ARTICLE II

Influence du rhumatisme sur la marche des lésions traumatiques.

Si nous insistons surtout sur les différences qui séparent la nosologie du rhumatisme de celle de la goutte, c'est qu'elles vont nous amener à considérer ces deux maladies, qu'un proche degré de parenté semble pourtant unir, comme modifiant d'une façon essentiellement différente le pronostic des lésions traumatiques.

Nous mentionnerons à peine le rhumatisme articulaire aigu, qui entraîne un état organique grave, mais qui n'est pas une maladie constitutionnelle, au sens que nous avons voulu assigner à ce mot. Nous ferons seulement ressortir cette trilogie que l'on y rencontre et qui semble caractériser le rhumatisme :

1° Des affections articulaires douloureuses;

2" L'invasion d'une anémie rapide ;

3° La production de lésions viscérales précoces, mais toutes spéciales ; de lésions organiques du cœur agissant d'une façon mécanique, en troublant le jeu des valvules et en modifiant ses orifices, plutôt qu'en altérantsa puissance dynamique par, la dégénération de la fibre musculaire.

Si de la forme aiguë nous passons aux variétés diverses de la forme chronique, nous avons à signaler les mêmes caractères, quoique souvent différemment accentués, et nous y trouvons avec les traits principaux de la goutte une triple différence.

1" La crase du sang ne semble pas atteinte d'une façon primitive, . quoique l'obscurité qui règne encore sur l'hématologie du rhumatisme ne permette pas, sur ce point, une affirmation formelle ;

2° Les manifestations douloureuses ne présentent aucun caractère spécifique;

3" Les altérations viscérales, que l'on a niées parfois, mais qui pourtant existent dans certains cas, sont presque uniquement bornées aux lésions cardiaques, quelquefois accompagnées de néphrite chronique, mais seulement chez les sujets vraiment cachectiques (1).

Gomme conséquence de ces propositions l'on peut avancer :

Que la nutrition générale dans le rhumatisme no semble généralement atteinte que par l'anémie plus ou moins profonde qu'il amène ;

Que la cachexie, quand elle survient, est le résultat ou de complications organiques du cœur, ou de l'état de débilitation ultime qu'une réclusion prolongée pendant des années, des douleurs persistantes, une anémie qui retentit sur le jeu des principaux organes, préparent; en résumé, que, dans le rhumatisme, l'état cachectique est peut-être plus rare que dans la goutte, mais d'un pronostic grave à courte échéance.

A côté de ces différences, nous trouvons des points de contact manifestes.

(1) Charcot, loc. cit., p. 193.

La douleur, quoique moins constante, dans le rhumatisme que dans la goutte, est une de ses manifestations habituelles.

On voit chez les individus atteints de ces deux sortes d'affections se développer des dermatoses qui constituent pour M. Bazin la classe des arthritides.

Les deux diathèses présentent une prédilection pour js articulations oii apparaissent les plus constantes de leurs manifestations.

Ainsi, partant de ces considérations sommaires, et passant à l'étude des rapports qui unissent le rhumatisme aux violences extérieures et à leurs suites, nous serons conduit aux déductions suivantes :

A. C'est moins par un trouble générai de la nutrition, intéressant tous les systèmes et les prédisposant à mal supporter l'action des lésions traumatiques, que par une inclination spéciale à envahir certains d'entre eux, spontanément ou sous l'influence de causes occasionneljes, que le rhumatisme fera dévier le processus réparateur ;

B. Il faudra néanmoins tenir compte de l'état d'anémie auquel sont sujets les rhumatisants, dans l'évolution insuffisante ou irrégulière d'une lésion traumatique;

G. La cachexie rhumatismale , lorsqu'elle est assez prononcée pour atteindre la vitalité des tissus et modifier la marche d'une plaie quelconque, n'a rien de spécial au rhumatisme, et doit être assimilée à ces états dyscrasiques résultant, non d'une diathèse, mais de l'altération grave d'un appareil retentissant sur toute l'économie. Nous rejetterons donc au dernier chapitre de notre étude l'histoire des complications locales des plaies dans la cachexie rhumatismale, et nous la placerons à

côté de la cachexie cardiaque, de la cachexie brightique, dont elle a tous les caractères et la nature.

