TE: RE

colorés, se trouvaient au milieu de la substance granuleuse qui remplissait les tubes. Enfin l'épithélium des tubes contournés était souvent aussi en état de dégénérescence graisseuse. Ces diverses altérations ne frappaient d’ailleurs jamais qu’un certain nombre de tubes: bon nombre d’autres restaient intacts. Les glomérules étaient indemnes chez les deux premiers chiens; chez le troisième, celui qui survécut quatre mois et demi, quelques-uns étaient en voie de dégénérescence graisseuse. La capsule de Bowman, légèrement épaissie, avait perdu son revêtement épithélial, et l’on trouvait des noyaux libres entre la capsule et le glomérule. Mais jamais on ne trouva de granulations biliaires dans la cavité de la capsule ni dans son épaisseur.

: Dans un cas. le cortex corticis était le siège de quelques hémorrhagies interstitielles. Enfin. chez le troisième chien, il existait un début de néoformation connective, encore au stade embryonnaire, autour des tubes altérés.

Comme aux auteurs précédents, l'examen des reins, à la suite de la ligature du cholédoque, nous a toujours montré des altérations. Elles ne sont guère appréciables à l'œil nu : on ne constate ainsi qu'une certaine congestion, parfois avec une légère augmentation de volume En revanche, à l'examen histologique, on trouve des lésions plus ou moins profondes et plus ou moins étendues suivant la durée de la survie et l'intensité de la résorption biliaire. Ces lésions sont, à peu de chose près, les mêmes chez le chien, le lapin et le cobaye. Nous signalerons, chemin faisant, les différences que l'on observe d’une espèce animale à l’autre.

Tout d’abord, la présence du pigment biliaire dans le rein n'est pas constante : souvent, la plupart du temps même, pour peu que la survie ait atteint plusieurs jours, on ne trouve plus trace de pigment dans le rein, alors même que l’on avait observé pendant la viela coloration, des conjonctives et la réaction de Gmelin, comme nous avons pu le vérifier dans un cas. Le même fait s’observe à la suite des injections de bile, ainsi que nous le verrons plus loin, et que l'a déjà signalé Werner. |

C’est seulement chez celui de nos lapins qui a eu la survie la moins longue (17 heures) que nous avons pu constater nettement l'imprégnation biliaire du rein. Il était littéralement farci de pigment biliaire,

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aussi bien dans la substance médullaire que dans la substance corticale. Dans cette dernière, il n’occupait pas les glomérules. maïs, en revanche, un grand nombre de tubes contournés én étaient surchargés, au point que l’on ne distinguait plus l’épithélium, remplacé par un amas de granulations pigmentaires. Sur certains tubes, cependant, : on reconnaissait les cellules remplies de pigment ; sur d’autres, l'épithélium, infiltré de pigment et désorganisé, était desquamé dans la lumière du tube. Ailleurs, enfin, par suite de la confluence des granulations, c’étaient de véritables blocs de pigment qui occupaient la lumière des tubes (1).

Ces lésions s'observaient non seulement dans les tubes contournés, mais encore dans les anses de Henle et les tubes collecteurs.

Avec cette infiltration pigmentaire, ou en son absence lorsqu’elle avait disparu, nous avons observé une série de lésions dont nous allons essayer de suivre l’évolution. Nous ne ferons que signaler la congestion : elle est constante, aussi bien dans la substance corticale, y compris les glomérules, que dans la substance médullaire. Certains glomérules apparaissent bourrés de globules rouges. Maïs les principales lésions occupent l'épithélium des tubes contournés et des branches ascendantes de Henle.

Cet épithélium est en voie de désintégration granuleuse. Les granulations qui le remplissent normalement deviennent plus clairsemées et fixent moins énergiquement les réactifs : aussi l'aspect général

‘ (1) Kobert a montré que, lorsqu'on injecte dans le sang des substances: détruisant

les globules rouges, la plus grande partie de l’hémoglobine (98 p. 100) se transforme en parhémoglobine, matière brunâtre insoluble, qui se dépose dans la moelle des o8, la rate, le foie, et le rein, où elle peut obstruer les tubes. Comme, dans l'ictère par: rétention, il passe. dans le sang des acides biliaires, qui exercent sur les globules rouges une action dissolvante énergique, nous avions cherché à nous assurer que, parmi les blocs pigmentés qui obstruaient la lumière des tubes, et dont quelques-uns avaient une teinte brunâtre, aucun n'était formé de parhémoglobine.Pourle contrôler, nous avions mis à profit cette notion, généralement admise aujourd’hui, malgré Harley, que, contrairement à la parhémoglobine, la bilirubine ne contient pas de fer. Nous nous sommes servi, comme réactif, d’une solution saturée de ferrocyanure de potassiutn. Ce sel donne avec les sels ferreux un précipité blane, bleuissant rapidement à l’air, et avec les sels ferriques un précipité bleu: Or, sur une coupe traitée par le ferrocyanure, aucune réaction ne s'est produite. Mais, ainsi que nous l’a fait remarquer M. Danlos, si le ferrocyanure de potassium est un réactif des sels de fer, il ne saurait servir À caractériser le fèr en combinaison organique, La question précédente appelle donc de nouvelles recherches,

VIIGS

des- cellules est-il plus clair. Peu à peu, les contours cellulaires deviennent moins distincts, le noyau s’éclaircit et tend à disparaître, enfin l’épithélium désquame dans la lumière des tubes, qui se trouve remplie d’un détritus granuleux. Ce détritus se retrouve dans la Inmière de quelques branches descendantes de Henle, mais il vient

manifestement des tubes contournés, car l’épithélium des branches , P

descendantes est intact. Il en est de même de celui des tubes collecteurs. Les glomérules sont sains ; le tissu interstitiel est normal. Telles sont les altérations que l’on observe dans le rein quarantehuit heures après la ligature du cholédoque chez le lapin Elles sont, comme on le: voit, très limitées : non seulement elles n’intéressent que les tubes contournés et les branches ascendantes de Henle, maïs elles ne frappent qu’un petit nombre de ces tubes, desorte que le fonetionnement du rein ne peut guère en être troublé. Si l'on examine les reins un peu plus tard, quatre ou cinq jours après la ligature, les lésions se montrent beaucoup plus étendues et plus avancées, et l'on peut mieux en suivre les diverses modalités. … Élles prédominent toujours au niveau dés tubescontournés, puis des branches ascendantes de Henle. Une seule fois, nous les avons vues plus accusées dans ces dernières que dans les tubes contournés. C'est toujours la même désintégration granuleuse avec éclaireissement progressif de la cellule. Le plus souvent, la désintégration commence par le bord libre; qui est abrasé, déchiqueté, et la lumière du tube se: trouve agrandie d'autant. D’autres fois, on voit se former dans les cellules désespaces clairs, d’ailleursirrégulièrement répartis : tantôt c’est la partie attenante à la lumière du tube qui s'éclaircit, et il ne reste plus dans la cellule qu’unemin ce bande protoplasmique, tapissant la membrane propre, et contenant le noyau ; ou bien c'est la partie profonde de la cellule qui s’éclaircit, refoulant le protoplasma vers la lumière dutube. Plus rarement, l'éclaircissement débute autour du noyau. Parfois il se produit à la fois sur plusieurs points de la même cellule, où l’on voit alors de minces tractus protoplasmiques partant du noyau et le reliant à la périphérie de la cellule. Dans d’autres cellules, le protoplasma n'existe plus que contre la membrane basale et contre la lumière, tout le centre étant clair. Enfin l’on peut voir certaines cellules complètement éclaircies et ne conservant plus que leur noyau.

