III. CACHEXIES

Glycosurie; 2'^ Albuminurie; 3° Leucémie; 4° Scorbut, etc.

Répétons encore que nous ne voulons en aucune façon substituer une classification nosologique à celles qui sont reçues en pathologie médicale. Forcé de nous tracer un plan dans une voie encore peu frayée, nous avons cherché un cadre qui nous permît de suivre en quelque sorte par gradation l'influence de la maladie antérieure sur la réparation des lésions traumatiques, et pas autre chose.

Est-ce à dire que nous nous cachions ses imperfections? Nous avons dû, par exemple, séparer le diabète de la goutte, manifestation de Tarthritisme dont le diabète lui - même n'est le plus souvent que le degré le plus avancé; c'est qu'à côté de la cachexie engendrée par l'insuffisance des combustions dans la goutte , l'on voit survenir des manifestations spéciales qui viennent parfois s'enter sur la lésion traumatique; la glycosurie, au contraire, dans son actionsur

la marche des phénomènes réparateurs, n'intéresse le chirurgien que par l'état de la nutrition générale qui devient la cause d'une insuffisance dans le travail réparateur. Nous n'avons pu réunir non plus l'alcoolisme et le diabète, dont le mode d'action et les effets présentent une analogie frappante; mais n'anticipons pas sur les considérations qui trouveront plus loin leur place, et passons à l'examen rapide du terme qui nous reste à envisager brièvement : Comment l'altération pathologique du terrain peut-elle modifler la marche du processus réparateur?

Quelques mots sont ici nécessaires pour caractériser la manière dont la maladie constitutionnelle modifie la nutrition des tissus dans l'organisme malade; l'altération des phénomènes réparateurs pourra aussitôt s'en déduire.

Or, de ces maladies, les u nes présentent une «tendance à la formation d'un produit pathologique spécial ; ces produits résultent toujours d'une hyperplasie et appa- .raissent en des points variables, sur des tissus ou des systèmes anatomiques différents, suivant le degré de la maladie, mais sans cause prédisposante appréciable.

Le traumatisme survient, la réaction inflammatoire arrive, la prolifération des éléments anatomiques au siège même et au voisinage de la lésion, dans la zone traumatique, se produit ; à ce moment la déviation de la nutrition qui, avant le traumatisme, s'était traduite spontanément en d'autres points, s'empare des produits fournis à la réparation et- développe, au lieu de tissu conjonctif, d'épithéliums, de tissu osseux, un dépôt caséeux, une gomme, un cancer, suivant la prédisposi-

tion pathologique. Tel est le mode de formation des lésions spécifiques qui succèdent à une lésion traumatique ; elles se produisent par une perversion du travail hyperplasique de la régénération.

Mais un certain nombre de ces maladies, dont nous devons étudier la réaction sur la lésion traumatique, ne présentent pas de produit pathologique spécial. Les maladies constitutionnelles proprement dites elles-mêmes, finissent presque toutes par épuiser en quelque sorte leur action diathésique et se réduisent à l'état de cachexie et de dyscrasie.

Une cachexie entraîne toujours une altération dyscrasique du sang, un état mauvais de la circulation et de l'innervation, une modification de la vitalité des tissus.

Le sang est atteint dans ses principes immédiats ou dans ses éléments figurés, soit par l'altération des organes hématopoiétiques, soit par l'altération des organes excréteurs, soit par la perturbation apportée dans les actes intimes de la combustion.

La cause de ce. dernier état nous échappe, celles des lésions des organes hématopoiétiques et excréteurs sont mieux connues, ce sont dafts les maladies chroniques, les stéatoses, les dégénérescences amyloïdes du rein, du foie, de la rate. Quoi qu'il en soit, les effets de ces différents troubles amènent soit une diminution des globules rouges du sang (aglobulie), soit une augmentation numérique des globules blancs (leucémie), soit, dans un autre ordre d'altération, l'accumulation des produits d'oxydation complète ou incomplète par insuffisance de l'excrétion ou par exagération de leur production (albuminurie et urémie d'une part; goutte, de l'autre).

Ce sang ainsi modifié ne peut fournir au mouvement

moléculaire des tissus les éléments essentiels que si aucune cause surajoutée ne vient augmenter la dépense en exagérant l'activité des phénomènes trophiques. Ainsi se trouve di'minuée la résistance des tissus ; ils sont ainsi prédisposés à une mortification ou à une nécrobiose plus rapide.

Cet état fâcheux de la nutrition locale est encore exagéré par les troubles de la circulation ; cette fonction, qu'elle soit atteinte d'emblée ou consécutivement aux lésions viscérales, est presque toujours troublée par les lésions de l'appareil circulatoire ; celles-ci sont tantôt une affection organique ou une dégénérescence graisseuse du cœur, tantôt l'altération des capillaires, tantôt un athérome artériel, tantôt un obstacle mécanique au retour du sang veineux. Il s'ensuit dans certains cas un œdème dont il nous faudra tenir grand compte , puisque le tissu cellulaire qu'il occupe est la grande voie par laquelle se propagent les inflammations (Billroth).

