LES TROUBLES DE LA CROISSANCE DANS LE DIABETE INFANTILE

Dès le début des études sur le diabète infantile, l’attention a été attirée sur les perturbations importantes de l’état général qui accompagnent parfois le développement de la maladie et qui peuvent aboutir à un ralentissement de la croissance.

En Amérique, Joslin et White sur 2.191 enfants diabétiques retiennent 14$ fois un retard de croissance et de développement, soit une proportion d'environ 7 %, dont 92 garçons et 53 filles, soit à peu près 2 garçons pour une fille. La plupart de ces enfants avaient commencé leur maladie avant l’âge de $ ans et possédaient à ce moment un poids et une taille normaux ; en particulier 144 avaient une taille normale ou supérieure, un seul était plus petit. Ce retard de croissance et de développement se caractérisait par des proportions infantiles, une intelligence normale, souvent un abdomen protubérant et une hépatomégalie, un retard de développement sexuel, un retard de développement osseux. Les examens de laboratoires pratiqués dans quelques cas mettaient en évidence une élévation du Métabolisme de Base, une élévation des F.S.H. 18 fois sur 22, un abaissement des 17 Cétostéroïdes 8 fois sur 9, une diminution du Calcium 2 fois sur 11, une diminution du Phosphore 3 fois sur 17. Par ailleurs sur ces 145 enfants 92 présentaient véritablement ce pseudo-nanisme diabétique, soit environ 4 % du total des enfants diabétiques étudiés ; parmi les 53 autres, il existait des cas d’infantilisme transitoire, de petite taille constitutionnelle et de syphilis tertiaire. Tous étaient bien contrôlés en général.

Jackson et Kelly ont également assez bien étudié le diabète infantile en rapport avec la croissance et ils ont fait les constatations suivantes :

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— Avant l’âge de 10 ans, les enfants avec un diabète bien équilibré ont toutes les chances d’avoir une croissance normale, tandis que les enfants avec un diabète médiocrement ou mal équilibré grandissent mal, mais chez l’enfant en retard de croissance, une amélioration du traitement peut accélérer à nouveau l'accroissement de la taille du petit malade. La notion d’un équilibre thérapeutique convenable prophylactique des troubles de la croissance est bien mis en évidence.

— Après l’âge de 10 ans, les résultats sont moins probants, mais ces auteurs trouvent là encore une croissance normale si le diabète est bien contrôlé, alors que tout en pouvant être normale elle a tendance à être retardée si le contrôle est mau- Vais.

Ils concluent en disant que la sévérité de la maladie est un facteur aggravant mais qu’elle n’a pas d'influence sur la croissance à condition que le diabète soit bien traité.

Ladd, Spencer, Boyd et Nelson, Boyd et Kontrow, Rabinovitch et Bazin, Morisson et Bogan, Beal, Greene January, Swanson dans les pays anglo-saxons se sont intéressés à cette question et Priesel et Wagner dans les pays germaniques y ont consacré de nombreux mémoires. En France Marcel Labbé et son école, Nobécourt et Ducas, l’ont également bien étudiée.

De lensemble de ces travaux se dégagent deux tendances opposées :

— La plupart des auteurs, et surtout l’école américaine, considèrent que les troubles du développement sont la conséquence directe du diabète, lequel intervient soit par les troubles métaboliques occasionnés, soit par les altérations ou les synergies glandulaires qui accompagnent le dysfonctionnement pancréatique. L’interférence des métabolismes glucidique, lipidique et protidique permet en effet de suspecter les effets nocifs du diabète non traité sur la croissance des jeunes enfants ; en particulier les besoins protéiques sont énormes à cet âge et l’amaigrissement rapide des diabétiques non traités montre combien l'équilibre protéique est nécessaire au maintien de l’intégrité des organes et des tissus, à plus forte raison chez l’enfant en croissance. D'autre part le diabète apparaît chez des enfants qui au moment du début, ou bien ont une taille normale, ou bien, loin d’être en retard, viennent au contraire de présenter une

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accélération inusitée de leur croissance avec une taille au-dessus de celle de leur âge, l’apparition précoce des points d’ossification ou la soudure de leurs cartilages de conjugaison ; il semblerait donc qu'il y ait à cette époque un hyperfonctionnement hypophysaire aboutissant à l’hyperproduction simultanée d’hormones somatotrope et pancréatotrope, la première accélérant la croissance, la seconde surmenant le pancréas ferait apparaître le diabète. Par contre une fois installé, le diabète peut dans certains cas, au cours de son évolution, ralentir la croissance et suivant l’âge se trouvent réalisés soit une hypotrophie staturale simple ou un nanisme, soit un retard somatique associé à un retard sexuel et pubertaire.