Celui-ci, dans bien des cellules, reste encore bien coloré ; mais, là où les lésions sont le plus avancées, on le voit s'éclaircir ; on n’y distingue plus de nucléole. On reconnaît seulement son contour, quelquefois granuleux et à peine accentué sur une certaine étendue.

Peu à peu, les limites cellulaires disparaissent, et un certain nombre de cellules voisines s'émiettent dans la lumière du tube en: un détritus granuleux, mal coloré, où l’on retrouve parfois des noyaux plus ou moins clairs ou quelques contours.cellulaires plus ou moins distincts. Enfin, sur quelques tubes, ces détritus granuleux ayant été entraînés plus bas par le cours de l'urine, il ne reste plus que la paroi propre du tube limitant sa lumière considérablement élargie.

Tel est le processus communément observé.

Exceptionnellement, on peut noter en même temps, sur quelques cellules, un processus de vacuolisation. Sur une certaine étendue de la cellule, on voit un espace clair, homogène, régulièrement arrondi et nettement délimité. L'acide osmique montre que ce n’est pas de la graisse : c'est donc bien d’une vacuole qu'il s’agit. Mais ces vacuoles sont très rares, et il ne faut pas confondre avec elles l'éclaircissement irrégulier que nous avons signalé tout à l'heure, et qui les simule parfois assez bien.

Non seulement les lésions sont plus avancées qu’au bout de quarantehuit heures, mais elles sont plus étendues. Un grand nombre de tubes contournés sont malades. Quelquefois une paroi d’un tube est à peu près saine, alors que la paroi opposée est presque complètement désorganisée, mais le fait est rare. Ce qui est plus fréquent, c’est de voir une cellule saine à côté d’une cellule profondément altérée. Un fait intéressant consiste dans la distribution des lésions par zones dans certains cas : plusieurs tubes contournés voisins sont altérés, alors qu'un peu plus loin tout un groupe de tubes est normal.

Les tubes contournés et les branches ascendantes ne sont d’ailleurs pas seuls atteints. Les autres tubes sont également frappés, quoique moins profondément. Çà et là, sur quelques branches descendantes, l'épithélium est en voie de désintégration, mais la grande majorité d’entre elles sont intactes : seulement elles contiennent assez souvent

dans leur lumière des amas granuleux, provenant des tubes contournés.

SR: à Pen

Les tubes collecteurs renferment également quelques-uns de ces amas granuleux, et plus souvent encore quelques cylindres hyalins. Mais, de plus, leur épithélium est malade pour son propre compte. L’altération est analogue à celle des tubes contournés: c'est le même émiettement de l’épithélium dans la lumière des tubes, la même disparition du noyau.

Mais si les altérations sont les mêmes dans les tubes collecteurs que dans les tubes contournés, elles sont moins avancées, et surtout elles sont sensiblement moins étendues. Un bien plus grand nombre de tubes sont sains. En particulier, les tubes de la papille sont presque absolument intacts.

Les glomérules sont toujours congestionnés, mais ne présentent aucune autre altération. Trois fois seulement nous avons trouvé dans la cavité glomérulaire un léger amas granuleux. Le tissu interstitiel est également constamment sain.

Telles sont les lésions que nous avons observées chez les lapins et cobayes morts quatre ou cinq jours après la section du cholédoque entre deux ligatures. Chez ceux qui ont survécu plus longtemps (neuf et vingt-deux jours) à la ligature simple du cholédoque, nous n'avons observé que des lésions beaucoup moins profondes et moins étendues. Quelques cellules des tubes contournés ét des branches ascendantes se coloraient faiblement et tendaient à s’éclaircir sur certains points, quelques autres étaient mal limitées et comme fondues entre elles. Voilà les seules lésions que nous ayons pu observer, lésions bien moindres par conséquent que celles qui succèdent à la section du cholédoque au bout de quatre ou cinq jours.

Faut-il attribuer cette anomalie apparente à ce que la quantité et la qualité de la bile se modifient rapidement à la suite de l’occlusion des voies biliaires ? Dans cette hypothèse, il faudrait admettre que cette modification a pu se produire assez tôt pour permettre la réparation des lésions produites pendant les premiers jours. En réalité, l'explication nous paraît plus simple, et elle a l'avantage de s’appliquer à la fois à la survie relativement longue des animaux et au faible degré des lésions rénales. Si les animaux ont pu survivre aussi longtemps, c’est parce que la ligature du cholédoque s'était légèrement desserrée, et c’est pour la même raison qu'ils n'ont présenté que des lésions rénales relativement restreintes. Sans doute, il y a eu chez

eux, comme chez les autres, passage des éléments de la bile à travers le rein, mais nous verrons plus loin qu’on ne peut assimiler, au point de vue des matériaux éliminés par lurine et de leur influence nocive sur le rein, les cas où il y a eu simple stase biliaire et ceux où il y a éu arrêt complet du cours de la bile.

Chez le chien, nous avons observé sensiblement les mêmes lésions que chez le cobaye et le lapin : c'est la même congestion, la même fragmentation du protoplasma des cellules des tubes contournés et des branches ascendantes, avec éclaircissement de ces cellules et de leurs noyaux, la même desquamation des cellules désagrégées remplissant d’un détritus granuleux la lumière des tubes. Quelquefois les cellules entamées sont séparées les unes des autres par des espaces clairs, sous forme d’incisures dont l'aspect rappelle un peu celui des incisures de Lantermann dans les fibres nerveuses. Mais ces altérations se produisent et s'étendent plus rapidement que chez le lapin et le cobaye : dès le troisième jour, elles sont très accusées. Peut-être faudrait-il, pour l'expliquer, invoquer ce fait signalé par Israël que, chez le chien, le rein est un locus minoris resistentiæ. Chez un de nos chiens, nous avons observé, en outre, une infiltration graisseuse assez marquée de l’épithélium des tubes contournés et

des branches ascendantes, mais il s’agit sans doute d'un fait physiolo-

gique : on sait, en effet, que l’infiltration graisseuse d’un certain nombre de cellules de l'épithélium rénal est presque la règle chez le chien.

Les tubes collecteurs sont moins atteints. Un certain nombre d’entre eux ont un contenu granuleux, provenant évidemment des tubes contournés. Çà et là, cependant, leur épithélium tend à se désagréger. Cette altération, déjà appréciable au troisième jour, ru beaucoup plus profonde et plus étendue au huitième.

