ARTICLE III

Influence du cancer sur la marche des lésions traumatiques.

Si nous plaçons la diathèse cancéreuse à la suite de la goutte et du rhumatisme, ce n'est pas seulement à cause de la relation que les pathologistes croient reconnaître entre ces trois affections constitutionnelles. Il existe pour nous un trait de ressemblance plus saillant, plus apte à nous faire concevoir comment dans ses rapports avec le traumatisme se comportera le cancer.

On a vu que la diathèse goutteuse, que la diathèse rhumatismale pouvaient être latentes, et que soudain, provoquées par une violence extérieure elles venaient parfois s'emparer du travail pathologique qu'avait déterminé la lésion, et.se l'approprier en transformant le traumatisme en goutte ou en rhumatisme.

Or personne n'ignore que la prédisposition, cet état latent où l'individu est déjà fatalement voué à la diathèse

sans que rien puisse révéler au monde extérieur la cause de léthalité que son organisme recèle, que la prédisposition a été surtout invoquée pour expliquer l'apparition du cancer à la suite du plus léger traumatisme.

Je n'entrerai pas à fond dans cette discussion où l'on recherche si le traumatisme suffit ou non à produire le cancer; le temps a fait justice sur ce point des théories purement mécaniques, et tous les observateurs admettent que si la violence extérieure brusque et instantanée, ou répétée et répartissant ses effets sur une longue période de temps, détermine l'apparition du cancer, c'est que le sujet atteint par cette violence était auparavant déjà marqué par le cancer. La prédisposition est donc une sorte de dathèse latente qui parfois détermine spontanément lamanifestationdiathésique, parfois prend l'occasiond'un traumatisme pour se faire jour et se mettre en évidence

Réduite à ces justes limites, la participation que prend le traumatisme dans la production du cancer me paraît d'une éclatante évidence. Je ne citerai, à l'appui de cette opinion, que quelques passages parmi ceux que lui ont consacrés les auteurs les plus compétents.

< Il me paraît si difficile, dit Velpeau, dans quelques cas de cancers de la bouche, de la langue ou des lèvres, de nier l'influence longtemps prolongée de l'effet des dents gâtées ; tant de malades rapportent le cancer des lèvres au contact de la pipe, et cette étiolo'gie paraît si évidente dans certains cas, que je n'oserais pas en nier la réalité chez les cancéreux. »

Et plus loin il ajoute :

« Il est naturel d'admettre pour le cancer une prédisposition spéciale; mais cela n'empêche en aucune façon

la nécessité d'une cause occasionnelle sans laquelle il ne se manifesterait point. »

« Onavu des cancers, dit M. Broca (1) (et ce ne sont pas les moins graves), se développer à la suite d'un accident tout à fait local. Ces faits, dont le vulgaire exagère singulièrement la fréquence, existent réellement, quoiqu'ils soient exceptionnels. Le plus souvent les coups ne sont que la cause occasionnelle qui, en éveillant de la douleur, attire l'attention des malades sur le point frappé et leur révèle l'existeiîce d'une petite tumeur jusqu'alors indolente et inaperçue. Mais dans un petit nombre de cas, une tumeur cancéreuse peut réellement se former à la suite d'une contusion. »

Je termine en citant sur ce point l'opinion de M. Verneuil (2). « On a tour à tour exagéré et nié le rôle de la contusion comme cause déterminante du cancer. Bien que rare, cette occasion morbide est tout à fait incontestable. Quelques auteurs ne pouvant nier l'évidence des faits invoquent la coïncidence. Je crois fermement à la prédisposition; on répond que ce n'est là qu'une échappatoire commode qui n'explique rien. Je réplique à mon tour qu'ayant observé avec soin certains sujets chez lesquels le néoplasme semblait éviilemment consécutif à l'action traumatique, j'ai reconnu chez eux les attributs constitutionnels qu'on retrouve chez les gens^ spontanément affectés de cancer. Jamais je n'ai vu ou rencontré une contusion suivie de cancer chez un scrofuleux,- ni lu une observation de ce genre. »

(1) Broca, Tumeurs, t. I, p. 143.

(2) Arch. cjén. de méd., t. XVIII, 1871, p. 402.

Mais, dira-t-on, voilà l'influence du traumatisme sur le développement de la diathèse; oii est celle de la diathèse sur la marche du traumatisme. M. Broca répond à cette objection que « la cause locale en provoquant sur un point déterminé un travail morbide, en y faisant sécréter un blastème, a attiré sur ce point l'action de la diathèse, La sécrétion du blastème traumatique a bientôt été suivie de celle du blastème cancéreux et c'est ainsi que la tumeur s'est développée sous la double influence d'une cause locale et d'une cause générale. »

En d'autres termes, la diathèse cancéreuse a mis à profit le travail patholog'ique provoqué par la lésion traumatique, elle l'a détourné, a substitué ses produits à ceux de la réaction inflammatoire et a fait naître un cancer là 011 devaient se réparer les tissus; c'est bien là l'influence de la maladie constitutionnelle sur la marche de a lésion traumatique.

