CHAPITRE Il

État anatomique du rein dans l’ictère. Rein biliaire.

Nous ne nous occuperons ici que de l'ictère vrai, biliphéique. Le rein étant chargé, dans ces circonstances, de l'élimination des principes de la bile, principes dont la grande toxicité est bien connue, surtout depuis les travaux de M. le professeur Bouchard, il ‘est à prévoir que cette élimination de substances irritantes, pour peu qu’elle sé prolonge, doit altérer les éléments anatomiques du rein. Cette hypothèse se trouve confirmée à la fois par l'observation clinique et a expérimentation, que nous allons consulter successivement.

$ 1. — Clinique.

Le rein ictérique est généralement normal, quant à son volume et sa consistance ; quelquefois, cependant, son volume.est légèrement augmenté et sa consistance un peu molle, Il est lisse; la capsule se décortique facilement: sa surface extérieure, comme sa surface de coupe, présentent une coloration verte plus ou moins foncée. En général, l'écorce est colorée en jaune, tandis que la substance médullaire est striée de vert sombre. Cette couleur est due à l'infiltration biliaire, mais celle-ci ne reste pas longtemps isolée : elle détermine généralement, au moins dans les cas d'ictère de quelque durée, une dégénérescence sécondaire du parenchyme rénal. L'étude de ces lésions a donné lieu à une série de travaux, que nous allons rapidement passer en revue.

Frerichs a étudié l’un des premiers le rein des ictériques. « La plus grande partie du pigment biliaire, dit-il, est éliminée par les reins, et ce travail est si actif de leur part que, dans quelques cas, leur

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See en est altérée. » D’après lui, le pigment, peu abondant dans l'épithélium glomérulaire, se dispose sur toute la longueur des tubes, ‘aussi bien dans la substance médullaire que dans la substance corticale. Les tubes contournés présentent une teinte verdâtre ou brune. Leur épithélium est brun, quelquefois même rouge sang ; ou bien il renferme du pigment déposé en couches concentriques autour du noyau, fortement coloré en brun, Quant aux tubes droits, où le dépôt .de pigment atteint son maximum, leur teinte peut aller jusqu'au noir. Elle est due à l'obstruction de leur lumière par des masses irrégu- - lières où quelquefois cylindriques de pigment amorphe. Enfin, dans le cas d'ictère intense et ancien, les cellules ont parfois subi la deese nérescence graisseuse. . Lire

PR sont jusqu’ à un certain point modifiées : elles s'infiltrent de pigment ve et desquament. s /

Budd, Virchow, Môbius, décrivent une première période d'infiltration pigmentaire du rein, puis une seconde période de en nérescence graisseuse. } (

D'après NC: Lécorché, l'ictère chronique, lié à un obstacle « ‘au cours de la bile, provoque peau (pue une néphrite parenchy- PR ose) mateuse superficielle. fs 5 > ; :‘Decaudin analyse les travaux de ses Re mais ses descrip- Mr te tions personnelles ont trait, à

y reviendrons ultérieurement. M::le: professeur Straus, M. Mossé, indiquent que l'ictère prolongé amène des lésions nnalce sans ENT insister sur la nature de ces lésions. Langhans, outre linfiltration $ pigméntaire. des épithéliums sous forme-diffuse ou granuleuse, décrit

la désintégration granuleuse des cellules des tubes contournés, avec - desquamation de |’ épithélium des tubes collecteurs, qui sont plus altérés-encore, et où l’on trouve des cylindres hyalins, résultant de la Se me transformation du protoplasma cellulaire. Däns un cas datant de

Le | deux ans, il trouva les altérations prédominantes dans l'écorce : les

EN DAT PDO à épithéliums corticaux étaient très tuméfiés,

et HE : et dè désintégration granuleuse du côté de la lumière du tube, avec

À PRO sn des aires colorés ou incolores dans les branches ascendantes

de Henle, Enfin le stroma était notablement épaissi, par suite de la longue durée. du IpEDCeSaue) Er)

Joh nson admet que. dans l'ictère, ee cellules sécrétantes des reins |

l’état du rein dans T ictère grave. Nous

en état de vacuolisation

Pa ve

D’après Wagner, l’ictère peut, au bout d’un certain : temps,

produire une dégénérescence graisseuse de: l'épithélium rénal, y

compris l'épithélium glomérulaire, et même, dans certains cas, des

troubles trophiques si graves des reins, que ceux-ci se trouvent transformés en un état semblable à l’atrophie jaune aiguë du foie.