Mais la nutrition imparfaite des tissus réagit sur l'absorption, sur les combustions ; celles-ci sur la crase du sang, le sang sur les lésions déjà existantes des organes; en un mot de ce cercle vicieux résulte que la nutrilion atteinte se pervertit toujours davantage jusqu'au moment oii spontanément l'équilibre se détruit d'une manière définitive. Le traumatisme se charge d'exercer cette action bien avant le temps fixé par la maladie, et, tandis qu'il détermine souvent une accélération rapide du processus morbide, même alors que celui-ci ne paraît pas sensiblement aggravé, la lésion traumatique recueille dans sa marche les effets de la débilitation dont la maladie constitutionnelle est la cause.

Atonie, défaut de réparation, tendance aux hémorrha-

gies (ce qui est une des manifestations du peu d'aptitude qu'a la plaie à la réparation) ; envahissement facile par les complications ptilegmoneuses, érysipélateuses ; mortification survenant sous le coup de la moindre circonstance, tels sont les caractères que la cachexie vient imprimer à la lésion traumatique.

Nous ne voulons point insister davantage sur ces matières préliminaires, que nous retrouverons dès les premiers pas de l'étude de détail à laquelle nous allons nous livrer; à la vérité, la maladie n'a pas toujours sur la lésion traumatique une influence aussi fâcheuse ; qu'elle agisse en tant que maladie cachectique, qu'elle ait au contraire ses caractères diathésiques les plus marqués, elle pourra assister indifférente à la réparation qui marchera chez le malade comme chez l'individu jouissant de toute sa santé.

D'autre part, on conçoit combien le problème devient complexe dans certains cas ; la réaction du traumatisme sur la marche de la maladie constitutionnelle est souvent si intimement liée à la réaction de la maladie constitutionnelle sur la marche de la lésion traumatique que, sur bien des points, nous ne saurions dire oii commence au juste notre sujet et où il finit. Une contusion du tibia provoque, chez un syphilitique qui n'a point d'accidents appréciables,- le développement d'une gomme au point lésé; faut-il voir dans ce fait surtout le réveil de la diathèse par le traumatisme, ou l'envahissement de la lésion traumatique par la diathèse? C'est au second point de vue que nous considérerons les cas analogues, et ceci nous amène à parler d'une distinction importante et que jusqu'à présent nous avons à peine laissé entrevoir.

Tantôt les diathèses s'entourent de manifestations qui,

3oit sur le tégument externe, soit dans l'appareil locomoteur, soit dans les viscères splanchniques, révèlent au premier abord la cause générale : la maladie est patente (i).

Tantôt au contraire la maladie est latente, et rien ne la révèle; soit que la maladie générale n'ait pas encore produit une altération assez notable de la nutrition pour amener des manifestations locales : c'est ce qui a lieu pour les diathèses dérivées de l'arthritisme, pour le rhumatisme, la goutte , le diabète, le cancer ; la maladie semble rester longtemps à l'état de prédisposition, mais ne cesse de troubler la santé par les accidents qui lui sont propres une fois qu'elle s'est produite au dehors. Ou bien, au contraire, la maladie d'abord évidente, soit sous l'influence du traitement, soit spontanément, cesse de produire les manifestations extérieures, dont l'ère semble dès lors fermée, c'est ce qui s'observe dans la syphilis, dans l'impaludisme.

A l'égard du diagnostic et du pronostic chirurgical, mois en envisageant aussi la maladie et ses influences à un point de vue plus général et plus élevé, il nous faudra donc rechercher si la diathèse latente se comporte vis-àvis du traumatisme comme la diathèse évidente, et séparer en outre des cas où une maladie constitutionnelle peut être considérée comme éteinte, ceux où elle est simplement endormie.

Si, au lieu de borner leur étude à l'influence des malad'ies constitutionnelles sur la marche des lésions traumatiques, ceux qui reprendront le cours de ces re-

■ (1) Verneuil, Tumeurs gomoieuses de la région inguinale {Arch. générales deméd., 1871, t. XVIII, p. 102).

■ Berger. 2

cherches veulent se donner une carrière plus étendue et plus féconde en découvertes à faire et en progrès à réaliser, ils pourront choisir pour sujet de leurs travaux l'influence des états organiques sur les lésions traumatiques. Ils verront alors que la constitution se trouve altérée, non plus d'une manière plus ou moins permanente, mais d'une façon passagère par bien des états différents.