En somme, les altérations rénales que nous avons constatées peuvent se résumer ainsi : congestion généralisée, altérations épithéliales prédominant sur les tubes contournés et les branches ascendantes, plus tardives et moins accusées sur les branches descendantes et les tubes collecteurs, et consistant en une désintégration du protoplasma cellulaire, dont les granulations se colorent mal, puis s’écartent, se dissocient, de façon à amener un éclaircissement progressif de la cellule suivant des modalités diverses. Le noyau

s'éclaircit à son tour et tend à disparaître. Finalement les cellules voisines se fondent entre elles, et ce qui reste de leur protoplasma s’émiette dans la lumière des tubes. Les glomérules et le tissu inter- -Slitiel restent constamment indemnes, Nous n'avons pas observé la dégénérescence graisseuse décrite par Salvioli et Alonzo, mais iLest à remarquer qu'elle n’a été signalée que chez le chien, et nous avons vu qu'elle est, dans une certaine mesure, normale chez cet animal.

2° Injections irritantes dans le cholédoque, — Jusqu'ici, nous navons étudié que l'ictère par obstruction; mais on peut produire expérimentalement l'ictère sans lier le cholédoque. en injectant simplement dans ce canal des solutions irritantes.

Pagès, le premier, injecta dans le cholédoque du sulfate d'oxydule de fer. Ses recherches montrèrent seulement une augmentation de la cholestérine dans le sang des animaux.

Pick répéta l'expérience chez des lapins, des chiens et des chats, avec une solution d'acide sulfurique à 4 p. 100 environ, à raison de 6 à 7 centim. cubes par kilogramme d'animal. D’après lui, si l’on fait l'injection progressivement, le sang qui traverse le foie. suffit à neu-

traliser l’acide absorbé par diffusion et déjà affaibli, et il ne se produit pas d’altération immédiate des éléments du sang (ni hémoglobinhémie ni coagulation). Pick injecta égalementde la lessive de soude étendue, des solutions de trypsine, de saponine, de sels métalliques. Ces injections étaient faites sous une pression de 40 à 100 centim.

cubes, à l’aide d’une canule introduite directement dans le cholédoque qu'on liait et sectionnait ensuite,

En même temps que Pick, Denys et Stubbe eurent l’idée d’injecter dans le cholédoque un acide dilué. Ils choisirent l'acide acétique. Cet acide, mis en contact avec les cellules, même à un faible degré de concentration, exerce sur elles une action destructive énergique, mais, en diffusant dans le sang, il se change en acétate et perd son action toxique. Denys et Stubbe l'employèrent à un degré de concentration variant de 2 à 5 p.100, et l'injectèrent à la dose de 50 à 80 centim. cubes. L'opération fut faite sur dés chiens, en introduisant la canule par l’ampoule de Vater (procédé déjà employé longtemps auparavant par M. Roger). Cette manière de faire offre l’avantage de ne pas nécessiter la ligature du canal.

Cr

— Er

Nous avons nous-même pratiqué des injections de liquides çaustiques dans le cholédoque. Avant de connaître lés expériences de Pick et de Denys et Stbbe, nous avons injecté, par l'ampoule de Vater, dans le cholédoque de quatre lapins, un centimètre cube de solution de nitrate d'argent à 2,8 p. 400. Plus tard, ayant eu connaïissance des travaux que nous venons de citer, nous avons répété la même expérience en nous servant de l'acide acétique. Nous avons injecté à deux lapins 10 centim. cubes d’une solution d'acide acétique à 3 p. 100. Enfin nous avons expérimenté également sur le chien. Un chien reçut dans le cholédoque 30 centim. cubes ä une solution d'acide acétique à 1, 5 p. 100.

Les chiens de Pick et de Denys et Stubbe succombèrent presque tous six ou sept heures après l'opération, quelques-uns seulement au bout d’un à deux jours. Aussi n’eurent-ils pas d’ictère : les auteurs’ cherchaient d’ailleurs simplemént à produire l'insuffisance hépatique, et les reins ne furent pas l’objet d'un examen spécial.

Nous étant servi de solutions moins fortes que les auteurs précédents, nous avons eu chez nos lapins des survies un peu plus longues (quarante- -huit heures, trois jours, et même cinq jours). Seule, l'urine du lapin qui survécut cinq jours présenta nettement la réaction de Gmelin. Chez les autres, elle manqua, ou resta douteuse. |

Cherchant à obtenir chez notre chien une survie de quelques jours, nous lui avions injecté une dose relativement faible d'une solution diluée d'acide ne Mais nous avons dépassé le but : nous avons seulement réussi à produire une poussée de polycholie, et l’animal a survécu. Le même fait a d’ailleurs été observé par Denys et Stubbe sur un de leurs chiens.

A la suite de ces injections irritantes, le foie présente des foyers de nécrose absolument semblables à ceux que détermine la hgature du cholédoque. Ils sont peut-être seulement un peu plus confluents. Mais surtout le parenchyme hépatique, en dehors de ces foyers, est sensiblement plus altéré qu'à la suite de la ligature. Il n'y'a guère de trabécules hépatiques dont quelques cellules ne soient malades. C’est surtout à la périphérie des lobules, le long des fissures portes, qu'elles sont atteintes. Leur protoplasma tend à devenir homogène; beaucoup ont perdu leur noyau. Quelques-unes sont complètement claires et nécrosées. D'autres ont subi la dégénérescence vésiculeuse.

du SE ΠK !

sf;

pete

Cette dernière altération est particulièrement accusée sur le foie

des lapins auxquels on a injecté du nitrate d'argent dans le cholédoque.

Les capillaires voisins de la périphérie dés foyers de nécrose sont dilatés: 11 én est de même des veinules portes, qu'obstruent parfois des thrombus leucocytiques. Les veines sus -hépatiques contiennent

quelquefois des cellules hépatiques plus ou moins altérées. Pick

suppose qu’elles ont été détachées par de petites hémorrhagies intra-

parenchymateuses, et emportées par le courant sanguin.

L'épithélium des canaux biliaires est en état de desquamation, mais

-nous n'avons pas observé de néo-canalicules.

Comme nous l'avons dit, Denys et Stubbe n’ont pas examiné les reins de leurs chiens. Pick s'est contenté d’un examen sommaire : il dit seulement que les reins étaient toujours congestionnés, et que, dans un cas, la substance corticale était parsemée de stries jaunâtres

Chez nos lapins, nous avons trouvé dans le rein, outre un certain degré de congestion, des altérations absolument semblables à celles

que détermine la ligature du cholédoque : éclaircissement de l’épi-

thélium des tubes contournés, surtout vers leur lumière ; désintégration granuleuse du protoplasma, qui tombe dans la cavité du tube,

ne laissant plus contre la paroi qu’une mincé bordure protoplasmi- P Œ

que déchiquetée, contenant le noyau ; dans certains cas, éclaircisssement et disparition du noyau lui-même. Ces altérations sont bornées où à peu près aux tubes contournés et aux branches ascendantes,

- encore bon nombre de ces tubes sont-ils intacts. Les branches des-

cendantes et les tubes collecteurs ne sont que rarement et très légè-

‘rement atteints.

