INFLUENCE PATHOGÉNIQUE DU FOIE SUR LES MALADIES DU CŒUR
L'étude que nous abordons, dans cette seconde partie de notre travail, est beaucoup moins connue et presque entièrement neuve. Comme nous l'avons vu, à propos de l'historique, il n'y a guère plus de quatre ans que les affections gastro-hépatiques ont été considérées par M. Potain comme la cause possible de troubles cardiaques, et le côté clinique de la question est à peine ébauché. Ce que l'on sait approximativement, c'est que des malades, dyspeptiques depuis longtemps ou sujets à la gravelle biliaire, sont parfois atteints d'alfections du cœur qui ne reconnaissent aucune des causes classiques imputées à ces maladies, mais en dehors de ces données vagues, on connaît peu les conditions morbides du foie qui favorisent l'éclosion de ces accidents cardiaques.
Il nous faut donc montrer, tout d'abord, dans cette étude la réahtédes faits cliniques sur lesquels s'appuie la nouvelle doctrine, et qui mettent en lumière le rôle du foie dans la genèse des troubles cardiaques. Après quoi, nous aurons à rechercher à quel ordre de lésions hépatiques répondent de préférence ces accidents, et s'il est possible de les prévoir. Enfin, nous discuterons le mécanisme en vertu duquel se produisent les manifestations cardiaques, en tenant compte des expériences récentes faites sur les animaux, relativement aux excitations réflexes du cœur.
DE l'influence DES MALADIES DU CŒUR,
1" Faits cliniques démontrant le rôle du foie dans la production des accidents cardiaques.
Lorsque l'on recherche dans quelle mesure les désordres gastro-hépatiques iîifluencent le cœur, on voit qu'ils se traduisent par une double série de phénomènes.
Dans une première catégorie des cas, les plus nombreux peut-être, ce sont des troubles fonctionnels, des altérations de rhythme que l'on rencontre. Le cœur est troublé dans son innervation, il se contracte irrégulièrement ; quelquefois même il devient tellement arhythmique, que l'on assiste à un véritable accès d'asystolie passagère, mais tous ces phénomènes cèdent bientôt, et les choses rentrent dans le calme, en même temps que disparait la cause provocatrice, le désordre initial du foie. Dans une antre série de faits, le rhythme cardiaque est peu troublé, mais l'auscultation fait entendre des bruits insolites qui témoignent d'un certain degré de dilatation des cavités droites du cœur; cette fois, ce n'est plus l'innervation de l'organe qui est exclusivement atteint, c'est la résistance du muscle qui fléchit. Ces phénomènes le plus souvent, sont cependant sans gravité immédiate, et cette dilatation cardiaque disparaît sans laisser de traces, jusqu'au jour oii la répétition de l'accident hépatique la provoquera de nouveau. Enfin, il est des cas où l'exagération de ces phénomènes va jusqu'à provoquer une véritable insuffisance tricuspidienne, tantôt passagère, tantôt permanente, et où l'on se trouve en face d'une maladie de cœur confirmée avec toutes ses conséquences habituelles.
Les observations suivantes, choisies parmi un assez grand nombre de faits suivis par nous en ville et à l'hôpital, vont nous montrer la gradation progressivement croissante de ces accidents cardiaques, depuis le trouble fonctionnel jusqu'à la dilatation permanente du ventricule droit.
Voici tout d'abord un fait dans lequel nous surprenons les premières phases de ces désordres cardiaques réflexes. Il s'agit d'un jeune homme robuste, très sanguin, chez lequel des troubles gastro-hépatiques, mais surtout hépatiques, éveillent de violents battements de cœur.
Observation X. — Dyspepsie, congestion du foie déterminant des palpitations violentes. Amélioration par rhydrothér'apie M. G... âgé de trente ans, fils d'une mère nerveuse et d'un père goutteux, est
D13 l'influence DES MALADIES DU CŒUR.
d'une constitution extrêmement robuste. Depuis son enfance il est sujet aux migraines, a souvent le sang porté à la tête, et se congestionne aisément sous l'influence de la moindre émotion.
A l'âge de 24 ans, il était grand fumeur, et l'abus du tabac paraît avoir été cbez lui le point de départ d'accidents dyspeptiques qui, en 1874, devinrent fort graves. A cette époque, il ne pouvait prendre le moindre repas sans avoir des sensations d'étouffements et de douleur précordiale qui rappelaient l'angine de poitrine. On lui avait même interdit tout exercice violent, en raison de cette névrose que l'on croyait exister chez lui. Les battements du cœur, d'après le dire du malade, étaient rapides, précipités, accompagnés de claquement auriculométallique.
Ces phénomènes s'exaspérèrent dans l'hiver de 1875. Le cœur était soulevé par des palpitations violentes, irrégulières: il battait si bruyamment, qu'on l'entendait à plusieurs centimètres de la poitrine : tout mouvement était devenu presque impossible; l'action de se baisser et de se relever était accompagnée de secousses insupportables : la paroi précordiale était sensible au point que le contact de la chemise était douloureux. M. Potain, appelé en consultation, ne constata aucune lésion organique, et considéra tous ces accidents comme la conséquence de l'abus du tabac. L'estomac, très troublé, semblait être, alors comme maintenant, le régulateur des accidents cardiaques.
A partir de ce moment, M. G... cessa radicalement de fumer, mais les accidents, quoique atténués, ne sont pas complètement disparus. Depuis deux ans que je soigne ce malade, j'ai constaté à plusieurs reprises, les phénomènes suivants :
Toutes les fois que M. G... fait, non pas un écart de régime, mais une infraction quelconque à ses habitudes de repas réguliers, il est sûr d'être repris, plus ou moins fortement, de ses troubles cardiaques. Une heure ou deux après le repas, il sent son épigastre se gonfler, sa face se congestionne et devient violette, le cœur bat lentement et violemment. L'oreille appliquée contre la région précordiale, est fortement soulevée à chaque systole ventriculaire : les bruits du cœur sont durs et vibrants, surtout le second bruit, qui s'entend de préférence sous la clavicule gauche avec un timbre tout à fait métallique. Lorsque l'on examine la région épigastrique, on la trouve tendue, sensible à la pression; le foie un peu plus gros qu'à l'état normal et dépassant d'un travers de doigt les côtes. Ces accidents durent deux ou trois heures, le temps de la digestion gastrique, puis tout rentre dans l'ordre.
Dans les conditions ordinaires, les battements du cœur gardent leur régu- . larité, mais quand la crise gastrique est plus intense, il n'en est plus ainsi; les palpitations deviennent irrégulières, le pouls est inégal et intermittent, et c'est alors que le malade ressent un peu de cette angoisse précordiale qui allait jadis jusqu'à la douleur de l'angine de poitrine. Dans ces conditions, il se produit toujours une teinte légèrement jaunâtre des conjonctives, et un endolorissement appréciable de la région du foie.
DE l'sNFLUKNCE DES MAL\DIES DU C(EUÎ\.
L'examen bien souvent répété du cœur permet d'affirmer qu'il n'existe aucune hypertrophie ni dilatation de l'organe, et ce qui le prouve, c'est que jamais le malade ne se porte mieux que quand il se livre à des exercices du corps violents, tels que le canotage, la gymnastique, les armes, les courses en montagne. Invariablement, pendant l'été, il ne sent pour ainsi dire pas son cœur ; ses troubles se manifestent l'hiver, quand le malade reprend ses occupations sédentaires. Ajoutons que M. G... est très sobre et ne fait aucun excès alcoolique.
Bien des traitements ont été successivement essayés pour combattre la congestion du foie et la dyspepsie : les purgatifs répétés, les alcalins, la pepsine, l'aloès, ont donné des résultats médiocres : seule, l'hydrothérapie a très sensiblement amélioré l'état du malade ; et actuellement il ne se plaint plus que de loin en loin d'éprouver des troubles cardiaques.
Ce fait pourrait peut-être soulever des objections, en raison de la cause première de la dyspepsie, l'intoxication par la nicotine. Mais si l'on réfléchit que depuis cinq ans le malade a complètement renoncé à l'usage du tabac, et qu'il lui suffit cependant d'un seul écart de régime pour ramener les phénomènes congestifs du foie avec leur cortège d'accidents cardiaques, on ne pourra se refuser d'admettre, croyons-nous, la réalité de l'influence gastro-hépatique en pareil cas. Nous disons gastro-hépatique, car nous considérons comme très difficile de faire la part de ce qui revient au foie, dans ces troubles fonctionnels, et de ce qui revient à l'estomac. Les deux influences s'ajoutent pour retentir sur la circulation cardiaque chez un sujet d'ailleurs fort impressionnable. La réalité de la participation du foie nous semble démontrée par l'existence d'un léger subictère au moment des crises, d'un gonflement de l'hypocondre droit et de l'endolorissement de la région. Il n'est pas jusqu'aux bons résultats de l'hydrothérapie et des exercices violents qui ne prouvent d'une façon décisive qu'il ne s'agit pas là d'une affection cardiaque primitive, mais bien de désordres sympathiques influencés par l'état des voies digestives.
Dans l'observation suivante, les accidents cardiaques nous semblent également imputables à l'état du foie congestionné. Il s'agit d'une femme que nous avons suivie jour par jour à l'hôpital pendant plus de deux mois, et chez laquelle les troubles du cœur ont constamment suivi dans leur recrudescence, les retours de la congestion hépatique.
Observation XI. — Dyspepsie ancienne; céphalée persistante et irrégularités cardiaques coexistant avec un notable degré de congestion hépatique. Guérison.
DE l']NFLUKNCE des MALADIES DU CŒUR.
Mélanie Palingy, trente-huit ans, entrée le 7 février 1880, sortie le 20 avril (Sainte-Marguerite, n°21).
Cette femme, qui paraît d'une constitution robuste, raconte que jusqu'à l'âge de vingt-cinq ans elle n'a jamais fait la moindre maladie. Elle a eu deux enfants qui se portent bien, et n'a point éprouvé de suites de couches qui lui aient laissé des troubles utérins. Elle n'est pas sujette aux rhumatismes et n'a jamais eu ni douleurs articulaires, ni accidents hystériques.
Depuis près de cinq mois, sa santé générale s'est troublée. Sans cause connue, elle a commencé à avoir de mauvaises digestions : son repas lui pesait sur l'estomac, elle avait un sentiment de plénitude très pénible qui l'empêchait de se livrer à aucun travail. Après chaque repas, elle se congestionnait, devenait somnolente, souvent la tête lui tournait, et elle était prise d'essoufflement, et de palpitation. Les digestions intestinales étaient également fort irrégulières : le plus souvent elle avait une constipation tenace, mais parfois aussi survenait une diarrhée qui durait plusieurs jours et la fatiguait considérablement. Enfin, dans les deux derniers mois, les règles qui jusque-là étaient venues normalement, avaient été remplacées par des pertes sanguines très profuses, qui s'étaient répétées dans l'intervalle des époques menstruelles.
Au moment où cette femme vint demander un lit à l'hôpital, il n'était pas très aisé de retrouver la filiation des accidents. Les symptômes principaux dont elle se plaignait étaient une céphalée tenace, une tendance continuelle aux étourdissements, un état congestif habituel caractérisé par la turgescence vasculaire et la rougeur de la face, et d'autre part, une dyspepsie des plus opiniâtres. Enfin, les troubles utérins persistaient et se traduisaient par de la lourdeur habituelle du bas-ventre, de vagues douleurs lombaires et des raétrorrhagies fréquentes.
On pouvait se demander, en face d'un pareil complexus, si les troubles dyspeptiques avaient été le point de départ des autres accidents, où s'ils étaient eux-mêmes consécutifs aux désordres utérins : on pouvait également supposer que les phénomènes cérébraux n'étaient pas sans influence sur l'état de l'estomac. Cette malade racontait en effet que depuis six mois elle avait eu des chagrins et des préoccupations morales pénibles, et que sous cette influence elle avait commencé à perdre l'appétit et à soulTrir de la tête. On ne pouvait, chez elle, incriminer aucune disposition diathésique antérieure; elle n'était ni scrofuleuse, ni rhumatisante, et elle ne présentait aucun accident qui pût être imputé à la syphilis.
L'examen physique des différents organes ne montra aucune lésion bien nette. L'utérus n'était pas gros, ni douloureux au toucher : il n'y avait point d'ulcération du col : la seule anomalie constatée était un certain degré de latéroversion, peu capable d'expliquer les métrorrhagies des dernières semaines. Les poumons étaient absolument sains. L'abdomen, souple et non douloureux, pa^ raissait normal, sauf au niveau de l'hypocondre droit et de l'épigastre, où la pression provoquait une sensibilité assez prononcée. Le foie était augmenté de
D!i l'influence des MALA.DIi.S DU CŒUR.
volume et débordait les fausses côtes de deux travers de doigt : c'était lui qui semblait être le siège de la douleur à la pression. Il n'y avait du reste aucune trace d'ictère et les urines n'étaient pas bilieuses, mais chargées en couleur et riches en pigment.