Tantôt c'est une maladie aiguë, fébrile, parfois infectieuse, qui trouble l'organisme, c'est une fièvre typhoïde, une scarlatine, une variole. Quelle action dans ces cas la maladie produit-elle sur la marche de la lésion traumatique ?

Tantôt, par le fait même d'une lésion chirurgicale, le blessé est dans un état d'anémie aiguë, tantôt il est sous le coup d'une de ces complications septiqaes qui forment une série graduée en quelque sorte depuis la fièvre traumatique jusqu'aux processus zymotiques les plus graves. Gomment l'altération de la constitution qui en résulte va-t-elle- troubler la marche d'une lésion traumatique nouvelle que l'on va produire dans un but chirurgical?

Mais c'est fréquemment un état physiologique qui met le blessé dans des circonstances en tout assimilables à un état constitutionnel pathologique. Chez la femme la fonction génitale, menstruation, grossesse, état puerpéral, lactation, a sur la marche des lésions traumatiques une influence que de nombreux travaux font tout au moins pressentir; dans les deux sexes certains habitus tel que la polysarcie, l'âge, soit dans la première enfance, soit dans la sénilité, ne sont-ils pas la cause d'états organiques qui doivent se traduire par une influence semblable?

Il nous suffit actuellement d'indiquer ces questions à peine effleurées jusqu'à présent; telle qu'elle nous incombe, notre tâche n'est déjà que trop vaste, nous savons qu'en bien des points elle sera malheureusement abrégée par la fin de non-recevoir que la littérature médicale va opposer à plusieurs de nos recherches ; mais à côté des faits positifs et des vérités acquises à la science, c'est déjà quelque chose de pouvoir indiquer les points douteux et ceux qui sont encore inconnus. Telle sera, je l'espère, l'utilité de ce travail. En signalant les points encore inexplorés, en établissant ceux où des travaux semblent déjà jeter quelque lumière, nous nous efforcerons de tracer des points de repère, déplanter quelques jalons; dans ce champ si, vaste et si peu exploré pourtant dont M. Verneuil ne cesse dans son enseignement de signaler la fécondité à l'attention de ceux qui cherchent un utile emploi de leurs forces, de leur intelligence et de leur travail, nous avons dû partir en quelque sorte à l'aventure, cherchant la voie la plus sûre, sinon la plus facile. Nous n'osons espérer l'avoir tracée à nos successeurs, mais nous souhaitons qu'ils puissent profiter des imperfections mêmes d'une étude faite dans l'intention de rendre leurs recherches plus fructueuses et plus aisées.

MALADIES DIATHÉSIQUES

ARTICLE PREMIER

Influence de l'arthritisme et spécialement de la goutte sur la marche des lésions traumatiques.

Avant d'entreprendre l'étude des modifications que peut subir la marche de la lésion traumatique sous l'influence de la maladie constitutionnelle qui nous occupe, il est nécessaire de rappeler en quelques mots comment celle-ci modifie la nutrition des tissus qui vont être atteints par l'agent vulnérant et de signaler ses manifestations principales.

L'arthritisme est une- maladie constitutionnelle essentiellement caractérisée par une insuffisance des combustions; au lieu de produits d'oxydation complète, le sang y renferme en quantité variable, mais toujours supérieure à celle qu'ils atteignent dans le sang d'un individu sain, l'acide urique et les urates. L'existence dans le sang de produits d'oxydation incomplète en proportion trop considérable révèle donc un état spécial, mais évidemment défectueux de la nutrition générale. — Les résultats presque constants de cet état qu'on peut nommer la diathèse urique, sont une dyspepsie particulière qui est pour ainsi dire constante, mais que nous mentionnerons seu-

lement, et, ce qui importe davantage, un état nerveux spécial, une grande impressionnabilité, qui se révèle presque toujours par des phénomèn-es pénibles ou même douloureux.

11 est rare que la maladie se borne à produire ces désordres; elle détermine généralement l'apparition de manifestations diverses tout à fait spéciales : la goutte aiguë ou chronique , des éruptions cutanées , auxquelles M. Bazin donne le nom d'arthritides, etc. Nous n'avons pas à étudier ces diverses apparitions de la maladie; nous ferons seulement observer qu'à coté de cette disposition générale qui en elle-même constitue la diathèse urique, l'on trouve une manifestation bien définie, la goutte, dont les caractères sont tout à fait caractéristiques de la diathèse sous l'influence de laquelle elle se développe.