Quant aux glomérules, nous les avons toujours trouvés normaux.

30 Injections d'urine ictérique dans les veines, — Cherchant à varier

le plus possible nos procédés d’expérimentation, nous avons injecté

à deux lapins, dans la veine de l'oreille, de l'urine ictérique. Dans le premier cas, l'urine provénait d'un malade atteint de cancer primitif des voies biliaires ; dans le second, nous nous sommes servi de l’urine du chien auquel nous avions injecté de l’acide acétique dans le cholédoque. Le premier lapin reçut sept injections de 5 c.c. et une de 30 ; le second, trois injections de 10 c.c.

Chez ce dernier, le rein se montra parfaitemeut sain. Chez l’autre, la

principale altération consistait en une congestion trés marquée. On voyait même, sur un point de la préparation, un petit foyer hémorrhagique. On ne retrouvait pas de pigment dans les tubes, dont l’épithélium était généralement intact. Cà et là, cependant, quelques cellules des tubes contournés se montraient en voie de GÉTIEEAUUR granuleuse. En somme, les lésions étaient minimes.

Abstraction faite de ces deux dernières expériences, si nous réunissons les données que nous ont fournies la clinique et l’expérimentation, nous voyons que l’état des reins, à la suite d'injections irritantes

dans le cholédoque, est sensiblement-le même qu'après la liga-.

ture de ce canal, et très analogue à celui qu'on observe chez l'homme dans les cas d’ictère par occlusion des voies biliaires. Mais avant de se prononcer sur la pathogénie de ces lésions, il reste à savoir si, ‘dans les expériences précédentes, les conditions sont aussi simples qu'elles le paraissent au premier abord, et si le passage des éléments de la bile à travers le rein est bien la seule cause qu'on puisse invoquer pour expliquer ces lésions.

Une pareille opinion ne saurait se soutenir. Onsait aujourd’hui que les différentes fonctions du foie sont étroitement solidaires, et que l’une d'elles ne saurait être troublée à l'exclusion desautres. W. Lege a montré que, chez les animaux dont on a lié le cholédoque, la piqûre du bulbe ne peut plus amener la glycosurie. Après lui, von Wittich, Külz et Frerichs, Dastre et Arthus, Klein et Hoffmann ont établi que, dans les mêmes conditions, le glycogène du foie diminue considérablement et peut même disparaître. De même, il résulte des recherches de Noël Paton (précédé d’ailleurs par Heynsius, Meissner, Gœthgens, Hüppert) que les fonctions glycogénique et uréogénique subissent des modifications parallèles. Enfin M. Roger a montré que l'action antitoxique du foie est inséparable de sa fonction glycogé-

nique. C'est dire que, dans les expériences que nous avons faites, toutes les fonctions du foie se sont trouvées troublées. 11 était d’ailleurs aisé de le prévoir, étant donné que c’est la cellule hépatique qui préside à toutes, et que, dans le foie de nos animaux, bien peu de cellules restaient intactes.

Dès lors, il devient difficile d'interpréter les lésions rénales au point de vue pathogénique, et l’on n’est pas en droit de les rattacher au seul facteur ictère, sans tenir compte du trouble des autres fonctions

nn

hépatiques. Pour trancher définitivement là question, il faut |simplifier les conditions de l'expérience, en évitant de léser le foie. On y arrive en injectant directement la bile dans les veines où dans le tissu cellulaire sous-cutané.

4° Injections de bile. — Rôhrig, Feltz et Ritter, Frerichs, M. le professeur Bouchard, ont injecté de la bile dans le sang, mais surtout pour détérminer sa toxicité, et sans se préoccuper spécialement de l'état des reins. En revanche, Môbius et Werner ont porté toute leur attention sur ces organes. \

J. Môbius fit, chez la grenouille, des injections répétées de bile dans les sacs lymphatiques. Dans les cas où la survie fut courte, il observa seulement l'infiltration pigmentaire de l’épithélium des tubes contournés et des branches ascendantes. Plus tard, il trouva le pigment dans les Iymphatiques et dans la lumière des canaux excréteurs. En même temps, il constata, çà et là, un début de dégénérescence granulo-wraisseuse des épithéliums, et quelques cylindres d’exsudat non colorés. à | |

Enfin, en cas de survie prolongée, la dégénérescence granulo-graisseuse s’accentuait, surtout dans les cellules des tubes excréteurs, qui se résolvaient finalement en un amas de détritus granuleux.

Dix ans plus tard, R. Werner reprit la question. Il fit des injections sous-cutanées de fiel de bœuf frais à des lapins. La ‘dose totale ne dépassa jamais 20 c;c. Chez aucun de ses animaux il n’observa d’ictère des conjonctives, mais dans deux cas les urines présentèrent là réaction de Gmelin. Cependant il ne retrouva pas le piétient biliaire

dans les reins.

Les organes étaient très hyperhémiés, mais leurs principales alté-

rations siégeaient dans les tubes contournés. Elles ‘consistaient

essentiellement en un éclaircissement des cellules épithéliales, avec

fonte de ces cellules et présence d'un exsudat dans la lumière des

tubes.

L'éclaircissement se produisait généralement de la manière sui-

vante : la moitié interne des cellules se transformaient en une grande vésicule. Ces vésicules remplissaient la lumière du tube et s’aplatissaient réciproquement. Le protoplasma cellulaire se trouvait ainsi

réduit à une mince bande tapissant la membrane propre, et contenant

re

le noyau. Souvent, cependant, celui-ci avait disparu. Exceptionnellement, il occupait le centre de la vésicule. Fréquemment, les limites de plusieurs cellules voisines s'étaient confondues, d'où de grands champs clairs, un peu irréguliers. Dans la partie basale, on reconnaissait quelquefois encore la disposition en bâtonnets du protoplasma. Mais, le plus souvent, ces bâtonnets se trouvaient dissociés en granulations irrégulièrement réparties. De même, le revêtement ‘en brosse des cellules, décrit par Klein, Marchand, Fournier, Cornil

Het Brault, Langhans, n'était souvent plus reconnaissable (fait signalé

par Lorenz dans l'ictère). Plus rarement, l'éclaircissement des cellules partait du noyau, autour duquel se formait un espace clair, sorte de vacuole, refoulant le protoplasma vers [a périphérie.

Outre ces altérations cellulaires, Werner trouva, dans deux cas, des altérations: spéciales des noyaux. Ils étaient plus petits que les

noyaux/normaux, d'aspect homogène, et prenaient très vivement les

réactifs nucléaires (surtout le violet de gentiane). Ainsi altérés, ils ressemblaient à des globules blancs.