Le symptôme qui frappait le plus, était l'irrégularité extrême du pouls et des battements du cœur. La malade avait conscience de ces irrégularités, et ressentait, dans la région précordiale, des palpitations assez vives. Le cœur pourtant n'était pas volumineux; sa pointe battait dans le quatrième espace intercostal, et la percussion n'indiquait aucune trace d'hypertrophie. A l'auscultation, les bruits du cœur étaient normaux, sans dédoublements ni souffles surajoutés, mais d'une irrégularité excessive : pulsations inégales, redoublées, ralenties, faux pas du cœur, toutes les variétés d'arhythmie cardiaque s'y trouvaient représentées.
En raison delà marche des accidents, qui semblait indiquer l'appareil gastrohépatique pour point de départ des troubles fonctionnels, on considéra ces malaises cardiaques comme consécutifs à un mauvais fonctionnement de l'estomac et du foie, et on dirigea le traitement en conséquence. (Régime lacté partiel, vin de pepsine, purgatifs légers tous les deux ou trois jours.)
Le II février, la malade se plaint de plus en plus de sa tête : la céphalée est persistante et a augmenté de violence; la figure est rouge et viiltueuse. (Six sangsues sont appliquées derrière l'oreille et soulagent grandement la malade.)
12 février. — Le mal de tête a presque disparu, mais le pouls reste irrégulier. L'arhythmie cardiaque, quoique moins prononcée que le jour de l'entrée, est toujours considérable.
La seconde quinzaine de février se passe sans modifications notables. La dyspepsie est toujours extrême et la malade s'ahmente à peine : la céphalée persiste, moins forte qu'au début, mais sans quitter la malade pour ainsi dire, le cœur bat toujours irrégulièrement et tumultueusement. Le bromure de potassium, la digitaline à petites doses, sont infructueusement essayés.
Vers le l"mars, la circulation cardiaque s'est notablement régularisée, mais il reste toujours beaucoup de paresse et de lenteur dans les digestions : à certains moments pendant la période digestive notamment, les battements et les irrégularités cardiaques reparaissent. (Teinture de noix vomique 10 gouttes. Pepsine 0,50 à chaque repas.)
Une période d'amélioration notable se produit dans la première semaine de mars, bien que les phénomènes cardiaques et dyspeptiques n'aient pas disparu. L'auscultation, pratiquée tous les jours pendant ce temps, ne laisse jamais deviner la moindre lésion organique du cœur, tout semble se borner à un simple phénomène fonctionnel. (Vésicatoire volant sur le creux épigastrique.)
Malgré ce mieux apparent, la malade est loin d'être guérie : et elle passe par des alternatives diverses. Ainsi, vers le 10 mars, elle est prise de douleurs très vives, siégeant dans la région épigastrique, et irradiant vers le côté droit et l'épaule correspondante. Cette douleur coïncidant avec l'augmentation de volume
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du foie est considérée comme la conséquence d'un certain degré de congestion hépatique. En même temps, l'arhythmie cardiaque reparaît comme par le passé, ainsi que les maux de tête. La malade est soumise à l'emploi du bromhydrate de quinine à la dose de 0,50 par jour.
20 mars. — L'état général est meilleur, l'appétit est revenu, et les battements du cœur sont presque tout à fait réguliers : à peine si toutes les 20 ou 30 pulsations on peut entendre une intermittence cardiaque. Toutefois, les forces sont encore loin d'être revenues. Sans avoir des céphalées aussi tenaces que dans le mois de février, la malade a toujours la tête lourde et une certaine tendance au vertige. Il est vrai que ses règles ont reparu quelques jours auparavant avec une abondance qui a pu contribuer à l'affaibhr. Pendant toute cette période, la malade prend avant le repas, un verre de macération de quassia amara, et le soir un paquet de 0,30 de bromhydrate de quinine. Le foie ne déborde plus les côtes, et il n'y a plus de sensibilité épigastrique.
A partir du 4 avril, elle est soumise à l'hydrothérapie et s'en trouve fort bien. Sous l'influence des douches froides, les maux de tête disparaissent, l'appétit se maintient excellent, les forces reviennent. Pendant cette période, les irrégularités cardiaques, sans avoir absolument disparu, sont réduites à fort peu de chose. La malade est dans un état très satisfaisant quand elle demande à quitter l'hôpital le 20 avril.
Nous rapprochons de cette observation le fait suivant, oii des palpitations cardiaques éclatent en même temps qu'une néphrite aiguë à la suite d'un refroidissement, chez un buveur atteint de congestion hépatique.
Observation XIL — Alcoolisyne habituel, congestion du foie. Néphrite aiguë à frigore. Battements cardiaques ii-réguliers, disparaissant avec la congestion du foie.
Eugène Bombard, âgé de quarante-deux ans, boucher, grand buveur, est amené à l'hôpital Tenon le 6 mars 1880. Déjà, il y a douze ans, il a eu une congestion aiguë du foie pour laquelle on lui avait posé des ventouses scarifiées. Il n'est pas rhumatisant, ni syphilitique.
L'affection complexe pour laquelle il entre a débuté il y a six semaines à l'occasion d'un refroidissement suivi de douleurs de reins et de bronchite. La bronchite est passée, mais depuis un mois il est obligé de garder le lit : une note du médecin qui le soigne indique que les phénomènes prédominants ont été chez lui l'engorgement douloureux du foie et la céphalalgie. Le diagnostic porté a été : cirrhose commençante.
Au moment de son entrée, il est dans l'état suivant. C'est un homme pâle; malgré les varicosités de ses joues et de son nez : il a la langue saburrale, mais a gardé de l'appétit : il se plaint d'une soif vive, de maux de tête et d'insomnie. Il XXXIV. 10
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se sent brisé, sans localisation précise des douleurs. Il a peu de fièvre, cependant le soir sa température s'élève à 38° 1/2. Le pouls est mou, irrégulier et inégal. Ces irrégularités font penser de suite à une affection du cœur, d'autant plus que depuis quelques jours le malade accuse un peu d'œdème des jambes : mais la percussion montre que l'organe n'est pas hypertrophié : il bat seulement inégalement, avec des redoublements et des faux pas incessants, on n'entend pas de bruits anormaux à l'auscultation.
Les phénomènes les plus saillants s'observent du côté du foie et des reins.
Le foie est très volumineux, étendu depuis le mamelon droit jusqu'à cinq travers de doigt au-dessous des fausses côtes ; il mesure plus de 20 centimètres de matité verticale. A la palpation, il paraît lisse, nettement douloureux : les veines abdominales superficielles ne sont pas dilatées. Les sclérotiques sont légèrement jaunâtres, mais il n'y a pas de véritable ictère.
Les urines sont tout à fait sanguinolentes, assez abondantes surtout la nuit : elles atteignent 1600 à 1800 grammes en vingt-quatre heures : la pression profonde sur la région rénale est douloureuse.
On diagnostique une néphrite aiguë, survenue chez un buveur atteint de congestion du foie (six ventouses scarifiées sur la région des reins : potion avec 1 gramme de tannin. Régime lacté partiel, cataplasmes sur la région du foie).
Le lendemain, aux symptômes du début s'ajoutent des douleurs de rhumatisme articulaire très pénibles. Malgré l'état des reins, le salicylate de soude est prescrit à très petite dose : 1 gramme par jour, en quatre fois. L'effet est très remarquable et les douleurs articulaires s'amendent dès le 10 mars. Le cœur est encore irrégulier, mais moins inégal cependant. Simultanément, on constate une amélioration progressive de l'état du foie. Le 9 mars, il ne mesure plus que 18 centimètres, le 10, 16 centimètres : la région hépatique est beaucoup moins douloureuse. Seule, la néphrite persiste sans progrès bien sensibles : les urines sont toujours très sanguinolentes, et malgré les révulsifs locaux sur les reins, et le régime lacté, l'œdème des jambes ne s'est pas modifié.
Le salicylate de soude est continué jusqu'au 13 mars. A celte date, l'état du malade est sensiblement amélioré. Les irrégularités cardiaques ont disparu complètement : il ne reste plus qu'une exagération du premier bruit, plus vibrant qu'à l'ordinaire. Le foie n'a que 15 centimètres de matité, chiffre audessous duquel il ne s'abaissera plus; il est absolument indolent; la teinte subictérique des yeux a disparu. La néphrite elle-même s'amende, mais bien plus lentement. Les urines sont encore sanguinolentes et bourbeuses : l'œdème persiste aux pieds.
A la fin du mois de mars, les urines sont à peine teintées d'une très petite quantité de sang, l'appétit est bon : le régime lacté est supprimé, mais on continue le tannin. Il n'y a plus trace de phénomènes cardiaques ni de troubles hépatiques, le foie reste seulement plus gros qu'à l'état normal et déborde de deux travers de doigt les côtes, il est d'ailleurs complètement indolent. L'œdème a disparu.
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Au commencement d'avril, les urines redeviennent normales. Le malade est gardé quelque temps en observation, et envoyé en convalescence à Vincennes le 16 avril.
Malgré la concomitance de la néphrite, nous croyons que ce cas est un exemple de troubles cardiaques provoqués par la congestion hépatique. En effet, dans la néphrite aiguë franchement inflammatoire, il n'est pas fréquent d'observer des manifestations du côté du cœur, et lorsqu'on les rencontre, c'est sous la forme du bruit du galop, et non pas de palpitations irrégulières, qu'elles se présentent. Ici, il n'y a jamais eu de bruit de galop ni d'indice de dilatation du cœur gauche; jamais de polyurie, aucun signe de néphrite interstitielle. Par contre, les phénomènes cardiaques, qui consistaient exclusivement en une arhythmie considérable, ont coïncidé avec le moment oti l'hypérémie du foie était à son maximum, et ils ont progressivement diminué avec la congestion hépatique, tandis que les signes de la néphrite persistaient et que les urines étaient encore sanguinolentes. Nous ne pouvons donc nous défendre de l'idée que les palpitations étaient en relation avec l'état du foie, et ce fait acquiert une signification bien plus grande si l'on considère que chez ce malade les fonctions digestives étaient restées intactes, et que l'estomac n'a jamais pu être mis un seul instant en cause.
Dans le fait suivant, les relations pathogéniques du foie et du cœur sont encore plus nettes : il s'agit d'une colique hépatique pendant laquelle survient une arhythmie cardiaque excessive ; la colique terminée, tous les accidents cardiaques disparaissent.
Observation XIII. — Colique hépatique compliquée de congestion du foie et de dijspepsie. Troubles fonctionnels cardiaques très intenses. Arhythmie. Guérison rapide.
M. S , magistrat, âgé de soixante-cinq ans, d'une robuste constitution,
un peu mou et lymphatique cependant. Pendant le mois de janvier, forcé de sortir plus qu'à l'ordinaire et de prendre part à des dîners officiels, il fait quelques infractions à son régime habituellement sobre. Prend d'ailleurs peu d'exercice et travaille presque tout le temps dans son cabinet.
Le lundi, 4 février, il va faire une course et se sentant fatigué, s'asseoit en traversant le jardin du Luxembourg, les pieds mouillés. Vers deux heures de l'aprèsmidi (deux heures après son repas), en rentrant chez lui, il est pris de frisson-
DE l'influence DES MALADIES DU CŒUR.
nements, vers quatre heures d'un malaise général, d'une sensation d'angoisse et d'une douleur très vive au niveau de l'épigastre. Une tasse de thé qu'il avale pour se remettre est presque immédiatement rejetée, et suivie de vomissements. Des sueurs froides, de la tendance aux lipothymies se produisent avec une douleur épigastrique déchirante, irradiant vers l'épaule.
Toute la nuit se passe ainsi : l'application de laudanum sur l'estomac calme un peu les douleurs, mais le sommeil est nul et le malade se plaint de palpitations et d'un sentiment de défaillance.
Je le vois le lendemain malin, 5 février. Il est encore très pâle, la figure tirée, l'air abattu et fatigué, les conjonctives un peu jaunâtres, mais point franchement subictériques. La douleur épigastrique a diminué et fait place à de l'endolorissement vague ; cependant la pression de la région est encore pénible. La langue est large, étalée, saburrale, la bouche amère et pâteuse. La percussion de la région hépatique montre un foie augmenté de volume : la matité verticale mamelonnaire est de 18 centimètres.
Ce qui frappe le plus, dans l'état du malade, c'est la petitesse et l'irrégularité excessive de son pouls. C'est à peine si on peut le sentir ; il est véritablement ondulant, présentant à certain moment des pulsations assez nettes, à d'autres instants presque imperceptible. Le cœur reproduit, en les amplifiant, ces inégaUtés du pouls : il est dans l'arhythmie la plus complète. Battements irréguliers, inégaux, redoublements et faux pas du cœur, tout s'y trouve ; il y a un affollement comparable aux battements précipités et tumultueux que produit la présence d'un caillot dans les cavités cardiaques. Bien qu'il soit difficile d'apprécier la tonalité des bruits du cœur, dans des conditions du rhythme aussi troublé, il ne semble pas qu'il existe des souffles appréciables. Ce qui domine, c'est l'assourdissement des bruits valvulaires, qui sont mal frappés et peu perceptibles. Autant que le permet l'emphysème pulmonaire qui déborde la région précordiale, les dimensions du cœur ne sont pas exagérées, et il n'y a pas d'hypertrophie apparente ni même de dilatation cardiaque. Ceci semble en rapport avec l'absence de cyanose et la pâleur du malade.
