CHAPITRE HI

Etat anatomique des reins dans les affections hépatiques sans ictére,

$ 1. — Clinique. — Comme nous l'avons indiqué dans l'introduc=

tion de ce travail, la question de l'état des reins, dans les affections hépatiques sans ictère, est à peine ébauchée, et l’on ne peut recueillir

sur ce sujet que des documents fort restreints. Dans la grande majorité des observations, il n’est pas fait mention de l’état des reins. On signale quelquefois la présence ou l'absence de l’albuminurie ; plus rarement, on dit un mot de l'état macroscopique. des reins. Quant à leur examen histologique, il n'est pratiqué qu’exceptionnellement, et presque uniquement dans les cas où il existait, à l’œil nu, des altérations appréciables. fr) | IL Mais la difficulté n’est pas seulement là. Alors même-que l'examen A histologique a été fait, ikest rare qu'on ait affaire à un cas simple: AE Souvent c'est une affection intercurrente qui à amené la mort, et qui peut être rendue responsable des altérations rénales. Ou bien le

malade a souffert plus ou moins longtemps auparavant d’une affection

qui peut avoir déterminé une lésion rénale restée latente. Enfin, alors même qu'on a éliminé toutes ces causes d'erreur, il faut encore pouvoir établir que la lésion du foie n'est pas la conséquence de la lésion du rein, ou, ce qui est plus fréquent, que les deux

affections ne sont pas le résultat d’une cause commune.

On conçoit que les observations satisfaisant à tous ces desiderata dite soient peu nombreuses. On peut même dire qu’il n’en existe peut-être | aucune où la subordination des altérations rénales à l'affection hépatique soit rigoureusement démontrée. Quoi qu’il en soit, nous avons réuni un certain nombre de cas où des malades, morts. d'aflections hépatiques, sans ictère, et sans aucune complication, ont présenté des lésions rénales. Ces cas ont trait soit à la cirrhose atrophique, soit au cancer du foie.

Nous les avons recueillis surtout dans les Bulletins de la Société anatomique de ces dix dernières années, et dans le traité de MM. Hanot et Gilbert (en ce qui concerne le cancer). Nous y avons ajouté quelques cas personnels.

Une triple question se pose. Quelle est la fréquence des altérations rénales dans.les maladies du foie ? Quelle est leur nature ? Quel est le lien qui les rattache à l'affection hépatique ?

1° Fréquence des aliérations rénales. — Nous avions espéré résoudre

la première question en relévant toutes les observations de cirrhose :

et de cancer du foie où les reins avaient été l’objet d’un examen histologique, et en déterminant la proportion des cas où ces organes avaient été trouvés malades. Cette recherche est restée infructueuse. Elle nous eût conduit à admettre que les reins sont constamment lésés, car les auteurs ne font mention de l’état histologique de ces viscères que lorsqu'ils y ont trouvé des lésions. En réalité, l'absence d'examen détaillé des reins, dans la grande majorité des observations, ne permet pas de déterminer la fréquence de leurs lésions. Si nous nous en rapportions à nos observations personnelles, nous serions disposé à à admettre que ces lésions sont presque la règle, car, dans tous les cas que nous avons examinés, nous avons trouvé quelques lésions rénales, généralement peu accusées il est vrai, Mais, en réalité, nos observations sont trop peu nombreuses pour nous permettre de trancher la question. Nous citerons cependant l'opinion de M. Gaucher, qui considère la néphrite comme fréquente au cours de la cirrhose du foie.

2 Leur nature: 2) DANS LA CIRRHOSE ATROPHIQUE. — Dès 1854, Bec-

. querel et Rodier ont signalé la fréquence du mal de Bright chez les cirrhotiques. Dickinson, sur cinquante cas de cirrhose, trouve huit fois le rein granuleux. D’après Charcot, la forme atrophique du mal de Bright coëxiste assez fréquemment avec la cirrhose, Tel est aussi l'avis de Stadelmann, et de notre maître M. Labadie-Lagrave. C’est, en effet, l’altération rénale qui se retrouve le plus souvent dans les cas que:nous avons pu relever.

Après la néphrite interstitielle, la lésion le plus fréquemment observée est la congestion du rein. Elle est signalée dans bon nombre d'observations.

EN 7) pere

Enfin, dans bien des cas de cirrhose, « il peut se produire une légère dégénérescence des épithéliums rénaux » (Liebermeister). C’est généralement de la dégénérescence graisseuse qu'il s’agit.

Nous avons examiné les reins dans trois cas de cirrhose atrophique. Chaque fois, nous avons trouvé un léger degré de néphrite intersti-

tielle. C’est même, dans un cas, la seule altération que nous ayons pu noter. Dans les deux autres, il s’y joignait des lésions épithéliales. Les cellules des tubes contournés étaient en voie de désintégration grauuleuse; à côté de cette altération prédominante, on trouvait un peu de dégénérescence graisseuse. La plupart des cellules des tubes contournés étaient atteintes, chez un des malades ; chez l’autre, quelques-unes seulement. Les tubes collecteurs étaient sains. Ils contenaient quelques cylindres hyalins ou granulo-graisseux.

b) Dans LES rumeurs pu Fo1E. — La lésion rénale le plus fréquemment signalée dans le cancer du foie est la dégénérescence graisseuse. Vient ensuite la néphrite interstitielle, qui est généralement peu accusée. Enfin la dégénérescence amyloïde a été observée dans quelques cas.

