CHAPITRE IV

L'OBESITE DANS LE DIABETE INFANTILE

L’obésité chez l'enfant diabétique apparaît comme un symptôme tout à fait contingent, comparé à l’hépatomégalie et aux troubles de la croissance. Klle à très peu retenu l'attention des nombreux auteurs qui ont au contraire beaucoup étudié les autres signes, c’est qu’en réalité ses conséquences sont minimes à côté de celles des surcharges hépatiques ou de celles des retards de croissance, d’autant qu’elle est rarement considérable ou qu’associée aux troubles précédents elle n’est alors qu’au second plan.

Il convient cependant de distinguer cette obésité du diabète infantile de l’obésité du diabète de l’adulte.

Chez l’adulte en effet, l’obésité constitue un facteur étiologique extrêmement important du diabète dont il est, avec les désordres cardio-vasculaires, la plus commune des complications.

Sur 4.596 adultes diabétiques étudiés dans sa clinique, Joslin trouve 78,5 % d'hommes et 83,8 % de femmes ayant été obèses à un moment quelconque de leur vie, La proportion des diabétiques obèses au moment de l'installation de leur diabète reste élevée, puisqu'elle atteint 62,7 % des hommes et 67,8 % des femmes. Azerad donne des chiffres du même ordre: sur 216 diabétiques il à constaté une obésité dans 58 % des cas chez les hommes, dans 68 % des cas chez les femmes. Lederer et Delfosse trouvent 35 % d’hommes obèses, 65 % de femmes obèses sur 637 diabétiques.

Au contraire les enfants diabétiques sont habituellement minces au moment de l'installation de leur maladie, l’anabolisme portant électivement à cet âge sur la croissance en longueur ; chez eux l’obésité ne représente donc pas un facteur étiologique, elle apparaît au cours de l’évolution et résulte des anomalies de la distribution des graisses. Bien souvent d’ailleurs il

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s’agit plutôt d’une pseudo-obésité frappant électivement l’abdomen dont l'énorme volume contraste avec un thorax et des membres amaigris.

Cette obésité n’est pas rare: nous la trouvons 15 fois dans nos 49 observations, qu’elle soit isolée ou plus souvent associée à un gros foie, ou à un retard de croissance, ou encore que l'association réalise au maximum le syndrome de Mauriac.

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LES DIFFERENTES THEORIES PATHOGENIQUES AYANT CHERCHE À EXPLIQUER LE SYNDROME DE MAURIAC

Dans le syndrome décrit par Mauriac, l’hépatomégalie constitue véritablement l'élément majeur, le nanisme et l’obésité apparaissant habituellement comme secondaires ; cette notion se retrouve dans toutes les études qui ont été faites sur ce sujet. Il serait donc tentant de voir dans le nanisme, l’infantilisme et l'obésité quand ils sont présents, des suites du trouble des fonctions hépatiques.

Mais, nous l’avons vu, les épreuves fonctionnelles hépatiques sont toujours normales, et il faut insister sur ce contraste entre une hypertrophie considérable et un fonctionnement pratiquement normal du foie ; on doit donc admettre qu’il y a un vice du métabolisme général des sucres et des lipides responsable de laccumulation du glycogène ou de graisses dans le foie, et responsable aussi du retard de croissance, de l’infantilisme et des anomalies de la répartition des graisses.

C’est la recherche de l’origine de ces troubles du métabolisme qui à fait naître les différentes pathogénies dont la succession prouve par elle seule la fragilité de chacune d’entre elles, aucune n’ayant donné une explication satisfaisante de ce soi-disant syndrome, car aucune n’explique à la fois la totalité de ses éléments.

I — Alors qu'il donnait sa première description en 1930, Mauriac, considérant que les enfants observés par lui étaient des diabétiques traités par l’insuline et que cette hormone favorise le dépôt de glycogène dans le foie, s’est demandé si la surcharge glycogénique n’était pas la conséquence d’un hyperinsulinisme thérapeutique. Mais trop d’enfants soumis à une cure insuli-

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nique intense ne font pas de surcharge pour qu’on puisse s’arrêter à cette explication qui n’envisage par ailleurs que la surcharge en glycogène.