La lumière des tubes contournés contenait des cylindres étroits, homogènes, ‘brillants, prenant une teinte sombre par l'acide osmique, et formant une sorte de réseau dont les mailles étaient occupées par les cellules épithéliales. Cette masse foncée présentait des vacuoles ; en outre, on trouvait constamment dans la cavité des tubes contournés des figures rondes à contours nets, à aspect vésiculeux, dont les dimensions variaient depuis celle d’un noyau normal jusqu'au double: Presque toujours, elles contenaient quelques granulations, soit vers le centre, soit sur les bords.

D'après Werner, ces figures seraient semblables à celles qu'a décrites Mürset comme vésicules nucléaires vides, privées de substance chromatique. \

Les branches descendantes étaient généralement saines ; souvent elles contenaient Ges’cylindres hyalins. Une’seule fois, on y constata une notable tuméfaction des noyaux, qui remplissaient pReee com+ plètement les cellules. |

Les branches ascendantes présentaiènt les mêmes lésions que les tubes ‘contournés. Cependant les noyaux étaient généralement con-

servés. La lumière de ces tubes se trouvait assez souvent remplie de cylindres, parfois assez larges pour comprimer l’épithélium.

‘ naire autour des grosses veines, sur quelques points de l'écorce.

Qüant aux tubes collecteurs, on sait que Steiger y distingue, à l'état normal, deux sortes de cellules, les unes foncées (Schaltzellen de Mürset), les autres claires eut du noyau. Werner trouva ces

dernières éclaircies totalement où à peu près, tendant à prendre la forme arrondie, vésiculeuse. Il attribue cette altération à l' imbibition “des cellules par une substance élaire comme de: l'eau: C'est la dégé-

nérescence hydropique de Ziegler, décrite par ‘Lahousse, Cornil, Elaschoff, dans l'intoxication par l aloïne ou par l'acide -oxalique: Les noyaux étaient parfois tuméfiés, au point de remplir presque

toute la cellule. Ils prenaient alors une forme irrégulière, et se colo-

raient mal. Dans les cellules complètement claires ‘et vésiculeusés, ils faisaient défaut. Une- seule fois, Werner les vit rétractés et très

fortement colorés, ce qu’il explique par la disparition de la substance |

achromatique, d’où fusion des grains de chromatine entre eux et avec la membrane du noyau. | À Les Schaltz ellen. étaient. très fortement. comprimées par la

tuméfaction des cellules claires, ce qui leur donnait souvent un aspect

étoilé sur les coupes transversales. À

Lorsque la lumière des tubes collecteurs n’était pas effacée, on y trouvait des cylindres hyalins, plus rarement hématiques, et même l'épithélium desquamé. Werner considère les ‘cylindres hyalins comme étant d'origine cellulaire, et non exsudative.

Les glomérules furent toujours trouvés normaux. Quant au tissu

interstitiel, une seule fois il présenta une légère infiltration embryon- Nous avons nous-même injecté de la bile à deux lapins. Le premier reçut, dans la veine de l'oreille, trois injections dé 5, puis de 10 cen

tim. ‘cubes de fiel de bœuf stérilisé à l'autoclave. Le succomba onze RE jours de la troisième injection. Le second reçut de même,:à deux

reprises, 5 centim. cubes d'une solution d'extrait de fiel de bœuf au

dixième (un gramme d'extrait correspond à 7 grammes de bile filtrée). Une héure et demie après la première injection, on lui extirpa !

le réin gauche. [l mourut vingt-quatre heures après la seconde. Les

urines du premier lapin présentérent, mais très passagèrement, la

réaction de Gmelin. Elle resta douteuse chez le second: oue le rein extirpé: iln existait qu'une légère PHSRTOE ns

2 d VER = CT è

LES PMP AE

taire des épithéliums, sans autre altération. Encore le pigment était-il PAAUteED moins abondant qu'on ne se serait attendu à le rencontrer. C'est qu'en effet, ainsi que l'ont établi Schiff et Wertheimer, la bile, introduite dans le tissu cellulaire ou dans le sang, revient au foie comme celle qui est absorbée dans l'intestin. Schiff en a fourni la démonstration pour les sels biliaires, et Wertheimer pour le pigment. Ce n'est donc qu'une vers pexue de la bile qui passe à travers

le rein. ù

Le second rein présentait des altérations plus accusées. On n'y

retrouvait pas de pigment, mais un certain nombre de cellules des tubes contournés et des branches ascendantes étaient en voie d’éclaircissement. Sur d’autres, la partie interne du protoplasma s'était dissociée dans la lumière du tube, élargie d'autant. Enfin, quelques-unes avaient perdu à la fois leur protoplasma et leur

noyau : elles se trouvaient réduites à leurs contours. Quelques

cellules des tubes collecteurs étaient également presque complètement éclaircies. 2

L'autre lapin présenta des lésions rénales sensiblement plus accusées, quoique encore bornées à un nombre restreint de tubes. Cà et là, l'épithélium des tubes contournés et des branches ascendantes se montrait très pâle, fixant à peine les réactifs. Au niveau de la zone intermédiaire se trouvait un petit foyer hémorrhagique ; le sang était épanché en partie dans le tissu cellulaire, en ‘partie dans une branche ascendante. Les glomérules étaient intacts.

Certaines cellules présentaient une zone claire dans leur partie interne, ou même autour du noyau. Cette zone était quelquefois assez régulièrement arréndie, de façon à simuler une vacuole, mais , nous croyons que ce n'était là qu'une apparence, car jamais la partie claire ne présentait la réfringence spéciale aux véritables vacuoles, et, d'autre part, les cellules correspondantes ne nous ont jamais paru augmentées de volume, comme elles le sont en cas d'imbibition par une substance liquide.

Ailleurs, l'épithélium était en pleine dégénérescence granuleuse, avec perte des contours cellulaires et des noyaux. Cependant, en général, ceux-ci étaient conservés, mais assez souvent ils se coloraient à peine, ou bien ils étaient déformés, allongés.

Ces altérations des tubes contournés se montraient généralement

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par foyers ; un certain nombre de tubes voisins étaient atteints, alors qu'un peu plus loin tous, ou à peu près tous, étaient intacts. Les branches descendantes nous ont paru indemnes.

Somme toute, les altérations que nous avons trouvées sont à peu près semblables à celles qu'ont décrites Môbius et surtout Werner. Elles représentent, sans contestation possible, le résultat de l’action propre des éléments de la bile sur le rein. Mais, parmi ces éléments, il en est deux qui peuvent être rendus responsables des lésions : le pigment et les sels. Ont-ils tous deux une action nocive sur l’épithélium rénal, ou l’un des deux seulement doit-il être mis en cause? Pour résoudre cette question, nous avons pratiqué des injections intra-veineuses de bilirubine et de sels biliaires.

5°-Injections de bilirubine, — On croyaitjadis la bilirubine fort peu toxique. Feltz et Ritter, puis Tarchanoff, Vossius, l'avaient injectée dans le sang sans déterminer d'accidents graves. Mais M. le professeur Bouchard, à la suite d'expériences faites avec M. Fapret, arriva à une conclusion opposée. Il montra que la bile, décolorée par le charbon animal, perdait près des deux tiers de sa toxicité. De même, l'urine ictérique, dont la toxicité est généralement très augmentée, puisqu'elle peut tuer à la dose de:10 et même de 7 centim. cubes par -kilogr. (au lieu de 45), se trouvait, après décoloration, avoir perdu la plus grande partie de son pouvoir toxique. De Bruin confirma ces résultats par de nouvelles expériences.

