peu s'en faut, de la réparation?

Est-ce à dire que les choses prennent, en général, une tournure aussi sombre? Tout ici dépend du degré delà cachexie; non pas de l'affaissement apparent des forces, mais de l'altération sanguine, de l'altération vasculaire, de l'altération viscérale, surtout. C'est un

hasard que de voir guérir un opéré qui présente à un degré avancé la triple atteinte dont la cachexie est le résultat.

Quant aux petites plaies, quant aux lésions sous-cutanées, elles sont, en général, m'oins fâcheusement influencées; pour ces lésions même, tout dépend du degré de la maladie organique, et passant de l'examen du cas général, à l'étude des diverses espèces de cachexie, sur l'influence nocive desquelles il nous reste à dire quelques mots, nous allons voir dès l'instant les lésions traumatiques les plus insignifiantes prendre une marche déplorable et souvent même funeste.

ARTICLE PREMIER

Influence du diabète sur la marche des lésions traumatiques.

Sans nous préoccuper de la nature du diabète, qu'il soit dû à une maladie organique ou fonctionnelle, primitive ou consécutive du système nerveux, du foie, de la nutrition générale, peu nous importe : nous rappellerons seulement qu'il présente comme caractère constant, la présence dans le sang d'une quantité plus ou moins notable de glycose (glycémie) et que les remarquables analyses de Griesinger ont permis de vérifier après coup, ce qui pouvait être supposé, à priori, l'imprégnation sucrée de tous les tissus.

Or ce qui est intéressant au point de vue de la physiologie pathologique d'abord, au point de vue clinique ensuite, c'est de constater que les effets de cette surcharge sucrée des tissus altèrent leur nutrition d'une fa- Berger. -10

çon analogue à celle qui résulte de leur surcharge urique chez les g-outteux, à celle qui résulte de la surcharge en éléments hydrocarbonés, en graisses, chez les alcooliques. Mais il serait trop long de nous étendre sur la parenté qui relie ces trois affections, en apparence si différentes comme origine et comme symptômes, "et, renvoyant ceux qui seraient tentés d'en savoir davantage aux lignes tracées sur ce point par Marchai de Galvi (1) et par Charcot (2), nous insisterons sur un point d'une importance capitale;

Au point de vue des maladies intercurrentes spontanées ou traumaliques médicalês ou chirurgicales^ le diabète, dê même que la goutte et r alcoolisme^ tend à imprimèr à Vétat général une formé adynamiqué, à F état local ^ un caractère gangréneux.

C'est cette proposition que nous allons tâcher d'établir sur quelques exemples, en faisant ressortir de ceuxci les conséquences pratiques qui en découlent.

Quelqu'insignifîante qu'ait paru l'action traumatique, elle peut, chez des glycosuriques, déterminer l'apparition de phlegmons diffus^ de gangrène, ou, tout au moins, d'ulcérations : la preuve de cette tournure grave que prennent des piqûres, des excoriations, des opérations innocentes en apparence, est fournie par des observations dont on trouvera surtout des exemnles dans une revue critique de M. Charcot (3) et dans le livre de Mar- ■ • chai de Calvi (4).

(1) Accidents diabétiques, 1864, p. 110.

(2) Leçons sur les maladies des vieillards, p. 95 et suiv.

(3) Craz. hebd. 1861, p. 539. (Quelques documeats concernant l'historique des gangrènes diabétiques.)

(4) Loc. cit.

« J'ai vu, dit M. Landouzy (1), avec mes confrères Duval et Hennequin, mourir en deux jours, d'une écorchure au pied, un diabétique encore fort robuste ; j'ai vu, avec mes confrères Bienfait et Décès, mourir en trois jours, d'une simple piqûre au doigt, un diabétique également très-vigoureux. »

M. Gimelle rapporte en détails (2) l'iiistoire d'un colonel qui, dans le cours du diabète, vit survenir une escliare de la largeur de cinq francs, au point où il avait été piqué par une épine de rosier ; il fallut G semaines à la plaie produite par cette escliare pour se cicatriser; quelque temps après, le malade épi'ouvant dans le petit orteil du pied droit une douleur qu'il rapportait à un cor, le fit couper ; quelques gouttes de sang s'écoulèrent, et le lendemain l'orteil était pris d'une gangrène, peu étendue d'abord, qui s'augmenta ensuite progressivement et amena la mort du malade trois mois après le début des accidents locaux.