Dans l'adénome, qui réunit les caractères du cancer et de la cirrhose, la lésion du rein de beaucoup la plus fréquente est la congestion. En revanche, la dégénérescence graisseuse et la néphrite interstitielle ne sont signalées que beaucoup plus rarement. Mais cette affection s'accompagne presque toujours d’ictère, de sorte que la plupart des observations rapportées par les auteurs se placent en dehors de notre cadre.

Dans deux cas d’angiome, MM. Hanot et Gilbert signalent une congestion très vive des reins. Ces organes étaient même, dans un de ces cas, turgides, cyaniques, et parsemés d’infarctus:

Nous n'avons trouvé aucune observation de kyste hydatique du foie où l’état des reins ait fait l'objet d’un examen spécial. Quant aux abcès du foie, leur nature infectieuse enlève d’avance toute valeur aux lésions que l’on pourrait observer.

Nous avons examiné l'état des reins dans:trois cas de cancer primitif du foie. Chaque fois, nous ayons trouvé quelques lésions de néphrite interstitielle (transformation fibreuse d’un certain nombre de glomérules, épaississement de la paroi des artères). L'épithélium des tubes contournés nous a montré la même désintégration granuleuse que dans nos cas de cirrhose: seulement cette altération se bor-

nait généralement à un petit nombre de tubes. Une seule fois, il existait, en outre, de la dégénérescence graisseuse-

Dans un cas d'adénome hépatique, nous avons observé une désintégration granuleuse presque généralisée de l’épithélium des tubes

. Contournés et des branches ascendantes. Sur quelques tubes collec-

teurs, les cellules paraissaient fusionnées, et avaient perdu leur noyau. Enfin quelques glomérules étaient fibreux.

Dans un autre cas d’adénome du foie, nous avons trouvé des lésions rénales très analogues à celles du cas précédent. Ici encore, l’épithélium d’un certain nombre de tubes contournés était désagrégé, fixait mäl les réactifs, et se montrait même en voie d'éclaircissement sur quelques points. Çà et là, les noyaux avaient disparu. Quelques cellules étaient atteintes de dégénérescence graisseuse. Les deux substances étaient le siège d’une congestion très marquée. Plusieurs artères présentaient une paroi très épaissie, et leur lumière était obstruée par un thrombus hyalin. Quelques glomérules se montraient en voie de transformation fibreuse.

3° Leur pathogénie. — En ce qui concerne la néphrite interstitielle qui s’observe au cours de la cirrhose hépatique, les auteurs sont unanimes à admettre qu'iln’y a pas subordination de l’une de ces lésions à l’autre, mais que toutes deux dépendent d'une même cause, l’alcoolisme. Cependant, d’après M. Lancereaux, l'alcoolisme ne déterminerait pas la sclérose, mais la stéatose rénale. Quoi qu'il en soit, ‘on comprend difficilement « comment l'affection hépatique, dont la durée est, en général, courte, peut provoquer une lésion rénale qui demande des années pour aboutir et devenir apparente. À moins de supposer, ce qui est fort possible, que le foie est lui-même depuis longtemps malade et altéré, avant d’arriver à la période où apparaissent l’ascite et les symptômes graves de l’atrophie hépatique. » (Lecorché et Talamon),

En tout cas, cette hypothèse fût-elle admissible pour la néphrite interstitielle qui accompagne la cirrhose, qu’elle ne le serait plus pour celle qui s’observe dans le cancer du foie. L'évolution toujours rapide de cette dernière affection ne permet pas de lui attribuer une lésion rénale de cette nature. Cette néphrite interstitielle, généralement-peu accusée, s'explique sans doute suffisamment par l’âge avancé des

malades.

La congestion du rein qui accompagne la cirrhose hépatique est généralement considérée comme la conséquence indirecte de cette dernière, et attribuée à l'ascite, qui gêne la circulation rénale en comprimant la veine cave. Cette congestion passive cède à l’évacuation du liquide ascitique. Mais, à son tour, cette évacuation, lorqu’ elle est: rapide et complète, peut amener, par décompression brusque, une congestion active de l'organe, ainsi que l'a signalé M. Rendu.

La dégénérescénce graisseuse du rein, qui s'observe quelquefois chez les cirrhotiques, est rattachée par M. Lancereaux à l'alcoolisme. Quant à celle des cancéreux, elle paraît devoir être attribuée beaucoup plutôt à la cachexie cancéreuse qu'à l'affection hépatique elle-même. Elle accompagne, en effet, les cancers viscéraux quel que soit leur siège, et ne semble pas plus fréquente dans ceux du foie. Cette observation s'applique également à la dégénérescence amyloïde.

Comme on le voit, dans l'interprétation des lésions rénales qui accompagnent les affections du foie, les auteurs invoquent toujours soit une concomitance, soit une influence indirecte de la lésion du foie sur celle du rein.

Bien peu paraissent songer à une influence directe. Pourtant, M. Rendu admet que « lorsque le foie est malade, le rein ne tarde pas: en général, à subir les effets de toutes les substances irritantes qu'il est chargé d'éliminer, et il en résulte une néphrite congestive ». La congestion rénale est, en effet, difficile à expliquer autrement, lorsqu'il n'existe pas d’ascite. Mais les autres altérations des reins ne peuventelles reconnaître la même | pathogénie? Le passage prolongé de matériaux toxiques ne peut-ilamenerla dégénérescence granulo-graisseuse ? Enfin, en ce qui concerne la pathogénie de la néphrite interstitielle qui accompagne la cirrhose, comment ne songerait-on pas à la rapprocher de la néphrite interstitielle des goutteux, lorsqu'on sait quelle : abondante élimination d’urates se produit au cours de la cirrhose?

