IN UNY

TRAUMATISME ET TUMEURS OCULAIRES al

frit pas. Il y à 4 mois, elle eut des douleurs et vit de la « chair » dans son œil. Quand nous la vimes, la malade ne souffrait pas, ou du moins très peu. Elle présentait une tumeur en forme de champignon développée dans la région de la fente palpébrale.

Nousfimes une exentération. Le néoplasme était un leuco-sarcome dont le point dedépart est difficile à préciser. La tumeur présentaitun stroma peu abondant et de nombreux noyaux doubles ce qui faisait penser à la rapidité de son évolution.

Observation II.

Pas de donnée clinique. Leuco-sarcome épibulbaire précédé de la phtisie du bulbe consécutive à un traumatisme. Le trauma n'a pas été suivi de phénomènes inflammatoires.

Signalons également une observation de Gorecki, concernant un sarcome de la conjonctive venu sur le moignon d’un œil énucléé. Elle nous paraîl représenter un bel exemple de trauma chirurgical.

Observation III.

. La tumeur dit Gorécki, qui ne signale pas les antécédents de la malade, ni l’histoire de l'affection, siégeait sur la conjonctive à l'angle interne. Elle était mobile, de la grosseur d’une noisette, sans adhérence aux parties profondes, de consistance ferme. L'examen histologique, montra sous le derme sous jacent épaissi de la muqueuse des foyers inflammatoires s'irradiant sous la forme de trainées dans toute l'étendue de la région, et des cornes compactes de cellules embryonnaires, avec vaisseaux nombreux et considérablement dilatés. Les ganglions étaient le siège d’un engorgement inflammatoire qui disparut après l'extirpation de la tumeur. Peut être aussi pouvait-on considérer comme des produits simplement inflammatoires, les éléments embryonnairesqui constituaient la tumeur avec le derme épaissi, le tout résultant de l'irritation produite par la pièce artificielle.

Il est difficile de se prononcer ici, sur la cause probable de celle tumeur, car il faudrait déméler la part qui revient d’abord à l'acte chirurgical de l’énucléation et ensuite à lirritation produite par le port de la pièce artificielle.

Les observations d’épithéliomes sont plus nombreuses. Sur 70 nous trouvons le trauma signalé 6 fois dans l’étiologie de l’affection. Nous avons relevé ici une observation intéressante de Wagemann, sur un Carcinome de la conjonctive développé sur la cicatrice d’une exentération.

Observation I.

Bousquet a rapporté en 1876 l'observation d’un gendarme âgé de 37 ans, qui vit apparaitre une petite excroissance charnue 15 jours après un léger trauma sur l'œil par une petite branche d'arbre. Une première excision pratiquée 2 mois après le trauma fut suivie d’une récidive. La tumeur atteignait le volume d’un haricotet était implantée largement sur la conjonctive bulbaire dans l'angle interne.

Les ganglions sous-maxillaires étaientengorgés. La généralisation fut rapide. Le malade mourut peu après.

Laveran fit l'examen de la tumeur et en fit un carcinome encéphaloïde. Lagrange, pense que la lecture de l'observation fait plutôt songer à un sarcome encéphaloïde.

Les observations 2 et 3, la première de Schneider, la deuxième de Schmidt, signalent également un trauma, mais elles sont trop courtes et trop imprécises.

Nous ne retiendrons pas l'observation de Remack, sur un épithéliome de la conjonctive survenu après un trauma insignifiant.

Nous donnons, ci-après, la traduction d’une observation de Cargyll sur une tumeur épithéliale de la conjonctive survenue après l’extirpation d'un chalazion. Nous faisons, cependant, une réserve sur le diagnostic primitif de chalazion.

Observation II.

E. H..., 58 ans, bien portant, vient à l'hôpital de Southwark, demander notre avis sur une affection oculaire.

Ses antécédents héréditaires sont excellents. Il y a 5 ou 6 ans, elle remarquaune grosseur sur la paupière supérieure droite quiatteignitlen-

tement la grosseur d'un pois. Cette grosseur fut enlevée il y a 2 ans. Le diagnostic de chalazion fut porté sur son certificat médical.

Il n'y eut rien de nouveau jusqu’à ces 3 derniers mois.

