CHAPITRE V

Vaieur pronostique de l’état des reins dans les maladies du foie. Nature et ‘pathogénie de leurs lésions dans l’ictère grave.

Tous les auteurs insistent sur la gravité que présentent les altérations des reins au cours des maladies du foie. Celles-ci ayant pour résultat d'empêcher la transformation d’un certain nombre de substances toxiques, il est de toute nécessité, pour que l'organisme échappe à l'intoxication, que l'élimination de ces substances soit assurée, et, par conséquent, que le filtre rénal soit intact. Suivant l'expression de M. Huchard, normalement il faut que « le foie soit fermé et que le rein soit ouvert ». Lorsque le foie vient à « s'ouvrir », la seule sauvegarde de l'économie réside dans l'intégrité de l'émonction rénale. Si celle-ci vient à faire défaut, rien ne peut plus conjurer l'intoxication.

Cette importance extrême de l'intégrité du rein, au cours des affections hépatiques, a tellement frappé certains auteurs, qu'ils en sont venus à attribuer aux altérations rénales les accidents de l'ictère grave. Sans aller aussi loin que Donovanqui l'assimilait à l'urémie, Frerichs, Brouardel, Bouchard, Decaudin se sont ralliés dans une plus ou moins large mesure à cette « théorie rénale » de l'ictère grave. D'après M. Bouchard, la filiation des accidents serait la suivante : empoisonnement biliaire (cholémie) 1 dégénérescence cellulaire, notamment altération des cellules hépatiques — atrophie du foie, et suppression de ses fonctions (acholie) — altérations rénales de causes diverses, aboutissant à l'insuffisance rénale -— enfin auto-intoxication mixte, par acholie et urémie,

En effet, si l'on examine l’état des reins dans l’ictère grave (Frerichs, Vallin, Charcot, Vulpian, Decaudin, Arnould et Coyne, ete.) on les trouve fréquemment altérés. On peut même dire que ces altérations

sont la règle. Parfois elles sont plus accusées que celles du foie (Vallin, Grainger-Stewart). Les reins sont généralement un peu volumineux et mous. La capsule se décortique bien : à la coupe, la, substance corticale est plus ou moins pâle, tandis que la substance médullaire se montre congestionnée. On aperçoit parfois de petits foyers hémorrhagiques. A l'examen histologique, l’épithélium des tubes contournés offre invariablement l’une des deux lésions suivantes : tuméfaction trouble, ou dégénérescence granulo-graisseuse., La plüpart du temps, même, ces deux lésions se trouvent réunies. Elles frappent également les tubes droits, mais y sont généralement moins avancées. Ces tubes contiennent de nombreux cylindres hyalins, colloïdes, épithéliaux, et granulo-graisseux. Enfin Klebs a signalé une nécrose particulière des noyaux, analogue à celle qui s'observe dans le rein cholérique.

Souvent l'épithélium glomérulaire est malade, comme celui des tubes.

Quelle est la pathogénie de ces lésions rénales ? Certains auteurs n’ont pas hésité à les rattacher directement à l'insuffisance hépatique. Pour Decaudin, le passage des matériaux toxiques (éléments de la bile, matières extractives, produits de désintégration du parenchyme hépatique) versés dans la circulation par le foie serait le seul facteur des lésions du rein. M. Bouchard est moins exclusif : d'après lui, l'élément urémique de l’ictère grave serait dû pourune part aux putréfactions d’origine intestinale, mais surtout aux déchets normaux ou anormaux d'une désassimilation intense, qui met en liberté de la potasse, ainsi que des matières organiques incomplètement élaborées. En revanche, Klebs admet la possibilité d’une action même purement mécanique du foie sur le rein. [l rappelle que Jürgens a trouvé, dans des cas d’embolie graisseuse du rein, des cellules hépatiques dans le courant circulatoire. Lui-même, dans certains cas d'ictère grave, a observé, dans les veinules portes, des thrombus de cellules hépatiques plus ou moins altérées, eta retrouvé ces mêmes thrombus dans le rein. Les cellules hépatiques, entourées d'hématoblastes, occupaient surtout les vaisseaux droits, à la limite des deux substances, D'après Klebs, on peut invoquer, pour expliquer la nécrose des noyaux, l'oblitération des capillaires par des fragments détachés de ces thrombus.

Qu'il revienne une certaine part à l’action directe des lésions hépatiques dans la pathogénie des lésions rénales de l'ictère grave, nous ne prétendons pas le contester, Il est possible et même probable qu'elles jouent un rôle dans la production de la dégénérescence granulo-graisseuse, Mais ce rôle est-il exclusif ? et toutes les lésions du rein doivent-elles être rapportées à l'influence toxique des éléments de la bile ou des produits de désassimilation non transformés par le foie ? Il nous paraît impossible de ladmettre,

On a invoqué, contre cette théorie, ‘quelques cas d’ictère grave où les lésions se sont montrées beaucoup plus accusées dans le rein que dans le foie, Cet argument n’a peut-être pas toute la valeur qu'on lui attribue, car il n'est pas rare, en pathologie, de voir un organe altéré secondairement à un autre, devenir plus malade que le premier. Mais, pour nous, c'est la localisation, et surtout la nature même de certaines lésions rénales, qui doit faire rejeter leur origine hépatique.

D'abord, les glomérules sont souvent atteints ; en outre, nous avons vu que la tuméfaction trouble est une lésion à peu près constante dans le rein de l'ictère grave. Or, pas plus chez l'homme, dans lictère chronique simple par rétention, la cirrhose atrophique, et le cancer du foie, que chez l'animal, au cours de nos expériences, nous n'avons observé ces lésions ; et, en cela, nous sommes d’accord avec la presque universalité des auteurs. En revanche, la tuméfaction trouble est fréquente au cours de certains ictères infectieux (ictère

.catarrhal, maladie de Weil). Ce seul rapprochement n’indique-t-il pas de quel côté il faut chercher l’origine de la lésion ? C'est manifestement une lésion infectieuse.

D'ailleurs, en notant l'analogie des lésions du rein et de celles du foie dans l'ictère grave, Genouville avait déjà fait pressentir que toutes deux se trouvaient sous la dépendance d'une cause commune. Cette cause, c'est l'infection, C'est certainement elle qui amène la plupart des lésions rénales de l’ictère grave. L'influence directe du foie sur la production de ces lésions est tout à fait secondaire.

Mais, si l'on ne considère plus que son influence indirecte, on ne saurait trop mettre en relief toute l'importance qu'elle présente.

Seulement, ici, il faut établir une distinction entre l'ictère grave primitif et l'ictère grave secondaire :

1° Dans l'ictère grave primitif, le foie et le rein sont frappés simul-