Gardons-nous pourtant d'exagérer dans ce sens; l'influence de la lésion traumatique peut être fort éloignée ; on sait qu'à la suite de.s contusions il reste parfois de l'inflammation chronique, de l'induration, une tare, un point faible en un mot, et les manifestations diathésiques, qui recherchent de préférence les régions oii la résistance à l'altération pathologique est diminuée par une lésion antérieure, envahissent le siège ancien d'une blessure dont la marche paraît depuis, longtemps terminée.

Nous pourrions prendre des exemples de cancers développés à la suite de contusion du sein; d'épithélioma de la langue auquel l'ulcération provoquée par l'irritation dépendant d'une dent cariée a donné naissance; nous préférons fournir un exemple neuf d'une variété peu connue d'épithélioma développé aux dépens d'une plaie Berger. 4

longtemps irritée. Nous résumons ici l'une des 3 observations que nous possédons, elle est recueillie dans le service de M. Trélat; on lira dans un appendice à ce chapitre l'observation de deux autres cas semblables que nous y avons placée à cause des complications dont ils sont devenus le siège.

Obs. — La malade, âgée de 72 ans, couchée au n° I de la salle Sainte-Rose (Charité), portait depuis 36 ans un cautère.

Il y a 2 ans, sous l'influence de fatigues auxquelles elle n'était pas habituée (pertes de fortune, etc.), la plaie devint ulcéreuse, s'agrandit et au mois de juillet 187;} elle mesurait presque la largeur de la paume de la main.

Six mois, dans le service de M. Hardy, à l'hôpital Saint-Louis, la malade fut traitée par l'iodure de potassium sans aucun succès ; peut-être même y eut-il un accroissement de l'ulcère, et la marche devint plus rapide.

Quand nous la voyons, ^u l""" janvier 1874, l'ulcère épithélial bien caractérisé s'étend de Tunion du tiers moyen et du tiers inférieur de la cuisse, jusqu'à 6 centimètres au-dessous de la tète du tibia, mesurant 27 cent, de longueur sur 9 à 15 cent, de large.

Les muscles sont disséqués, érodés, la corde du grand adducteur est complètement séparée, et on sent au-dessous battre la fémorale; la surface sécrète abondamment et don ne une odeur infecte; peu de ganglions inguinaux.

Etat cachectique très-prononcé.

Dans les derniers jours, la malade est prise de diarrhée et meurt . le S février.

Nous croyons inutile d'insister davantage sur ces considérations qui se rattachent plutôt à l'étiologie du cancer. Nous croyons avoir suffisamment montré que, pour confirmer la loi générale qui régit les rapports des maladies locales avec les maladies générales, il y a dans ces cas influence réciproque : du traumatisme dont les actes réparateurs fournissent à la prédisposition l'occasion de se produire ; de la diathèse qui modifie ces actes et trans-

forme la lésion traumatique en une manifestation diathésique.

Voici maintenant la constitution en puissance de cancer; la diathèse est patente; va-t-elle imprimer aux traumatismes accidentels une marche particulière ?

L'observation chirurgicale, l'examen des faits qui se rencontrent dans la pratique quotidienne, répond par la négation la plus formelle. Qui n'a vu opérer et guérir, momentanément du moins, des cancers du sein? Ne sait-on pas que ces plaies qui, si les considérations a priori devaient ici s'appliquer, fourniraient un élément au cancer, présentent le type le plus accompli de la granulation et de la cicatrisation quand l'opération a été faite suivant les règles de l'art. Les récidives locales, si elles surviennent, peuvent le plus souvent s'expliquer par l'opération trop peu radicale que l'on a tentée, ou par l'envahissement ganglionnaire, en un mot, parce que des dépôts cancéreux de voisinage, ne se traduisant encore par aucune lésion macroscopique, ont échappé à l'examen le plus scrupuleux. La généralisation vraie du cancer est, en effet, un phénomène tardif. Dans les premières périodes de son invasion, il se propage par envahissement de tissu ou par métastase ; ce n'est que dans la période de cachexie cancéreuse que l'on voit survenir ces généralisations fort étendues et en quelque sorte diffuses, qu'il est plus difficile de rapporter au même mécanisme.