Cependant quelques auteurs (Plästerer, Rywosch,von Ackeren),ont fait des réserves sur ces conclusions, D’après eux, la bilirubine, sans être inoffensive, serait beaucoup moins toxique que ne l’auraient dit MM. Bouchard et de Bruin. La bile, filtrée sur le charbon, perd non seulement de la bilirubine, mais même une partie de ses sels, ainsi que l’a montré de Bruin lui-même. |

D'autre part, on sait que, si latoxicité des urines ictériques est généralement augmentée, le fait n’est cependant pas constant. M. Surmont l’a trouvée normale et même diminuée dans certains cas. Nous avons nous-même vu, dans deux cas, la toxicité d’une urine ictérique se montrer inférieure à la normale. Dans un de ces cas, notamment, elle était de 100 gr. par kilogr., c’est-à-dire plus de deux fois moindre

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que normalement. Or il s'agissait, dans ce cas, d’un ictère par poly-.

cholie, c’est-à-dire par suractivité fontionnelle du foie.

Ces faits donnent déjà à penser que le principal rôle, dans la. toxicité d'une urine ictérique, ne revient pas toujours à la bilirubine. M. le professeur Bouchard admet d'ailleurs que la destruction des globules du sang et des cellules hépatiques, les produuits de la désassimilation exagérée, et surtout la potasse, contribuent à rendre très

toxiques les urines ictériques.

Si l'on s'est beaucoup occupé de la toxicité générale de la biliru-

bine, sa toxicité spéciale vis-à-vis du rein a été moins étudiée. Johnson admet que l'excrétion du pigment biliaire modifie jusqu'à un certain point les cellules sécrétantes du rein. D’après de Bruin, l'action toxique de la bilirubine s'étend sur « le cœur, le système nerveux central, et les reins ». Kiener ayant noté, dans les trois cas de

cirrhose hypertrophique biliaire qu'il a pu observer, une népbrite /parenchymateuse, se demande si elle n’est pas due à l’action irritante

de la bilirubine sur l'épithélium rénal. Môbius et Harley invoquent une action mécanique. Pour Môbius, les cristaux de bilirubine peuvent mécaniquement altérer l'épithélium ; pour Harley, le pigment peut obstruer les capillaires rénaux et les tubes urinifères, et amener ainsi une

dégénérescence secondaire du rein.

Avant de chercher à contrôler l'action de la bilirubine sur le filtre rénal, 1l faut d'abord déterminer par quelle voie elle s’élimine,

lorsqu'elle est introduite artificiellement dans l'organisme. Tarchanoff, Vossius ont montré qu'injectée dans les veines à dose faible où même moyenne, elle n'apparaît pas dans l'urine, mais s'élimine par la bile, qui est plus colorée : le foie est donc l'émonctoire naturel de la bilirubine. Mais si on l’injecte à dose forte, toxique (0,05 centigr. par kilogr. d'animal, d’après M. Bouchard), l'ictère survient, et les urines donnent la réaction de Gmelin (Vulpian, Naunyn, Feltz et Ritter, Bouchard). On a voulu, il est vrai, attribuer cet ictère à

l'épaississement de la bile par excès de matière colorante, et à sa

stase consécutive. Ce serait donc un ictère indireét, Mais cette interprétation cadre mal avec sa rapidité d'apparition, puisque M. Bou chard l’a vu survenir au cours même de l'injection.

Nous avons injecté à trois lapins, dans la veine de l'oreille. de la

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bilirubine dissoute à l'aide d’un peu de soude (comme dans les expériences de MM. et Bouchard et Tapret). L'un reçut25 milligr., lesecond 28 milligr., en une seule dose. Chez le troisième, on fit deux injections de 18 milligr. chacune. Il est difficile de répéter les injections, car elles amènent rapidement une tuméfaction notable de l'oreille, avec rougeur et chaleur. Nous nous sommes tenu au-dessous de la dose toxique (5 centigr.), mais les doses injectées n’en sont päs moins relativement très fortes, si l’on considère que, chez l'homme, dans l'urine ictérique des vingt-quatre heures, la quantité de bilirubine éliminée ne dépasse pas 15 milligr. (au maximum 1 milligr. par 100 centimètres cubes, d'après Schwanda).

L'un de nos lapins fut tué le lendemain de l'injection : ses organes, surtout les poumons et les reins, offraient une légère teinte ictérique. Le second subit à la même date l’ extirpation du rein droit, qui présentait la même coloration. L'animal ayant survécu, on le sacrifia trois jours après. Quant au troisième, il fut sacrifié cinq jours après Ja seconde injection. Ses organes présentaient leur teinte normale.

Dans le rein extirpé, de même que dans ceux du lapin sacrifié vingtquatre heures après l'injection, il nous fut impossible de trouver des granulations de pigment biliaire. En revanche, l’épithélium des tubes contournés, et surtout celui des branches ascendantes de Henle, nous frappa par sa teinte spéciale, jaune-rougeâtre. On eût dit que la bilirubine lui avait communiqué sa coloration sans s’y déposer. Nous ne pouvons comparer ce résultat inattendu qu’à celui que Schmidt a obtenu dans ses expériences sur l’excrétion du carmin par le rein. Il a montré que la coloration rouge de l'épithélium, observée en pareil cas, n'était pas due à la précipitation de la matière colorante, mais à l'imprégnation du parenchyme cellulaire par cette matière dissoute. |

À part cette teinte spéciale, l'épithélium était peu altéré. Sur un certain nombre de branches ascendantes, et même sur quelques tubes contournés, les cellules présentaient une zone claire autour du noyau, ou plus rarement vers la lumière du tube. Les noyaux eux-mêmes étaient çà et là en voie d’éclaircissement ; quelques-uns étaient déformés, allongés; d’autres, mais en petit nombre, avaient disparu. Nulle part nous n'avons observé de désintégration granuleuse complète, avec émiettement du protoplasma cellulaire dans la lumière du tube.

Quant aux branches descendantes, aux tubes collecteurs, aux glomérules, ils étaient parfaitement sains.

Chez le lapin qui avait subi l'extirpation du rein gauche, l'autre rein présenta des lésions analogues, mais bornées à un très petit: nombre de cellules. Enfin les reins du troisième lapin se montrèrent absolument sains.

6 Injections de sels hbiliaires. — En somme, à en juger pat le résultat de nos expériences, la bilirubine ne joue qu'un rôle secondaire dans la production des lésions rénales au cours de l’ictère. Ce fait seul donne à penser que le rôle principal doit revenir aux sels biliaires.