Enfin, plus ou moins tôt la crase du sang, l'altération de la nutrition qui en dépend, peuvent déterminer la production de lésions, les unes extérieures en quelque sorte, constituées par les dépôts tophacés, les autres viscérales, qui consistent en des altérations portant principalement sur les reins, s'accompagnant parfois. de dégénérescence graisseuse du cœur, d'athérome artériel et d'une polysarcie plus ou moins notable. Quand ces lésions se sont efl"ectuées, à la surcharge urique du sang vient se joindre l'altération due aux lésions viscérales surajoutées. La nutrition est alors modifiée non-seuiement par l'insuffisance des combustions, mais par l'affaiblissement de la circulation, suite des lésions cardiaques et vasculaires, et par l'insuffisance de l'excrétion qu'entraîne la néphrite goutteuse; aussi, bien que l'albuminurie goutteuse se fasse remarquer par une bénignité relative.

observe-t-on, dans ce cas, une véritable cachexie qui a reçu le nom de cachexie goutteuse.

Cette distinction sommaire fait prévoir que, dans ses rapports avec les maladies intercurrentes, la diathèse urique^ ou si on le préfère la goutte, se comportera différemment suivant que le malade sera, ou non, arrivé à la période de la cachexie goutteuse et des altérations viscérales. Si, en effet (1), dans la cachexie goutteuse, on voit les pyrexies revêtir un caractère adynamique, si le typhus est presque toujours mortel chez les individus qui en sont atteints, « lorsqu'il n'existe pas de cachexie, la terminaison de ces maladies est loin d'être aussi funeste et les choses se passent à peu près comme dans les conditions ordinaires. » — Il en est de même des affections chirurgicales spontanées, du moins de cette gangrène sèche, signalée par Garmichaël, Rayer, Marchai de Galvi (2), qui survient surtout chez les individus débilités, atteints de la forme chronique de la goutte et présentant des tophus. — Ainsi, nous voyons la goutte agir comme cause prédisposante de débilitation quand il y a cachexie goutteuse surtout; nous voyons, dans ces cas, les maladies médicales ou chirurgicales spontanées revêtir une forme grave; enfin, l'action des médicaments, plus que toute autre, démontre combien l'organisme est plus facilement vulnérable. L'intoxication saturnine ou mercurielle se fait sous l'influence de doses inférieures à celles que supportent les autres sujets; l'opium, dans la cachexie chronique avec affection rénale, ne peut être administré qu'avec les plus grandes précautions, car on

(1) Charcot, Leçons cliniques sur les maladies des vieillards, 2'-" éd., p. 96.

(2) /6jd., p.95.

voit ce médicament déterminer des accidents cérébraux dont l'intensité est hors de proportion avec la dose employée (1).

Dans les cas, au contraire, où cette action fâcheuse de la goutte sur la maladie intercurrente ne s'observe pas, les relations de la diathèse et de la phlegmasie se présentent sous trois types différents ;

Tantôt les deux maladies coexistent sans se modifier,

Ou, ce qui estplus fréquent encore, l'affection intercurrente dure un temps, plus ou moins long- et la goutte éclate, c'est la goutte critique que l'on regarde, en général, comme d'un présage favorable ;

Enfin il y a suppression brusque des phénomènes extérieurs de la goutte au moment où l'affection intercurrente se développé (2).

Cette action réciproque de la goutte et des maladies accidentelles qui peuvent la compliquer jette un certain jour sur la pathogénie. des diverses influences que la diathèse urique peut exercer sur la marche des lésions traumatiques.

Le goutteux, vis-à-vis du traumatisme, peut, en effet, se présenter soit comme goutteux, soit comme cachectique.

S'il est simplement goutteux, si, chez lui, les lésions viscérales ne se sont pas encore produites, ou n'ont pas encore exercé leurs effets, trois cas pourront se présenter :

Ou bien, la lésion traumatique se produira, traversera les diverses phases de son évolution, disparaîtra sans

(1) Charcot, Leçons'cliniques sur les maladies des vieillards, 2' éd., p. 94.

(2) Ibid., p. 97.

sembler agir sur la goutte, et sans recevoir son influence;

Ou la goutte, manifestée par des phénomènes extérieurs au moment où ce traumatisme survient, est modifiée par son action : l'attaque se supprime. Mais les faits de ce genre, s'ils existent, n'appartiennent qu'à l'histoire de l'influence des causes occasionnelles extérieures sur la marche de la goutte, et non point à notre sujet;

Ou bien, enfin, la violence ou le travail pathologique qui lui fait suite, attire sur le point blessé, m loco minoris resistentise^ une manifestation goutteuse qui peut être considérée comme une modification diathésique de la lésion locale à laquelle elle imprime son cachet.

Dans un second ordre défaits, au contraire, non-seulement le goutteux est diathésique, mais il est cachectique, et ce n'est pas à la manière de la goutte, mais d'une façon commune à tous les états cachectiques, que la maladie constitutionnelle réagira sur la marche du processus réparateur.

Envisageons successivement ce qui survient dans ces deux états oia se présente le sujet qui est en puissance de la diathèse urique.