Dans la colique hépatique, ces altérations èxistent quelquefois dès :

quarante-huit heures.

« Quand l'élimination du pigment biliaire est très intense, disent Corril et Ranvier, il se produit une inflammation parenchyma-

. ’. * teuse spéciale du rein. » On voit, dans un certain nombre de tubes de la

substance corticale, une dégénérescence granulo-graisseuse des cel-

lules. Le tissu conjonctif péritubulaire montre aussi du pigment

biliaire. La lumière des tubes contient parfois des cellules desquamers et des cylindres hyalins, ï

Von Kahlden décrit les altérations trouvées à l'autopsie dans deux cas de carcinome du foie accompagnés d'ictère. L'ictère avait duré un mois et demi dans le premier cas, plusieurs semaines dans le second. L'épithélium dés tubes contournés était rempli de granulations noires ; de plus, cet épithélium, ainsi que celui des tubes droits de la substance médullaire, était en état de dégénérescence graisseuse très

accusée, et de desquamation. Une autre partie des tubes droits con-

tenait des cylindres homogènes, portant parfois un noyau ou une gouttelette graisseuse sur leur bord. Dans les cellules atteintes de dégénérescence graisseuse, souvént le noyau ne se colorait qu'en partie, ou même avait complètement disparu. Les anses de Henle étaient beaucoup moins atteintes. Quant aux glomérules, ils étaient sains : seules, quelques cellules de l’épithélium capsulaire contenaient de petites gouttelettes graisseuses. En résumé, d'après l’auteur, la

dégénérescence graisseuse du glomérule, aflirmée par Wagner,

n'existe pas. Le pigment biliaire ne s’élimine pas par la cavité des capsules de Bowman, mais par les tubes contournés et les anses de Henle. |

, En somme, cet historique peut se résumer ainsi : Frerichs, Budd, Virchow, Môbius, signalent l’infiltration pigmentaire et la dégénérescence graisseuse de l’épithélium rénal ; Johnson décrit sa desquamation, et montre la prédominance des lésions au niveau des tubes contournés et des branches ascendantes ; Langhans observe la désin-

ne 97 us.

tégration granuleuse et: la vacuolisation des épithéliums, mais, pour lui, les lésions atteignent leur maximum dans les tubes collecteurs. I: signale, ‘én outre, l'épaississement du stroma conjonctif dans: les .cas' invétérés. /Pour Wagner, l’épithélium glomérulaire peut être atteint comme l’épithélium des tubes, ce que nie von Kahlden. Entin .Cornil et Ranvier signalent le pement même dans le tissu conjonctif -péritubulaire. |

.:Nôus avons trouvé dans do recueils, particulièrement dans -les Bulletins de la Société anatomique, nombre d'observations d'ictère chronique avec autopsie. Dans les cas où l'examen histolo- -gique des reins a, été pratiqué, les lésions décrites se réduisent à deux, abstraction: faite de l'infiltration pigmentaire. On a observé tantôt la désintégration granuleuse des cellules des tubes contournés, tantôt la dégénérescence graisseuse des épithéliums. La congestion -est également fréquente: elle peut même aller jusqu’à l'hémorrhagie, en petits foyers punctilormes. | .. Avant de décrire ce que nous avons ‘observé nous-même, 1 ne nous | paraît pas inutile de dire un mot de la technique que nous avons .suivie dans toutes nos recherches. Les pièces ont été fixées, quelques- unes dans l'alcool ou le liquide de Flemming, la plupart: dans le sublimé, Quant aux réactifs, nous avons employé le picro-carmin: et le carmin à l’alun, le picro-carmin lithiné, l'éosine associée à l’hématéine, l'acide osmique, enfin le bleu de méthylène en: solution très eds, par la méthode au tannin. Toutes nos coupes ont été montées dans le baume. /

