MARCHE DES LÉSIONS TMUMATIQUES

Dans cettedétude de l'influence des maladies constitutionnelles sur la marche des lésions traumatiques, il nous semble nécessaire de mettre en quelque sorte en présence les termes du problème que nous allons aborder et de considérer en quelques mots :

La lésion traumatique et sa marche,

Le terrain sur lequel il nous faudra suivre la série des phénomènes provoqués par l'action du traumatisme, c'est-à-dire l'organisme du blessé, antérieurement modifié par la maladie constitutionnelle.

Enfin les modes divers, suivant lesquels la modification pathologique préexistante de ce terrain peut entraîner une perturbation des actes physiologiques dont l'action traumatique détermine l'apparition sur un organisme sain.

La définition des lésions traumatiques ne nous arrêtera Berger. 1

pas longtemps. Nous choisirons celle qu'en a donnée M. Verneuil, et qui nous paraît avoir l'avantage, dans une même formule, de caractériser la lésion et par sa cause, et par ses effets immédiats, et par les suites plus ou moins éloignées qui en sont la conséquence obligée. « Lalésion « traiimatique est donc une lésion externe ou interne, appa- « rente ou cachée, accidentelle^ locale, issue sans prédispo- « sition nécessaire dune violence extérieure ou d'une action « physiologique exagérée , caractérisée par ï instantanéité « de la cause ^ la production immédiate d'une solution de (( continuité dans nos tissus, l' apparition subite de modifica- « tions physiologiques ou fonctionnelles, le développement « très prochain d'une irritation au point lésé et la tendance « naturelle à la réparation spontanée. » (1).

Dès que, sous l'action de la violence, la solution de continuité s'est produite, dès qu'ont apparu ces modifications fonctionnelles qu'entraîne la séparation mécanique, brusque, instantanée des tissus divers qu'intéresse la lésion, commence à se dérouler une succession d'actes dont le but et le dernier terme est la réparation; la succession normale de ces phénomènes constitue \q processus réparateuràe la lésion traumatique, dont le cours peut être entravé par des complications locales ou générales sur lesquelles nous n'avons pas à nous étendre. Mais ce qu'il est important de noter, c'est que, quel que soit le tissu intéressé par la lésion, quelle que soit la variété de lésion traumatique -à Jaquelle on ait affaire, les actes pathologiques qui mènent à la réparation passent par une série de phases qui peuvent se résumer en trois groupes principaux.

(1) Dict. encycl. des se. méd,, 2" série, t. II, p. 211.

Tout d'abord on assiste au développement d'une inflammation qui, pour être très-modérée dans la majorité des cas, n'en est pas moins constante. Les phénomènes qui la caractérisent surtout sont la congestion, la vascularisation, l'exsudation de ce produit particulier auquel les pathologistes anciens ont faitjouer un rôle important sous le nom de lymphe plastique.

Par le fait même de cette inflammation, ou par un processas qui dérive de la même cause, de l'irritation produite par le traumatisme, on voit les éléments dont se composent les tissus divisés revêtir une vitalité plus active. Leur prolifération engendre les matériaux aux dépens desquels doit se faire la réparation.

Enfin l'atrophie s'empare de ce que l'hypergénèse des éléments anatomiques a produit en trop grande abondance : les liquides exsudés sont repris par les vaisseaux, les éléments anatomiques se condensent en passant à un degré plus avancé de leur évolution , la vascularisation diminue, et la région blessée revient à un état anatomique et physiologique aussi voisin que possible de celui des tissus normaux, de celui qu'elle présentait avant que la violence ne vînt exercer sur elle son action.

On sait que ces trois ordres de phénomènes se succèdent, mais en coexistant dans de certaines limites : l'inflammation s'accompagne d'hyperplasie etl'hyperplasie se continue souvent même alors que sur certains points la résorption prépare le retour à l'état normal. Quoi (ju'il en soit, on observe à la suite de toutes les lésions traumatiques ce triple phénomène, mais il varie en intensité et en durée suivant la nature des tissus atteints et suivant la gravité de la lésion. — Ainsi dans les fractures, le travail réparateur, dont les trois phases prennent le nom de

période d'inflammation et d'exsudation, de formation du cal provisoire, de résorption du cal provisoire et formation du cal définitif, met en général un temps plus long à s'achever que dans les parties fibreuses et les tendons; la réunion de ces derniers se fait plus tardivement que celle d'une solution de continuité de la peau, etc., etc.