Ainsi que nous l'avons vu au début de cette étude, H. Mollière admet que certaines lésions des reins peuvent être dues à l'insuffisance hépatique. Voici ses conclusions :

«1° On peut observer des néphrites aiguës et chroniques dans le

cours des maladies du foie, mais la néphrite aiguë paraît être de beaucoup la plus rare :

2 Elles ont vraisemblablement pour cause l'action irritante des

/ — 63 — produits toxiques du sang, qui, n’étant plus arrêtés et détruits par le foie, traversent nécessairement les reins :

« 3 Il est possible d'expliquer rationnellement par un mécanisme dépendant de lésions partielles du foie la genèse de véritables maladies de Bright en dehors de toute autre donnée étiologique, et sur ce point l'attention doit être fixée désormais. »

Sans doute, nous le répétons, il n’est guère possible, en clinique, d'apporter des observations établissant d’une manière absolument démonstrative la subordination des lésions rénales à l'affection du foie. Pourtant, dans quelques-unes, on ne trouve vraiment, malgré un interrogatoire et un examen minutieux des malades, aucune autre cause aux altérations du rein, que l’insuflisance hépatique. Témoin le cas de la malade qui fait le sujet de notre seconde observation d'adénome. Cette femme, âgée de trente ans, ne présentait aucun antécédent pathologique appréciable. Elle ne paraissait pas éthylique. Son affection hépatique évolue en trois mois, et elle succombe sans complication infectieuse. L’autopsie montre un foie totalement envahi par l’adénome, et des reins volumineux, atteints de lésions vasculaires et épithéliales. N'’est-il pas rationnel de rattacher ces lésions rénales à la désorganisation rapide et complète du parenchyme hépatique ? Evidemment, si des observations de ce genre se multipliaient, elles suffiraient à entraîner la conviction : malheureusement, il est rare de rencontrer des cas où les données étiologiques soient aussi simples.

Enl'absence d’une démonstration clinique suffisante, nous nous sommes adressé à l'expérimentation. Ici, nous avons eu recours à deux procédés différents: nous avons d'abord cherché à produire, chez l'animal, l'insuffisance hépatique, pour examiner ensuite l’état des reims. Puis, dans une seconde série d'expériences, nous avons pratiqué des injections répétées d'urine provenant de malades atteints de diverses affections du foie.

$ 2. — Expérimentation-

1° Insuffisance hépatique expérimentale, — Pour réaliser expérimentalement l'insuffisance hépatique, on peut mettre en œuvre dif férents procédés, que nous allons successivement passer en revue.

ee

a) ExrinparioN ET RÉSECTION Du FOIE. — Les premiers essais d’extirpation du foie paraissent dus à Kunde, qui opéra sur la grenouille. Il fut suivi par Moleschott, qui obtint jusqu’à trois semaines de survie, puis par John Müller et Marcuse. Stern, Naunyn et Minkowski répétèrent l'expérience sur des oiseaux, mais aucun de ces animaux ne survécut plus de vingt-quatre heures. Si l'on opère sur des animaux d'ordre plus élevé, tels que le chien (Schrôder), la survie est encore moins longue. Aussi les expérimentateurs qui suivirent se contentèrent de réséquer des portions plus ou moins étendues du foie.

C'est ce de fit Ponfick chez le lapin. Il montra que cet animal peut survivre à l’extirpation des frois quarts du foie, à condition que cette extirpation soit pratiquée en plusieurs séances. Corona pratiqua, de même, l'ablation partielle du foie chez le chien. Enfin, tout dernièrement, von Meister a montré qu'on peut extirper jusqu'aux sept-huitièmes du foie,chez le chien, sans amener la mort de l'animal. Mais aucun de ces auteurs ne s'est occupé spécialement de l'état des reins à la suite de l'opération.

Nous ne pouvions avoir recours à l’extirpation totale du foie, chez la grenouille ou chez, l'oiseau, parce que, chez la première, la structure du rein est par trop différente de celle du rein de l’homme, et, chez le second, l'existence d’une circulation porto-rénale, par l’anastomose de Jacobson, établit entre le rein et le foie des rapports un peu particuliers. Nous nous sommes donc contenté de la résection du foie, espérant ainsi déterminer un cértain degré d'insuffisance fonctionnelle de l'organe. Masini a montré, en effet, qu'après destruction des deux. tiers du foie le sérum sanguin détruit plus rapidement les hématies, fait déjà constaté par Maragliano dans l’atrophie hépatique. Von Meister a obseré, dans les mêmes conditions, une diminution considérable de l’urée. :

Chez sept lapins, nous avons enlevé, en une seule séance, des portions de foie dont le poids variait entre 15 et 30 grammes (c’est-à-dire le tiers ou la moitié du foie). /

Quatre de nos animaux succombèrent au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures, Un cinquième, trouvé mourant le lendemain de l'opération, fut tué par hémorrhagie, et l'on injecta 20 centim. cubes de son sang: défibriné dans les veines d'un nouveau lapin, dont la température, au boutd'une demi-heure, s'éleva de 39°, 4 à 40°, 2. (Cet

effet ne se produit pas avec le sang défibriné normal). L'animal se rétablit cependant.