Nous avons examiné les reins de trois malades morts avec de l'ictère. Dans deux de ces cas, il s’agissait d'un cancer de la tête du pancréas, avec compression des voies biliairés ; dans le troisième, d'un cancer primitif des voies biliaires. Les lésions que nous avons observées dans. ces trois cas sont assez semblables, et peuvent” se

«résumer ainsi : | Ilexiste une congestion marquée d deux substances : ; les anses glomérulaires se montrent gorgées de sang. Cette congestion prédomine. assez souvent dans la région des papilles et dans le cortex corticis. Le pigment biliairé se retrouve sur toute la longueur des tubes, mais principalement dans les tubes collecteurs. Les glomérules en sont généralement exempts : sur une seule préparation, il nous a été

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possible de voir nettement un bloc pigmentaire entre un glomérule et sa capsule.

Le pigment se dépose surtout sous forme de granulations dans la substance corticale, de boules et de cylindres dans la substance médullaire. La coloration des blocs pigmentaires est variable depuis le jaune clair jusqu’au vert noirâtre, Outre cette surcharge pigmentaire, les épithéliums présentent des altérations plus où moins accusées. Dans les tubes contournés, les cellules fixent mal les réactifs. Leur partie attenante à la lumière se résout en un détritus granuleux qui tombe, tandis que la partie restante du protoplasma offre un bord inégal et déchiqueté. Sur bien des tubes, les limites cellulaires sont indistinctes. Le noyau est généralement intact. Beaucoup plus rarement, on observe un processus de vacuolisation de quelques cellules, voire même de leur noyau, dont la partie centrale devient claire.

Ces altérations épithéliales s'observent même dans des cellules qui ne sont le siège d'aucune infiltration pigmentaire.

L'épithélium des branches ascendantes présente des altérations analogues, quoique moins accusées,

Dans les branches descendantes et les tubes collecteurs, les altérations épithéliales sont encore moindres. On trouve cependant quelques détritus granuleux dans la lumière des branches descendantes. En revanche, bon nombre de tubes dont l’épithélium est intact ont leur cavité remplie soit de cylindres pigmentaires, soit de cylindres hyalins, incolores ou colorés en jaune.

Ces altérations, tout en étant diffuses, ne sont pas pour cela généralisées. Sur chaque préparation, un plus ou moins grand nombre de tubes, même dans la substance corticale, sont absolument intacts.

Telles sont les données fournies par la clinique, et l'on ne saurait méconnaître leur valeur, Pourtant il est permis de se demander si elles sont bien à l'abri de toute objection. En effet, pour que l’on soit en droit de considérer les lésions observées comme le résultat exclusif de l'imprégnation biliaire, il faut qu'aucun autre facteur que les éléments de la bile n'ait pu agir sur le rein. En est-il bien ainsi ? En dehors de certains cas d'ictère catarrhal et de l'ictère grave primitif, maladies infectieuses que nous avons systématiquement écartées de notre description, il faut bien reconnaître que les seuls cas, ou à peu près, d’ictère dont on ait l’occasion de faire l’autopsie, sont des cas

d’ictère grave secondaire. C’ést le mode de mort habituel dans les ictères chroniques. Or, très souvent tout au moins, cet ictère grave

secondaire n’est que l'expression d’une infection surajoutée, et dès

lors il y a lieu de se demander quelles sont les parts respectives de l’ictère et de l'infection dans la genèse des lésions rénales.

Pour trancher cette question. il faut s'adresser à l’expérimentation, Elle seule permet d’avoir affaire à des cas simples, où un seul facteur est en jeu; elle permet également de suivre la marche des altérations du rein.

Afanassiew a étudié l’état des reins dans l'ictère qui accompagne l'intoxication expérimentale par la toluylen-diamine ; mais, comme les lésions rénales observées dépendent sans doute autant, sinon plus, de l’action propre de ce poison sur le rein que de celle des éléments de la bile, nous ne pouvons utiliser les résultats obtenus par ce procédé. La même observation s’applique à l’ictère des intoxications arsenicale et phosphorée.

$ 2. — Expérimentation.