Mais entrons plus avant dans le détail de notre sujet : évidemment, puisque le rhumatisme semble localiser son action en certains points de l'économie, notamment sur le système articulaire^ c'est là que nous devons rechercher les modifications apportées dans la marche de la lésion : c'est à la suite de violences portant sur les ar culations, des contusions, des entorses, des luxations, que nous verrons survenir une déviation du travail pathologique qui, à la suite du traumatisme le plus insignifiant se produit, dans des limites, il est vrai, proportionnelles à son intensité.

C'est là qu'il faut chercher notre critérium, car dès les premiers pas de celte étude, en interrogeant les faits ou plutôt les observations (qui sont en général l'interprétation des faits) nous nous trouvons aux prises avec les difficultés les plus considérables.

Quelques chirurgiens, suivant en cela les errements des gens du monde, voient avant tout, uniquement même, la cause accidentelle, le traumatisme. — Or l'on sait qu'il n'existe pas de malade qui, pour expliquer l'apparition de l'affection la plus spontanée, n'accuse une circonstance occasionnelle, fortuite, un coup, une blessure.

D'autres auteurs ne voient qu'une coïncidence pure et simple entre l'action de la violence et l'inflammation chronique qui la suit. Il est pourtant impossible de ne point reconnaître que la fréquence de cette coexistence implique d'une façon certaine une relation de cause à effet. Mais, au lieu de tout rapporter à la cause traumatique, de ne voir dans l'arthrite sèche que le résultat

d'une luxation, il faut ici établir une de ces relations par influence réciproque, analogue à celle qui unit les manifestations goutteuses au traumatisme.

Un goutteux se contusionne au niveau d'une articulation; la violence ou ses suites déterminent l'explosion précoce ou tardive, sur le point blessé, de la manifestation goutteuse; celle-ci s'empare en quelque sorte de la réaction inflammatoire, la dévie, la tourne à son profit et transforme une lésion traumatique en une lésion diathésique.

Ln rhumatisant se fait une entorse du genou ; l'arthrite consécutive réveille la prédisposition latente, inconnue dans sa nature, du tissu ; le rhumatisme s'approprie la jointure et transforme l'inflammation résolutive en une inflammation chronique, en une hydarthose, en une arthrite sèche.

Il y a mieux encore, et dans cette influence de la marche de la lésion sur la marche de la diathèse, nous ne pouvons nous défendre d'aborder un point qui ne se rapporte pas d'une manière directe à notre sujet.

Un goutteux se contusionne le gros orteil; l'attaque de goutte qui s'y développe, après s'y être étendue quelque temps, peut le quitter pour gagner successivement le cou-de-pied, le genou, passer du côté opposé, faire le revenant, comme le disait plaisamment le malade de Scudamore (1).

A la suite d'un traumatisme, un sujet prédisposé voit se développer une arthrite rhumatismale , qui bientôt s'accompagne de fièvre, de frisson ; d'autres articulations se tuméfient et se prennent; un point de côté survient,

(1) Loc. cit., p. 111.

le malade a une péricardite, suite d'un rhumatisme articulaire aigu, développé àf occasion d'une violence extérieure : ces faits sont certains.

« Nous possédons, dit M. Gharcot (1), plusieurs observations dans lesquelles le rhumatisme aigu ou chronique s'est développé à la suite d'un coup, d'une chute, d'un phlegmon, d'un panaris, en débutant par l'articulation la plus voisine du point lésé.

« Chez un boucher déjà rhumatisant, un phlegmon se développa à la suite d'une piqûre à la main, et un accès de rhumatisme aigu débuta par le poignet au niveau du siège principal de l'inflammation phlegmoneuse. »

Citons comme autre exemple de ce curieux enchaînement, une observation toute récente de M. Després (2).

X..., âgé de 17 ans. imprimeur, est entré à l'hôpital Gochin le 2 février J874, baraque 3, lit no 9, service de M. Després.

Ce jeune homme, Parisien, d'aspect malingre, portant à peine 13 ans, quoiqu'il dise en avoir 17, est venu à l'hôpital pour une douleur dans le genou droit, sur lequel il a reçu un coup de pied il y a quinze, jours.