M. Gharcot cite, d'après Ouncan (3), deux observations de phlegmons diffus, rapidement mortels, survenus à la suite de la saignée. Ce qu'il y a de remarquable dans ces observations de phlegmons gangreneux qui se terminèrent d'une manière promptement fatale, c'est que la veine elle-même, dans les deux cas, ne participait point à l'inflammation.

Cette inflammation diffuse, cette apparition de plaques gangréneases, n'arienqui doive surprendre. «Le diabète, dit Marchai de Calvi (4), crée une disposition à l'inflammation et à la gangrène ; voilà le fait général dont la démonstration éclatante résulte de tant de faits particuliers rassemblés dans ce livre. Nous ne savons pas en quoi consiste statiquement l'état qui, dans le diabète^, livre les tissus à l'inflammation et à la gangrène, mais, sur ses effets, nous affirmons son existence avec une

(1) Union, méd., 12 et 19 juin 1862.

(•î) Marchai de Calvi, loc. cit., p. 345.

(3) Transactions of the med. chir. Society, Edimb. 1824.

(4) Loc. cit., p. 408.

entière certitude. » La production si fréquente de furoncles, d'anthrax, de gangrènes spontanées révèle cette prédisposition et montre qu'elle se manifeste sans avoir besoin d'aucune cause occasionnelle pour se produire : à plus forte raison, l'inflammation développée à la suite d'une lésion traumatique doit-elle revêtir les caractères que prennent dans cette maladie les affections spontanées elles-mêmes.

Le phlegmon diffus n'est qu'une variété de la mortification ; il est d'autant moins étonnant de voir la réaction inflammatoire qui suit une piqûre, une saignée, prendre un caractère gangréneux, que le phlegmon diffus éclate spontanément chez les diabétiques. Duncan en cite des exemples.

La cause même qui favorise la mortification, favorise sa marche envahissante; aussi les gangrènes diabétiques, nées d'un accident local, présentent-elles une extension progressive qui s'arrête dans certains cas, mais s'accroît indéfiniment dans les autres.

Les contusions, de même que les piqûres, peuvent se compliquer d'accidents gangréneux : on voit l'eschare se produire, tomber, laisser à sa place une ulcération qui parfois revêt un caractère phagédénique. Suivant Bardsley (1), une contusion de la jambe fut le point de départ d'un ulcère qui prit à un moment donné une apparence phagédénique. La compression même peut dans un temps très-court faire naître des eschares profondes.

Chez un malade, que M. Verneuil traita en 1867, pour un anévrysme poplité, et qu'il f>,uérit plus tard par la flexion permanente, après avoir amélioré son état général par un traitement approprié,

1) Medic. reports of cases, London, 1870.

un autre chirurgien avait conseillé la compression permanente avec l'appareil de M. Broca. Au bout de 12 ]ieures,la compression, peu énergique néanmoins, avait déterminé l'apparition de deux, eschares, Tune au pli de l'aine, l'autre au niveau de l'anneau du troisième adducteur ; ces eschares atteignirent en profondeur la totalité de l'épaisseur des tissus jusqu'à l'artère, sans intéresser celleci, heureusement pour le malade.

Nous n'en finirions ])as de rapporter tous les exemples de phlegmons diffus, d'eschares, de gangrènes étendues consécutives à l'action du plus léger traumatisme chez les diabétiques; arrivons à un point plus épineux de ce sujet : Les' lésions sous-cutanées ^ qui ne s entourent pas de gangrène^ sont-elles^ chez eux^ modifiées dans leur marche i

Pour décider ce fait, il faut avoir recours à l'exemple type de lésions sous-cutanées, et rechercher si les fi'acfcures consolident chez les diabétiques comme chez les individus en bonne santé ; mais les documents, si abondants tout à l'heure, manquent sur ce sujet. Une seule observation, consignée dans la thèse de M. Léoty (1), mentionne le retard apporté à la consolidation de la fracture par la maladie générale.-

Il s'agit d'un homme, diabétique depuis quatre ans, qui se fît en tombant une fracture de jambe compliquée d'une petite plaie ; l'occlusion fut faite sur la blessure, et chose étrange, la plaie superficielle guérit, mais la fracture ne mit pas moins de quatre mois à se consolider.