1° Influence diathésique de la goutte sur la marche des lésions traumatiques . — ^"Le seul fait de la surcharge urique du sang et du trouble de la nutrition qui s'y rattache suffit-il à apporter une perturbation dans la cicatrisation des plaies, à modifier les phénomènes consécutifs à une contusion? Rien n'autorise à le croire, et, si une opinion généralement répandue veut que chez les arthritiques les excoriations, les plaies insignifiantes et super- /Icielles, mettent à se guérir un temps plus considérable

que chez un sujet qui n'est pas atteint de ue vice constitutionnel, aucune observation précise, portant sur des traumatismes plus considérables, ne vient la corroborer..

Ce n'est donc point par un vice constant de la nutrition que la goutte imprime son cachet à la marche des plaies, et il est certain que, dans bien des cas, goutte et blessure n'ont aucune tendance à se modifier réellement l'une l'autre.

Dans un certain nombre de cas, il n'en est point ainsi, et des faits très-multipliés, mais que nous aurons à interpréter avec soin, prouvent que le traumatisme chez les goutteux est fréquemment suivi de manifestations locales qui peuvent être considérées comme une véritable déviation delà marche normale de la blessure.

Tous ceux qui ont écrit sur la goutte ont noté le fait suivant, que nous trouvons surtout explicitement mentionné dans le livre de Garrod d) et dans une annotation de M. Charcot qui l'accompagne ; voici cepassage:

« Une grande fatigue physique est souvent suivie d'un accès : on peut en dire autant d'un coup violent, d'une chute, ou de toute autre cause traumatique. Il existe dans la science maints exemples de fractures desmembres, de luxations, voire même d'opérations chirurgicales, qui ont été suivies d'accès de goutte.

Une lésion produite en un point du corps nagit pas seulement en provoqumit le développement de la goutte^ mais encore, en déterminant le siège de V affection locale. Il est remarquable, ajoute M. Charcot, que les accès de goutte qui se produisent dans de pareilles circonstances ont, en

(1) Goutte et rhumatisme gouUeux, trad. par Charcot et OUivier, 1867, p. 324.

général, moins d'intensité que ceux qui se' développent spontanément, et, si l'on peut dire, en leur temps. »

Une objection s'élève aussitôt: c'est l'action du traumatisme sur l'accès de goutte dont il est question ici. Je réponds^ c'est la réaction de la goutte contre l'accident local, sans lequel, à la vérité, la goutte ne se serait pas produite, ou aurait atteint un autre point; c'est une lésion traumatique changée par la goutte en une manifestation diathésique. Pour le démontrer, il suffit d'entrer dans l'étude des faits qui nous montrent comme une série graduée d'exemples, tantôt simples, tantôt graves^ de cette modification du travail pathologique.

La prédilection de la goutte pour les tissus fibreux et pour les articulations pouvait faire supposer, a priori, que ce sont surtout les entorses et les contusions articulaires dont la marche est modifiée par la goutte. Scudamore () ), qui rapporte plusieurs faits de cet ordre, fait remarquer « que la pression d'un soulier trop étroit et plus spécialement, si le malade marche longtemps avec une semblable cause d'irritation, occasionnera quelquefois l'irritation goutteuse ; ce degré de distension des ligaments et des tendons affaiblis, qui appartient à un excès de marche, sera toujours malfaisant et, quelquefois, déterminera l'accès. »

Une circonstance sur laquelle insiste cet auteur, c'est que la disposition constitutionnelle , qui prédispose à l'attaque doit exister réellement pour que l'attaque se produise au lieu blessé; aussi, toutes les inflammations articulaires traumatiques ne revétent-elles pas chez les goutteux la forme d'une attaque.

(1) Traité sur la goutte, Faris, 1820, p. 112,

Chez un monsieur qui, pendant plusieurs années, fat sévèrement sujet à la goutte, le genou reçut une forte contusion dans une chute, et les muscles furent violemment distendus ; mais cet accident ne donna lieu qu'à une inflammation ordinaire. Un autre individu, qui avait souffert d'accès répétés pendent huit ans, se donna une forte entorse ; mais l'accident ne donna lieu à aucune in flammation goutteuse (1).

Quoi qu'il en soit, si la goutte envahit le siég-e d'une lésion traumatique, surtout une articulation contuse, elle donne à l'inflammation une telle apparence d'acuité, que l'on peut croire à une complication sérieuse ou à des désordres plus étendus qu'ils ne le sont en réalité. La marche de la poussée goutteuse qui s'est, en quelque sorte, .entée sur l'arthrite traumatique, les métastases qui la feront subitement disparaître des points malades pour la faire apparaître en un autre, ne laisseront pas d'hésitation néanmoins dans le plus grand nombre des cas. En voici deux exemples :

Un malade (2) n'ayant jamais eu la goutte, se déchira une portion de l'ongle du pouce, au point de rendre la partie sensible. Bientôt le pouce et une partie de la main devinrent enflés, luisants et extrêmement douloureux. Un cataplasme fut appliqué. La troisième soirée, la douleur abandonna subitement le pouce, et saisit le gros orteil, bientôt la cheville, puis le genou, en dernier lieu, le gros orteil de l'autre pied.