IL. — Plus intéressant sembla alors à Mauriac, le rapprochement entre le gros foie des enfants diabétique et le foie gras qu’il observait chez des chiens dépancréatés ; il se demanda si une insuffisance bancréatique totale avec déficience de sécrétion externe et plus spécialement de la lipase ne jouerait pas un rôle, A l’appui de cette hypothèse Soderling a publié deux observations de Syndrome de Mauriac avec selles riches en graisses neutres, témoins d’une insuffisance pancréatique externe; en outre ce même auteur arriva à prévenir ou à modifier les lésions hépatiques par l’ingestion de pancréas frais Mais contre elle plusieurs arguments : l'examen microscopique avait montré à Aubertin et Mauriac chez un chien dépancréaté et mort après une survie de 16 mois grâce à l’insuline avec un foie hypertrophié, une dégénérescence hépatique alors qu'il est bien admis que dans l’hépatomégalie du diabète infantile il s’agit d’une surcharge et non pas d’une dégénérescence ; d’autre part Allen, Wermeulen, Owens, Dragstedt créant chez l’animal une fistule pancréatique, n’ont pas observé l’infiltration graisseuse du foie que l’on constate chez le chien dépancréaté traité par l'insuline ; aussi bien la duodénopancréatectomie réalisée en chirurgie et qui équivaut à l’exclusion des voies d’excrétion du suc pancréatique n’est pas suivie d’hépatomégalie oraisseuse ; enfin l’insuffisance sécrétoire au cours du diabète est des plus inconstantes ; le fonctionnement du pancréas étant habituellement normal ou peu touché.

III. — Vinrent ensuite les recherches de Dragstedt sur l’hormone lipocaïque, qu’il isola en 1936 avec Van Prohaska et Harms de Chicago ; sécrétée par les cellules Alpha des îlots de Langerhans, elle aurait le pouvoir de transformer Îles acides gras en sucre ; elle exercerait une action régulatrice sur l’équilibre des métabolismes glucidique et lipidique et favoriserait la combustion des lipides. Sa carence aboutirait à l’établissement d’une hyperlipidémie et secondairement à celui d’une surcharge hépatique. Parallèlement aux travaux américains, Santenoise, en France, avait extrait du pancréas une substance dénommée par lui « vagotonine » dont les effets sur le métabolisme des lipides

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était très voisin de ceux du corps découvert par Dragstedt ; elle aurait en particulier un pouvoir préventif similaire sur Papparition des surcharges graisseuses hépatiques. Mais l’action thérapeutique de ces substances sur le foie de surcharge est difficile à interpréter car celui-ci peut revenir à des dimensions normales en quelques heures comme nous l’avons vu. La théorie de linsuffisance lipocaïque a été défendue par Sendrail et Bazex, qui reconnaissent deux fonctions au pancréas endocrine, une fonction glycorégulatrice par l'insuline et une fonction lipidorégulatrice par la lipocaïc dont la déficience serait responsable de la stéatose hépatique du syndrome de Mauriac. Par conséquent pour eux l’apparition du syndrome peut apparaître comme liée à l’association de deux carences : l’une insulinique, l’autre lipocaïque. Cette dernière expliquerait non seulement la surcharge graisseuse du foie, mais aussi l’infantilisme qui pour ces auteurs serait étroitement lié « au rôle plastique des lipides et aüx relations du métabolisme des stérols ou des lécithines avec les phénomènes du développement », androgènes, œstrogènes et stérols présentant des parentés de structure.

Plusieurs objections ont été faites à cette théorie :

— Si elle est valable pour les surcharges graisseuses, elle ne l’est pas pour les surcharges glycogéniques qui constituent un certain nombre des hépatomégalies constatées au cours du syndrome de Mauriac.

— Mauriac ne la trouve pas à priori suffisante pour expliquer les troubles de la croissance et l’obésité qui accompagnent l’hépatomégalie, car quoi qu’en pensent Sendrail et Bazex, « il n’y a pas un parallélisme forcé entre les troubles de la croissance et l’hépatomégalie de surcharge, celle-ci peut disparaître, et l’enfant rester un obèse et un nain ».