Le devant de la rotule porte la cicatrice d'une plaie contuse révélant le traumatisme. L'articulation a commencé à être doulous reusê et gonflée il y a maintenant douze jours, c'est-à-dire troi jours après le traumatisme, subitement, la nuit, La veille, ce garçon n'avait subi aucun refroidissement. Le genou est tuméfié, les culs-de-sac articulaires, distendus, font saillie sous la peau, et ou aperçoit une fluctuation manifeste, il y a une hydarthrose : l'enfant n'a point d'uréthrite.

Le 3. Le genou gauche commence à èti^e douloureux et tuméfié et à présenter tous les signes d'une liydarthrose. Les antécédents du malade, recherchés au moment, n"ofl'rent aucune trace d'affection rhumatismale. L'habitation du jeune homme n'est pas hu-

(1) Loc. cit., p. 227.

(2) France médicale, 1874, 22 avril.

mide. En même temps on observe de l'anorexie, mais pas de fièvre. Cet état tit diagnostiquer tout de suite un rhumatisme articulaire. Bouillons, tisane de gomme.

Le 4. L'articulation tibio-tarsienne du côté droit est douloureuse, mais non tumétiée. Même traitement.

Le 5. Le lendemain, il y a tuméfaction et sensibilité du poignet droit avec œdème. On enveloppe l'articulation de ouate imbibée de laudanum. Même régime. Le soir, il y a de la fièvre, un peu de dyspnée, pas de palpitations. L'auscultation du cœur fait percevoir au premier temps et à la base un bruit morbide que son étendue et son timbre, en même temps que le défaut de propagation dîins les vaisseaux, montrent appartenir au péricarde. li n'y a rien dans les plèvres.

Le 6. La fièvre est moins vive. Le poignet droit est libre, et celui du côté gauche envahi à son tour. On n'entend plus de bruit de frottement qu'à la base, et dans le reste de l'étendue du péricarde les bruits du cœur sont devenus sourds et comme éloignés. On met un sinapisme sur la région du cœur. Même régime.

Le 7. La dyspnée est beaucoup moindre, les battements du cœur moins sourds. Il persiste un peu de frottement à la base, mais la fièvre a presque complètement cessé (84 pulsations).

Le lendemain, 8 février, le malade va très-bien, n'a plus de fièvre, et les articulations prises ne sont plus tuméfiées et sont presque indolentes.

Il n'y a plus de douleurs articulaires le 9. Le pouls bat 60 pulsations à la minute. 11 n'y a plus d'oppression, et on n'entend plus à la base qu'un léger bruit de souffle anémique qui se perçoit aussi dans les vaisseaux du cou.

Enfin, le H, le malade se lève et est complètement guéri.

« Cette observation, dit M. Després, est intéressante, à ce point de vue que le traumatisme sur l'articulation du genou, traumatisme évident, qui avait laissé des traces, a été la cause occasionnelle du rhumatisme articulaire. Certainement cet enfant a dans ses ascendants ou dans sa vie antérieure la disposition au rhumatisme ; il a passé le temps du siège à Paris, et il a travaillé de bonne heure dans les imprimeries ; mais il est important

de noter que le rhumatisme articulaire est survenu à l'occasion d'un traumatisme de l'articulation du genou et d'une hydarthrose. qui suivait normalement son cours. »

Evidemment le rhumatisme seul doit être invoqué comme cause, dans des cas semblables ; et cependant il estimpossible de se cacherque la marche, que l'inflammation traumatique a prise sous l'influence du rhumatisme, a donné lieu au premier chaînon de la série d'accidents dont se compose une attaque de rhumatisme articulaire aigu.

« On est amené, dit M. Gharcot (1), à 3e demander si une irritation complètement étrangère à la cause interne qui (iétermine le rhumatisme, un coup, un choc, par exemple, peut produire dans une jointure les diverses altérations de l'arthrite déformante.

« Il est certain que dans ces conditions on peut rencontrer toutes les lésions que je viens de décrire ; mais, en pareil cas, eHes se limitent presque toujours à une seule articulation; et même ici n'est-on pas autorisé à faire intervenir une cause latente qui détermine le caractère de l'afï'ectioiî locale? "

« C'est un problème insoluble, dit aussi M. Gosselin (2)> que celui de savoir pourquoi cette même cause générale se traduit par des efTets si variés : tantôt une arthrite plastique sans beaucoup d'épanchement, tantôt une arthrite congestive simple, tantôt une arthrite congestive avec épanchement ; d'autres fois, comme vous le verrez, la forme sèche. Mais nous n'avons rien de mieux à mettre à la place de cette étiologie, et il nous faut la

(1) Loc. cit., p. 164.