Voici un autre cas remarquable en ce que l'inflammation d'une articulation considérable revêtit la forme goutteuse, et faillit en imposer à un chirurgien des plus instruits. C'est le D"" Al. Donné qui en fut le sujet à la suite d'un déraillement de chemin de fer oii il avait

(1) Scudamore, loc.cit., p. 111.

(2) Ibid., p. 110.

été violemment contusionné à l'épaule, et qui le raconte en ces termes (1 1 :

« J'avais une contusion de l'épaule que je ressentis dès l'abord, mais qui ne m'empêchait pas d'exécuter tous les mouvements du bras et même de porter mon fusil. Le lendemain, la douleur était devenue si vive, elle était si disproportionnée avec les apparences extérieures de la contusion, que M. Bouisson craignait une fracture obscure de la tête de l'humérus ou de quelque partie de l'omoplate. Mais un accès de goutte étant survenu la nuit suivante et ayant envahi le pied, je fus aussitôt délivré de la plus grande partie de la douleur de l'épaule. »

La douleur, tel est le caractère que donne aux lésions traumatiques la goutte qui les complique : c'est l'exagération de ce symptôme qui peut, dans certain cas, prédisposer à l'invasion d'accidents tétaniques (2), ainsi que l'a observé Salter. C'est elle qui, jointe à la rougeur, à l'œdème, peut faire croire à un phlegmon entrain de se développer, surtout si l'accès de goutte s'accompagne de réaction fébrile. Nous en avons cité un exemple dans cette observation de Scudamore, où le gonflement, la rougeur, la douleur disparurent du pouce blessé au moment ou la goutte se porta sur le pied. Dans une leçon récente (3), et où il ne fait que confirmer ce qui avait depuis longtemps été écrit sur ce point par Scudamore, Garrod, etc.. Sir James Paget cite la fréquence, chez les goutteux, d'inflammations aiguës accompagnées de douleurs vives, de vésication suivies de desquamation, et que l'on voit se développer sous 1 in-

(1) Journal des Débats, vendredi 4 septembre 1863, (communiquée par M. Charcot).

(2) Goutte et trismus à la suite d'une blessure du pied, [Lancet, 1852, t. 11!.^

(3) British Med. Journ., 15 mai 1875.

fluence de frictions irritantes, notamment de frictions à l'arnica. Il ne s'agit pas là, pour ce médecin, d'érysipèle vrai, mais d'un effet spécial dû à la constitution goutteuse de la personne soumise à cette action irritante.

La douleur devient accentuée au plus haut point dans certains cas où elle constitue alors de véritables névralgies. Dans l'observation 1 de son Mémoire sur les névralgies traumatiques précoces, M. Verneuil (1) rapporte l'histoire d'une femme qui, à la suite d'une contusion du sein, fut prise d'une douleur à paroxysmes précédés de frissons, et suivis d'un état de faiblesse allant presque jusqu'à la syncope. Il s'agissait là d'une manifestation arthritique chez cette personne, qui avait été atteinte de névralgie protéiforme, et qui devait, quatorze ans plus tard, présenter la goutte la mieux caractérisée.

Cette observation nous montre surtout que, pour qu'il survienne une modification des phénomènes traumati-

ques sous l'influence de la maladie constitutionnelle, il n'est pas nécessaire que celle-ci soit patente; elle peut être latente et ne s'être encore révélée par aucun symptôme extérieur. Il est aisé de concevoir qu'une inflammation aiguë, même légère, en augmentant encore la production d'urates, ajoute à la surcharge du sang et provoque une manifestation critique longtemps avant l'époque où l'équilibre est définitivement détruit, et où, sans cause occasionnelle appréciable, l'attaque de goutte survient à intervalles plus ou moins périodiques le rétablir par son action éliminatrice. Ainsi, dans ce phéno mène complexe, il paraît y avoir d'abord comme une ac-

(1) Arch.gén, de méd., nov. 1874.

tion de la lésion traumatiqne sur la diathèse, puis modification des phénomènes locaux sous l'influence de cette dernière. On voit combien sont inséparables les deux faces sous lesquelles peut se présenter l'étude des rapports de l'arthritisme avec la marche des lésions traumatiques.