Les urines sont rares, très bourbeuses, d'un rouge-brique à reflet légèrement verdâtre : la présence de la bile est encore douteuse, et ce sont plutôt des urines hémaphéiques, tout à fait semblables, comme aspect, à celles de certains cirrhotiques.
Un purgatif salin (40 grammes de sulfate de soude) est prescrit séance tenante. Diète presque complète.
Le lendemain, 6 février, il y a un mieux notable dans l'état du malade : la nuit a été calme, le malaise est moins accentué, les douleurs épigastriques sont réduites à de l'endolorissement, sensible seulement dans les grands mouvements inspiratoires, ou à la pression de l'hypocondre. Cette région est encore tendue, pourtant la percussion ne donne plus qu'une matité de 16 centimètres. La langue est toujours jaunâtre et saburrale, et la teinte subictérique de la
DE l'influence DES MALADIES DU CŒUR.
veille s'est plutôt accusée qu'elle n'a diminué. Les urines sont franchement bilieuses.
Le cœur est encore loin d'avoir repris son équilibre, mais de ce côLé également il y a une amélioration incontestable. Les bruits sont moins sourds et mieux frappés, parfaitement normaux comme pureté : il est possible de constater des séries de trois ou quatre pulsations régulières, ce qui la veille faisait absolument défaut, mais il existe toujours des faux pas, des inégalités et des irrégularités dans les battements du cœur. Néanmoins le trouble fonctionnel produit par ces palpitations est infiniment moindre, et c'est à peine si M. S... se plaint de sentir son cœur : la sensation de défaillance des deux premiers jours a complètement disparu.
Prescriptions. (Eau de Vichy aux repas : pilule d'aloès de 0,13, 10 gouttes amères de noix vomique et de badiane.)
7 féorier. — L'amélioration continue, mais la teinte subictérique est devenue un véritable ictère qui des conjonctives s'est étendu aux téguments. Le foie n'est du reste point douloureux ni malade ; il ne mesure plus que 13 centimètres et ne se sent plus que difficilement au-dessous des fausses côtes. La région épigastrique n'est plus douloureuse. Les inégalités cardiaques persistent toujours, mais en s'atténuant : on entend des séries de 15 révolutions cardiaques sans trouble du rhythme du cœur.
9 février. — L'ictère persiste, mais l'état général est fort bon. L'appétit revient, le foie est absolument normal en apparence. Les battements du cœur sont maintenant presque tous réguliers et bien frappés, il est assez rare de constater des intermittences. Les urines sont abondantes, très bilieuses. La langue n'est plus saburrale.
11 février. — L'ictère commence à pâlir. Le cœur est aujourd'hui tout à fait régulier, c'est à peine si de loin en loin on perçoit un battement un peu précipité, suivi d'un arrêt momentané.
13 février. — Il reste à peine quelques traces de l'ictère; les urines sont normalement colorées, l'appétit est bon. Le cœur est absolument régulier, et on ne saurait découvrir aucune perturbation dans son rhythme. La guérison est complète.
Il est à noter que le seul trouble cardiaque, consécutif à la colique hépatique, a été l'arhythmie : à aucun moment on n'a pu constater de souffle tricuspidien ni de pouls veineux : l'accentuation du deuxième bruit pulmonaire n'était même pas plus accusée que celle du deuxième bruit aortique, bien que l'attention ait été portée sur ce point pendant la durée de la maladie.
Il Dous serait facile de multiplier les exemples, car les cas de palpitation et d'irrégularité cardiaque provoqués par l'apparition de désordres hépatiques sont loin d'être exceptionnels. Nous croyons que les observations précédentes mettent le fuit suffisamment en lumière.
DE l'influence DES MALADIES DU CŒUR.
Jusqu'ici, uous n'avons assisté qu'à de simples troubles fonctionnels cardiaques : mais il n'en est pas toujours ainsi. Voici tout un groupe de malades chez lesquels l'affection du foie provoque un rhythme du cœur spécial, qui semble indiquer une tendance à la dilatation du ventricule droit: nous voulons parler du bruit de galop droit, que M. Polain a signalé dans sa communication au congrès de 1878.
Voyons d'abord en quoi consiste ce signe clinique. Lorsqu'on applique l'oreille sur la région précordiale, on entend distinctement, avant le premier bruit syslolique normal, un choc sourd, assez mal frappé, que l'on confondrait facilement avec un murmure si l'attention n'était attirée sur ce point. C'est plutôt une impression tactile perceptible pour l'oreille qu'un bruit musical. La succession de ces deux bruits forme une sorte de redoublement, de bruit de galop, comparable à celui delà néphrite insterstitielle, avec cette difTérence que l'intensité de ce dernier bruit est plus considérable, et que son siège n'est pas le même. Dans le bruit de galop brightique, le maximum s'entend principalement à la pointe et le long du bord gauche du cœur; ici, au contraire, le bruit prédomine vers l'épigastre, à l'extrémité inférieure du sternum, c'est-àdire en un point correspondant au bord droit et à la face antérieure du ventricule droit du cœur.
A ce signe est toujours associé un autre phénomène d'auscultation qui, dans l'espèce, offre une grande valeur, surtout au point de vue du mécanisme physiologique de ces désordres cardiaques: c'est l'accentuation du deuxième bruit au niveau de l'orifice pulmonaire. On sait que le second bruit normal du cœur est produit par le claquement simultané des valvules sygmoïdes de l'aorte et de l'artère pulmonaire. Dans les conditions ordinaires, les deux groupes de valvules concourent, pour une part égale, à la production du phénomène, et s'il y a prédominance en faveur de l'un d'eux, c'est du côté de l'orifice aortique qu'elle s'accentue. Chez les sujets atteints de néphrite interstitielle, cette prédominance est bien plus accusée, et chacun sait combien vibrant et sonore est le bruit aortique qui indique l'accroissement de la tension artérielle générale. Or, ce bruit s'entend sous la clavicule droite. Inversement, dans les cas auxquels nous faisons allusion, c'est le bruit pulmonaire qui devient plus distinct : il a un timbre sec, parcheminé, qui s'entend au foyer des bruits de l'artère pulmonaire, c'est-à-dire sous la clavicule gauche. Par
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analogie, on doit inférer qu'il est l'expression d'un excès de pression dans le cercle de la petite circulation, et nous verrons en elfet que la clinique et l'expérimentation confirment cette vue de l'esprit.
Nous sommes maintenant en mesure de comprendre la valeur de ce syndrome clinique : bruit de galop du cœur droit et accentuation du deuxième bruit pulmonaire signifient tension exagérée de la petite circulation et dilatation du ventricule droit. Lemurmureou plulôtle choc présystolique qui fait partie du bruit de galop, paraît être produit par une double cause, la contraction exagérée de l'oreillette, d'une part, et le choc de l'onde sanguine qui vient frapper les parois du ventricule au moment de la systole auriculaire. Pendant cette période de la révolution cardiaque, il y a donc exagération de tension dans les cavités droites, réplétion plus considérable que de coutume, et par suite, tendance à lu dilatation du ventricule.
Or ces conditions, qui concordent toutes à fatiguer la contractihté du cœur droit, se rencontrent précisément dans le cours des afî'ections du tûie, et paraissent bien dépendre de la lésion hépatique. Voici quelques exemples, choisis entre plusieurs autres, qui nous paraissent démonstratifs à cet égard
Obseuvation XIV. — Congestion chronique du foie, sans lithiase biliaire appréciable : bruit de galop du cœur droit passager. Guérison.
Adélaïde Thorens, domestique, âgée de quarante-quatre ans, entre à l'hôpital Tenon, le 18 octobre 1879, pour des accidents gastro-hépatiques. Elle raconte que le 8 octobre, dix jours auparavant, elle s'était beaucoup fatiguée à, faire un déménagement. Dès le lendemain, elle ressentit à l'hypocondre droit une douleur vive qui la forçait de se tenir courbée et d'interrompre tout travail. Quelques jours après, elle remarqua que sa taille avait grossi, et que la ceinture de ses jupons était devenue trop étroite : elle éprouvait surtout du gonflement et de la douleur épigastrique après l'ingestion des aliments. L'appétit était presque nul : le matin, elle était tourmentée par des vomissements pituiteux et dans la journée, elle rendait fréquemment de la bile. Les garde-robes étaient régulières mais décolorées. On ne retrouvait dans les antécédents de la malade aucune trace d'alcoolisme ni de syphilis.
L'examen de cette femme, au moment de son entrée, fournissait les renseignements suivants : Faciès pâle, mais non cachectique : aucune trace d'ictère. Ventre manifestement augmenté de volume, voussure épigastrique. Le foie, médiocrement douloureux, est très hypertrophié : il mesure 23 centimètres de matité verticale : il est dur, comme libreux, d'ailleurs lisse et sans déformation
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apparente. On n'y sent aucune voussure circonscrite imputable à un kyste hydatique, ni aucune bosselure symptomatique d'un carcinôme. La rate n'est pas hypertrophiée, il n'existe aucune trace d'ascite. Les poumons sont absolument sains.
Le cœur n'est pas hypertrophié : sa pointe bat dans le quatrième espace intercostal. Au niveau du sternum, un peu au-dessous de l'appendice xyphoïde, on perçoit un bruit de galop très net, quoique assez faible. Sous la clavicule gauche, le deuxième bruit pulmonaire est beaucoup plus accentué que sous la clavicule droite. Malgré ces bruits anormaux, les battements du cœur sont absolument réguliers, il n'y a ni essoufflement ni palpitations, sauf au moment où la malade fait quelque eQbrt : peu de troubles fonctionnels en un mot.
Les urines sont rares, très colorées, riches en sédiments uratiques et en pigment non biliaire. Elles renferment des traces d'albumine.
Par exclusion, on porte le diagnostic de congestion hépatique, peut-être commencement de sclérose. (Prescription : calomel 0,50 tous les deux jours pendant la première semaine : vin diurétique.)
Mêmes symptômes les jours suivants : appétit toujours nul : urine oscillant entre 500 et 900 grammes, et renfermant de 10 à 12 grammes d'urée par litre. La quantité quotidienne d'urée éliminée reste donc comprise entre 6 et 10 grammes et pourtant aucune manifestation urémique ne se produit.
Les phénomènes stéthoscopiques du côté du cœur persistent sans modification, mais l'accentuation du deuxième bruit est moins prononcée que les premiers jours.
Vers le 1" novembre, les urines redeviennent plus abondantes (1500 grammes, 8 grammes d'urée par litre). Le foie est manifestement moins dur, il parait moins superficiel : matité verticale 21 centimètres. (Pancréatine, teinture de noix vomique, pilules d'aloès tous les deux jours.)
12 novembre. — Urines, 1800 grammes; 8 grammes d'urée par litre : état général beaucoup meilleur : le bruit de galop du cœur droit n'est plus perceptible. Le foie n'est plus douloureux : son bord inférieur dépend encore cependant presque à l'ombilic.
26 novembre. — État général satisfaisant. Néanmoins, sans cause connue, le bruit de galop a reparu, ainsi que l'accentuation du deuxième bruit pulmonaire. (Urines 2 litres, 7 grammes par litre.) L'appétit revient.
Le lendemain, on ne retrouve plus le bruit de galop, et jusqu'au départ de la malade il ne reparaît plus.
Le 7 décembre, le foie ne mesure plus que 18 centimètres. La malade a repris de l'appétit; elle se lève et travaille sans souffrir de la région épigastrique.
Elle quitte l'hôpital, le 18 décembre. Le foie a encore 16 centimètres de matité verticale : il est absolument indolent et l'état général est bon. Dans les deux dernières semaines, la malade a pris de l'iodure de potassium à petites doses.
DE L INFLUENCE DES MALADIES DU CŒUR
Dans l'observation suivante, il s'agit d'un ictère catarrhal qui, dans le cour de son évolution, s'accompagne du bruit de galop cardiaque, mais sans accentuation du deuxième bruit pulmonaire; ces phénomènes disparaissent avec la cessation de l'ictère.
Observation XV . — Ictère catarrhal ; troubles cardiaques concomitants ; bruit de galop sans arhythmie.
François Jourjon, mécanicien, âgé de trente ans, entre le 13 avril 1880 ù. l'hôpital Tenon. C'est un homme robuste : ancien marin, il n'a jamais fait de maladie sérieuse, sauf des fièvres intermittentes, il y a sept ans, après un séjour prolongé en Camargue. Ces fièvres furent très tenaces et pendant près de deux ans il eut, à plusieurs reprises, des poussées d'accès quotidiens. Depuis cette époque, il s'est toujours bien porté, à part quelques accidents de céphalalgie.