Ce point, dans les rapports du traumatisme et du diabète, demande donc de nouvelles observations, car il est de ceux qui veulent être établis par des faits.

La question importante entre toutes que soulevé la connaissance de la marche souvent grave des plaies

(1) Des plaies chez les diabétiques. Th. Paris 1873, p. 24.

dans le diabète, est une question de traitement ou plutôt d'indications chirurgicales.

Ose-t on, chez les diabétiques ^ pratiquer de grandes opérations ? ne faut-il même pas craindre de pratiquer des incisions^ des débridements ?

Ce problème a été porté devant la Société de chirurgie, par M. Verneuil, en 1866, et a soulevé des appréciations diverses de la part des membres de cette assemblée qui ont pris part à la discussion.

Pour ce qui est des opérations graves et des amputations, M. Verneuil s'est montré sévère à leur égard: (( J'ai refusé, dit-il, d'amputer des malades, où cette indication semblait cependant posée : je crois avoir sagement fait. En remontant dans mes souvenirs, je me suis rappelé que trois fois j'ai amputé dans des cas de gangrène diabétique. Je n'avais pas, en aucune façon à cette époque, l'idée du diabète, et cependant, chez deux de mes sujets, où je crus avoir affaire à de la pour riture d'hôpital, il me semble aujourd'hui très-probable qu'il s'agissait de cette espèce de phlegmon phagédénique dont la physionomie m'est aujourd'hui connue, qu'on ne peut plus méconnaître après l'avoir observée, et qui coïncide avec le diabète. Mes amputés sont morts, et maintenant que j'accuse le diabète de leur mort, je ne puis m'empêcher de penser que de tels échecs, jetés dans une statistique, sans indication de l'état général, chargent bien mal à propos ses résultats. »

MM. Legouest et Trélat, au contraire, conclurent à l'opération, tout en faisant des réserves. Chez un diabétique plus encore que chez tout autre sujet, suivant eux,.

(1) Séances des 25 nov. et 5 déc. 1866.

l'amputation ne saurait être pratiquée si la gangrène est progressive. Mais, dans le cas d'un traumatisme assez grave pour nécessiter l'amputation, le diabète ne saurait être considéré comme une contre-indication. Il faut, en un mot, s'en référer aux régies déjà établies à cet égard; telle fut aussi la manière de voir de M. Larrey. Ces arguments, repris dans la séance suivante, laissèrent la question de l'amputation pendante, sans autre conclusion positive que la constatation de la gravité beaucoup plus grande des amputations chez les sujets atteints de diabète, et la nécessité de faire désormais l'analyse exacte de l'état des urines avant toute intervention chirurgicale.

Il en fut de même de la seconde question posée à la Société par M. Verneuil. L'intervention chirurgicale plus restreinte, les débridements, les incisions ont-ils des avantages réels, ne présentent-ils pas des inconvénients?

« J'ai en effet remarqué, dit encore ce chirurgien, que les incisions que j'ai pratiquées ont toujours été suivies d'une perte de sang relativement énorme, et que toujours aussi l'état du malade avait été fâcheusement aggravé à la suite de cette spoliation involontaire. »

M. Trélat, répondant à ce point spécial, admit que l'intervention chirurgicale était aussi nécessaire dans le cas de phlegmon que dans celui d'anthrax ou de furoncles; il insista sur la guérison fréquente des incisions pratiquées sur les anthrax diabétiques, et émit l'opinion « qu'en négligeant, en raison du diabète, l'intervention habituelle, on oublie que cette négligence est favorable à la manifestation d'accidents non moins à craindre, tels que l'infection putride ou purulente. Rien de plus né-

cessaire que d'examiner les urines chez les sujets atteints de gangrène, de phlegmons ou d'anthrax, mais, si on y découvre du sucre, on a une indication de plus à remplir, celle du traitement général, mais aucune en moins, au point de vue chirurgical. »