D'autres modifications dans la marche des plaies et dans le processus réparateur s'observent aussi chez les goutteux; elles sont dues à des altérations survenues dans la nutrition des tissus et qui sont peut-être causées par un commencement de cachexie goutteuse. William Budd (1) fait remarquer que l'opération des cataractes réussit mal chez les goutteux, parce que l'œil s'enflamme, et nous possédons deux observations de perturbations produites dans la consolidation des fractures par la goutte. Voici l'une d'elles, oii il y a eu arrêt delà conso lidation, et même destruction du travail réparateur, le tout compliqué de la production d'une ulcération pendant une attaque de goutte.

Le D' O'Reilly (2) rapporte h l'Académie de New-York un cas fort curieux, dans lequel la consolidation d'une fracture de la malléole interne a été détruite par le fait d'une attaque de goutte, qui envahit l'articulation tibio-tarsienne. Une violente inflammation se produisit, entraînant la formation d'une ulcération, qui mit ia fracture dans les conditions d'une fracture compliquée ; on pouvait sentir par cette ouverture les fragments rugueux et mobiles. Quand l'attaque de goutte eut ce-sé, la plaie se ferma gradu-ellement, et les os se consolidèrent.

Malgré la gravité relative de cette complication bien positivement amenée par l'accès de goutte, il faut re-

(1) Library of medicine, t. V, p. 213 (cité par M. Charcot, p. 95).

(2) American Médical Times, n" 11 (cité par M. Charcot. p. 95).

marquer combien le s phénomènes amenés par la suppuration articulaire et osseuse ont été modérés. Il y a là quelque chose qui nous rappelle cette innocuité de l'incision pratiquée pour délivrer les cavités articulaires des tophus qui les encombrent ; dans ce dernier cas, à la vérité, les parties constituantes de la jointure sont absolument détruites par les dépôts calcaires, et on ne peut assimiler en aucune façon la plaie qui survient dans ces conditions à une plaie atteignant une articulation saine , tandis que, dans l'observation que nous avons citée, rien n'indique que l'articulation fût antérieurement malade.

Voici une autre observation où la fracture fut modifiée dans sa marche, mais d'une façon moins grave :

M. D... (1), âgé de 70 ans, a depuis longtemps des manifestations de gontte. Il se fracture la jambe gauche au tiers supérieur au mois de mai 1S74. — La jambe, mise dans une gouttière à cause du gonflement, n'était douloureuse que dans les mouvements ou à la pression, quand, le quinzième ou le vingtième jour de l'accident, le malade accuse des douleurs spontanées très-vives, beaucoup plus aiguës pourtant dans la nuit ; elles s'irradient dans le mollet et dans le pied et troublent le sommeil. Elles disparaissent quelques jours après, à la suite d'ime diarrhée profuse. La consolidation se fait, mais le cal est très-volumineux, beaucoup plus irrégulier aussi que dans une fracture ordinaire, malgré la coaptation des fragments qui était parfaite.

Cette observation est curieuse comme exemple de goutte larvée à forme névralgique, éclatant à la suite d'une fracture (névralgie traumatique secondaire précoce) et troublant d'une manière positive la consolidatipn en amenant la production d'un cal volumineux.

(1) Communiqué par M. I . Robin.

2° Influence de la cachexie goutteuse sur la inarche des lésions traurnatiques.

Nous ne nous occuperons ici que des conséquences qu'entraîne pour la marche de la plaie la cachexie goutteuse qui ne s'accompagne ni de diabète, ni d'albuminurie grave. Quelqu'intime que soit la parenté de ces différentes cachexies (1), qui souvent ne sont que des degrés du même état morbide, quelles que soient les analogies qu'elles présentent dans la manière dont elles se comportent vis-à-vis du traumatisme, la modification que le diabète et l'albuminurie impriment aux plaies a quelque chose de trop caractéristique , elle mérite une étude trop spéciale, pour pouvoir être traitée accessoirement. Nous reviendrons en détail sur ces relations quand, dans notre dernier chapitre, nous nous occuperons de l'influence générale des cachexies sur la marche des lésions traumatiques.

Pour ce qui est de la cachexie goutteuse, elle peut présenter- bien des degrés, où successivement s'observent : 1° la surcharge graisseuse du cœur, l'athérome artériel et les troubles circulatoires qui en résultent; 2° les lésions viscérales et surtout la néphrite goutteuse, l'altération du sang qui en dépend. Le résultat de ces désordres organiques, s'ajoutant à ceux de la diathèse urique, doit profondément modifier la nutrition des tissus atteints par l'altération qualitative du sang, par l'affaiblissement de la circulation, bien plus que par l'insuffisance originelle des combustions. Si donc une lésion traumatique se présente chez un goutteux cachectique, tout porte à croire que les processus anatomiques

(1) Charcot, Zoc. cit., p. 100-

seront entravés, diminués, abolis, et que la marche de la blessure présentera de graves perturbations.