Ily a une dizaine de jours, sous l'influence d'un écart de régime, il a été pris de symptômes d'embarras gastrique, malaise, pesanteur d'estomac, nausée, inappétence : èn même temps, il s'aperçut que les sclérotiques devenaient jaunes, etqueses urines étaient plus foncées qu'à l'ordinaire. L'ictère augmenta les jours suivants, sans du reste acquérir une intensité de coloration notable, et le malade ne s'en serait pas préoccupé, si, sous cette influence, il n'avait éprouvé un retour d'accidents fébriles. Depuis une semaine, en effet, il a éprouvé quatre accès bien francs qui lui rappellent complètement ses anciens accès palustres, et s'accompagnent de frissons, de chaleurs et de sueurs. C'est dans ces conditions qu'il vient demander un lit à l'hôpital.
Au moment de son admission, il présente une légère teinte subictérique, peu prononcée aux téguments, mais manifeste sur les globes oculaires. Les urines sont d'un jaune foncé, à reflets verdâtres, et contiennent du pigment biliaire, comme il est facile de s'en assurer par la réaction classique. Il se plaint d'avoir du dégoût pour la nourriture, la bouche amère et pâteuse, une sensation de pesanteur à l'épigastre : il est surtout courbaturé comme s'il avait fait une grande maladie, et serait, dit-il, absolument incapable de travailler. Il s'essouffle vite, a de l'oppression dès qu'il fait un effort, et se trouve infiniment plus déprimé que ne le comporte habituellement un simple ictère catarrhal.
L'examen des organes montre qu'au niveau du creux épigastrique il existe de la sensibilité à la pression. Le foie, un peu endolori, mesure 15 centimètres de matité verticale et déborde d'un travers de doigt les fausses côtes. La langue est sale et saburrale, l'haleine fétide.
Le cœur présente des modifications assez intéressantes. Il n'est pas hypertrophié et ne bat pas sensiblement plus fort qu'à l'état normal ; ses pulsations sont régulières et bien rhythraées, à 92 par minute. Mais, en auscultant la région précordiale, on entend, au lieu du premier bruit, un double bruit, suivi xxxiv. 1 1
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du second bruit parfaitement normal. C'est une espèce de bruit de galop, en ce sens qu'il ne s'agit pas d'un dédoublement, mais d'un bruit surajouté : il diffère cependant comme timbre du bruit de galop ordinaire, en ce que le premier terme du redoublement est plus sourd et moins franchement claqué qu'il ne l'est dans la néphrite interstitielle. Le siège de ce bruit anormal correspond à la région du cœur droit, il a son maximum au niveau du bord droit du sternum. Le second bruit du cœur est absolument normal, et l'on ne constate pas d'accentuation du deuxième bruit pulmonaire.
Prescription. — Une bouteille d'eau de sedlitz, eau de Vichy aux repas, bain alcalin.
Le lendemain, 16 avril, le malade se sent mieux, il est moins courbaturé, l'ictère n'a pas augmenté. Le pouls est à 84. Le bruit de galop cardiaque persiste avec les mêmes caractères que la veille (Sulfate de quinine 0,40).
17 avril. — L'ictère a sensiblement pâli, le malade n'éprouve plus la fatigue générale du premier jour, il a encore un peu de malaise vague au niveau de la région épigastrique et de la région précordiale. Le bruit de galop est moins net : le premier temps du redoublement s'est beaucoup assourdi, et l'intervalle des deux bruits s'est rapproché, en sorte que si l'on n'auscultait pas avec soin, on pourrait croire à un premier bruit unique, prolongé et mal frappé.
Les jours suivants, l'ictère disparait progressivement : dès le 21 avril, on ne constate plus aucune modification dans les bruits du cœur. Le malade quitte l'hôpital guéri le 25 avril.
Les deux observations précédentes nous montrent le bruit de galop lié à des affections du foie, mais n'entraînant point d'irrégularité cardiaque, d'arhythmie véritable: il n'en est pas toujours ainsi. Dans le fait suivant, les troubles fonctionnels coexistaient avec les modifications de l'auscultation.
Observation XVL — Dyspepsie : torpeur du foie. Troubles cardiaques concomi' tants : arhythmie, bruit de galop droit et accentuation du deuxième bruit pulmonaire.
Pierre Diesch, cinquante-neuf ans, entré le 24 février 1880, à l'hôpital Tenon, sorti le 20 mars 1880.
Cet homme, bien constitué et vigoureux, n'a jamais fait de maladies sérieuses : il a eu des rhumatismes à l'âge de quatorze ans, et depuis, il sent de temps à autre des douleurs aux changements de temps, mais sans être jamais obligé de garder le lit. Il n'a aucun trouble fonctionnel indiquant une endocardite ancienne.
Les malaises qui l'amènent à l'hôpital datent de près de deux mois. Déjà, quelque temps auparavant, il avait l'appétit capricieux et irrégulier, mais il n'en éprouvait point de gêne sérieuse. Depuis six semaines, il se plaint d'avoir constam-
DE l'influence DES MALADIES DU CŒUR.
ment desétourdissements, qui ne vont pas jusqu'à lui faire perdre connaissance, mais lui rendent tout travail impossible. Il est surtout en proie à une céphalée tenace qui ne le quitte pour ainsi dire pas, même pendant la nuit. Sous cette influence, son appétit s'est perdu, et la dyspepsie s'est encore accentuée. Après chaque repas, il éprouve une sensation de plénitude et de malaise général, sans que cependant son ventre soit notablement ballonné ; mais vient-il h faire un effort dans ces conditions, il est immédiatement pris de palpitations et d'un sentiment de suffocation très pénible.
L'examen du malade fournit les indications suivantes. Il est pâle, assez maigre, sans fièvre ni chaleur aucune. Le pouls est mou et faible, assez inégal, et offrant quelques irrégularités. Le cœur n'est pas plus volumineux qu'à l'état physiologique : sa pointe bat dans le quatrième espace intercostal, au niveau du mamelon, La matité précordiale n'est que de 4 centimètres carrés. A l'auscultation, on ne constate aucun souffle organique. Le seul phénomène morbide est la présence d'irrégularités assez notables du rhythme. Ces irrégularités sont de deux sortes. D'abord, il y a de temps à autre des arrêts du cœur, suivis de deux ou trois battements précipités et inégaux. En second lieu, dans une série de pulsations cardiaques régulières, on entend à la base du cœur un bruit de galop systolique, dont le maximum, localisé au niveau du sternum, semble correspondre au ventricule droit. Ce bruit de galop, très évident à certains moments, disparaît ou s'atténue à d'autres instants, suivant les mouvements respiratoires. C'est au commencement de l'expiration que le bruit redoublé se fait entendre avec le plus de netteté. Le second bruit est le plus ordinairement simple, parfois dédoublé : l'accentuation du deuxième bruit est plus nette et plus éclatante sous la clavicule gauche que sous la clavicule droite, ce qui correspond à un claquement plus accusé delà valvule de l'artère pulmonaire.
L'examen du foie montre que cet organe est de volume normal, et ne déborde pas les côtes. Il n'y a pas d'ictère appréciable, mais les garde-robes sont un peu blanchâtres et décolorées, ce qui témoigne d'un certain degré de paresse dans la sécrétion biliaire. Il y a du reste un peu de sensibilité épigastrique à la pression.
Cet ensemble de phénomènes fit diagnostiquer une dyspepsie ancienne, d'origine gastro-hépatique, ayant entraîné, d'une part, les troubles cérébraux (vertiges, céphalées, étourdissements), d'autre part, l'arhythmie cardiaque. Le traitement institué consista en : régime lacté partiel, vin de pepsine, macéralion de quinquina.
Pendant les premiers jours, les phénomènes nerveux persistèrent en s'atténuant : les vertiges disparurent en partie, mais la céphalée continua. Par contre, les digestions s'améliorèrent rapidement, et dès le 1" mars, la barre épigastrique dont se plaignait le malade avait disparu. Les irrégularités cardiaques s'étaient également atténuées, et l'accentuation du second bruit pulmonaire était le seul symptôme qui persistât : l'arhythmie avait fait place à des battements très réguliers. A partir de la deuxième semaine de mars, on joint au
traitement général l'emploi de douches froides qui sont bien tolérées par le malade et dissipent en quelques jours la céphalée. Lorsque Ditsch quitte le service, le 22 mars, il ne se plaint plus d'aucun trouble fonctionnel et son cœur est redevenu parfaitement régulier.
Jusqu'ici, nous avons vu les troubles cardiaques provoqués par les lésions hépatiques, être passagers ou superficiels : des palpitations, des inégalités dans les battements de cœur, voire même le bruit de galop, ne compromettent que très légèrement le fonctionnement cardiaque, et n'entraînent pas de complications organiques. Nous abordons maintenant l'histoire d'accidents plus sérieux, qui se traduisent par une dilatation cardiaque avec insuffisance valvulaire passagère, et qui peuvent aboutir à des altérations définitives de l'organe.
Ces faits sont les premiers qui aient frappé l'attention des observateurs et qui aient fait naître l'idée de l'origine hépatique des troubles cardiaques. Nous avons déjà indiqué, en faisant l'historique de la question, que la constatation d'un souftle systolique dans un certain nombre de cas d'ictère avait été le point de départ des recherches ultérieures. Ce souffle, d'abord interprété dans le sens d'une insuffisance mitrale par MM. Gangolphe et Fabre, a été rapporté par M. Potain à une lésion du cœur droit, et quelques observations recueillies avec soin, ne laissent aucun doute sur la réalité de la lésion tricuspidienne. Un des faits les plus démonstratifs à cet égard est bien certainement celui que rapporte M. Mahot dans sa thèse sur les battements du foie (1869). Une dame sujette à des accidents de lithiase bihaire, est prise un jour, pendant un accès violent de colique hépatique, d'une oppression insolite: à l'auscultation, M. Potain constate un souffie systolique dont le maximum siégeait à la pointe et qui se propageait vers l'extrémité inférieure du sternum. Le foie était tuméfié et animé de battements expansifs, synchrones avec la systole venlriculaire; il n'était pas douteux que la valvule tricuspidienne ne fût insuffisante, et le pronostic semblait fort grave. Pourtant, quelques jours après, l'ictère disparaissait, et avec lui les troubles fonctionnels cardiaques ainsi que les phénomènes stéthoscopiques qui les accompagnaient. Un autre cas, publié dans la thèse de M. Straus (1) n'est pas moins concluant. Il s'agit d'un homme, atteint
(1) Slraus, T)cs ictères chroniques, p. H I, 1878,
d'ictère symptomatique d'un cancer du pancréas, et qui arrive à l'hôpital avec un gros foie. « Au cœur, on entend un souffle systolique grave, qui se perçoit dans le cinquième espace au-dessous du mamelon. Le deuxième bruit pulmonaire, dans le deuxième espace intercostal gauche est fortement accentué. Le cœur est gros: la matité totale donne pour le bord droit 16 et pour le bord gauche 12 centimètres. Le foie, soulevé légèrement à chaque systole est le siège de faibles battements expansifs ; le pouls veineux jugulaire manque. » Ici encore, M. Potain admit l'existence d'une insuffisance tricuspidienne passagère, en raison du siège du souffle et des battements hépatiques, et quelques jours plus tard, sous l'influence du repos et du traitement, les signes stéthoscopiques cardiaques disparurent. L'autopsie montra une dilatcition notable du ventricule droit, qui expliquait suffisamment l'insuffisance valvulaire : la circonférence de l'orifice tricuspidien était de J2 centim. 1/2, tandis que la hauteur des valves était de 1 cent. 1 /2 et de 2 cent 1 /2 ; c'està-dire à peine égale au diamètre de l'orifice en additionnant la longueur des deux valves réunies.