Mais, parmi les circonstances locales qui modifient le plus la marche des lésions traumatiques, il faut surtout noter le genre de la blessure, qui peut être sous-cutanée ou communiquer avecl'air extérieur. Est-il besoin derappelei' le rôle de la suppuration qui, le plus souvent, se développe dans les plaies ouvertes, et les conséquences qu'entraîne cet état; pendantuntempsphis oumoins long, les matériaux de nutrition destinés à la réparation de la plaie, le travail physiologique qui doit en amener l'occlusion, sont détournés de leur but et servent à la production du liquide pathologique qui la baigne. Ainsi, dans l'invasion de la suppuration, nous trouvons déjà une cause de perturbation, locale il est vrai, dans la marche normale delà lésion, et cette cause agit sur chacun des temps que l'on peut assigner à cette succession d'actes : la suppuration augmente en général la congestion et l'inflammation de la partie blessée ; elle modifie la prolifération des tissus ; elle laisse à sa suite des matériaux moins résorbables, de telle sorte que l'adhésion des parties divisées ne se fait plus par continuité, mais par l'intermédiaire d'une cicatrice.

On nous parcîonnera d'avoir rappelé ces quelques notions élémentaires de pathologie générale ; elles nous semblent d'une importance capitale dans le sujet qui nous occupe et où nous devions avoir constamment en vue la lésion trauejatique et sa marche : elles nous font

dès à présent pressentir que les causes de perturbation résidant dans un état organique, de même que toutes les conditions mauvaises, accidentelles, oii pourra se trouver le blessé, auront d'autant plus de chances de retentir sur lamarche de la lésion que celle-ci sera plus étendue et plus profonde, qu'elle occupera un tissu doué d'une moindre vitalité, qu'elle communiquera avec l'air extérieur au lieu d'être sous-cutanée, qu'elle sera primitivement compliquée de contusion, de mortification moléculaire ou étendue, qu'enfin la suppuration viendra entraver dans son action pour un temps plus ou moins long le processus régénérateur.

Dans quel état trouvons-nous le terrain que vient de frapper le traumatisme? La succession des actes que nous avons distingués dans ce travail suppose un organisme sain, une nutrition intacte ; celle-ci pour s'accomplir réclame les conditions suivantes : l'intégrité du sang qui porte à la lésion traumatique les matériaux nécessaires à combler la brèche; l'intégrité des tissus qui doivent fournir par leur prolifération les éléments de la réparation ; l'intégrité de la circulation qui conduit le sang aux tissus oii se font les échanges nécessaires à leur nutrition normale ou pathologique ; enfin l'intégrité du système nerveux qui tient sous sa dépendance nonseulement les phénomènes de la circulation, mais les phénomènes intimes de cet échange par l'action trophique qu'il exerce sur les tissus. Mais l'expérience nous apprend que rarement les actes réparateurs se présentent dans ces conditions en quelque sorte normales de simplicité : la réflexion nous fait supposer à priori ce que l'expérience confirme, c'est que la maladie anté-

rieure vient profondément troubler les conditions de la réparation, en modifiant le terrain traumatique, soit c/?r^ctement par une altération locale des tissus qu'atteindra plus tardla violence, soit par des désordres plus généraux et qui retentissent indirectement sur le siège de la blessure, par F intermédiaire de la nutrition générale et de ses facteurs^ la constitution du sang^ les conditions nouvelles de la circulation et de t innervation qua engendrées la maladie.

A ce point de vue, toute maladie est une maladie générale : pneumonie, scarlatine, typhus, choléra, goutte, fièvre traumatique, infeation purulente, toutes font retentir leurs effets jusq.u'aux points les plus reculés de l'organisme ; la nutrition en est plus ou moins atteinte dans tous les tissus, dans tous les orgànes, et je n'en veux d'autre preuve que la suppuration, envahissant, sans cause apparente appréciable, des plaies insignifiantes chez un malade atteint de la scarlatine ou de la variole.

Mais, tandis que quelques-uns de ces états organiques sont passagers, fugaces, liés comme ils le sont à une maladie qui évolue et qui passe en un nombre déterminé ou non de septénaires, d'autres, au contraire, sont permanents de même que la cause qui les a produits, et comme la constitution entière en est affectée, nous les désignerons sous le nom de maladies constitutionnelles.