1° Ligature du cholédoque. — Le moyen le plus simple de provoquer chez l'animal l’ictère biliphéique, et celui qui en même temps se rapproche le plus des conditions réalisées chez l’homme, consiste à lier le cholédoque. Depuis Saunders, en 1795, bien des auteurs ont fait cette opération : on en trouvera la liste, forcément incomplète, à la Bibliographie. Nous l’avons nous-même pratiquée chez huit lapins, deux cobayes et trois chiens. | |

Tantôt nous nous sommes contenté de lier le canal, tantôt nous l'avons sectionné entre deux ligatures. Dans tous les cas, nous nous sommes efforcé de faire porter la ligature ou la section le plus loin possible de l'intestin, c’est-à-dire au delà de la zone septique du canal. D'autre part, nous avons toujours cherché à opérer aussi antiseptiquement que possible. Nos instruments étaient flambés, puis placés dans l'eau phéniquée à 3 p. 100; la paroi abdominale, une fois

rasée, était soigneusement savonnée, puis lavée à la même solution.

Le contact des intestins avec la peau était prévenu par l'interposition

d’une compresse bouillie dans l’eau légèrement phéniquée. Enfin, nous

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ne nous servions, pour la ligature et les sutures, que de fils trempant

depuis vingt-quatre heures au moins dans une solution antiseptique,

Malgré ces précautions, un de nos animaux est mort de péritonite généralisée. En revanche, il est à peu près de règle d’ observer, autour de la ligature, un léger degré. de péritonite localisée, qui n’exerce évidemment aucune influence sur la production des lésions hépatiques ou rénales.

La survie, à ia suite de l'opération, a varié : pour les chiens, entre trois et huit jours (chez tous trois le cholédoque avait été sectionné); chez les lapins, entre vingt-quatre heures, et neuf jours. Les deux cobayes moururent l'un au bout de trois jours, l’autre au bout de vingt-deux jours : chez ce dernier, Ja ligature s'était desserrée et le cours de la bile s'était rétabli dans une certaine mesure.

Chez tous nos animaux, nous avons examiné non seulement le rein, mais fe foie. L'étude des lésions hépatiques offre en effet un notable intérêt à plusieurs points de vue : d’abord à cause des divergences

ue l'on relève entre les auteurs dans la description ou l'interprétation

. de ces lésions ; puis au point de vue. de leur comparaison avec celles que détermine chez l’homme l'ocelusion-plus où moins complète et

prolongée du cholédoque ; enfin et surtout parce qu'il est de toute

nécessité de se rendre compte de l'état plus ou moins avancé d’alté-

ration du foie pour pouvoir interpréter exactement la pathogénie des

lésions rénales. Aussi commencerons-nous par la description de l’état

du foie. Nous demanderons même la permission d'y insister un peu.

Érar pu rois. — Que le cholédoque aît été lié ou sectionné, les lésions hépatiques sont sensiblement les mêmes, mais, d'une manière générale, elles se montrent plus accusées dans les cas où le canal a été sectionné. C'est qu'en effet la ligature simple se desserre souvent un peu, de sorte qu’iln”y a pas à proprement parler défaut, mais simplément diminution de l'écoulement de la bile.

Le foie augmente peu à peu de volume pendant les jours qui suivent FOR ON ; il augmente en même temps. de poids, et peut arriver ainsi à représenter jusqu’à 5,3 p. 100 du poids du corps (Steinhaus), au lieu de 3,38 p. 100, qui représente le rapport normal, d’après Lukjanow. Même dans le cas où la survie fut de 22 jours, le foie était augmenté de volume et diminué de consistance. Nous verrons cependant qu'il peut, à la longue, se rétracter.