Sur ce point comme sur l'autre, on conclut enfin à la nécessité de s'enquérir plus fréquemment des urines; ceux mêmes des membres de la société qui étaient partisans de l'intervention, concédèrent qu'il fallait, en pareille circonstance, se montrer parcimonieux et chercher avant tout « si la crainte que l'on doit avoir du diabète prime celle que vous inspirent à bon droit les accidents qui posent l'indication urgente de l'opération. »

Si, pour les amputations et les opérations d'urgence, la question peut être douteuse, en est-il de même pour celles que l'on entreprend afin de remédier à une infirmité, à une lésion pathologique qui ne menace pas l'existence.

Dans la même discussion, M. Demarquay rapportait un cas de gangrène survenue après l'opération pratiquée par lui pour guérir un diabétique d'un ongle incarné. En 1864, il avait opéré un phimosis chez un jeune diabétique, qui mourut d'un phlegmon des bourses et des parois abdominales. Ces faits suffiraient, je le crois, pour motiver l'abstention dans les cas semblables, malgré les quelques observations de circoncision et de ponction d'hydrocèles suivies de succès, que renferme la thèse de M. Léoty (!)• M. Demarquay, du reste, quelque partisan qu'il fut de l'incision des anthrax et des phlegmons chez les diabétiques, disait qu'il avait refusé de toucher à un ojigle in-

,1)Z,oc. cit., p. 53.

carné parce que les urines contenaient du sucre. Somme toute une telle opération lorsqu'elle n'est pas urgente paraît devoir être refusée ou tout au moins différée.

Il en est autrement quand il s'agit de décider s'il faut ou non opérer les diabétiques atteints de cataracte. Observons ici que la cécité, en condamnant l'aveugle au repos, à l'inaction, peut, chez un dyscrasique surtout, déterminer une aggravation de la maladie générale; remarquons encore que cette opération ne compromet pas d'ordinaire l'existence, même par ses complications les plus graves. Mais les faits et les statistiques surtout doivent guider le chirurgien, et sur ce point, quoiqu'ils soient peu nombreux, ils sont favorables à l'opération.

De Graefe. dans un mémoire paru en 1838 (1), cite un % cas d'extraction par l'incision linéaire qui s'est terminée par un succès complet : les deux yeux avaient été opérés le même jour. Cet ophthalmologiste attribue à la facilité avec laquelle se réunit l'incision linéaire cet heureux résultat, en désaccord avec les craintes qu'exprimaient, à l'égard de l'opération pratiquée dans ces conditions, les anciens chirurgiens. DWtres faits cités dans la thèse de Léoty (2) contiennent une forte majorité de succès.

Trois diabétiques, opérés par M. Perrin par extraction linéaire, recouvrèrent une acuité visuelle satisfaisante. Stœber obtint également un succès parla méthode à lambeau; à côté de ces cas favorables, il faut placer un demi-succès de Hancok, et une observation de Guersant, dont l'opéré succomba à une complication indé-

(1) Arch. f. Ophthalmologie, p. 230, 1858.

(2) Loc. cit., p. 52.

pendante de l'opération. Ainsi, nous trouvons une proportion de six succès et d'un succès partiel sur huit cas ; dans aucun d'eux le traumatisme de l'œil ne détermina ces accidents redoutables qui suivent si fréquemment l'extraction de la cataracte sur les sujets en bon état de santé générale.

Nous pouvons ajouter à cette petite statistique la mention d'un cas analogue oii M. Abadie obtint un succès complet.

Femme atteinte de diabète sucré et d'azoturie tellement grave, qu'un an après elle succombait aux progrès de la maladie. Elle était atteinte de deux cataractes molles. Quand la proportion de sucre fut tombée à son minimum sous l'influence du traitement institué

par M. Boucbard, M. Abadie pratiqua l'extraction parle procédé de de Grsefe. i'^lle fut suivie d'un succès complet, la malade recouvra une acuité i . Elle avait été opérée des deux yeux le même jour.