Ces observations suivies d'autopsie, auxquelles on peut joindre celle pubhée par M. Morel (1), établissent d'une façon incontestable la réalité de la dilatation du cœur droit, et le mécanisme de l'insuffisance valvulaire, lorsque le muscle a perdu momentanément son énergie contractile. 11 ne s'agit pas en effet de lésions inflammatoires de la valvule tricuspide, ni d'altérations organiques indélébiles: la valvule, elle, n'est pas modifiée; c'est le ventricule qui se dilate et qui change la direction des muscles papillaires: d'oii résulte l'inocclusion des valves. On comprend dès lors aisément pourquoi ces phénomènes d'insuffisance sont transitoires et susceptibles d'être méconnus, et pourquoi, dans leur expression symptomatique, ils sont toujours incomplets. Rarement, en effet, on voit signalés les battements du foie, et presque jamais le pouls veineux jugulaire, ce signe si net de l'insuffisance tricuspidienne dans les affections organiques du cœur. La raison en est facile à saisir. Quand le ventricule droit est légèrement dilaté, l'onde rétrograde qui reflue à travers l'orifice tricuspidien est nécessairement peu considérable, et se propage
(1) Morel, Rechcrch. cxpér. sur la pathog. des lés. du cœur droit. Thèse, Lyon, 1880
DE l'influence DES MALADIES DU CŒUR.
presque exclusivement clans la sphère de la veine cave inférieure, là où elle n'a point à lutter contre l'influence de la pesanteur :
On peut donc sentir le soulèvement systolique du foie au niveau de l'hypocondre droit, sans percevoir la régurgitation jugulaire; et l'absence de ce dernier signe ne doit pas faire conclure qu'il n'y a pas d'insuffisance valvulaire. — C'est cette lésion incomplète et comme ébauchée que l'on observe dans les cardiopathies d'origine hépatique. Le plus ordinairement, tous les signes stéthoscopiques se réduisant à la constatation du souffle tricuspidien, perceptible un peu au-dessus de la pointe du sternum. C'est ainsi qu'il se présentait dans le cas suivant, où les désordres cardiaques ont été transitoires^ malgré la persistance de la lésion du foie.
Observation XVII. — Cirrhose hypei-trophique du foie et de la rate : Souffle systolique du cœur droit: irrégularités cardiaques passagères.
Lucie P , âgée de vingt-cinq ans, est une femme bien constituée, qui a
toujours vécu à la campagne et qui habite Paris depuis cinq ans. Elle a toujours été sobre et n'a jamais souffert de la misère. On ne retrouve dans ses antécédents aucune prédisposition diatbésique ni constitutionnelle. L'affection qui l'amène à l'hôpital a débuté il y a huit mois, d'une façon très obscure. La malade la rattache à une vive contrariété qu'elle aurait éprouvée à cette époque ; mais en l'interrogeant avec soin, on apprend qu'elle avait déjà eu, quelques semaines auparavant, des troubles gastriques et intestinaux, de la lenteur dans les digestions, de la diarrhée par intervalles. Il est donc probable que, dès cette époque, elle était atteinte des premiers malaises symptomatiques de sa maladie actuelle. Quoi qu'il en soit, c'est à cette date qu'apparut pour la première fois un ictère peu prononcé d'abord, et qui depuis a toujours persisté.
Au moment de son admission à l'hôpital, le 4 mars 1880, nous la trouvons dans l'état suivant. Toute la surface du corps est d'un jaune pâle, tirant légèrement sur le vert : la peau présente un aspect sec et rugueux, ainsi que de nombreuses traces de grattage, indice du prurit qu'éprouve la malade. Les yeux sont jaunâtres et injectés, l'aspect pâle et terreux. La malade est maigre, sujette à des palpitations fréquentes dès qu'elle fait le moindre effort; ses digestions sont très mauvaises, l'appétit est pour ainsi dire nul, et les aliments, en si petite quantité qu'ils aient été ingérés, restent sur l'estomac ou donnent lieu à une sensation de barre et de pesanteur épigastrique, quelquefois à des douleurs véritables.
Les garde-robes sont toujours décolorées, de consistance pâteuse; fréquemment diarrhéiques. Il y a de conlinuelles sensations de nausées qui vont quel- (juefois jusqu'aux vomissements. Sous cette influence, la nutrition générale a
DE l'influence DES MALADIES DU CŒUR.
souffert, et les forces de la malade ont beaucoup diminué : les règles se sont supprimées depuis deux mois.
L'examen de l'abdomen montre une voussure prononcée au niveau de l'hypocondre droit et delà région épigastrique. La paroi abdominale fait en ce point une large saillie bombée qui contraste avec la maigreur et l'aplatissement des parties environnantes. Le foie est, en effet, très hypertrophié. La matité verticale mamelonnaire est de 23 centimètres; et il descend dans l'abdomen jusqu'au voisinage de l'ombilic, en empiétant sur l'épigastre et sur l'hypocondre gauche. Sa consistance est dure et comme ligneuse ; l'organe tout entier est fibreux et induré, douloureux à la pression. Un réseau veineux très développé existe à ce niveau sur la paroi abdominale, et rappelle tout à fait l'aspect de celui de la cirrhose atrophique. Mais il n'existe aucune trace d'ascite, et le ventre, immédiatement au-dessous de la voussure hépatique, redevient souple, plat et même excavé.
La ra^e est également hypertrophiée, et complète, du côté de l'hypocondre gauche, la voussure constituée par le foie. Elle est étendue depuis le troisième espace intercostal, jusqu'au voisinage de la crête iliaque, à 5 centimètres audessus de ce dernier point de repère : sa matité, sur la ligne axillaire, est de 16 centimètres, elle n'est pas douloureuse à la palpation.
Le cœur présente certaines particularités intéressantes. Il ne semble pas sensiblement hypertrophié, et ne bat pas plus violemment qu'à l'état normal. Au repos, les pulsations cardiaques, très régulières, sont au nombre de 66 par minute : quand la malade fait un effort, elles s'accélèrent et provoquent de véritables palpitations, mais il n'y a pas d'intermittences manifestes. A l'auscultation, cependant, les bruits ne sont pas parfaitement purs. Il existe à la pointe du cœur et en dedans du mamelon, vers le bord gauche du sternum, un souffle doux systolique, sans que du reste on constate de dilatation des veines jugulaires, ni à plus forte raison de pouls veineux. Ce souffle ne paraît pas cependant appartenir à la catégorie des souffles anémiques ni des souffles extracardiaques : il est franchement systolique et non médio-systolique, il siège au foyer des bruits du cœur droit, et ne disparaît pas à certains moments pour reparaître dans d'autres. Le second bruit est normal ; mais si l'on ausculte comparativement le foyer des bruits aortiques et des bruits pulmonaires, on constate manifestement une accentuation très prononcée du deuxième bruit au-dessous de la clavicule droite, ce qui semble indiquer une augmentation de la tension sanguine dans la petite circulation.
Les reins paraissent absolument normaux. Les urines sont bilieuses, en quantité suffisante (1200 à 1500 gr.) ; elles ne contiennent pas d'albumine.
Il existe au niveau des membres inférieurs des plaques d'ecthyma en voie de guérison, et liées à une disposition variqueuse des veines des jambes.
Cet ensemble de symptômes ne peut faire méconnaître l'existence d'une cirrhose hypertrophique, à laquelle se rattachent vraisemblablement les troubles fonctionnels cardiaques.
DE l'influence DES MALADIES DU CŒUR.
Le traitement est ainsi institué : iodure de potassium 0,50 par jour, vin de quinquina, un paquet de 0,50 de pancréatine après le repas. Tous les deux jours, une pilule d'aloès pour faciliter la sécrétion biliaire.
Au bout de quelques jours, la malade commence à retrouver un peu d'appétit, mais les digestions sont toujours mauvaises (application d'un emplâtre de Vigo sur la région hépatique).
10 mars. — Aujourd'hui la malade se plaint de douleurs assez vives au niveau de l'hypocondre droit, avec irradiation vers l'épaule correspondante. L'auscultation du cœur révèle, outre le souffle précédemment constaté, des irrégularités très notables dans les battements cardiaques.
Ces phénomènes s'accentuent les jours suivants, l'ictère devient plus foncé, les digestions sont aussi difficiles (4 ventouses scarifiées sur la région du foie).
Sous l'influence de cette déplétion sanguine, les douleurs locales diminuent et la malade éprouve un notable soulagement : mais les digestions sont toujours pénibles et l'iodure de potassium est mal supporté. Au moment de l'ingestion des aliments, la malade épouve d'assez vives douleurs (suppression de l'iodure de K. ; pilules de belladone de 1 centigramme avant le repas).
A la fin du mois, un mieux sensible se produit. Les garde-robes sont moins décolorées, l'appétit meilleur, les forces reviennent ;le symptôme le plus pénible est le prurit, qui persiste toujours. Le foie n'est pas sensiblement diminué de volume (23 cent.), mais il a cessé d'être douloureux à la pression : la rate, elle, a notablement diminué, elle ne mesure plus que 13 centimètres de matité verticale.
Le 12 avril, les digestions sont assez bonnes pour que l'on suspende l'emploi des pilules de belladone : la malade a repris de l'embonpoint et des forces. Le souffle cardiaque s'est atténué considérablement et ne s'entend plus que par intervalles; l'accentuation du deuxième'bruit n'est plus aussi prononcée. Il n'y a plus d'irrégularités dans les battements du cœur.
A partir du mois de mai, la malade entre tout à fait en convalescence. L'appétit et les digestions sont excellents, le sommeil régulier : les troubles cardiaques ont entièrement disparu, mais le foie est toujours aussi gros et aussi dur, et les garde-robes décolorées. Le traitement consiste en extrait mou de quinquina, pancréatine et douches froides. Au commencement de juin, la malade est envoyée à Vichy.
Ainsi qu'on peut le voir par ces observations, la dilatation du cœur droit, qui se montre à l'occasion de certaines maladies du foie, n'est ordinairement pas une complication grave; le plus souvent c'est un phénomène passager, qui n'entraîne pas de symptômes fonclionnels sérieux chez les malades. Nous possédons les notes relatives à deux malades, atteintes de cirrhose hypertrophique avec retentissement sur
DE l'influence DÈS MALADIES DU CŒUR.
le cœur, et dont nous avons pu faire l'autopsie, pendant notre internat dans le service de M. Gubler. Chez ces deux femmes, le souffle était franchement systolique et siégeait au foyer des bruits du cœur droit : il s'entendit pendant plusieurs semaines sans notables modifications, et ne parut pas être la cause d'une aggravation sensible de la dyspnée chez les malades, qui succombèrent toutes deux à des accidents d'ictère grave. Néanmoins, pour peu que cet état persiste, il finit par amener un relâchement persistant du cœur droit, et une sorte d'état d'asystolie permanente. Le tableau de l'affection cardiaque ne diffère pas alors sensiblement de celui des dilatations du cœur consécutives à des affections organiques valvulaires.
Nous avons recueilli, depuis deux ans, un certain nombre de ces faits du cœur forcé, pour ainsi dire, sous l'influence de troubles hépatiques graves. Tantôt, après des accidents sérieux, la dilatation du cœur se dissipait, tantôt, au contraire, elle s'établissait d'une manière définitive et finissait par entraîner la mort des malades.
L'observation suivante est un exemple de dilatation aiguë du cœur droit s'amendant rapidement, en même temps que disparaît la lésion hépatique.
Observation XVIII. — Alcoolisme ancien; congestion du foie ; dilatation du ccew droit et phénomène d'asystolie passagère. Guérison.
Pounardel, charretier, âgé de quarante-cinq ans, entre à l'hôpital Tenon, le 10 août 1879. Cet homme, qui avoue des habitudes alcooliques, a depuis cinq mois eTiviion des troubles digestifs, manque d'appétit, vomissements piluiteux, sensation de courbature générale. Au mois de juillet dernier, en faisant un effort pour décharger sa voiture, il ressent une douleur vive dans l'épigastre et l'hypocondre droit, suivie d'une fatigue extrême; on est obligé de le reconduire en voiture chez lui. Une copieuse évacuation de bile le soulage un peu, et trois jours après, il reprend son travail, mais péniblement. Depuis quinze jours, il a dû cesser complètement de travailler. Les douleurs hépatiques sont devenues persistantes et prennent par instants le caractère d'élancements douloureux. L'oppression est grande, l'appétit nul; les paupières sont le matin un peu bouffies; dans la journée, les jambes enflent.
Au moment de son admission, le malade est pâle, d'une teinte nettement subictérique : les lèvres sont cyanosées, les veines jugulaires distendues. Le pouls est petit, mais égal et régulier, les membres inférieurs sont œdéraatiés : il n'y a pas d'ascite.
La pointe du cœur est déviée de 3 centimètres au-dessous et à gauche du XXXIV. 12
DE l'influence des 5JALADIES DU CŒUR.
mamelon. Les battements de l'organe sont sourds : l'impulsion est faible et se lait sur une large surface : la matité transversale est augmentée (14 centimètres). On entend au voisinage de l'appendice xyphoïde, à quelques centimètres audessus et en dedans de la pointe du cœur, un léger souffle systolique, qui paraît se passer dans le cœur droit.
Les poumons offrent quelques râles muqueux aux deux bases.
Le foie, volumineux, dépasse de 3 à 4 centimètres le rebord des côtes : la pression en ce point est douloureuse à la percussion, matité de 14 centimètres sur la ligne raamelonnaire. Urines rares (1 litre seulement dans les 24 heures), hautes en couleur, riches en urates, légèrement alburaineuses, renfermant peut-être quelques pigments biliaires.
On diagnostique une congestion du foie compliquée de dilatation du cœur droit et probablement d'un léger degré d'insuffisance tricuspidienne, chez un alcoolique. Prescription (teinture de scille et de digitale, ââ 30 gouttes). Régime lacté. Bouillons et potages : 4 ventouses scarifiées sur la région du foie.