Il faut pourtant observer que les lésions viscérales préexistantes, celles même qui prédisposent le plus aux complications graves des plaies, n'entraînent pas constamment cette insuffisance de la réparation; il faut remarquer, en outre, que la néphrite g"outteuse altère bien moins l'état général que ne le font les autres formes de la maladie de Bright.

Aussi l'attention des chirurgiens a-t-elle jusqu'à présent été assez peu attirée sur les complications locales qui peuvent survenir du coté des plaies dans la cachexie arthritique (non compliquée de diabète), et c'est tout au plus si nous trouvons mentionnés par Prout ( 1 ) les phlegmons, les érysipèles de mauvaise nature qui s'observent chez les goutteux. Il est probable que, lorsque chez un blessé ou chez un opéré survient dans ces cas la terminaison fatale, c'est bien plutôt par le fait d'accidents adynamiques, analogues à ceux que la goutte viscérale fait naître chez les malades qui sont pris d'une phlegmasie intercurrente, et nullement à la suite de complications locales. Néanmoins notre opinion sur ce fait ne doit être considérée que comme une simple hypothèse.

3" Relalion qui unit la goutte à certaines maladies 'qui exercent sur la marche des lésions traumatiques une influence grave.

Nous ne pouvons nous dispenser de mentionner sous ce titre la parenté qui, suivant Gonsbruch(2], Elsasser (3)

(1) Charcot, loc. cit., p. 95.

(2) Hufeland's Journ., v. XXX, § 5, p. 117. ^3) Ibid., p. 97.

Berger. 3

et Krimer (1)^ relie l'hémophilie à la goutte. Nasse se range aux mêmes conclusions, qui sont combattues par Wickham Legg (2).

Les arguments que les auteurs précédents avancent en faveur de leur opinion sont les suivants :

1° La tendance aux hémorrhagies graves ou hémophiliques n'a été observée que chez des individus dont les parents ou les grands parents avaient souffert de la goutte ;

2° Dans les familles où règne l'hémophilie, ceux qui échappent à cette affection sont sujets à des paroxysmes goutteux;

3° On a observé fréquemment chez les hémophiles euxmêmes des attaques de goutte et des gonflements articulaires alternant avec les hémorrhagies ;

4° La goutte a une influence manifeste sur la constitution du sang et sur la texture des vaisseaux, et l'accès paraît être parfois la cause directe de l'hémorrhagie.

Mais c'est précisément contre cette disposition aux hémorrhagies dans la goutte que s'élève Wickham Legg. Sur 50 goutteux observés par lui à S. Bartholomew's Hosp. , il n'a trouvé que 3 hémorrhoïdaires et n'a jamais constaté chez ces malades d'hémorrhagie autre que celle dont les varices du rectum sont alors le siège.

Quant au gonflement articulaire que l'on observe dans l'hémophilie, il a des caractères spéciaux - absolument distincts des manifestations de la goutte.

Ce serait là du reste la seule manière dont la goutte, à notre connaissance, pourrait amener la production d'hémorrhagies à.la suite des lésions traumatiques ; nous

(Vi -îforn's Arc/iiD., mai-juin. 1820, p. 413. (2) Hœmophilia, p. 87, Londres, 1872.

n'avons jamais vu mention de cette complication des plaies chez les goutteux, même cachectiques.

S'il nous était permis de tirer de cette étude bien incomplète des conclusions en rapport avec les faits que nous venons de mentionner, nous dirions, en entourant chacune de ces affirmations de la plus entière réserve :

Chez les goutteux non cachectiques, les lésions traumatiques semblent, dans l'immense majorité des cas, évoluer absolument, ou peu s'en faut, comme chez un individu sain;

Pourtant il arrive fréquemment que le traumatisme, réagissant sur l'état général, détermine une attaque de goutte ; celle-ci se fait le plus souvent au point oii la douleur a porté son action, et modifie alors momentanément la marche de la lésion.

Les lésions sous-cutanées, les contusions notamment, prédisposent particulièrement à ces manifestations localeSy dans le cas surtout oii une articulation est le siège de l'entorse ou de la contusion.

Le caractère douloureux est un des traits principaux de la physionomie que la goutte donne à la marche des lésions traumatiques. La névralgie locale peut être la seule manifestation de Tinfluence diathésique.

La diathèse, même latente, peut donner lieu à ces apparitions.

A un degré plus avancé, la maladie générale entrave la réparation des tissus, et l'absence ou la perturbation du processus régénérateur semble coïncider avec l'apparition d'accès de goutte.

Enfin la cachexie goutteuse, quand elle ne s'accompagne pas de diabète, peut être une cause d'aggravation lo-

cale, en facilitant l'extension et l'intensité des inflammations consécutives ; elle est surtout une menace par la certitude où l'on est, que des lésions viscérales et une dyscrasie particulière diminuent la force de résistance de l'organisme aux complications qui peuvent survenir dans le cours de toute affection chirurgicale.