Nous devons opposer néanmoins à ces résultats favorables obtenus chez les diabétiques, la fonte purulente de l'œil et l'insuccès de l'opération tenant à un diabète insipide. C'est dans la phosphaturie, cette maladie étudiée par Goiding-Bird, Bence-Jones, Teissier (de Lyon), etc., que l'on a vu se produire des cataractes identiques, par leur mode d'apparition et leur forme, aux cataractes diabétiques. M. Teissier fils, dans un mémoire lu à la Société de médecine de Lyon, cette année, rapporte trois insuccès que M. Gayat (de Lyon) vit se produire à la suite d'extraction de cataractes. Ce qui donne une grande valeur à ce fait, c'est que ces trois insuccès furent les seuls cas malheureux que M. Teissier vit se produire sur une série de trente opérations environ.

On peut conclure de ce qui précède que l'opération de

la cataracte par extraction linéaire ne semble pas généralement compromise dans des résultats par l'influence du diabète. Mais cette innocuité de l'opération est certainement une exception dans la question complexe et encore douteuse de l'intervention chirurgicale chez les diabétiques.

Nous ne pouvons évidemment conclure sans faits nouveaux, là ouïes chirurgiens les plus éminents se sont abstenus de le faire. Ge qui paraît avéré, c'est la gravité exceptionnelle que revêtent parfois les lésions traumatiques chez les diabétiques, gravité à laquelle participent (malgré les faits contraires qui s'observent également et dont l'observation souvent mentionnée de Musset (1) est le type) les plaies chirurgicales. Notre rôle se borne à la mentionner sans pouvoir en indiquer la fréquence ni les conditions.

A ce point de vue, il nous reste à faire ressortir une lacune que présentent la plupart des observations qui se rapportent à l'influence du diabète sur la marche des lésions traumatiques. La présence du sucre dans le sang ou dans les tissus peut, jusqu'à un certain point, expliquer tous les accidents que nous avons passés en revue; mais si tous les diabétiques présentent cette glycémie, avec des variations d'intensité qui ne sont pas en rapport avec la modification des phénomènes de la plaie (2j, tous ne sont pas encore arrivés à ce point de cachexie oii tous les viscères principaux sont altérés, oiitous les appareils sont entravés dans leur fonctionnement. Cette période de cachexie a été désignée sous les noms pittoresques d'autophagie, de phthisurie (Trousseau), et il semblerait, a

(1) Marchai de Calvi et Léoty, Zoc. cit., p. 49.

(2) Soc. chir. 1866, Bulletins, p. 479.

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priori^ probable de lui rapporter ces troubles extrêmes de la nutrition, qui produisent la mort locale à la suite d'un traumatisme insignifiant.

Une distinction de cette nature ne saurait être établie dès à présent; les observations les plus consciencieuses sont trop peu explicites pour que l'on puisse décider si les grands désordres locaux des plaies surviennent plutôt dans la période des altérations viscérales et de la cachexie confirmée. Bien au contraire, certaines observations suivies d'autopsies où les organes splanchniques furent examinés et se retrouvèrent presque sains (1), nous font douter que l'on puisse établir cette relation d'une façon aussi catégorique. Quoi qu'il en soit, jusqu'à ce que de nouvelles recherches aient jeté quelque lumière sur ce point, il est sage chez un blessé, chez un malade qui doit subir une opération surtout, de constater l'absence ou la présence du sucre dans les urines (2); si l'on en trouve, de traiter avant tout le diabète, jusqu'à ce que la proportion de sucre excrétée par jour soit devenue aussi minime que possible, et dans les cas pressants surtout, quelle que soit du reste la conduite que le chirurgien croie devoir adopter, il fera bien de se souvenir de l'expression de Landouzy : les diabétiques sont de vrais mil me tangere,

(1) Charcot. Gaz. hebd. 1861, p. 240,

(2) Voyez aussi Zanlijttis. Th. Paris, 1869.