— Pour Uhry, Ducas et Zambrowski, « si le facteur lipocaïc paraît avoir dans certains cas une action curative sur le développement des hépatomégalies isolées des diabètes infantiles banaux, il ne semble pas que ses effets soient aussi nets lorsque cette thérapeutique s’adresse à des cas ou l’hépatomégalie, associée à un infantilisme, correspond à la description de Mauriac ».

— La nature hormonale du facteur lipocaïc, est elle-même très discutée et beaucoup d’auteurs dont Best, Hunstmann et

. leur école, Grayzel et Radwin, considèrent qu’il ne s’agit pas

d’un produit endocrinien mais d’un facteur pharmacodynamique dont l’action est liée en réalité à la présence de choline.

En conséquence, la théorie de l’insuffisance lipocaïque s’avère elle aussi impuissante à expliquer l’ensemble du syndrome de Mauriac.

IV. — Aussi une autre hypothèse a-t-elle été envisagée : l’origine hypohysaire du syndrome. Elle à été soutenue surtout par Mauriac : « Dans un syndrome endocrinien aussi complexe que le syndrome de Mauriac, écrit-il, la logique est d’en chercher la cause du côté de la glande dont les fonctions troublées peuvent expliquer les quatre signes majeurs : diabète, hépatomégalie, nanisme, obésité ; or il n’est qu’une glande ayant une action autonome, à la fois somatotrope, lipidique, glucidique, c’est l’hypophyse. » Mauriac admet que l’hépatomégalie de surcharge, qu’elle soit graisseuse, ou glycogénique, relève d’un trouble hypophysaire, l’hypophyse agissant sur le métabolisme des graisses par un facteur lipokinétique qui commande le transport des graisses de réserve vers le foie, un facteur lipolytique qui assure la transformation des acides gras en corps cétoniques, et un facteur lipoglucidique permettant la transformation des corps cétoniques en hydrates de carbone ; elle commande ainsi la néoglycogénèse hépatique à partir des graisses, de sorte qu’il est logique d’admettre qu’un trouble de la fonction hypophysaire puisse aboutir à un entassement de graisse ou de glycogène. En somme c’est par l’entrerise d’une hormone glycogénotrope que Phypophyse exercerait une action sur le stockage du glycogène hépatique. Mais deux interprétations opposées ont été données, du sens de l’action hypophysaire : Képinov et Lamotte-Barillon accusent une insuffisance sécrétoire, Loubatières un hyperpituitarisme. Selon les premiers, cette hormone provoquerait une glycogénolyse et la surcharge du foie exprimerait donc un déficit hormonal ; selon le deuxième, l'effet hypophysaire serait d’ordre glycogénoformateur et la surcharge du foie manifesterait donc un excès fonctionnel. Sendrail et Bazex partisans de la théorie lipocaïque, considèrent ce désaccord comme défavorable à la théorie hypophysaire. On a objecté encore que la théorie hypophysaire ne pouvait rendre compte que des surcharges glycogéniques et non des surcharges lipidiques, à l’inverse de la théorie lipocaïque.

De pareilles discordances opposent l'intégration des autres éléments du syndrome dans la théorie hypophysaire. Mauriac qui admet la part de l’intervention de l’hypophyse dans l’apparition du diabète, considère comme évidente la responsabilité de l’hormone somatotrope hypophysaire dans l’arrêt de la croissance et identifie l’obésité tronculaire de ces petits malades à obésité d’origine hypophysaire. Mais Sendrail et Bazex font remarquer que dans ce cas, le diabète dépendrait de la sécrétion en excès du principe diabétogène, alors que l’infantilisme et ladipose ne pourraient évidemment que témoigner d’un déficit pituitaire, de sorte que l’on prête à l’hypophyse, selon le trouble étudié, des actions de sens opposé qu’on peut s’étonner de voir conjoindre dans le cadre d’un syndrome homogène.