Des deux autres lapins, l'un survécut huit jours, l’autre se remit | complètement, bien que la ligature se fût détachée vers la fin de l'opération.

: Dans aucun cas, l'examen des reins ne nous montra d'’altération. Quelques-uns étaient seulement un peu congestionnés. Ce résultat semblerait prouver, à première vue, que l'insuffisance partielle ‘du foie n’exerce aucune influence sur le rein. Mais, avant d'admettre cette interprétation, il n'est pas inutile d'étudier ce que devient le foie, à la suite de l’excision d'un ou de plusieurs de ses lobes. On constate

‘ainsi que cet organe possède une remarquable avtitude à la régénération. Ce fait de la régénération du tissu hépatique à la suite des pértes de substance a été observé par un grand nombre d'auteurs, mais la question du mécanisme de cette régénération a été diverse-

8 sement résolue. On peut résumer ainsi les opinions qui ont été émises à ce sujet :

4° Pour certains auteurs, il n'y aurait pas régénération des céllulés hépatiques, mais seulement prolifération du tissu conjonctif (Joseph, Mayer, Frôlich, Uwersky, Hofmeier, Pisenti). M. Terrillon admet que la cicatrice est due à la prolifération de l'endothélium. péritonéal.

2° La régénération se fait aux dépens des leucocytes, qui se transforment en cellules hépatiques et vaso-formatives (Colucci).

3 C’est la prolifération de l’épithélium biliaire qui amène la régénération du parenchyme hépatique (Griffini).

‘4° Cette régénération est due à la prolifération des cellules hépa- : | tiques elles-mêmes. Ce fait, qui n'est plus guère contesté aujourd’hui, a été entrevu par Waldeyer et Severi, puis affirmé par Holm, Hüttenbrenner, Tillmanns, Thiersch, Klob, Bôttcher, Tizzoni, Corona, et surtout par Ponfick.

5° D'après Petrone et Podwyssozki, la régénération se fait par prolifération des cellules hépatiques et de l'épithélium biliaire, prolifération prédominante dans les unes ou dans l’autre, suivant l'espèce

animale. S Tout dernièrement, von Meister a montré qu'il n'y a pas formation de nouveau lobules, mais seulemént hypertrophie des lobules anciens,

par hyperplasie cellulaire. Ces lobules arrivent ainsi à acquérir trois ou quatre fois les dimensions d'un lobule normal. Grâce à ce proz cessus, après l'ablation des sept huitièmes du foie, le huitième restant ‘ peut, en l’espace de deux mois environ, arriver par son hypertrophie à rétablir le poids normal de l'organe. ; Cette remarquable aptitude de régénération a été également obser- &ée chez l'homme. et c'est grâce à elle qu'on a pu réséquer des fragments de foie plus ou moins étendus, dans des cas de kyste hydatique surtout. D'ailleurs elle n'attend même pas l'intervention chirurgicale pour se manifester. Dürig, dans dix-sept cas de kyste hydatique, a constaté une hypertrophie compensatrice du foie, se

produisant non seulement dans le lobé atteint, mais encore, et même ‘

surtout, dans les autres lobes. C’est du reste là un processus général, qui ne s’observe pas seulement en cas de traumatisme ou de tumeur. Brodowski l’a constaté dans la cirrhose. Or ce processus anatomique compensateur se double évidemment d'un processus physiologique similaire. On comprend ainsi comment des lésions même très étendues, du foie permettent cependant la survie, et c'est peut-être ce qui explique que leur retentissement sur le rein ne soit pas plus.accusé. Voilà pourquoi nous avons cru devoir insister un peu sur ce point. Si ce processus de régénération n’a rien de particulier au foie, il paraît s'exercer dans cet organe avec une activité toute spéciale.

LiGATURE DE L'ARTÈRE HÉPATIQUE. — Cette opération difficile a d'abord été pratiquée par Malpighi, puis par Simon (de Metz) sur le

pigeon, par Kottmeïer, Rôhrig, Schiff et Betz, Cohnheim et Litten,

Stolnikow, de Dominicis, Arthaud et Butte, Zillessen. Elle ne permet

généralement qu'une survie très courte, de moins de vingt-quatre

heures. Aussi n’eût-elle pas pu nous fournir de résultats, au point de

vue spécial qui nous occupe, et ne la signalons-nous que pour mémoire, comme manière de produire l'insuffisance hépatique.

Slosse pratiqua, chez le chien, la ligature des trois artères de l'intestin (la cœliaque et les deux mésentériques). Mais cette opération retentit sur trop d'organes, et, par suite, ses résultats sont trop complexes, pour qu’il nous fût possible de l'utiliser. D'ailleurs elle aussi ne permet qu'une survie de quelques heures.

Enfin Bonome fit l'extirpation du ganglion cœliaque. D'après lui, cette opération agirait en diminuant la pression dans l’artère hépa-

LE + AU tique, et équivaudrait ainsi à une ligature incomplète de cette artère. L'état des reins ne fut pas examiné.