La toxicité de ces sels a été expérimentée, à diverses reprises, par la méthode des ‘injections intra-veineuses où sous-cutanées. Von Dusch, Hüppert, Frerichs, les ont trouvés peu toxiques. Au contraire, Hünefeld, Kühne, Rôhrig, Feltz et Ritter, Brown, Harley, ont affirmé leur toxicité. On sait, en tous cas, qu'ils exercent une action dissolvante sur les globules sanguins (Hünefeld, von Dusch, Kühne), et qu'ils peuvent ainsi produire l'hémoglobinurie, Il est vrai que Hüppert attribue cette action au véhicule dans lequel les sels sont dissous.

M. le professeur Bouchard, dans ses expériences avec M. Tapret, trouva les sels biliaires beaucoup moins toxiques qu'on ne le croyait, ‘dix fois moins toxiques que la bilirubine, par exemple. 11 admet cependant qu'outre leur action propre, directe, ils peuvent agir indirectement, en désagrégeant les globules sanguins, les éléments anatomiques, et amenant ainsi une intoxication par les produits de la désagrégation cellulaire. Depuis lors, Rywosch, puis Stadelmann, ont aflirmé à nouveau la toxicité des sels biliaires.

Avant d'étudier plus particulièrement l'action de ces selssur le rein, nous devons nous demander, comme pour la bilirubine, quelle est leur voie d'élimination, lorsqu'ils ont été introduits artificiellement dans l'organisme, On croyait jadis qu'ils étaient détruits, au moins partiellement, dans le sang (Bischoff, Hoppe-Seyler, Bunge). Frerichs dit ne les avoir jamais trouvés dans le sang, même après les avoir injectés dans les veines. Pour lui, ils se transforment en pigment biliaire. Son erreur vient de ce que l’hémoglobine, mise en liberté par la destruction globulaire, se transforme en bilirubine dans le foie,

LCR d'où épaississement ef stase de la bile : l’ictère peut ainsi se produire. Mais, en réalité, les sels biliaires, comme la bilirubine, sont repris par le foie et éliminés avec la bile. Hüppert, Rôhrig, Stadelmann, ont démontré qu'après injection intra-veineuse leur proportion augmente dans la bile : presque tout le sel injecté passe dans ce liquide. Si l'on fait ingérer du glycocholate à un chien, dont la bile ne renferme normalement que du taurocholate, on retrouve le glycocholate dans le contenu de la vésicule. « Cependant, d'après Sokoleff, l'in-

gestion ou l'injection des sels biliaires stimulerait seulement l’acti-

vité sécrétoire du foie, car il n’a pas retrouvé dans la bile la quantité de glycocholate injectée » (Labadie-Lagrave). :

Si la plus grande partie des sels biliaires injectés dans le sang ou sous la peau passe dans la bile, une petite partie s'élimine cependant par les reins, et, si l’on injecte ces sels à assez forte dose, une partie notable se retrouve dans les urines. On peut ainsi étudier leur action sur le filtre rénal.

Werner fit, à des lapins, des injections sous-cutanées de sels biliaires en solution à 5 ou 10 p. 100. La plus forte dose s’éleva à 2 gr. de sel. Il n'obtint qu'une fois, dans l'urine, la réaction de Pet-

tenkofer avec toute la netteté désirable, mais, d'après lui, ce fait tient

à ce que la teinte parfois foncée de l'urine du lapin rend la réaction difficile à apprécier. D'ordinaire, on obtient une réaction brune; or, si-l’on ajoute des sels biliaires à l'urine normale du lapin, on reproduit celte même réaction. x Dans le rein de ses animaux, Werner trouva exactement les mêmes

lésions qu’à la suite des injections de bile. Il n’y avait pas de diffé-

rence de qualité, mais seulement une différence de quantité: les lésions étaient plus accusées en cas d'injection de sels biliaires. Les cylindres, en particulier, étaient constants. Werner arrive ainsi, par voie indirecte, à la même conclusion que par voie directe : la bili-

-rubine ne joue qu'un rôle accessoire dans la genèse des lésions

rénales.

Nous avons injecté à cinq lapins des sels biliaires dans la veine de

l'oreille. Trois d’entre eux reçurent du taurocholate, les deux autres du glycocholate. Le titre dela solution employée fut d'abord de 10 p.100, puis, en raison de l'action locale très irritante des sels biliaires, il fut abaissé à 6 et même à 2 p. 100. La dose totale, injectée en plusieurs fois,

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varia de 10 à 17 centigr. Ces injections amenèrent très rapidement un état de l’oreille analogue à celui qu’avaient produit lés injections de bile et de bilirubine. L'oreille se tuméfia, devint chaude et rouge, absolument comme dans l’érysipèle expérimental. Plusieurs fois même, au bout de quelques jours, une partie plus ou moins étendue de l'oreille se sphacéla et se détacha. Nous fûmes ainsi obligé, chez un de nos lapins, pour pouvoir continuer les injections, de les pratiquer sous la peau. Fait curieux : l'injection sous-cutanée ne produit aucun phénomène local. C’est ce qui explique que Werner ait pu injecter ainsi des doses relativement très fortes.

Chez nos cinq lapins, nous avons trouvé une congestion très marquée du foie, avec prédominance dans les capillaires centro-lobulaires. Werner avait déjà noté cette congestion. Elle vient à l'appui de l'opinion qui considère l'injection des sels biliaires comme stimulant l’activité sécrétoire du foie.

Les reins nous ont présenté des altérations analogues à celles qui suivent les injections de bile, mais plus accusées. Ce qui frappe le plus à un faible grossissement, c’est la congestion, quelquefois extrême, des deux substances. Rywosch'a d’ailleurs démontré expérimentalement l'action vaso-paralytique des sels biliaires. A cette action sont dues, sans doute, les hémorrhagies rénales qui, « dans des cas d’ictère qui ne sont pas exceptionnels, viennent encore augmenter l'imperméabilité du rein » (Bouchard).

Aux plus forts grossissements, l'épithélium des tubes contournés apparaît mal coloré, tendant à s'éclaircir dans la partie attenante à la lumière du tube, ou autour du noyau, plus rarement au voisinage de la membrane basale. En général, il ne reste du protoplasma cellulaire que la partie adjacente à cette membrane : elle contient le noyau. Quelquefois, enfin, toute la cellule est claire : il ne reste plus que le noyau au centre. Cependant on distingue parfois encore, sur certaines cellules, un fin réseau protoplasmique le reliant à la périphérie. D'ailleurs le noyau lui-même est parfois mal coloré, et tend à s'éclaircir. |

Sur d'autres cellules, toute la partie qui borde la lumière du tube est en état de désintégration granuleuse, Les cellules voisines se fusionnent entre elles, et forment une masse grenue, qui tombe dans la cavité, ne laissant plus, contre la membrane propre, qu'une mince

bordure protoplasmique. Cette masse grenue, mal colorée, renferme assez souvent quelques noyaux encore bien distincts. Enfin la bordure basale peut elle-même avoir disparu.