Le 15 août, cinq jours après, on constate un peu de mieux : l'oppression est moindre, le foie ne déborde plus autant les fausses côtes (13 centimètres). Les phénomènes cardiaques persistent et le souffle systolique du ventricule droit garde son caractère. (Même prescription.)
17 août. — L'améUoration continue. La quantité d'urine a augmenté (2 litres) : le foie est revenu à son volume normal. Le bruit de souffle systolique de la pointe s'entend moins nettement. La stase veineuse jugulaire a presque entièrement disparu. (La quantité de teinture de scille et de digitale est abaissée à 20 gouttes.)
23 août. — Les urines ne sont plus hémaphéiques ni albumineuses. Le malade part pour Vincennes le 27 septembre.
Le foie est absolument normal : la teinte ictérique a disparu, ainsi que le souffle systolique ; le seul phénomène qui persiste à l'auscultation est un peu d'assourdissement du premier bruit du cœur.
Chez ce malade, l'asystolie a été passagère et a cédé assez rapidement à la digitale et au régime laclé, mais il u'en est pas toujours de même. Sous l'influence de ces crises répétées, le cœur finit, à la longue, par subir une dilatation permanente, et l'on voit se dérouler une série d'accidents qui rappellent le tableau des affections valvulaires arrivées h la dernière période. L'observation suivante, d'une dame que nous avons soignée pendant trois années consécutives, rappelle singulièrement, par ses péripéties, la célèbre relation de la maladie du D' Colles, qui se trouve consignée dans l'ouvrage de Stokes.
Observation XIX. — Coliques hépatiques répétées, cvjant laissé un état de congés-
DE l'influence des maladies du cœur.
hon du foie invétéré. Accès de suffocation d'abord éloignés, puis fréquents : dilatation du cœur droit : asystolie. Mort.
Madame V..., âgée de cinquante-sept ans, de constitution très robuste, est fille de parents goutteux. Elle a eu, dans une période de temps assez courte, huit grossesses successives. Un an après sa dernière grossesse, elle commença à éprouver des attaques de coliques hépatiques qui se renouvelèrent plusieurs fois par an, et pour lesquelles la malade dut aller deux ans de suite aux eaux de Vichy. A cette époque, elle était rarement essoufflée, mais présentait un état de dyspepsie habituelle.
Sous l'influence de la cure thermale, les coliques aiguës revinrent moins fréquemment, sans pourtant disparaître complètement : elle avait l'estomac capricieux, les digestions difficiles, et elle était presque toujours oppressée pendant la première partie de la digestion. Les périodes pendant lesquelles elle se trouvait le mieux correspondaient h certains moments, oîi elle avait des hémorrhoïdes fluentes.
Vers l'âge de quarante ans, se trouvant à la campagne, en Bourgogne, elle eut des malaises analogues aux prodromes d'une colique hépatique ; puis tout d'un coup elle éprouva une dyspnée excessive, une sensation d'angoisse précordiale, et des palpitations violentes : elle crut qu'elle allait mourir, et le médecin qui la vit en cet état, la trouvant cyanosée, lui fit une saignée. Les accidents disparurent complètement.
Trois ans après, les mêmes phénomènes se reproduisirent, mais avec infiniment plus de gravité et de persistance : elle resta pendant près de trois semaines dans un état d'asystolie absolue, avec de la douleur hépatique, de l'arhythmie cardiaque et des étouffements incessants. L'afTeclion disparut au moyen du régime lacté et des purgatifs.
A partir de cette époque, la santé devint meilleure, mais de temps en temps, cependant, la malade était prise brusquement, presque toujours à la suite de mauvaises digestions, d'accès d'asthme cardiaque.
Au moment où nous eûmes à soigner cette malade (1876), elle se plaignait surtout de troubles digestifs persistants, qui se traduisaient par une sorte de diarrhée catarrhale assez singuHère. Tous les matins elle avait cinq ou six garde-robes liquides, et le reste de la journée, ainsi que la première moitié de la nuit, se passaient bien : vers trois heures du matin elle commençait à ressentir des malaises intestinaux, et la diarrhée se reproduisait. Cette diarrhée fut successivement traitée par les opiacés, le bismuth, la viande crue, le sulfate de quinine : elle céda partiellement à ce dernier agent, mais sans disparaître : ce qui réussissait le mieux à la malade était le régime lacté, mais elle s'en lassait, et chaque fois qu'elle l'abandonnait, elle était reprise, d'accès qui simulaient un peu des crises d'angine de poitrine : douleurs rétrosternales et scapulaires, angoisse, palpitations, étouffements avec cyanose.
Pendant ces accès, il était facile de voir que le foie était gros et douloureux ; le teint jaunâtre et bistré. Le cœur était manifestement dilaté, mais l'ausculta-
DE l'influence DES MALADIES DU CŒUR.
lion donnait des résultats très variables : le plus ordinairement, les bruits étaient sourds, mal frappés, sans souffle : parfois on percevait un souffle systolique dans la région du cœur droit, un peu au-dessus de l'appendice xyphoïde; enfin on entendait à certains jours un bruit de galop droit tout à fait caractéristique, avec accentuation exagérée du deuxième bruit pulmonaire. Ces différents signes stéthoscopiques, qui tous prouvaient la dilatation des cavités droites du cœur, alternaient et ne persistaient pas d'une façon durable.
Cet état de choses se maintint sans grand changement, pendant toute l'année 1877 et une partie de 1878. La malade pouvait se lever, aller en voiture, mais elle souffrait toujours du foie, et de temps en temps avait des accès d'étouffements quand ses digestions étaient plus mauvaises que de coutume.
Ces accès cédaient, en général, à l'administration d'un purgatif et d'une potion contenant 2 grammes de teinture de scille. La digitale était mal tolérée.
A la fin de l'année 1878, les crises cardiaques commencèrent à se rapprocher, et pour la première fois survint un œdème des jambes, d'abord passager, puis persistant. En même temps, un peu d'ascite se montra dans l'abdomen. Le foie restait toujours gros et douloureux, et chaque fois que les battements du cœur devenaient fréquents et irréguliers, on constatait l'augmentation de la matité hépatique.
Dans les premiers mois de 1879, la dilatation cardiaque devint permanente ; le souffle systolique du cœur droit s'entendit presque continuellement :Ia diurèse commença à être troublée : jusque-là elle était restée régulière et abondante.
En mai, une crise d'urémie faillit emporter la malade : s'étant refroidie, elle eut pendant quatre jours une suppression complète des urines, de la cyanose, du coma : un purgatif violent rétablit les fonctions rénales, et le danger fut conjuré pour quelque temps : les urines restèrent albumineuses pendant près d'un mois, puis elles redevinrent normales. Mais l'œdème des jambes et l'ascite avaient gagné, et depuis lors, ces symptômes ne rétrogradèrent plus.
A partir de cette époque, le tableau de l'affection fut celui des cardiaques asystoliques arrivées aux dernières périodes de leur maladie. Un œdème éléphantiasique des jambes, qui amena des ulcérations et un écoulement inceS' sant de sérosité, de l'ascite et de l'anasarque toujours croissantes, des œdèmes pulmonaires passagers, des crises fréquentes d'étouffements avec cyanose, tel fut le tableau des derniers mois de la vie de cette malade. A la fln d'août 1879, l'un de ces accès fut tellement grave, qu'il y eut un véritable commencement d'agonie : une large saignée ramena un mieux sensible, et les mois de septembre et d'octobre furent relativement meilleurs. En décembre, les accidents reparurent, et il fallut recourir aux piqûres des jambes pour évacuer la sérosité. La malade succomba à une syncope, au commencement de janvier 1880. L'autopsie n'a pas été faite.
DE l'influence DES MALADIES DU CŒUR.
%" Conditions pathogéniqiies des troubles cardiaques d'origine hépatique.
Celle série d'observations, qu'il nous eûl été facile de multiplier, nous semblent démontrer d'une manière incontestable la réalité de l'influence palhogénique du foie sur les maladies du cœur. Nous avons passé en revue toutes les manifestations cardiaques qui se présentent en pareil cas et suivi la gradation par laquelle les simples troubles fonctionnels se transforment, à la longue, en affections organiques irrémédiables. Comme conclusion de cette élude clinique, nous dirons qu'on peut reconnaître aux perturbations cardiaques d'origine hépatique trois phases successives :
Dans une première période, celle des troubles fonctionnels, on voit les battements du cœur augmenter de fréquence et d'intensité, en même temps que leur rhythme s'altère. Les palpitations sont le symptôme prédominant, et le pronostic est généralement bénin.
Dans une seconde phase, il existe déjà un commencement de dilatalion ventriculaire, qui trahit l'affaiblissement de l'organe. Deux signes annoncent que la cardiopathie est entrée dans une nouvelle voie : ce sont le bruit de galop du cœur droit, accompagné ou non de l'accentuation du deuxième bruit pulmonaire, et le souffle systolique qu'on entend le long du sternum. Ce dernier phénomène est l'indice que l'affection passera bientôt à sa troisième phase, celle de l'insuffisance tricuspidienne. Arrivée à ce degré, la maladie du cœur peut encore rétrograder, en ce sens que les phénomènes d'inocclusion valvulaire sont fréquemment transitoires et fugitifs : mais tôt ou lard, la lésion se reproduit, s'accentue davantage et devient définitive. Elle ne diffère alors presque en rien des maladies organiques du cœur, et entraîne avec elle tout le cortège des accidents viscéraux qui constituent l'asystolie.
Maintenant que nous connaissons les faits cliniques, nous devoDS rechercher à quelle catégorie d'affections du foie répondent de préférence les désordres cardiaques. Or, il est une particularité qui frappe tout d'abord ; c'est que les maladies du foie qui retentissent le plus vivement sur le cœur.sontloin d'être celles qui, par leur gravité, attestent des lésions profondes de l'organe. Ainsi, nous n'avons pas observé, depuis que notre attention est attirée sur cet ordre de recherches, un
DE l'influence DES MALADIES DU CŒUR,
seul cas de cancer du foie accompagné de troubles fonctionnels cardiaques. Que l'affection organique soit primitive ou secondaire à un cancer de l'estomac de l'intestin ou du rectum, nous l'avons vue constamment évoluer sans éveiller du côté du cœur, la plus petite manifestation sympathique. Il en est de même de l'hépatite aiguë suppurée, des abcès, des kystes hydatiques, de la plupart des lésions, en un mot, qui désorganisent le tissu de la glande : toutes ces altérations sont silencieuses, et no retentissent point sur le cœur. Il y a cependant une maladie qui fait exception à cette sorte de règle, c'est la cirrhose; encore faut-il distinguer, parmi les scléroses du foie, diverses variétés qui correspondent en réalité à des affections fort dissemblables. Dans la cirrhose atrophique classique, il est tout à fait exceptionnel de voir le cœur troublé (1). Nous avons sous les yeux les notes relatives à douze cas de cette affection, et dans un seul, on avait entendu pendant la vie un souffle qui avait fait penser à une lésion du cœiir. Mais ce malade était dans des conditions d'obésité exceptionnelles; depuis plusieurs années, il était impotent, les jambes infiltrées par une sorte d'éléphantiasis ; l'autopsie montra une surcharge adipeuse énorme du cœur et une dégénérescence graisseuse des fibres du ventricule, en même temps qu'une cirrhose atrophique des plus prononcées. On ne peut réellement voir dans cette double lésion qu'une coïncidence, tenant à l'influence délétère de l'alcool sur le foie et sur le cœur. Ce fait ne rentre évidemment pas dans la catégorie de ceux que nous avons étudiés.
Il n'en est plus de même de la cirrhose bypertrophique avec ictère, sur laquelle de si intéressants travaux ont été publiés dans ces dernières années. Ici, la coexistence d'un souffle cardiaque persistant avec l'affection du foie est un phénomène fréquent, que l'on trouve signalé par les premiers auteurs qui ont décrit l'afFeclion. M. Olivier(2) relate l'histoire d'un homme qui présentait au niveau de la pointe du cœur un souffle intense et rude, lequel avait été considéré comme symptomatique d'une lésion organique de la valvule mitrale : pourtant, à l'autopsie, on ne
(d) Depuis la publication de ce travail, M. Laurent a fait connaître dans une thèse intéressante, certaines modifications fonctionnelles du cœur chez les cirrhotiques. Nous croyons néanmoins que dans cette affection l'appareil cardiaque est rarement troublé.
(2) Olivier (de Rouen), Mémoire sur la cirrhose hypertrophique {Union médicale, p. 361, 1871).