LiGATURE DB LA VBINE PORTE, — La ligature brusque de la veine porte (CL. Bernard, Moss, Ludwig et Thiry, Tappeiner, Roger) est passible de la même objection que celle de l'artère hépatique : en quelques heures au plus, elle amène la mort. En revanche, si, à l'exemple d'Oré, de CI. Bernard, de Notkin, de Solowieff, on pratique

Ha ligature lente du vaisseau, enl’entourant d'un fildont on laisse passer

les chefs par la plaie abdominale, de façon à pouvoir le serrer un peu tous les jours, l'animal survit. Mais, du même coup, le but de l’opération est manqué, en ce sens que l'insuffisance hépatique ne se produit pas. La lenteur avec laquelle s’effectué la thrombose de la veine permet le développement d'une circulation collatérale suffisante (Schïff), analogue à celle qui se forme chez l’homme, dans certains cas de cirrhose. Gintrac, Frerichs, Alexander, Leyden, ont ainsi observé la persistance du fonctionnement du foie à la suite de la thrombose de la veine porte chez l'homme.

Nous avons pratiqué sur un chien la ligature lente de la veine porte. Il a survécu sans présenter aucun phénomène morbide.

InsECrIONS DANS LA VEINE PORTE, — Nous avons alors essayé de produire par embolie l’obstruction de la plupart des rameaux de la veine porte. Pour cela, nous avons injecté à un lapin, dans une branche afférente de cette veine, un centimètre cube de poudre de charbon -en suspension dans l’eau. L'animal a survécu sans présenter aucun phénomène pathologique.Chez un autre lapin, nous avons fait une injection semblable à la dose de trois centimêtres cubes : l'animal est mort le lendemain, et ses reins ne nous ont offert d'autre altération qu'une congestion assez marqué.

Chez deux autres lapins, nous avons injecté dans la veine porte deux centimètres cubes de poudre de lycopode en suspension dans l'eau. Ils sont morts au bout de vingt-quatre et trente-six heures. Le foie présentait, dans les deux cas, une ectasie capillaire très marquée, avec dégénérescence d'un grand nombre de cellules hépatiques. Nous n’y avons pas trouvé les pseudo-tubercules décrits par M. Hipp. Martin à la suite de l'injection de lycopode dans les vaisseaux, Quant aux reins, à part un certain degré de congestion, ils étaient absolument sains.

ere |

Nous ne faisons que signaler ici les injections de substances irritantes (telles que l'alcool) pratiquées dans la veine porte par différents auteurs. Elles ont été faites dans le but d'étudier l’état du foie, et les reins n’ont pas été examinés. D'ailleurs, l'examen eût-il été fait, nous n’aurions pu en utiliser les résultats, car il eût fallu faire la part de l’action de l'alcéol lui-même. M.Charrin, à la suite d'injections de « cadavres bactériens », soit dans le cholédoque, soit dans le tronc porte, a observé des altérations rénales. « Les épithéliums, aû niveau des tubes contournés surtout, étaient déformés, granuleux, abrasés par leurs sommets, soudés par leurs côtés ; la lumière des canaux contenait quelques cylindres ». Mais, dans la pathogénie de ces lésions, comment faire la part de ce qui revient à l’action des toxines microbiennes, et de ce qui revient à la Le à pa sion des fonctions du foie ?

OPÉRATION D8 von Eck. — En 1877, von Eck pratiqua l'abouchement de la veine porte dans la veine cave, par une anastomose longitudinale. Il se proposait de remédier ainsi à l’ascite qu’entretient un obstacle persistant à la circulation porte. Six de ses chiens moururent au bout de deux à sept jours ; un seul survécut deux mois et demi, puis fut perdu de vue. 6

Stolnikow pratiqua à son tour l'opération, en liant ensuite le bout supérieur de la veine porte, de façon à détourner complètement du foie le cours du sang porte, et à le soustraire ainsi à l’action de cet organe. Ses animaux vécurent jusqu à vingt jours. |

Enfin, récemment, Massen et Pavlow pratiquèrent l'opération sur une soixantaine de chiens, dont quelques-uns survécurent un mois et demi. Certains d'entre eux subirent, en outre, l’extirpation de la plus grande partie du foie, ou la ligature de l'artère hépatique, mais ceux-là succombèrént au bout de quelques heures. L'examen anatomo-pathologique, pratiqué par Uskow, donna les résultats suivants :

À la suite de l'opération, le foie s’atrophie. Tantôt il s'agit d'une atrophie simple, tantôt il s'y joint une dégénérescence graisseuse plus ou moins accusée. Quant aux reins, leurs épithéliums sont atteints de tuméfaction trouble, Suivant lés cas, cette altération s'étend à tout l'organe, ou se borne à certaines de ses parties. Parfois, enfin, tous les tubes se montrent remplis de petites boules hyalines.

Pour expliquer ces lésions rénales, les auteurs font deux hypo-

BRCARET 1 1 PAP

thèses : ou bien elles résultent de la stase sanguine qui se produit dans la veine rénale à la suite de l'opération, ou bien le parenchyme du rein se trouve irrité par les produits de désassimilation aceumulés en excès dans le sang Afin de déterminer laquelle de ces deux hypothèses était la vraie, Pavlow pratiqua la fistule d’Eck, puis, au lieu de lier le bout supérieur de la veine porte, il lia celui de la veine cave. La stase rénale se trouvait ainsi considérablement augmentée, tandis que l’action du foie persistait. Les animaux survécurent près d’un an, et ne présentèrent aucune altération rénale. C'est donc bien à la suppression de l’action du foie qu'étaient dues les lésions du rein dans les expériences primitives. Or, à la suite de l'opération, Hahn et Nencki çonstatèrent une forte proportion de carbamate d'ammoniaque dans l'urine : c’est à une intoxication par ce sel qu'ils attribuent les phénomènes observés, et, par suite, les lésions rénales. Nous verrons ultérieurement s’il ÿ a lieu d'admettre cette dernière partie de l'interprétation.