(2) Clinique chirurgicale, Paris, 1873, t. I, p. 659.

conserver, parce qu'elle indique l'emploi de certains moyens curatifs et prophylactiques. »

Il est un autre système qui paraît souvent affecté par le rhumatisme, et dont nous n'avons dit encore que fort peu de chose : c'est la peau dont les fonctions s'opèrent souvent avec tant de difficulté chez les rhumatisants, et qui, pour cette cause peut-être, est chez eux le siège de ces affections diverses, l'érythème noueux, l'urticaire, le pityriasis, lepemphigus, etc. On peut donc prévoir que les lésions traumatiques de la peau s'entoureront parfois chez les diathésiques de complications locales : — Ainsi, M. Verneuil (1) a mentionné, au Congrès de Paris, la fréquence et la gravité des érysipèles à la suite des incisions de la peau, ainsi que leurs opiniâtres et fréquentes récidives chez les rhumatisants. — Il n'est pas jusqu'aux plaies opératoires les plus nettes qui ne se ressentent de l'altération latente et obscure qui atteint le système cutané dans sa vitalité; mais ce fait s'observe surtout quand la peau est le siège de lésions matérielles, d'éruptions, de sclérodermie. Sans insister davantage sur ce point, nous mentionnerons les réflexions dont M. Verneuil (1) a fait suivre une observation de M. Mirault (d'Angers), sur une affection singulière des doigts, que les Allemands désignent actuellement sous le nom de dactylolyse spontanée. Le retard apporté à la cicatrisation, les ulcères qui naquirent sur la plaie à la suite de l'amputation de quelques-uns des doigts malades, lui paraissent devoir être attribués à Tinfluence rhumatismale ou plutôt à une sorte de sclérodermie développée par le fait de cette disposition dia-

(1) Congrès de Paris, 1867, p. 291.

thésique. A l'appui de son opinion, M. Verneuil cite dans ce travail des observations d'oii il ressort que diverses altérations spontanées de là peau surviennent par le fait de cette cause générale ; on peut donc concevoir que non-seulement la marche d'une plaie, chez un rhumatisant,puisse être modifiée par l'altération préexistante, visible, caractérisée de la peau, mais que l'influence même qui produit ces lésions spontanées puisse faire sentir ses effets jusque sur le travail réparateur des lésions accidentelles.

Pour terminer ce qui a trait au rhumatisme, nous n'avons plus qu'à signaler un seul points l'aggravation, le caractère spécial de la douleur ; aggravation que parfois on observe à la suite d'une opération ou d'un traumatisme, chez les rhumatisants, et qui, affectant une forme paroxystique, cédant en général au sulfate de quinine, présente les caractères des névralgies traumatiques secondaires. C'est encore à M. Verneuil (1) que l'on doit d'avoir signalé l'influence de la diathèse rhumatismale sur l'exagération de ce signe local des plaies : la douleur.

Dans le cas trAs-concluant que cite M. Verneuil, la douleur locale, à partir du cinquième jour, devint assez marquée pour rendre les pansements très-difficiles ; bien que la plaie fut en bon état, un des points était atteint d'altération diphthéroïde ; c'est à cet endroit surtout que les attouchements provoquaient des crises douloureuses. Soupçonnant une cause générale, le cliirurgien passa avec un soin scrupuleux en revue les commémoratifs et l'état général de la malade, et découvrit une poussée articulaire indiquant l'influence du rhumatisme. Le sulfate de quinine, quelques verres d'eau de Vichy, firent disparaître les phénomènes douloureux et l'arthrite.

(1) Arch. gén., déc. 1874, p. 718.

En observant les rhumatisants atteints par le traumatisme, en relevant avec soin tous les jDhénomènes locaux de la plaie, quand on est obligé d'avoir recours chez eux à une intervention chirurgicale, peut-être trouverat-on quelque chose de plus spécial touchant l'influence de la maladie constitutionnelle dont ils sont atteints sur la marche des lésions traumatiques. En attendant les résultats dos observations futures, il nous semble, dès à présent, possible d'affirmer cette influence sur les lésions des systèmes que le rhumatisme tient en quelque sorte sous sa dépendance.