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signale que ses malades ont réagi à l’adrénaline par une hyperglycémie intense et prolongée et Werner note une élévation particulièrement marquée de la flèche d’hyperglycémie dans les épreuves à l’adrénaline.

— Enfin Van Greveld et Houet ont dosé le glycogène du sang et ont trouvé un taux normal de ce corps dont l’autolyse par fermentation se fait d’une facon régulière.

IL — Les épreuves plus spécifiquement hépatiques montrent d’une part que l’équilibre lipémique est toujours très troublé ; d’autre part que les épreuves fonctionnelles hépatiques sont normales.

a) Le dosage des éléments lipidiques dans le sang n’est pas systématiquement codifié dans les observations d’hépatomégalie. Cependant lorsque ce dosage a été pratiqué, il peut mettre en évidence une hyperlipidémie et une hypercholestérolémie, mais ce n’est pas constant. Rapportant des cas de Syndrome de Mauriac, Grayzel et Radwin dans trois observations ont une hyperlipidémie à 12 gr. 36, 10 gr. 44 et 10 gr. 58 ; Sendrail et Bazex trouvent chez une de leurs malades une lipémie à 18 gr. 90. Dans une de nos observations, la lipémie est à 24 grammes, mais nous la trouvons aussi plusieurs fois normale. Le cholestérol est tantôt augmenté avec des valeurs qui s’échelonnent entre 2 gr. 15 et 4 gr., tantôt normal. D’autres auteurs, notamment Morrisson, Bogan et Smith, ont pratiqué des dosages chez des diabétiques porteurs d’hépatomépalie isolée ; ils ont trouvé des hypercholestérinémies modérées avec augmentation du cholestérol estérifié. White et Marble notent aussi une hypercholestérinémie modérée avec légère diminution du cholestérol combiné.

Boulin, Uhry, Ducas et Eliachar, ont recherché le cholestérol chez 121 enfants diabétiques ; leurs résultats sont variables :

Dans 8 cas cholestérol total inférieur à 1 gr. 50. Dans 25 cas cholestérol total entre 1 gr. 50 et 2 gr. Dans 36 cas cholestérol total entre 2 gr et 2 gr 50. Dans 23 cas cholestérol total entre 2 gr. 50 et 3 gr. Dans 20 cas cholestérol total entre 3 gr. et 4 gr.

Dans 8 cas cholestérol total entre 4 gr. et $ gr.

Dans 1 cas cholestérol total au-dessus de 6 gr. 35.

En fait nous retrouvons également des taux de cholestérol très variables mais plutôt au-dessus de 2 grammes qu’au-dessous.

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Pour Boulin cette hypercholestérinémie du diabète infantile est un fait banal et bien connu, signalé par de nombreux auteurs ; elle n’est pas forcément liée aux perturbations hépatiques, mais peut être en rapport avec un trouble métabolique plus général.

b) Les épreuves fonctionnelles hépatiques sont normales ; les plus couramment pratiquées jusqu’à maintenant sont la réaction de Hanger à la céphaline-cholestérol et la réaction de Mac Lagan au thymol ; elles sont négatives ou faiblement positives (compte tenu pour la seconde de la perturbation qu’apporte l'élévation de la lipidémie). Ces résultats sont en accord avec ceux de la Ponction Biopsie, comme nous le verrons : l’hépatomégalie est une hépatomégalie de surcharge ; la valeur fonctionnelle du foie est indemne. Chez une de nos malades cependant les épreuves de la fonction hépatique étaient altérées, or chez elle la P-B montrait une cirrhose discrète.

IT, — Couronnant les différents examens précédents, la Ponclion-Biopsie du foie apporte en fin de compte des renseignements du plus haut intérêt ; elle fournit in vivo la nature histopathologique de ces hépatomégalies chez les enfants diabétiques, que l’on ne connaissait avant elle que par les études nécropsiques.

Cazal et Mirouze examinant 50 biopsies hépatiques pratiquées chez des diabétiques et confrontant leurs résultats avec ceux de Krarup et Iversen, de Stetson et Ohler, de: Joslin, de Beringer, de Heldes, de Sherlock et Walshe, de Justin-Besançon, Lamotte-Barillon et Barbier, classent les lésions histologiques du foie au cours du diabète en trois groupes principaux :

— Anomalies de la charge glycogénique: excès ou défaut global de glycogène, inégale répartition à prédominance nettement périlobulaire ou périportale alors qu’à l’état normal le glycogène est soit uniformément réparti dans le lobule hépatique, soit à prédominance centro-lobulaire.

— Anomalies nucléaires existant dans la plupart des états pathologiques du foie, telles que inégalité des noyaux, présence de cellules à deux ou trois noyaux, ou plus caractéristiques, comme [a présence en grand nombre de noyaux vacuolaires.

— Stéatose, fréquente et facile à mettre en évidence, réversible tant que la cellule n’est pas morte. Elle peut être périlo-

bulaire ou centrobulaire, chacune de ces deux formes pouvant

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évoluer vers une stéatose diffuse si la surcharge lipidique est très intense. Plauchu et Lejeune ont rencontré cette stéatose 15 fois chez 21 malades.

Ces lésions ne correspondent pas à une insuffisance hépatique et la Ponction Biopsie confirme en cela les résultats des tests fonctionnels. Il s’agit d’une simple surcharge.