Depuis lors, Queirolo, puis M. Lépine, ont pratiqué de nouveau la fistule d'Eck, mais sans étudier l'état des reins.

Schrader, dans le laboratoire de Naunyn, essaya d’aboucher directement la veine porte avec la veine rénale, sans obtenir de résultats satisfaisants.

/’ 2% Injections d'urines de cirrhose et de cancer du foie. — Chez huit lapins, nous avons pratiqué, dans la veine de l'oreille, des injections répétées d’urine provenant de malades atteints soit de cirrhose

atrophique, soit de cancer du foie. La toxicité de chacune de ces

urines avait été déterminée préalablement. par la méthode de M. le professeur Bouchard. Elle se montra presque toujours sensiblement supérieure à la normale, surtout dans les cas de cirrhose. Dans un de ces cas, la dose toxique fut de 20 c.c. par kilogr.

Nous nous sommes servi, autant que possible, d'urines fraîches, mais, comme la plupart'de ces injections ont été pratiquées en été, et que les urines fermentent rapidement en cette saison, nous avons presque toujours ajouté un peu de naphtol $ à l'urine, quelque temps avant de la filtrer. M. Roger s'est assuré que la fermentation de l'urine se trouve ainsi prévenue, ou très rapidement arrêtée, et qu'en même temps sa toxicité ne se trouve pas accrue. è

Le nombre des injections a varié entre quatre et six, et la quantité totale d'urine injectée entre 40 et 110 c. c.

Un de nos lapins, ayant reçu de l'urine légèrement fermentée, présenta, à l’autopsie, des abcès miliaires du rein. Ce cas étant mis de côté, il nous en reste sept, dans lesquels nous avons trouvé, à part ] la congestion, qui est constante, trois fois seulement des lésions rénales. Dans ces trois cas, l'urine provenait de cirrhotiques. En revanche, l'urine des malades atteints de cancer du foie n’a jamais produit de lésions rénales (cette urine est d’ailleurs généralement moins toxique que celle des cirrhotiques). LA .

Des trois reins altérés, deux ne nous ont présenté que des lésions très légères: sur quelques tubes contournés, l'épithélium était pâle, et çà et là en voie de désintégration Sranuleuse. En revanche, sur le troisième rein, provenant du lapin qui avait reçu l'urine la plus toxique, presque tous les tubes contournés et les branches ascendantes étaient atteints. Le protoplasma cellulaire avait perdu son aspect granuleux normal: Il était devenu presque homogène; les cellules paraissaient fusionnées entre elles et avaient perdu leur noyau. Cà et là, sur une plus grande longueur, l’épithélium se trouvait détaché, et tombé dans la lumière du tube, sons forme d'un cylindre irrégulier, légèrement granuleux. Sur d’autres tubes, vus en coupe transversale, on ne distinguait plus ni lumière centrale, ni contours cellulaires, ni noyaux: le tout était fondu en une boule, tantôt assez foncée et presque homogène, tantôt plus claire et grenue. Çà et là, enfin, certaines cellules épithéliales présentaient des vacuoles.

Les tubes collecteurs étaient sains. Ils contenaient des cylindres hyalins et des cylindres granuleux,

Le seul fait que, dans quatre cas, ces injections répétées. d'urine n'ont amené aucune lésion rénale, suffirait à montrer que les altérations observées dans les trois autres cas dépendent bien des propriétés particulières que possédaient alors les urines. Néanmoins, pour prévenir toute objection, nous avons pratiqué, chez deux lapins, des injections d'urine provenant d'hommes bien portants. Les deux animaux ayant survécu chacun à six injections de 15 centim. cubes, nous les avons sacrifiés, et leurs reins ne nous ont montré aucune altération.

Les expériences précédentes établissent que, dans certaines affec-

Lis

LU Tee

tions hépatiques sans ictère, les urines possèdent une action nocive pour l’épithélium rénal. Mais, ici, la même question se pose qu'à propos de l'ictère: quels sont les principes nocifs pour le rein ? Pour répondre à cette question, il faut d'abord examiner les modifica-

tions que les affections hépatiques font subir à la composition de

l'urine, puis, après avoir déterminé les éléments anormaux qu ‘elle renferme, expérimenter leur action sur l’épithélium rénal.

Or les modifications que les affections du foie impriment à la composition de l’urine (en dehors de l'ictère) provieunent presque toutes de l’entrave apportée à la fonction uréopoiétique de l'organe.

Nous n'avons pas à rappeler ici les arguments qui permettent de

considérer le foie comme le lieu principal de la formation de l'urée

dans l'organisme. On sait que cette fonction, jadis attribuée au rein

par Nysten, Comhaire, Richerand, Hoppe-Seyler, Zalesky, fut

rapportée au foie par Fourcroy et Vauquelin, Prévost et Dumas, mais surtout par Meissner. Depuis lors, les travaux de Bouchardat, Goœthgens et Heysins, Cyon, Murchison, de notre maître M. le professeur Brouardel, de Charcot, de Lécorché, etc.; enfin, en dernier lieu, de von Meister, ont mis hors de doute ce fait que, si le foie n'est pas l’unique organe où se produise l’urée, il est du moins celui auquel revient la part la plus importante dans la formation de

ce Corps.