— Les auteurs allemands pensent au contraire que Phypotrobphie, accompagnant parfois le diabète, ne lui est pas toujours secondaire et peut être constatée des le début. En France, Nobécourt a décrit le diabète hypotrophique dont le phénomène caractéristique est la petitesse de la taille ; ces enfants ressemblent morphologiquement à des enfants plus jeunes de 2, 3 ans et plus ; la taille réduite correspond à celle de l’âge où sont apparus les premiers symptômes du diabète ou à un Âge plus jeune encore ; le retard ou l’arrêt de croissance staturale précèdent souvent de 2 ou 3 ans le début du diabète ; bien soignés ils peuvent vivre longtemps, mais leur équilibre est instable, ils sont très sensibles aux fautes d'hygiène et aux maladies intercurrentes et les régimes trop sévères de réduction des hydrates de carbone ont une influence ficheuse. Si ces enfants atteignent l’âge de la puberté, les caractères sexuels secondaires n’apparaissent pas, les organes génitaux ne grossissent pas, et arrivés à l’adolescence ils restent infantiles. Dans ce type de diabète le retard de dévelonpement ne dépend pas du diabète puisque la réduction staturale accompagne ou même précède le début de l'affection. Pour ces auteurs, troubles de la croissance et diabète relèveraient d’un même facteur étiologique, d’ailleurs ignoré, et constitueraient un syndrome pluriglandulaire complexe réalisant le tableau d’un infantilisme diabétique.

Corroborant tous ces travaux, une étude récente de Boulin portant sur 250 observations fait le point sur la manière dont s'effectue habituellement la croissance des enfants diabétiques. Cet auteur estime que le retentissement du diabète sur le développement somatique, sexuel et psychologique de ces enfants

est dans la majorité des cas peu important et que presque tous se comportent morphologiquement et ‘socialement comme les enfants normaux et comparables à ceux du même âge; chez certains cependant se manifestent un ralentissement de la croissance et même un véritable infantilisme.

Sur ces 250 malades 195 se présentent actuellement comme ayant eu une croissance régulière et satisfaisante ; l'aspect somatique est normal, de même que l’ossification, la taille et le poids sont conformes aux chiffres standard moyens. Sur ces 195, 126 ont atteint l’âge de la puberté qui s’est développée régulièrement : la taille et la conformation des organes génitaux, les délais d’apparition des caractères sexuels secondaires sont normaux, chez 71 fillettes les règles sont installées et 16 filles ayant dépassé 20 ans ne sont pas réglées. Un second groupe comprend 40 malades qui ont des retards appréciables ou des anomalies de Ja croissance ou de la puberté, mais sans que l’on puisse parler de nanisme ou d’infantilisme réel ; parmi les retards sexuels, certains obéissent d’une facon favorable à l’opothérapie ovarienne ou hypophysaire, d’autres, au contraire, sont rebelles à toute thérapeutique. Un dernier groupe comprend 15 malades dont les écarts sont nettement pathologiques et qui, suivant l'importance de ces derniers, peuvent être placés sous la rubrique d’hypotrophie moyenne ou forte, de nanisme et d’infantilisme, Les radiographies permettent de juger l’importance des troubles ainsi constatés en montrant des retards parfois importants des points d’ossification ; pour tous ces cas la date d’apparition du diabète à toujours été antérieure à 10 ans.

Personnellement sur 49 observations de la clinique infantile, nous retrouvons des proportions assez voisines de celles de Boulin, quoique les troubles de la croissance soient peut être plus souvent signalés : 27 seulement en effet ne mentionnent aucun retard, 11 mentionnent un simple retard statural, pondéral ou pubertaire, ou une hypotrophie discrète, et 11 un retard de croissance important avec absence de développement sexuel ou un véritable infantilisme.

Les conditions dans lesquelles ces troubles apparaissent ne sont pas toujours identiques : parfois ils sont isolés, parfois ils s’accompagnent d’autres altérations glandulaires ou métaboliques telles qu’une surcharge graisseuse ou glycogénique du foie, ou une obésité, l’ensemble ayant, nous l'avons vu, été groupé sous le nom de Syndrome de Mauriac.