Ces altérations s’observent également dans les hosobes ascendantes, et même dans les tubes collecteurs. L’ épithélium de ces derniers tend à se fragmenter; çà et là, les noyaux ont disparu. Ailleurs, les cellules sont gonflées au point d'effacer la lumière du tube. Enfin un certain nombre des tubes collecteurs, dont l’épithélium est intact, contiennent des masses granuleuses, évidemment venues de plus haut.

D'une manière générale, les lésions sont plus accusées dans les tubes contournés que dans les tubes collecteurs : encore bon nombre des premiers sont-ils intacts. Enfin, ici encore, les lésions sont distribuées par petites zones, comme à la suite des injections de bile.

Nous n’avons pas trouvé de différence appréciable entre l'action du

taurocholate et celle du glycocholate. Il n'était pas indifférent de le constater, car la bile de l’homme renferme trois fois plus du premier que du Son Le glycocholate, peut-être plus irritant que l’autre localement, ne nous a pas paru léser plus fortement le rein : il est vrai que nous l'avons employé en solution plus diluée. Nous avons cependant observé une fois, à la suite d’ injections de glycocholate, une altération un peu particulière des noyaux.

Sur quelques tubes contournés, on trouvait, soit dans l'intérieur des cellules, soit dans la lumière du tube, des figures ovalaires deux ou trois fois grandes comme un noyau normal, etcomplètement claires à leur centre, tandis que la périphérie se colorait bien. Nous avons d’abord hésité sur la signification de ces figures, mais nous avons fini par observer toutes les transitions entre elles et certains noyaux normaux de forme et de volume! mais éclaircis à leur centre. Il s'agit

done d'une dégénérescence particulière du noyau, analogue à celle

qu'a notée Werner dans quelques cas.

Le résultat de nos expériences nous impose cette conclusion, que

les sels biliaires sont plus nocifs pour l’épithélium, réval que la bili-

rubine. C'est ce qu'avait préssenti Môbius : il attribuait déjà à l'action

des sels biliaires la dégénérescence des épithéliums qu'il avait observée .

dans les reins ictériques.

Nous avons injecté ces sels à dose quatre ou cinq fois plus forte

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que la bilirubine. Or leur proportion normale, dans là bile, est infiniment supérieure à celle de la matière colorante Suivant les auteurs, elle est évaluée de 2 à 12 p. 100. Si l’on admet, avec Beaunis, que la quantité de bile sécrétée en vingt-quatre heures atteint { kilogr., il devrait, théoriquement, y avoir résorption de 20 à 120 gr. de sels biliaires, dans l'ictère, et l’on comprendrait difficilement que l’épithélium rénal ne fût pas, en peut dé temps, totalement détruit. Le fait s'explique, cependant, de la manière suivante :

1° D'abord tout le monde reconnaît que le passage des sels biliaires dans le sang est très rare dans l’ictère simple (Gorup-Besanez, Hoppe-Seyler, Neubauer, Hallopeau, Bernheim, Labadie-Lagrave, ete.). Si certains auteurs les y ont trouvés, c'est toujours en très faible quantité ; ;

2° Même dans les ictères par rétention les plus prononcés, les sels biliaires peuvent manquer dans le sang (Salkowski), et, même dans ceux qui s’accompagnent d'accidents graves, ils ne sont jamais en grande abondance dans ce milieu (Straus). [1 n’en passe pas plus de 34 centigr. dans le sang, chez l'homme, en vingt-quatre heures (Bischoff, Hoppe-Seyler). Les jours suivants, la proportion des sels dans la bile diminue très rapidement. De 2 p.100, elle peut tomber à 0,275 p. 100, comme dans un cas de Yeo et Herroun, et cela alors même que la production du pigment persiste (Stadelmann).

* Aussi ce n’est que dans les premiers jours de l'iétère que les sels biliaires existent dans l’urine à l’état de décigrammes. Déjà au bout de peu de jours, ils diminuent dans l'urine (W. Legg, Cahen, Fr. Müller), et finalement n'existent plus qu'à l'état de traces (Von Noorden). Mackay ne les a trouvés que pendant les six premiers jours qui suivent la ligature du cholédoque.

On comprend ainsi comment des ictères par rétention peuvent se prolonger des mois et même des années sans amener la mort du malade. Hertz vit guérir un ictère par rétention au bout de trois ans, Murchinson au bout de six ans, Van Swieten au bout de onze ans ! Au point de vue plus spécial qui nous occupe, notre maître, M. le professeur Jaccoud, montrait, il y a dix ans, à propos d'un malade ictérique depuis un an et demi, qu’il n'existait chez lui aucun signe d'affection rénale, et concluait que l’albuminurie (c’est-à-dire la néphrite) n'est point une conséquence normale de l’ictère chronique,

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Ur, si l’action nocive de la bile sur le rein était due à la bilirubine, l'épithélium rénal devrait être complètement détruit dans les cas de ce genre, puisque la persistance dé l’ictère atteste la persistance de la production du pigment.

Il est vrai que M. le professeur Bouchard, qui considère la bilirubine comme très toxique, explique son innocuité relative, dans les cas d’ictère chronique, par la lenteur de l’imprégnation, qui donne au pigment le temps nécessaire à sa fixation sur les fibres du tissu conjonctif, et préserve ainsi les éléments nobles.

Si l'on admet, au contraire, que les sels biliaires représentent l'élément le plus nocif pour cet épithélium, l'intégrité relative de celui-ci dans les ictères chroniques s explique tout naturellement par la rapide et très notable diminution dans la production des sels biliaires.

Pourterminer cette étude analytique de l'influence de l'ictère sur l'état des reins, il nous resterait à examiner l’action qu'exercent sur ces organes un certain nombre de produits anormaux qui s’éliminent par les reins dans les ictères chroniques. La taurine, produit. de dédoublement de l'acide taurocholique, s’observe fréquemment dans l'urine ictérique : même, d’après Engel, on n'observerait jamais de taurocholate, mais seulement de la taurine. Le péristaltisme intestinal ‘n'étant plus favorisé par l’action de la bile, et l’action antiseptique des acides biliaires ne trouvant plus à s'exercer dans l'intestin, au cours de l’ictère par rétention, les putréfactions intestinales augmentent, et les acides sulfoconjugués deviennent plus abondants dans l'urine (Brieger, Bouchard, Pott, Biernacki). Il en est de même dela potasse, par suite de la désintégration cellulaire due à l’action des sels biliaires (Bouchard) ; de l'acide urique (Jacobs, von Noorden,

-Pott), de l’acide oxalique (Schultzen, Fürbringer). En revanche, l’urée diminue pendant les périodes de début et d'état de tout ictère, même le plus bénin (Chauffard). Enfin la cholestérine, les graisses, augmentent dans le sang. MM: Chabrié et Dissart ont montré que la ligature du cholédoque, ou l'injection de bile dans le péritoine, sont suivies de lipurie.

Mais l'apparition ou l'augmentation de ces différents principes dans l'urine n’est pas propre à l'ictère: on les retrouve dans certaines affections du foie, sans ictère. Nous aurons donc l’occasion d’y revenir ultérieurement, et d'étudier leur action en détail.