Il est pourtant un certain nombre d'affections dont les effets paraissent s'étendre à toutes les parties du corps, mais en restant localisés à un système qui seul présente des lésions pathologiques ; ces lésions ne paraissent pas retentir sur les fonctions des organes et des appareils autres que celui qui est primitivement atteint; la nutrition n'est pas atteinte. Ainsi, dans certaines variétés d'hémophilie, l'arbre artériel tout entier, jusque dans ses

derniers rameaux, est le siège d'une malformation qui se traduit par une ténuité extrême des artères de tout calibre (1); bien que la moindre lésion traumatique puisse alors devenir mortelle par les conditions défavorables où doit se faire l'hémostase, jusqu'au moment oii cette cause occasionnelle survient, lors même qu'elle s'est produite et cause une hémorragie mortelle, toutes les lésions nutritives se bornent à celles qui résultent immédiatement de la soustraction mécanique d'une certaine quantité de sang. Ce n'est point une maladie constitutionnelle ; le système artériel seul est malade.

Mais il en est tout autrement si, à la suite d'hémorrhagies répétées, faites par ces plaies superficielles, le sujet se trouve réduit à un état d'anémie profonde : l'anémie totale et F agi obulie qui en est la suite entraînent des désordres de la circulation, des désordres de la nutrition des tissus ; le malade est dans un état constitutionnel qui peut être passager, qui peut deveniripermanent et se changer en une véritable maladie constitutionnelle.

Ainsi, toute maladie, tout état qui répartit ainsi les désordres sur toute l'économie et qui met chaque organe, chaque région, chaque circonscription du corps, si limitée qu'elle soit, en état pathologique, ou du moins en imminence pathologique, est une maladie constitutionnelle. Cette maladie constitutionnelle peut être latente, elle peut se traduire par des manifestations extérieures, mais à priori, l'on peut supposer que son action sur la nutrition sera en quelque sorte multipliée par l'activité

(1) James Wilson, Lectures on the Blood, etc., (Loûdon, 1819, p. 412). — Fischer, Schmidf s Jahrb., v. LXXXVII, p. 136). — Schûnemann, Arch, f. path. anat., t. XLI, p. 289.

plus grande que la lésion traumatique va imprimer à la nutrition de la partie blessée. '

On peut nous reprocher de négliger les définitions, les classifications admises en pathologie. Ce n'est pas sans inconvénients, en effet, que l'on abandonne les distinctions que l'usage a consacrées. Mais nous envisageons la maladie à un point de vue que n'ont point abordé les éminents auteurs des classifications reçues. Il nous sera, tout à Theure, facile de démontrer que les maladies décrites par ces pathologistes sous le nom de diathèses, de maladies constitutionnelles, ne forment pas un groupe justifié par sa réaction sur la lésion traumatique. Si parfois elles agissent sur celle-ci par leurs caractères spéciaux, le plus souvent elles confondent leur influence avec celle des maladies générales, des maladies organiques, des cachexies. Voilà pourquoi l'étude de ces maladies entreprise au point de vue chirurgical nécessite un groupement spécial en rapport avec le but déterminé de cette étude ; telle est la raison pour laquelle on ne peut les séparer d'autres maladies auxquelles personne, dans une classification pathologique, ne donnerait le nom de maladies constitutionnelles.

Mais ce groupement lui-même est actuellement difficile, sinon impossible. Ce qu'il nous faudrait dans le sujet qui nous occupe, c'est une division qui répondît aux différences que ces maladies présentent dans leurs rapports avec le traumatisme, ou même plus exactement avec la lésion, la contusion, la plaie. Or, nous l'avons dit, pour un grand nombre d'entre elles, et des plus importantes, ce rapport, cette influence de la maladie générale sur l'affection locale sont peu et mal connus.

Aussi, forcés d'adopter un ordre, un plan définitif, nous semblerait-il sage d'attendre le résultat des recherches que nous espérons voir se produire sur ces points obscurs.

Il nous a toutefois semblé que, même dans leur manière de se comporter avec les lésions traumatiques, les maladies constitutionnelles obéissaient dans de certaines mesures aux lois qui règlent leur classification générale ; et quoiqu'ici je doive anticiper sur le paragraphe prochain, et présumer un peu des conclusions auxquelles je crois être arrivé dans ces recherches, il me faut entrer dans quelques détails.