Néanmoins, la gravité des amputations du sein dans le cas de tumeurs cancéreuses serait, suivant M. Verneuil, plus grave que l'opération pratiquée pour l'ablation d'un simple adénome.

Cette aggravation du pronostic est due, nous le pensons au moins, à ce que le cancer s'accompagne de

bonne heure d'une altération de la nutrition qui finit parla cachexie cancéreuse. Cette perturbation des fonctions a sa source dans une lésion organique, dans quelques cas au moins. Frerichs, le premier, a signalé la fréquence du foie gras dans la cachexie cancéreuse; et cette altération d'un des principaux organes hématopoiétiques de l'économie explique d'une façon assez A^aisemblable la diathèse hémorrhagique (1) que l'on observe chez les cancéreux, les hémorrhagies spontanées qui se font dans les cavités, sur des surfaces qu'a respectées le néoplasme; les hémorrhagies secondaires que l'on a vues se produire à la suite des opérations pratiquées pour enlever un cancer. Elle rend compte aussi du peu de réaction que la plaie présente dans certains cas et qui contribue à faciliter l'invasion de l'infection purulente. Mais ce n'est que chez les cancéreux arrivés déjà à la cachexie qu'on observe cette lésion viscérale; on conçoit du reste que le cancer, puisqu'il détermine une altéraration dans la nutrition de certains viscères, puisse modifier celle des tissus et atteindre le§ actes réparateurs.

Celui sur les troubles duquel il nous reste à dire quelques mots, est la consolidation des fractures. On sait que chez les cancéreux les fractures ne se consolident pas, pas toujours au moins, et ce phénomène a exercé la sagacité des chirurgiens ; mais depuis les autopsies de Dupuytren (2), de Blandin (3), de Sanson et de Cruveilhier (4), on peut dire que la science est fixée sur ce point, et que la raison des faits qui intriguaient tant

(1) Bouchard, Zoc. cit., p. 148.

(2) Leçons orales, t. I, p. 49.

Gaz. des hôp., 1832, p. 522.

(;) A nai., path., 20, pl. 1.

J.-L. Petit, Morand, Louis, Poateau, faits qui sont restés classiques, n'est plus un mystère pour personne. La cause de la non-consolidation des fractures est la même que celle de l'extrême fragilité des os: c'est l'envahissemême des os par le cancer, qui détruit à la fois leurs propriétés mécaniques et leurs propriétés vitales. Nous n'avons sur ce point qu'à renvoyer aux traités de Malgaigne(l) et de Gurlt (2) ceux qui voudraient sur ce point de plus amples renseignements. La consolidation ou la non-consolidation d'un os atteint par le cancer ne nous intéresse- pas davantage que la non-réunion d'une incision pratiquée sur une tumeur cancéreuse.

Pourtant dans un cas unique dont nous avons pu voir l'autopsie, la fracture accidentelle avait été produite par un traumatisme violent sur un malade atteint de cancer du rectum ; inutile d'insister sur la marche rapidement fatale de ce cancer qui provoqua la mort par généralisation au bout de trois mois ; mais ce que nous voulons relever dans cette observation (3), c'est qu'au bout de ce temps la fracture des côtes, saines d'ailleurs et indemnes de toute altération cancéreuse apparente, ne présentait aucune trace de travail réparateur. On conçoit parfaitement par quel mécanisme la cachexie cancéreuse à sa dernière période peut entraver la réparation d'une lésion traumatique quelconque : cette observation en est un exemple frappant.

Comme conclusion de ces faits relatifs à la diathèse cancéreuse et à son influence sur la marche des lésions

(1) Fractures, 1. 1, p. 13.

(2) Lehre der Knochenbruchen. I, p. 615. — Voir aussi HamiltOD British Med. Journ., 1874, I, p. 715.

(3) Communiquée par M. Gauderon, interne à la Charité.

traumatiques, on peut admettre que le cancer latent,, encore à l'état de prédisposition, prend parfois occasion d'un traumatisme pour se manifester, et qu'alors il dévie le procès anatomique dont la lésion est le siège et la cause, substituant son blastème au blastèmedela réparation (Broca), ses produits aux produits de l'hyperplasie réparatrice.

On doit admettre d'autre part que les lésions traumatiques chez les individus qui sont manifestement en puissance de cancer ne revêtent qu'exceptionnellement l'aspect cancéreux ; si elles paraissent dans certains cas plus sérieuses que les plaies qui surviennent chez un individu sain, cela tient à une dyscrasie qui se change tôt ou tard en une véritable cachexie par laquelle tous les phénomènes normaux ou pathologiques de la nutrition sont pervertis ou entravés.