MR I

L'hypophyse : les extraits antéhypophysaires favorisent la surcharge graisseuse du foie.

La cortico-surrénale : les extraits cortico-surrénaux favorisent, eux aussi, expérimentalement, la surcharge graisseuse du foie.

De l'intervention de ces différentes actions résulte qu’il existe plusieurs façons de produire une stéatose hépatique. Chez Panimal en particulier, on peut le faire expérimentalement :

— par un apport excessif de corps gras d’origine alimentaire qui produit une infiltration graisseuse du foie ;

— par des injections répétées d’extraits hypophysaires, cortico-surrénaux ou d'insuline, qui provoquent une hépato-stéatose en favorisant l’accumulation des graisses et abaissant la” lipémie ; /

— ou encore en agissant au niveau de la phosphorylation hépatique, soit par des toxiques, poisons de la phosphorylation : phloridzine, acide arsénieux, tétrachlorure de carbone, chloroforme, phosphore ; soit de manière plus physiologique en carençant l’animal en substances lipotropes.

En somme on peut conclure que la stéatose hépatique est dûe à l’accumulation intra-hépatique des graisses qui, arrivant au foie, ne peuvent en partir par suite de la déficience de la phosphorylation. C’est une lésion essentiellement réversible, même lorsqu'elle est installée depuis longtemps et qu’elle est massive.

Dans sa thèse, Loisy donne une explication très logique de la stéatose hépatique dans l’intoxication alcoolique ; nous la rapportons car elle nous paraît adaptable en tous points à la stéatose hépatique dans le diabète : Deux facteurs concourent à la créer :

— un apport exagéré de graisses au foie, dû au fait que le régime de l’éthylique est hypocalorique ; l’organisme fait donc appel à ses réserves graisseuses, aliment énergétique par excellence, et les transporte vers le foie. Chez le diabétique s’ajoute l'apport excessif de graisses alimentaires.

— une impossibilité pour les mêmes graisses d’en partir, par suite de la carence en méthionine ou en choline nécessaires à la transformation de ces graisses en phospholipides assimilables.

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Connaissant ainsi le rôle primordial du foie dans le métabolisme des Hydrates de Carbone et dans le métabolisme des graisses, et la possibilité de transformation de glucides en lipides et inversement, on conçoit aisément que cet organe puisse au cours du diabète, présenter une accumulation de graisse ou de glycogène ou des deux à la fois aboutissant aux gros foies de

surcharge.

Mais les conceptions actuelles sur le diabète laissent à penser que la cause première de cette surcharge ne serait pas un vice dans le. déroulement des métabolismes, mais bien plutôt un apport excessif de graisses qui ne pouvant être utilisées correctement du fait de leur surabondance se déposeront dans le foie sous forme d’acides gras ou sous forme de néoglycogène.

Jusqu’à ces dernières années l’on croyait en effet avec Minkowski, Joslin, Marcel Labbé:que le diabète correspondait à la non utilisation du glucose par l'organisme privé d'insuline. Depuis plus d’une dizaine d’années Soskin et Lévine ont émis une conception entièrement différente, selon laquelle le trouble fondamental du diabète serait lié, non pas à une impossibilité où à une insuffisance d’utilisation du glucose, mais à une difficulté de passage du glucose du milieu extracellulaire à l’intérieur de la cellule ; cette difficulté étant compensée par l'élévation de la concentration du glucose sanguin permettant en définitive le maintien d’un métabolisme cellulaire satisfaisant. En somme le métabolisme intracellulaire du glucose est identique chez le sujet normal et chez le sujet diabétique ; la seule différence est que, à concentration égale, l’entrée du glucose se fait plus difficilement dans la cellule du diabétique que dans la cellule du sujet normal. Mais grâce à une sécrétion plus active de glucose par le foie, l’organisme diabétique parvient à maintenir une concentration sanguine suffisante pour que, malgré le passage difficile du glucose dans la cellule, la pénétration reste finalement satisfaisante. Le rôle de l’insuline est alors de relever la vanne cellulaire trop abaissée et de permettre à basse concentration, une entrée adéquate de glucose dans la cellule (Lestradet).