DE l'influenciï: des maladies du cœur.
trouva qu'un cœur gros, sans insuffisance manifeste. M. Pitres (1) a présenté à la Société anatomique un cas du même genre ; pendant la vie, le souffle s'entendait au niveau du bord droit du sternum vers la' deuxième articulation syncliondro-sternale ; à l'autopsie, les appareils valvulaires paraissaient sains, mais le cœur était gros et dilaté. De notre côté, nous avons pu observer quelques faits analogues. Indépendamment de la malade dont nous donnons l'observation (obs. XVH), nous avons suivi deux cas de cirrhose hypertrophique avec ictère, oii l'auscultation donnait un souffle systolique manifestement localisé au cœur droit, le long du sternum. Nous trouvâmes à l'autopsie le cœur flasque et mou, les cavités du ventricule droit dilatées, mais il ne nous fut pas possible de constater nettement l'insuftisaoce de la valvule tricuspidienne, que pendant la vie nous avions regardée comme très probable.
Ainsi , parmi les affections du foie donnant lieu à des lésions profondes, c'est la cirrhose biliaire qui paraît avoir sur le cœur l'influence la moins discutable. Si l'on rapproche de ce fait la fréquence relative des troubles cardiaques dans l'icfère catarrhai, signalée par Gangolphe, Fabre et Teissier (2), si l'on se souvient que le malade de M. Potain, dont l'histoire est relatée dans la thèse de M. Straus, était atteint d'un cancer du pancréas comprimant les voies biliaires, on ne peut s'empêcher de remarquer que l'ictère semble le trait d'union presque nécessaire entre la lésion du foie et le trouble du cœur. Ce rapprochement s'impose, en quelque sorte, quand on voit ces désordres cardiaques atteindre leur maximum de fréquence chez les malades atteints degravelle biliaire, et particulièrement de coliques hépatiques.
Frappés de ce fait, les premiers observateurs qui se sont occupés de la question n'ont pas hésité à voir dans l'ictère la condition indispensable des accidents cardiaques; et le souffle iclérique, comme son nom l'indique, fut considéré comme appartenant en propre aux affections hépatiques compliquées de stase biliaire. La théorie de ce bruit semblait toute simple. Partant de ce fait, que les acides biliaires, injectés dans le sang, alsèrent le cœur soit dans ses libres musculaires, soit dans son innervation, on admit que le bruit de souffle, de même que le
(1) Pitres, Cirrhose hypertrophique périlobidairc {Bull. Soc. anat., 1873, p. 41-i).
(2) Cf. Thè?c da Morel.
DE l'influence DES MALADIES DU CŒUR.
ralentissement des battements cardiaques, était la conséquence de l'imprégnation biliaire, laquelle paralysait plus ou moins les parois ventriculaires et déterminait une inocclusion valvulaire passagère.
Toutefois, quelque spécieuse que paraisse cette vue de l'esprit, il est facile de démontrer qu'elle n'est pas exacte et qu'elle est loin de répondre à la généralité des faits cliniques. En effet, si l'ictère était la cause indispensable des troubles cardiaques, on devrait rencontrer ces derniers dans presque tous les cas de jaunisse, et ils n'apparaîtraient tout au moins qu'après les phénomènes confirmés de l'imprégnation biliaire. Or, ni l'une ni l'autre de ces suppositions ne se trouve vérifiée au lit du malade : d'une part, il existe des faits d'ictères avérés sans aucun retentissement cardiaque; d'autre part, on voit de sérieux désordres fonctionnels éclater avant l'apparition de l'ictère. Nous avons, depuis deux ans, examiné à ce point de vue spécial tous les sujets atteints de jaunisse qui nous sont passés sous les yeux ; et la conclusion de cette enquête a été que les troubles cardiaques constituaient l'exception (1).
Le plus ordinairement, il n'est pas possible de constater la moindre perturbation dans le rhythme ou dans les bruits du cœur, quels que soient le degré de coloration de la jaunisse, et l'intensité des troubles fonctionnels hépatiques. Les phénomènes cardiaques ne sont même pas en rapport avec la durée de l'ictère. Nous avons sous les yeux les notes relatives à deux faits de cirrhose hypertrophique dans lesquels ce symptôme persistait depuis près de deux ans, sans que rien à l'auscultation du cœur décelât la moindre anomalie.
D'autre part, même lorsque l'ictère s'accompagne d'accidents cardiaques, dans la colique hépatique par exemple, les malaises circula-
(1) Voici le détail exact des observations auxquelles nous faisons allusion, et que
nous ne publions pas, à cause de leurs résultats négatifs :
Malades atteints d'ictère catarrhal 6 cas.
— — de cirrhose hypertrophique 4 —
— — d'oblitération du canal cholédoque par un
kyste hydalique 1 —
— de cancer de la tôte du pancréas 1 —
— — de cancer du foie avec ictère 2 —
— — de colique hépatique avec ictère 3 —
Total 17 cas.
DE l'iINFLUENCE DES MALADIES DU CŒUR.
toires n'attendent pas, pour se produire, que la bile ait coloré d'une façon uniforme les téguments et les sclérotiques. Qu'on se reporte à notre observation XIII, dans laquelle éclate l'arhythmie cardiaque, sans qu'il y ait encore la moindre coloration ictérique : ce n'est que plusieurs jours après qu'apparaît l'ictère, et au moment où il se montre, les symptômes cardiaques sont précisément en décroissance.
Tous ces arguments, à notre sens, prouvent que ce n'est pas à l'ictère qu'il faut imputer nécessairement les perturbations cardiaques, lorsqu'elles se montrent dans le cours d'une maladie du foie. Une autre raison péremptoire qui achève de ruiner cette manière de voir, c'est la fréquence relative de ces troubles dans la congestion simple du foie, alors que la jaunisse n'est point en cause. Les observations de ce mémoire répondent précisément à cette catégorie de malades : chez eux, point d'ictère, pas d'urines bilieuses ni de décoloration des garderobes ; mais un gros foie, douloureux à la pression : et pourtant, malgré l'absence de la jaunisse, le cœur subissait, à n'en pas douler, le contre-coup de l'afTection hépatique.
Il faut donc chercher ailleurs la raison pour laquelle certaines maladies bénignes du foie, telles que la lithiase bihaire et la congestion hépatique, jouissent du singuher privilège de retentir davantage sur le cœur que les autres. Nous nous sommes demandé si ce n'était pas la douleur qu'elles éveillaient qui devenait le facteur le plus important des troubles cardiaques. Cette explication est à coup sûr plausible pour ce qui concerne la cohque hépatique, affection ordinairement fort douloureuse, et qui, même dans ses formes atténuées, jette les malades dans un état d'énervement caractéristique. Il ne serait pas impossible, assurément, que l'angoisse douloureuse provoquée par le passage du gravier biliaire ne devînt le point de départ d'un trouble d'innervation du cœur. Mais cette explication ne saurait convenir pour tous les cas oij l'on constate des désordres cardiaques. Il y a des malades atteints de congestion du foie, qui souffrent à peine, et dont les malaises . tiennent uniquement à l'augmentation de volume de l'organe : la même remarque s'applique à ceux qui ont de la cirrhose hypertrophique, maladie indolente par excellence, et qui ne trahit sa présence que par les troubles digestifs qu'elle provoque. Inversement, combien ne voiton pas d'affections oi ganiques du foie éveiller des douleurs lancinantes, XXXIV. 13
DE L'iiNFLUENCE DES MALADIES DU CŒUR.
souvent intolérables, sans que pour cela nécessairement le cœur en soit troublé : l'hépatite aiguë, le cancer, certains kystes compliqués de périhépatite*, sont dans ce cas, et pourtant il est exceptionnel de constater chez ces malades la moindre modification cardiaque. On ne saurait donc établir aucune relation causale entre la douleur provoquée par l'affection hépatique et le retentissement de celle-ci sur le cœur.
Puisque ni l'iclère, ni la douleur hépatique ne semblent être la cause immédiate des accidents cardiaques, ou doit se demander si c'est bien le foie qui en est le point de départ, et s'il ne faudrait pas plutôt en rechercher la cause dans l'état de l'estomac. Dans nombre de cas en effet, la distinction entre les troubles fonctionnels de ces deux viscères est tellement subtile, qu'on ne saurait faire la part de ce qui revient à l'un plutôt qu'à l'autre dans le tableau chnique de la maladie. Une cohque hépatique, un état congestif du foie, une cirrhose, donnent lieu constamment à des malaises digestifs : ceux-ci relèvent-ils du trouble de la sécrétion biliaire, ou d'une perturbation fonctionnelle de l'estomac? Les deux opinions sont soutenables, et il est très probable qu'en réalité les deux influences s'ajoutent. La dyspepsie invétérée, on le sait depuis les recherches de M. Potain, mène souvent aux affections cardiaques; nouvelle analogie avec ce qui se passe pour le foie. Dès lors, convient-il de renverser la proposition, et d'attribuer les troubles du cœur, dans les maladies hépatiques, à l'influence palhogénique de l'estomac?
Tout en faisant la part de cette influence, nous ne croyons pas qu'elle soit à ce degré prépondérante. S'il est vrai que la plupart des malades atteints de lithiase biliaire ou de congestion hépatique sont des dyspeptiques, il y a pourtant des exceptions à cette règle. L'un de nos malades, dont nous rapportons l'observation, avait conservé entièrement son appétit, malgré cet état congestif indubitable du foie : or, cet individu présentait de l'arliythmie cardiaque parfaitement caractérisée. Réciproquement, il serait facile de prouver que nombre de dyspeptiques gastriques n'ont jamais de phénomènes cardiaques, et que, chez eux, l'estomac peut être malade sans que le cœur s'en ressente.
Ainsi donc, de quelque côté qu'on envisage la queslion, on n'arrive à aucune solution nette, h aucune explication satisfaisante. Provisoirement, il convient de s'en tenir aux faits chuiques. Ceux-ci nous
DE l'influence DES MALADIES DU CŒUR.
montrent que la plupart des lésions profondes du foie ne retentissent guère sur le cœur, et que celles qui s'accompagnent de troubles cardiaques sont loin d'entraîner constamment cette conséquence. Les phénomènes cardiaques semblent plutôt la manifestation d'une prédisposition individuelle de la part des malades que de la nature spéciale de la maladie : deux sujets, en apparence dans des conditions identiques, atteints tous deux de gravelle biliaire, par exemple, présenteront souvent des dissemblances cliniques considérables ; l'un aura des troubles cardiaques, l'autre en sera exempt. îl y a plus, le même malade peut offrir à cet égard des contradictions singulières. Nous avons suivi depuis deux ans chez la personne qui fait le sujet de l'observation V, cinq accès de coliques hépatiques : deux fois, sur ces cinq crises, le cœur a été violemment perturbé : une fois, il y eut de légères intermittences ; enfin, les deux autres fois, les accidents se bornèrent exclusivement à la douleur hépatique et à l'ictère, sans la moindre manifestation cardiaque. On ne peut donc dire a /9 non que dans telle ou telle affection hépatique, il y aura nécessairement retentissement vers le cœur; les conditions de nervosisme du malade et d'excitabilité réflexe nous paraissent primer la nature de la lésion. On peut, sous ce rapport, établir une certaine analogie entre ces phénomènes et ceux déterminés par la présence de vers intestinaux. Tous les médecins savent combien variables sont les manifestations cliniques de l'helminthiase : chez la plupart des sujets, les symptômes de la présence d'un ténia passent presque inaperçus; mais chez d'autres, les accidents les plus sérieux en sont la conséquence ; depuis le simple tiraillement d'estomac jusqu'au vertige et aux accès épileptiformes, on observe tous les intermédiaires possibles : c'est affaire de terrain plus ou moins nerveux, et de réceptivité réflexe différente. La même interprétation nous semble applicable aux troubles cardiaques d'origine hépatique : c'est le malade qui crée les accidents, lalésion du foie n'en est que la cause provocatrice.
3° Faits expérimentavx prouvant faction du foie sur le cœur.
Ceci nous amène à rechercher par quel mécanisme s'opère le réflexe en vertu duquel les affeclions du foie retentissent sur le cœur. Ici, nous quittonsle domaine des faits cliniques pour entrer dans celui de l'expérimentation.
DE l'influence DES MALADIES DU CŒUR.
La première théorie à laquelle on eut recours pour expliquer les relations pathogéniques du foie et du cœur fut une théorie humorale. Le foie, a-t-on dit, est, comme le rein, chargé de la dépuration organique, et lorsqu'il fonctionne mal, il reste dans la circulation une certaine quantité de matériaux de désassimilation qui devraient être éhminés, et qui deviennent une source d'accidents toxiques.
Cette théorie a été surtout défendue par Murchison. Pour cet auteur, même dans les cas où l'absence d'ictère ne permet pas d'invoquer l'intoxication bihaire, il existerait une sorte d'empoisonnement produit par les déchets organiques qui échappent à la dépuration hépatique. « Les symptômes cardiaques, dit-il expressément, résultent d'une irritation du pneumogastrique par un poison qui est dans le sang, et ce même état morbide du sang peut finalement amener la dégénéralion du muscle cardiaque (1). »
Analysons de près cette théorie de Murchison, et voyons si elle concorde avec ce que nous apprend la clinique.