Il en est de même des hépatomégalies du diabète infantile : la Ponction Biopsie montre que ces gros foies sont gorgés de glycogène ou de graisse, parfois de ces deux métabolites : elle établit de manière indiscutable les relations entre le symptôme clinique et sa signification anatomique. Lamotte et Lamotte- Barillon étudiant les gros foies des diabétiques leur attribuent certaines particularités cliniques et tendances évolutives selon le type de la surcharge :

En cas de surcharge glycogénique, le foie est très volumineux, lisse ; la coupe est homogène, les cellules très augmentées de volume renferment en abondance des inclusions glycogéniques. Ce type d’hénatomégalie est peu fréquent ; il se voit presque exclusivement chez les sujets jeunes et parmi eux chez des enfants dont l’état général est satisfaisant. Le foie qui atteint progressivement un volume considérable reste stationnaire pendant des mois et des années : cette stabilité de l’hypertrophie étant invoquée comme un argument en faveur de la nature glycogénique de Ja surcharge. Avec l’amélioration du diabète, le gros foie régresse et peut disparaître totalement.

En cas de surcharge lipidique, le foie est en général d’un volume inférieur à ce qu’il est dans la surcharge glycogénique ; la coupe laisse sourdre de [a graisse et l’examen histologique montre tantôt une surcharge massive homogène, tantôt une infiltration partielle dans certains lobules, avec un aspect spongieux des cellules dû à la présence de nombreuses vacuoles graisseuses. Ce second type d’hépatomégalie est assez commun: il s’observe là encore avec prédilection dans le jeune âge et survient au cours de diabète mal équilibré, souvent soumis à un régime pauvre en hydrates de carbone. Ce gros foie serait de consistance moins ferme que le gros foie de surcharge glycogénique ; son évolution serait plus fugace. Selon Hanssen, cette hypertrophie disparaîtrait avec la correction du diabète par un régime équilibré et des doses suffisantes d’insuline. Ce dernier point est très important ; nous avons observé de nombreuses fois cette

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régression avec un traitement convenable et cela constitue un de nos principaux arguments dans l'explication que nous donnons plus loin du syndrome de Mauriac. Mais à côté de ces surcharges lipidiques transitoires, à éclosion rapide et à évolution fugace, les plus fréquentes, l’on rencontre aussi des stéatoses plus fixes. Certaines paraissant irréductibles et associées à des lésions de dégénérescence peuvent se voir au cours de comas acidosiques ; d’autres posent le problème de la cirrhose au cours du diabète car il est possible de retrouver à l'examen histologique la juxtaposition d’une infiltration graisseuse et d’une cirrhose périlobulaire et Himsworth et Glynn établissent les relations qui unissent la fibrose hépatique diffuse et l’infiltration lipidique provoquée par les carences diététiques, discussion surtout doctrinale mais qui souligne une fois encore le rôle des fautes alimentaires dans la genèse de ces hépatomégalies.

Ainsi, glycogénoses et stéatoses représentent les deux grands groupes anatomiques des surcharges hépatiques dans le diabète de l'enfant, mais ne sont que des schémas, car leur intrication est possible et il n’est pas rare de trouver à côté l’un de l’autre glycogène et graisse.

Dans le cadre du Syndrome de Mauriac, Uhry, Ducas et Zambrowski envisagent ces hépatomégalies du diabète infantile d’après leur moment d’apparition dans la maladie ; leurs constatations rejoignent celles des auteurs précédents :

— certains gros foies sont d’apparition relativement précoce, ils surviennent chez des diabétiques qui ne suivent qu’imparfaitement les prescriptions diététiques ou qui sont soumis à des régimes trop riches en graisses ou trop pauvres en hydrates de carbone. L’hépatomégalie est généralement modérée et s'accompagne presque toujours d’un syndrome de surcharge graisseuse généralisée, alors que la coexistence avec une modification de la croissance est exceptionnelle ; l’évolution de telles formes est presque toujours transitoire et dépend d’un équilibre convenable entre l'alimentation et les doses d’insuline.

— D'autres sont au contraire d’apparition tardive et coexistent avec des troubles du développement (50 % des 64 cas observés par White, Marble, Bogan et Smith). L’hépatomézgalie est plus importante et s'accompagne de modifications de l’aspect morphologique des malades. Les examens anatomiques révèlent différents types de surcharge :

— purement glycogénique ou à prédominance glycogénique

— lipidique

— mixte, à la fois glycogénique et graisseuse.

Mauriac qui admet la possibilité de cette coexistence l’explique par les rapports qui unissent les métabolismes respectifs des glucides et des lipides. Il admet que « la présence simultanée de graisse et de glycogène dans un même tissu ne paraît pas si paradoxale puisque l’une dérive de l’autre et que la prédominance intracellulaire de l’une ou de l’autre dépend du stade évolutif où est parvenu le métabolisme ».

Cette remarque nouûs amène tout naturellement à rappeler très brièvement les données essentielles du métabolisme des hydrates de carbone et du métabolisme des graisses, voulant insister sur un point qui intéresse plus particulièrement notre sujet : la phase hépatique de ces métabolismes dont les perturbations expliquent les surcharges sucrée et graisseuse caractéristiques des hépatomégalies diabétiques.