M. Brouardel a montré que l’urée augmente dans l'urine au cours des maladies du foie qui s'accompagnent d'une congestion active de l'organe, et -qu'inversement elle diminue parfois considérablement

dans celles qui entravent plus ou moins son fonctionnement. Les

recherches récentes de Darier, Genevoix, Sobolewski, etc., n'ont fait que confirmer cette loi.

Dans la cirrhose atrophique, dans le cancer du foie, l’urée, au lieu de représenter 84 à 87 p. 100 de l'azote total des urines, peut tomber

à 70 p. 100 (Gumlich). On l’a même vue disparaitre complètement

dans certains cas d' atrophie aiguë du foie (Brouardel, Frerichs).

Or l'urée est-elle toxique ? Pour Wilson, elle était très toxique. Ségalas, Zalewsky, admirent également sa toxicité, et Grehant et Quinquaud déterminèrent des accidents en l’injectant dans le tissu

cellulaire. Mais Treitz, l'ayant injectée dans les veines, n'observa

aucun symptôme, et Ritter montra que l'injection d'urée pure ne

donne pas d'accidents. Notre maître M. Cuffer arriva à la même conclusion Enfin M. le professeur Bouchard a montré que l'urée est, en réalité, très peu toxique, puisque la dose mortelle s'élève à 6 gr. 30 par kilogr. Encore la mort résulte-t-elle d'une simple influence physique, par suite de l'augmentation énorme de la densité du sang.

Cependant, dernièrement, Mya a prétendu que l'on pouvait déterminer une véritable néphrite par des injections répétées de fortes doses d'’urée, L'albuminurie apparaîtrait au bout de quelques jours, et irait croissant jusqu à la mort. Le fait présentant un grand intérêt au point de vue qui nous occupe, nous avons cherché à le vérifier.

3 Injections d'urée. — Nous avons injecté, en deux fois, dans la veine de l'oreille d'un lapin, 10 centim. cubes d’une solution à parties égales d’eau et d’urée. À la suite de la première injection, l'animal présenta des convulsions passagères. Il succomba le lendemain de la seconde. | :

Un deuxième lapin reçut, de même, quatre injections de 5 centim. cubes d'une solution d’urée à 50 p. 100. I1 mourut le soir de la quatrième.

Les reins de ces deux lapins ne présentèrent absolument aucune altération histologique. Ils étaient seulement un peu congestionnés.

L'urée ne paraît donc pas être toxique pour le rein. Bien plus. loin de constituer un danger pour cet organe, elle représente, au contraire, un élément indispensable à son bon fonctionnement. On pourrait dire, en effet, que c'est le duirétique physiologique. Sa diminution, dans les affections hépatiques, doit donc entraver la fonction rénale. « Quand l’urée n’est plus fabriquée dans le corps, le rein, même normal, cesse de manifester son fonctionnement » (Bouchard). Onsait, en effet, combien la diurèse se trouve abaissée dans la cirrhose et le cancer-du foie.

Mais la diminution de l'urée n'a pas seulement pour effet de priver le rein d’un élément nécessaire à l'intégrité de son fonctionnement. Elle entraîne l'apparition ou l'augmentation, dans l'urine, d’une série de produits de désassimilation plus ou moins imparfaitement oxydés (matières extractives, sels ammoniacaux, etc.), et aussi plus ou moins toxiques, car « plus les produits de désassimilation sont oxy-

dés, moins ils sont toxiques » (Bouchard). Nous allons les passer en revue successivement,

.4° Injection de matières extractives. — On a coutume de désigner, sous le nom collectif de « matières extractives » une série de Corps qui résultent de la désassimilation imparfaite des albuminoïdes, et qui, au point de vue chimique, rentrent dans la classe des acides amides. Les principaux de ces corps sont : la leucine, la tyrosine, la xanthine et l'hypoxanthine, la créatine et la créatinine, la guanine, la taurine, le glycocolle, ete. On admet généralement que ces corps représentent des phases intermédiaires de la transformation des albuminoïdes en urée. Kühne a montré que les deux premiers

résultent de l’action de la trypsine sur les peptones.

À l’état normal, ces corps manquent ou n'existent qu'en très faible quantité dans l’urine. La leucine, la tyrosine, la créatine y font défaut ; la xanthine et l'hypoxanthine.ne s’y trouvent qu’à l'état de traces (2 à 3 centigr., von Noorden) ; seule, la créatinine atteint, en moyenne, 50 centigr. à 1 gr. par jour.

Frerichs, le premier, remarqua que, dans les cas d’atrophie aiguë du foie, l’urine contenait invariablement dela leucine etdelatyrosine. Schultzen et Riess, Wirsing confirmèrent le fait. D'après Harley, ces

. deux substances s’observent aussi bien dans l’atrophie chronique que

dans l’atrophie aiguë du foie. Griesinger trouva de la leucine et de Ia tyrosine dans l'urine, chez un malade atteint d’adénome du foie. La quantité de tyrosine éliminée par l’urine pourrait s'élever jusqu’à 4 gr. 50 par jour (Schultzen et Riess). Rühmann trouva de même que, dans l’atrophie aiguë du foie, la xanthine était plus que doublée,

La plupart des auteurs expliquent cette augmentation des matières extractives, dans les maladies du foie, par l'absence de leur transformation en urée, mais d’autres, avec Leyden et Liebermeister, les considèrent (du moins la leucine et la tyrosine) comme des produits directs de la désintégration des cellules hépatiques.