Étant donnée une altération du sang, due à l'accumulation de déchets organiques, on peut admettre qu'elle agit sur le cœur des trois manières suivantes :
1" Le sang altéré de la veine porte exerce une action paralysante directe sur le muscle cardiaque et sur les parois du ventricule droit ;
2" Il amène une obstruction mécanique des petits vaisseaux capillaires du poumon, et gêne par suite indirectement le fonctionnement du cœur droit ;
3° Il agit sur le système nerveux central en provoquant un resserrement des capillaires pulmonaires, d'où la dilatation ventriculaire et finalement l'insuffisance tricuspidienne.
La première de ces hypothèses ne nous arrêtera pas, car elle est en opposition formelle avec les faits cliniques. Lorsque les parois du cœur perdent leur contractilité et se paralysent, chacun sait que l'impulsion cardiaque s'affaibht, et que les bruits valvulaires s'assourdissent. Or, dans l'espèce nous avons vu que le deuxième bruit de l'artère pulmonaire est au contraire plus éclatant et plus sonore que de coutume; quant au premier bruit, il est parfaitement normal, sauf le choc présystolique
(1) Murchison, loc. cit., p. o99.
DE l'influence DES MALADIES DU CŒUR.
surajouté qui détermine le rhythme connu sous le nom de bruit de galop. Nous avons suffisamment insisté sur la signification de ces bruits pour qu'il soit inutile d'y revenir; nous rappellerons seulement que cet ensemble de signes stéthoscopiques, loin d'indiquer une parésie du cœur, traduit au contraire une exagération d'action du ventricule droit.
La seconde hypothèse ne supporte pas plus longuement l'examen. A supposer en effet, que le sang charrie des matériaux capables d'amener un engorgement mécanique des capillaires pulmonaires, cet engorgement devrait être facilement constatable par l'auscultation, et on devrait trouver des râles, des bruits anormaux, en écoutant la poitrine. Or, c'est précisément l'inverse qui a lieu. On ne rencontre jamais, en pareil cas, la moindre anomalie respiratoire : le murmure -vésiculaire est ample, parfois un peu atténué, jamais il n'est mêlé de râles de bronchite ni de souffle indiquant de la congestion pulmonaire.
Il faut donc admettre, par exclusion et en raisonnant d'après les faits chniques, que si le ventricule droit se dilate et accroît son énergie contractile, c'est qu'il rencontre un obstacle dans l'élévation de la tension sanguine inlrapulmonaire, et que cet obstacle n'est point mécanique, mais dynamique, produit par la contraction simultanée de tous les capillaires du poumon.
Telle est, en effet, la conclusion à laquelle est arrivé M. Potain, et qu'il a formulée expressément dès sa première communication au congrès de Paris. Seulement, ce qui est moins prouvé, c'est la cause première de l'excès de tension pulmonaire, l'altération du sang due à l'accumulation des déchets non utilisés par le foie. Ici, les faits n'autorisent aucune conclusion positive, et sans avoir le droit de nier ce point de départ pathogénique, nous attendons, pour l'admettre, qu'on nous présente des preuves plus catégoriques de la fonction désassimilatrice du foie. Les quelques recherches que nous avons faites sur la proportion de l'urée chez les malades atteints simultanément d'affections hépatiques et de troubles cardiaques ne nous ont conduit à aucun résultat sérieux : la diminution de l'urée, en rapport, croyons-nous, avec le degré d'alimentation des malades, ne prouve pas l'insuffisance de la dépuration organique ; d'autre part, les vrais urémiques, qui succombent à de l'anurie progressive, n'ont presque jamais d'altération du côté du cœur. Nous
DE l'influence DES MALADIES DU CŒUR.
avons donc quelque répugnance à regarder l'opinion de Murchison comme l'expression de la vérité.
En regard de cette théorie humorale, qui fait intervenir l'action nerveuse seulement comme un phénomène de second ordre, M. Potain a présenté une interprétation qui nous paraît répondrebien mieux à la majorité des faits cliniques. La lésion hépatique irriterait les nerfs du foie, et cette irritation, gagnant le système nerveux central, retentirait sur les nerfs vaso-moteurs du poumon ainsi que sur ceux du cœur. Sans pouvoir invoquer l'appui des faits expérimentaux, il suppose que ce sont les filets sensitifs du pneumogastrique qui sont irrités dans le foie et qui vont se réfléchir ensuite vers le poumon par les branches motrices des mêmes nerfs.
Avec cette conception, on peut expliquer en effet la plupart des phénomènes que présente la clinique. L'excitation des nerfs vaso-constricteurs du poumon augmente la pression sanguine intrapulmonaire : l'énergie contractile du ventricule droit s'accroît, et se traduit parle bruit de galop : plus tard la fatigue du muscle arrive, et alors survient la dilatation du cœur droit et l'insuffisance de la valvule tricuspidienne. L'expérimentation a démontré, en effet, qu'il n'est pas besoin d'un obstacle considérable pour vaincre la résistance de la valvule du cœur droit; tandis que la mitrale supporte sans fléchir des pressions énormes, Gibson (1) a fait voir que des tensions relativement faibles amenaient la régurgitation du sang du ventricule droit vers l'oreillette. En adaptant à l'artère pulmonaire un tube par lequel il introduit une colonne de liquide plus ou moins lourde, il a vu la valvule tricuspidienne céder constamment sous l'influence d'une colonne d'eau de douze pouces de hauteur, et il en conclut que sur le vivant la dilatation ventriculaire doit produire aisément l'inconnivence valvulaire, pour peu que la pression s'exagère dans la petite circulation.
Le fait, en soi, est donc possible, et toute la question expérimentale se réduit à démontrer la réalité de l'excès de tension pulmonaire, et à rechercher la voie nerveuse suivie par l'acte réflexe. Voyons comment les physiologistes ont résolu ce double problème.
A. Preuves de T augmentation de la pression pulmonaire .
(1) (jibson, Jvrjular reflex and tricuapid régurgitation [Edinh, Med. journ., mai 1880, p. 982).
Dii L'iiNFLUlilNCE DES MALADIES DU CŒUR.
On doit à MM. Arloing et Morel d'ingénieuses expériences qui mettent en relief l'élévation de la tension pulmonaire sous l'influence d'une excitation de l'estomac et du foie. Sur un animal trachéotomisé et curarisé, auquel on pratique la respiration artificielle, le cœur est mis à nu, et on adapte à l'artère pulmonaire un tube de caoutchouc bifurqué, communiquant, d'une part, avec un manomètre enregistreur, de l'autre, avec un tambour à levier. Cela fait, on excite l'estomac, les intestins et le foie au moyen de deux électrodes d'un appareil à induction, et l'on constate l'élévation de la tension pulmonaire qui s'inscrit dans le tracé graphique sous la forme d'une courbe ascendante. Il est très probable que la stimulation pathologique des nerfs du foie agit de même, et qu'elle augmente la pression pulmonaire, en faisant contracter le système des vaisseaux capillaires du poumon.
On peut, avec moins de rigueur expérimentale, arriver à une conclusion similaire sans pratiquer la respiration artificielle et sans amener des délabrements trop considérables. M. Barié (1) a imaginé l'expérience suivante. Par une plaie de la paroi abdominale, il excite tantôt la face convexe du foie, tantôt le hile de cet organe, région nerveuse par excellence; et simultanément, il ausculte le cœur de l'animal. Dans ces conditions, il entend le second bruit pulmonaire manifestement plus éclatant et parcheminé, ce qui crée une simihtude singulière avec les résultats de l'observation clinique. Il semble donc résulter de ces faits que l'excitation plus ou moins douloureuse du foie produit un spasme, une sorte de contracture des vaisseaux pulmonaires.
Nous devons dire cependant que tous les physiologistes n'acceptent pas la réalité de cette contraction réflexe des capillaires du poumon. Dans un travail pubhé en 1876, Lichtheim a nié l'existence du tonus vasculaire delà petite circulation, en s'appuyant sur ce que l'excitation du bout central du nerf sciatique, et même celle du bout central du pneumogastrique, ne produisent aucune modification dans l'état de la pression pulmonaire (2). Mais ces résultats nous semblent passibles d'objection.
D'abord, l'excitation du sciatique n'est nullement comparable à celle
(1) Barié, Communication orale.
(2) Lichtheim, Bie Stônmgen desLun gen Kreislaufs und ihr Ëinfluss auf den Blutdruck. Berlin, 1876.
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des nerfs viscéraux, et M. Morel a prouvé qu'en électrisant ce tronc ner veux, la tension sanguine de l'artère pulmonaire reste absolument la même pendant l'expérience qu'auparavant. Quant aux faits négatifs d'irritation du pneumogastrique, nous avons plus de peine à nous les expliquer, mais l'observation des vaisseaux du poumon est en pareil cas assez difficile, car il se produit presque toujours, sous cette influence, des troubles réflexes qui retentissent sur le cœur et en arrêtent instantanément les battements (1),
D'ailleurs, les expériences deLichtheim, répétées par M. Franck (2), ont donné des résultats contradictoires. Cet auteur a vu plusieurs fois l'excitation du bout central du nerf vague provoquer, par action réflexe, le ralentissement et même la suspension des battements du cœur : en même temps se produisait un effet vasoconstricteur, d'où résultait l'élévation de la pression du sang.
Malgré ces divergences, nous croyons donc que l'expérimentation confirme le premier point mis en relief par la clinique, à savoir l'existence d'un accroissement de la tension intrapulmonaire, sous l'influence de l'irritation pathologique du foie.
B. Recherche de la voie de transmission des excitations réflexes. — On peut supposer a priori, les quatre hypothèses suivantes :
a. L'excitation du foie émane du pneumogastrique pour revenir au cœur par le pneumogastrique,
h. Elle émane du pneumogastrique, mais revient par le grand sympathique.
c. Elle part du grand sympathique, et retourne au cœur par les filets moteurs du pneumogastrique.
d. Enfin, elle reconnaît, pour voies centripète et centrifuge, les rameaux du sympathique.
La première de ces hypothèses avait été imaginée théoriquement par M. Polain, pour expliquer les faits cliniques. Il pensait que les pneumogastriques à eux seuls constituaient l'arc excito-moteur complet. Mais les recherches récentes des physiologistes sur les nerfs
(d) François Franck, Effets réflexes de la ligature d'un pneumogastrique sur le cœur, aj)rés la section du 'pneumogastrique opposé {Compt. rend. Acad. se, 29 mars, 1880).
(2) Franck, Effets réflexes produits par l'excitation du pneumogastrique sur le cœur et les vaisseaux {Compt. rend. Acad. se, 5 mai, 1879).
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vasomoteurs des poumons rendent cette supposition peu probable, îl résulte, en effet, des expériences de Brown-Séquard (1) que les pneumogastriques ne fournissent pas les nerfs vasomoteurs pulmonaires.
M. Vulpian (2) rapporte de son côté qu'il n'a jamais vu les poumons rougir après la section des nerfs vagues, ni pâlir après leur électrisation. Il est donc probable que les vasomoteurs pulmonaires proviennent du sympathique par les ganglions thoraciques supérieurs.
Cette particularité anatomique réduit également à néant la théorie, en vertu de laquelle les impressions sensitives, partant du sympathique abdominal, reviendraient par les fdets du pneumogastrique. Nous n'y insisterons donc pas.
Restent par exclusion, deux hypothèses ; la voie da retour de l'excitation hépatique étant le sympathique, le point de départ de cette excitation réside soit dans les filets du pneumogastrique, soit dans ceux du sympathique. A priori, Tune ou l'autre de ces suppositions est parfaitement acceptable, carie foie, comme l'estomac, reçoit du plexus solaire et du pneumogastrique un grand nombre de fibres sensitives. Voyons donc ce qui se passe quand on intercepte l'une de ces voies des communications avec l'encéphale, comme l'ont fait MM. Arloing et Morel(3). Pour vérifier si les filets du pneumogastrique sont bien la voie centripète que suivent les irritations des organes viscéraux, ils ont sectionné au cou les deux pneumogastriques d'un chien curarisé, puis ont reproduit leur expérience sur la tension de l'artère pulmonaire. Le résultat a été absolument semblable à celui qu'ils avaient obtenu avant la section des pneumogastriques ; et la galvanisation des nerfs du foie s'est traduite par l'élévation du tracé de la pression sanguine. Cette expérience semble donc prouver que le pneumogastrique n'est pas la voie centripète des excitations hépatiques ; pourtant elle est passible de quelques objecfions. En effet, si le pneumogastrique du chien renferme une grande partie des fibres du sympathique auquel il est accolé, par contre, le plexus solaire contient, croyons-nous, des fibres sensitives émanées du nerf vague et qui pourraient servir de voie conduc-
(1) Brown ^^qa^và, Arch.of sdentif. andprad. medic, t. I, 1873.
(2) Vulpian, Leçon sur l'appareil vasomoteur, t. Il, p. 43.
(3) Comptes rendus des séances du congrès de Montpellier, 1879.