En conséquence de lourdes contradictions rendent malaisément soutenable la théorie hypophysaire, bien que de nombreux auteurs après Mauriac lui soient favorables. Tout récemment encore Marrazza, de Pise, présente un cas de syndrome de Mauriac qu’à son avis, il est plausible d’attribuer à un dysfonctionnement hypophysaire ; il existerait selon lui une dissociation fonctionnelle des diverses activités hypophysaires d’où la contradiction des divers symptômes de cette affection. Et Guest aux U.S.A. à propos d’un article sur le syndrome de Mauriac invoque l’origine hypophysaire, mais non exclusive.

V. — Deux autres théories, bien moins souvent développées, mais d’un intérêt beaucoup plus grand que toutes celles que nous venons de voir, font intervenir, la première les facteurs lipotropbes non pancréatiques, la seconde le régime alimentaire.

a) L’attention avait été attirée depuis déjà plusieurs années sur le rôle des principes nutritionnels dans la répartition et la mobilisation des graisses. On sait qu’expérimentalement chez l’animal dépancréaté, se constitue très rapidement une surcharge du foie en lipides aux dépens des graisses de réserve, et que l'insuline rétablit partiellement et momentanément l'équilibre par élimination de la stéatose hépatique et reconstitution des dépôts périphériques ; or cette action qualifiée de lipotropique est obtenue plus sûrement et plus durablement par l’administration d’autres facteurs, substances lipotropes ou principes lipocinétiques dont Best et Ridout donnèrent la notion en 1935 : ce sont des facteurs qui régissent le transfert des graisses du

foie vers les zones de réserve et vice-versa. Best et Hunstman avaient montré auparavant que l’adjonction de choline au régime des animaux dépancréatés retardait l’échéance mortelle. L’Inositol, ainsi que plusieurs vitamines du complexe B jouissent de propriétés analogues. Channon et Wilkinson prouvent que les régimes riches en protides provoquent eux aussi un effet lipotropique, et l’on admet après les travaux de Tucker et Eckstein, que cet effet est lié à la teneur des protides en un amino-acide soufré, la méthionine : selon certains, la méthionine ne serait dotée d’un pouvoir antistéatogène qu’au titre de précurseur de la choline à laquelle elle donnerait naissance par transméthylation. Ainsi ces facteurs lipotropes dont les principaux sont la choline, la méthionine, l’inositol, auraient une action capitale dans la répartition de la graisse hépatique ; l’étude du transit à travers l’organisme du phosphore radioactif permet de penser qu'il agissent vraisemblablement en accélérant la synthèse des phospholipides dans le foie, étape de la dégradation des graisses.

La prétendue hormone lipocaïque de Dragstedt par laquelle on a voulu expliquer le syndrome de Mauriac, comme nous Pavons vu dans une théorie précédente, pour nombre d’auteurs, n’exercerait ses effets que par la présence de choline ou de méthionine dans les complexes pancréatiques ; à quoi d’autres ont rétorqué que choline et méthionine d’une part, lipocaïc d’autre part ont des pouvoirs lipotropes aucunement superposables. Il n’en reste pas moins que la nature hormonale d’un facteur lipotrope pancréatique n’est absolument pas certaine. Sendrail et Bazex, cependant ardents défenseurs des idées de Dragstedt, l’admettent eux-mêmes.

L'hypothèse d’une carence des substances lipotropes dans la pathogénie du syndrome de Mauriac a été reprise ces dernières années. Joslin conclut à la possibilité d’une déficience de facteurs lipotropiques multiples dans l’infiltration graisseuse du foie, dont la méthionine et l’inositol.

Freudenberg, rapportant un cas de syndrome de Mauriac, en a proposé une théorie pathogénique originale : les enfants chez qui se développe un syndrome de Mauriac sont toujours des enfants dont le diabète est difficile à équilibrer, ils restent pendant des jours et des jours en état d’acidose, éliminant constamment des corps cétoniques par l’urine. Il en résulte pour l’organisme une perte constante de groupes méthyle (-CH3) ; or ce