Le EU est de couleur rouge brun, et rappelle quelquefois à sy méprendre l'aspect du foie muscade. En général, les bords, surtout Je bord antérieur, sont jaunes ou jaune verdâtre, et, particulièrement friables. En outre, on aperçoit à la surface du foie un nombre plus ou moins grand de taches, de volume variant d'une tête d’ épingle à une lentille, de couleur jaune verdâtre, plus foncée à la périphérie qu'au centre, qui est souvent très légèrement déprimé. Ces taches se retrou- vent aussi dans l'épaisseur du foie, quoique en moins grand nombre,

Les voies biliaires sont très dilatées ; la vésicule contient généralement une bile très épaisse et poisseuse.. |

LÉ examen histologique montreque les taches du foie correspondent à de petits foyers d’une altération cellulaire spéciale. Ils ont été signalés par Von Wittich en 1875, sous le nom de taches d'apoplexie biliaire, puis par Charcot et Gombault, par Chambard (taches de suffusion biliaire), par Foa et Salvioli (aires de destruction), et par tous les auteurs qui ont suivi. De forme variable, arrondie, ovalaire où triangulaire, ils sont généralement attenants à un.espace. porte sur une partie de leur pourtour, et, par leur extrémité opposée, s'enfoncent plus ou moins dans l'intérieur du lobule, Plus rarement, ils touchent à la veine centrale, ou siègent à égaledistance du centreet

de la périphérie. Enfin les grands foyers intéressent plusieurs segments de lobules voisins, ayant un espace porte pour centre. Quelquefois deux foyers se trouvent réunis par une extrémité, prenant ainsi une forme de 8 de chiffre.

À un faible grossissement, on distingue dans ces foyers deux zones bien distinctes : une zone centrale, la plus étendue, formée

d'un réticulum dont les mailles, absolument claires, paraissent vides,

et uné zone périphérique, plus foncée non seulement que la zone centrale, mais même que le parenchyme hépatique normal! Cette zone périphérique manque dans certains petits foyers. Dans les plus grands, le réticulum est rompu vers le centre, qui semble présenter un. grand espace vide. 4

À un plus fort grossissement, le réticulum de la zone centrale se dessine nettement ; il se montre formé de mailles polygonales, dont la forme correspond absolument à celle des cellules hépatiques : elles sont seulement un peu plus volumineuses, et quelques-unes tendent

à prendre la forme arrondie. A première vue, on croirait voir le

réseau des trabécules hépatiques réduit à sa charpente, comme Sl les cellules en avaient été chassées au pinceau. Quant à la charpente elle-même, elle présente partout un double contour.

Aussi tous les auteurs s’accordent-ils à considérer les mailles comme représentant les cellules hépatiques altérées, tandis que le réticulum est formé soit par la zone cuticulaite de ces cellules (Chambard), soit par les vaisseaux sanguins (Charcot et Gombault, Foa et Salvioli), “Soit par les canalicules biliairés (Bielousow).

Dernièrement, cependant, M. Ad. Laffitté est venu remettre tout en question. Dans l'intoxication alcoolique expérimentale, on observe des foyers hépatiques absolument semblables aux précédents. Or, d'après M. Laffitte, contrairemént à l'opinion généralement admise, les mailles du réseau représentent les re dilatés, tandis que le réseau lui-même correspond aux travées cellulaires aplaties en filaments.

Depuis lors, Pick et Lieblein, quiont observé ces mêmes foyers à la suite d'injections irritantes dans le cholédoque, sont revenus à l’opinion classique : ils considèrent les mailles du réticulum comme formées par les cellules hépatiques altérées. 7

Nous avons rétrouvé ces foyers sur un grand nombre de préparations, soit après la ligature du cholédoque, soit à la suite d'injections diverses dans les voies biliaires. Or nos examens ne nous laissent aucun doute sur ce point : ce sont bien les cellules hépatiques qui forment les mailles du réseau, et les vaisseaux les travées.

En effet, d’abord les mailles du réseau présentent presque toutes la forme polygonale des cellules hépatiques. Mais surtout il est facile, en examinant un certain nombre de foyérs, de suivre toutes les phases de transition entre ces mailles et les cellules hépatiques normales. Au milieu de certaines mailles plus où moins voisines du centre du foyer, on aperçoit un noyau non douteux, bien que faiblement coloré. En se rapprochant dé la périphérie, on trouve des mailles qui, non seulement contiennent un noyau bien net, mais même sont parsemées de granulations légèrement colorées. D'autres n'ont pas de noyau, mais renferment des granulations gris brun,

Chambard, pour mieux montrer ces formes de transition, a admis un peu schématiquement quatre zones : une zone centrale, où zone blanche réticulée; puis, successivement, de dedans en dehors, une