Ces corps sont-ils toxiques? — Frerichs fit des injections intraveineuses de leucine et de tyrosine, sans constater aucun désordre important. Pour Feltz et Ritter, la leucine et la tyrosine ne sont pas toxiques ; il en serait de même de la xanthine et de. l'hypoxanthine. Pour Challan, la créatine est toxique. Injectée dans le sang, elle

— 74 ps altère les globules rouges, et amène même la respiration de Cheyne- Stokes (Cuffer). Mais Testut, Feltz et Ritter, M. Bouchard, contestent sa toxicité. Ranke et Schiffer admettent que la créatinine n'est pas. toxique, tandis que, pour Feltz et Ritter, elle est plus toxique que la créatine. Elle entrerait pour une part dans la toxicité de l’extrait de viande (Bouchard). « Les effets de stimulation, puis de dépression. musculaire, lui sont attribuables. » Enfin la taurine, à la dose de 50 centigr. par kilogr., serait.sans effet.

Pour M. A. Gautier, la toxicité des matières extractives est très grande, tandis que, pour Albertoni, « la leucine et la tyrosine n’exercent aucune action délétère sur l'organisme, et la xanthine et ses dérivés ne sont que très faiblement toxiques ».

On voit quel désaccord règne sur cette question de la toxicité des matières extractives. Quant à leur action sur le rein, elle n’a guère été étudiée que par M. Gaucher (1).

Cet auteur pratiqua, sur six Cobayes, des injections répétées de leucine et de tyrosine, de créatine, de créatinine, de xanthine et d'hypoxanthine, en solutions très étendues. Les doses totales furent de 11 (xanthine), 12 (tyrosine), 25 (hypoxanthine), 35 (leucine), . 60 (créatine), et 72 (créatinine) centigr. Les animaux succombèrent tous, sauf un que l'on dut sacrifier.

M. Gaucher trouva constamment, à l’autopsie, de lésions rénales. À l’œil nu, tantôt les reins étaient congestionnés, tantôt ils présentaient l'aspect du gros rein blanc. A la coupe, ils offraient des stries alternativement pâles et rouges. L'examen histologique montra invariablement une dégénérescence granulo-graisseuse, plus ou moins - avancée, de l’épithélium des tubes contournés.

Nous avons repris ces expériences, en injectant à des cobayes des solutions de leucine, tyrosine, créatine, créatinine et hypoxanthine, ‘au même titre que celles de M. Gaucher. Les doses totales furent de 77 (leucine), 17 (tyrosine), 54 (créatine), 42 (créatinine) et 18 (hypoxanthine) centigr. Tous nos animaux succombèrent, après

(1) Ebstein, en indiquant, dans son travail sur les altérations rénales du diabète, l'état granulo-graisseux avec nécrose de coagulation consécutive de l'épithélium des tubes contournés, dit qu'on retrouve cette altération lorsqu'on vicie le sang par certains principes toxiques, tels que la tyrosine.

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avoir présenté une diminution croissante de la diurèse, comme ceux de M. Gaucher.

L’autopsie nous montra des reins d'aspect généralement normal, mais présentant, à l'examen histologique, des altérations plus ou moins étendues des tubes contournés. Çà et là, l’épithélium se colorait mal ; il était en état de désintégration granuleuse ; sur certains tubes, il s'y joignait de la dégénérescence graisseuse. Ces lésions, bornées à un nombre de tubes assez restreint chez les animaux ‘intoxiqués par la créatine, la créatinine et l’hypoxanthine, étaient beaucoup plus accusées chez le cobaye tué par la tyrosine, malgré l’infériorité de la dose. |

Une mention spéciale doit être réservée aux reins du cobaye intoxiqué par la leucine. Ici, le rein gauche présentait un aspect particulier : de volume sensiblement normal, il était parsemé, sur sa surface, d'un très grand nombre de petits kystes, gros comme une tête d'épingle et remplis d'un liquide transparent. Ces kystes se retrouvaient dans l’épaisseur de la substance corticale, quoique en moins grand nombre. Le rein droit n’en présentait que trois ou quatre. À l'examen histologique, ces kystes se montrèrent tapissés par places d’un épithélium cubique, au-dessous duquel se voyait une très mince membrane conjonctive. [l n'existait aucune altération appréciable des vaisseaux et des glomérules, et les noyaux ne paraissaient pas augmentés de volume. Quant aux cellules des tubes contournés, les unes étaient uniformément pâles, les autres très éclaircies. Certains noyaux étaient augmentés de volume et prenaient à peine l’hématéine.

Cette altération kystique représente-t-elle une simple coïncidence, ou est-elle due à l’action de là leucine ? Nous ne saurions trancher la question. Cependant M. Roger nous a dit avoir observé exactement la même lésion chez un cobaye intoxiqué par surmenage. Or il est à remarquer que, dans cet état pathologique, il se produit une forte augmentation des matières extractives dans l’économie. Cela permet de supposer que c’est bien la leucine qui, dans notre cas, a amené la lésion rénale.

En somme, exception faite de ce cas particulier, nos résultats confirment ceux qu'a obtenus M. Gaucher, sauf que la désintégration granuleuse nous a paru plus fréquente que la dégénérescence

graisseuse.