Par conséquent :

— d’une part le métabolisme intracellulaire du glucose s'effectue de facon satisfaisante, aussi bien en ce qui concerne la quantité du glucose utilisée, le métabolisme des substances

as

intermédiaires (trioses phosphatés, acide pyruvique, cycle de Krebs.….) que le métabolisme des lipides et des protides.

— d'autre part le foie qui doit maintenir une pression de glycémie élevée par une néoglycogénèse plus intense afin de permettre l'entrée du glucose dans la cellule, fournit un effort permanent qui finit à la longue par entraîner une usure prématurée.

Une alimentation déséquilibrée apportant trop de lipides et pas assez d’hydrates de carbone, une mauvaise adaptation des doses d’insuline, seront alors fort susceptibles d’amener une surcharge de ce foie surmené.

LA PLACE DE L'HEPATOMEGALIE DIABETIQUE DANS LES HEPATOMEGALIES DE SURCHARGE DE L'ENFANT

L’accumulation dans le foie de glycogène ou de lipides ou de ces deux métabolites à la fois n’est pas une caractéristique exclusive des gros foies au cours du diabète de l’enfant ; elle se rencontre dans diverses affections qui se groupent sous le nom de polycories hépatiques dont on distingue différents types :

La Polycorie hépatique glycogénique ou maladie glycogénique du foie de Van Creveld - Von Gierke. Le signe clinique majeur est l’hépatomégalie, parfois énorme, régulière, non douloureuse ; la rate est normale et il n’y à ni ascite, ni ictère, ni circulation collatérale. Cet enfant au ventre énorme est de petite taille, sa croissance est très ralentie ; les proportions sont en général harmonieuses mais une obésité frappe la partie supérieure du corps épaississant les joues, le menton, la région mammaire, les hanches, en respectant les membres et les fesses. La peau est fine et douce ; les masses musculaires sont molles et peu développées ; les os sont graciles, peu opaques ; les organes génitaux sont normaux ou quelquefois petits. L'intelligence est normale. Les examens de laboratoire mettent en évidence un trouble du métabolisme des hydrates de carbone :

— Hypoglycémie à jeun, signe capital ; 0 gr. 50 à 0 gr. 70 ; parfois très importante, 0 gr. 20, 0 gr. 30. Elle est habituellement bien tolérée.

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— L’ingestion de glucose donne une hyperglycémie de durée plus longue que chez le sujet normal sans glycosurie. L'épreuve d’hyperglycémie à l’adrénaline ne donne qu’une augmentation très faible, parfois nulle, de la glycémie.

— Le dosage du glycogène sanguin montre des chiffres élevés.

— En outre il y à une hyperlipidémie à 10, 20 et même 30 gr. par litre,

une hypercholestérolémie, une cétonurie, mais sans acidose, la réserve alcaline et l'équilibre chloré sont normaux.

— Le taux des autres éléments du sang sont normaux : protides, urée, bilirubine, équilibre phosphocalcique.

La Ponction Biopsie du foie révèle la surcharge cellulaire en glycogène. L'évolution de cette affection est chronique et en général favorable et régressive ; l’hépatomégalie persiste pendant plusieurs années, la croissance est lente, la puberté retardée et vers 16, 17 ans la puberté s’installe, l'enfant grandit, ses formes s’affinent et le foie diminue de volume en même temps que les anomalies humorales s’atténuent ; finalement la guérison semble pouvoir être complète : la taille devient normale et le foie n’est plus augmenté de volume. Quelquefois cependant l'allure de la maladie est sérieuse avec nanisme, arriération intellectuelle, ostéoporose, troubles viscéraux associés à l’hépatomégalie et des formes mortelles sont connues chez le nourrisson.

Le Syndrome de Parnas et Wagner ou maladie glycogénique du foie à forme prédiabétique n’est qu’une variante de la forme précédente, présentant, à un moment de l’évolution, quelques troubles de la série diabétique avec hyperglycémie considérable et prolongée après ingestion de glucose et glycosurie alimentaire.

La Polycorie hépatique lipidique ou stéatose hypertrophique du foie de Debré et Semelaigne. Le tableau est à peu près le même que dans les types précédents, avec peut être un degré moindre de l’hyperlipémie et de l’hypercholestérolémie et absence fréquente de cétonurie, mais ici la cellule hépatique est gorgée de graisse, simple surcharge lipidique sans dégénérescence cellulaire.