La lésion traumatique peut recevoir dans sa marche deux influences distinctes de l'état général. L'une, qui se retrouve dans toutes ces maladies quand elles ont atteint un certain degré, est le résultat de l'affaiblissement de l'économie qui est dans l'impuissance de réagir contre le traumatisme : — l'autre résulte d'une physionomie, d'un cachet spécial, qu'une lésion toute mécanique reçoit d'une maladie spécifique, et par lequel elle est transformée en un de ces produits morbides caractéristiques de l'affection générale qui la couvre de son influence, produit morbide identique dans sa nature avec les affections spontanées que fait développer la même cause.

Cherchons à appliquer cette considération ; nous aurons un premier groupe essentiellement constitué parles maladies diathésiques proprement dites ; elles ont pour caractère essentiel d'être « une disposition en vertu de laquelle plusieurs points de l'économie sont à la fois ou successivement le siège d'affections spontanées dans leur développement et identiques dans leur nature, lors

même qu'elles se présentent sous des apparences diverses » (Ghomel).

Dans ce groupe sont compris X arthritisme , avec ses deux modalités principales, la goutte et le rhumatisme.^ la dartre (ou herpétisme)^ scrofule, enfin le cancer.

Pourquoi n'y rangeons-nous pas la syphilis, qui jouit des mêmes propriétés que ces maladies, à un plus haut degré peut-être, qui envahit sucessivement tous les systèmes organiques, téguments, lymphatiques, muscles, os, viscères, en procédant des parties superficielles vers les parties profondes? qui jouit, nous le verrons, au plus haut point de cette propriété de donner un caractère spécifique aux plaies, sous certaines influences déterminées?

C'est qu'un autre caractère, qui intéresse le chirurgien au plus haut point, l'en sépare : la syphilis s'acquiert et ne se transmet que par contagion : alors même qu'elle est congénitale, elle est pour ainsi dire acquise par le fœtus qui ne pourra la transmettre, s'il survit, à ses descendants auxquels il léguera peut-être une autre prédisposition diathésique. Or, ce fait de résulter d'une infection virulente, miasmatique ou toxique, nous paraît mériter la formation d'un second groupe.

Tandis que la transmission héréditaire était un des caractères génériques de la précédente, ici la maladie est toujours acquise; mais, de plus, nous voyons se perdre successivement la trace caractéristique qui révèle, même dans la lésion accidentelle, l'influence de la cause générale.

Nulle part ce cachet n'est plus manifeste que dans la syphilis; dans V impaludisme ^ que nous devons ranger à côté d'elle, nous trouvons encore ce côté en quelque

sorte spécifique, que dans ses phénomènes fonctionnels et dans ses complications, la lésion traumatique, modifiée par la cause générale , nous présente souvent en core le caractère de périodicité dont la cause anatomique échappe à notre investigation. — Puis toute espèce de caractéristique se perd dans la troisième maladie de cette classe, dans Y empoisonnement alcoolique^ qui agit comme une véritable cachexie , et qui forme en quelque sorte le trait d'union qui unit cette classe d'affections à la dernière.

Celle-ci ne rentrerait p as , a p roprement parler, dans notre sujet. Mais l'intérêt même de la question qui nous est imposée est dans les effets que la détérioration profonde de la constitution produit sur la marche de la lésion traumatique ; il nous faut donc passer outre et envisager ces états, auxquels nous faisions allusion en commençant, et dans lesquels une maladie d'un organe ou d^un appareil aboutit en entravant le jeu des autres organes et des autres appareils, à ces états mauvais de la nutrition qu'on caractérise par les mots de cachexie, de dyscrasie. Ici se rangent un certain nombre de maladies encore peu définies, quelques-unes d'entre elles au moins, mais qui ont une influence aussi déplorable qu'évidente sur la marche du processus réparateur. — Telles sont la glycosurie^ Y albuminurie , la leu' cémie, toute les maladies qui résident dans une altération profonde des viscères ou s'en compliquent; nous leur ajouterons plusieurs états moins bien définis, tels que le scorbut^ le marasme quelle que soit sa cause.

Résumant donc ces notions, nous proposons le groupement suivant des maladies constitutionnelles dans leurs rapports avec le traumatisme :

T. MALADIES DIATHÉSIQUES.

1° Arthritisme [goutte^ rhumatisme); 2° Herpétisme ; 3" Sciofuk ; 4" Cancer.