À cette époque, l'œil s’estirrité et l’est resté depuis. Elle remarqua un léger suintement venant de la paupière supérieure, mais elle n’eut pas l'idée de supposer qu’une croissance put se trouver là-dessous. En soulevant la paupière on aperçoit une croissance opaque, blanche, ayant l’aspect d'un choufleur et occupant presque toute la moitié médiane de la conjonctive tarsienne. La grosseur mesure 15 millimètres de largeur sur 10 de hauteur. La partie supérieure est la plus végétante. Le globe oculaire est normal. Il n'y a pas de ganglions. L'examen histologique a montré de larges cellules épithéliales très aplaties sur la surface libre. Les cellules épithéliales sont séparées de la conjonctive par des tissus fibreux.

Malgré la réserve déjà faite plus haut, il est probable que la première grosseur constatée n’était pas un épithéliome car la récidive se serait probablement produite avant ce laps de temps de 2 années.

L'observation de Wagemann dont nous donnons ici la traduction présente un réel intérêt car elle a élé très bien suivie. L'auteur se livre à propos d'elle à quelques réflexions très judicieuses et après lesquelles il ne nous restera rien à dire.

Observation III. — Carcinome de la conjonctive, développé sur la cicatrice d’une exentération,

Antécédents personnels. Valentin F...,70 ans, berger, vient nous trouver le 25 avril 1893.11 nous raconte qu'il a été opéré à l'œil gauche un ou deux ans avant pour une cataracte. Une inflammation se produisit après l'opération et nécessita l’ablation de œil. D'après le patient, on lui enleva seulement la partie antérieure de l'œil, et l'œil fut ensuite curetté. Quelque temps après la guérison, le patient reçut un œil artificiel qu'il a porté depuis lors. Depuis quelques semaines, le malade se plaint de douleurs dans l'orbite, et depuis ces derniers jours de céphalées.

L’œil secrète un peu d'humeur. Les douleurs sont allées en augmentant ainsi que la suppuration, ce qui à décidé le malade à venir à Iéna demander nos soins.

Etat actuel. La muqueuse de l’œil gauche est rouge, « enflée », recouverte d’une secrétion abondante de pus. Après le nettoyage du sac con-

jonctival, on apercoit dans la profondeur correspondant à la moitié interne de la cicatrice un épaississement tomenteux dont la surface apparaît clairement ulcéré et fissureux. D'après l'aspect, la partie épaissie se prolonge dans la cicatrice qui est encore facilement reconnaissable. Plusieurs travées de la conjonctive aboutissent à la cicatrice. On sent une tumeur confondue avec la conjonctive et de la grosseur d'une petite noisette, plus épaisse et plus dure à la partie interne qu'à la partie externe. La muqueuse est infiltrée dans le voisinage de la tumeur. Quelques cordons plus fibreux se laissent suivre sur les côtés, le fond ulcéré a une apparence graisseuse ; sur la droite existe des « cataracta provecta ». Le fond de l'œil est normal. V — 6/36 avec convexe + 4 d.

Opération. Guérison normale.

Anatomie. — Les couches superficielles de la partie malade se composent de nombreuses trainées épithéliales entremélées dans un tissu de soutènement fortement infiltré de cellules rondes. La surface extérieure est ulcérée et garnie de masses nécroséeset de cellules de pus. Dans les canaux épithéliaux existent de nombreuses nodosités de grosseur variable. La muqueuse voisine de la tumeur renferme de nombreuses cellules caliciformes. L’infiltration commence par derrière.

Conclusion. — D'après nos recherches anatomiques, il ne peut y avoir de doutes sur la nature du carcinome qui à pris naissance dans la muqueuse. Ce carcinome ulcéré à un endroit de sa surface avait poussé ses ramifications assez loin sur les côtés et dans la profondeur. Dès le début, nous avions pensé au diagnostic du carcinome, car la partie malade était trop dure au toucher pour être, par exemple, d’origine tuberculeuse. Le siège etle point de départ du néoplasme correspondentexactement au siège de la cicatrice, et plus exactement à sa moitié interne. La moitié externe se laisse très bien reconnaître encore comme cicatrice.

D'’aprèsles recherches anatomiques et les antécédents, on doitconelure qu'on a pratiqué là autrefois une exentération du globe. On ne saurait dire si la blessure chirurgicale a été cousue autrefois. Les plis conjonctivaux qui rayonnent tout autour de la cicatrice nous font penser qu'on a peut-être fait là une couture en blague à tabac.

Cependant, les plis ne prouvent rien, car ils peuvent se produire sans couture, etils peuvent d'un autre côté, ayoir été provoqués par les changements corrélatifs à la formation de la tumeur. Il nous fallait mentionner cette question de savoir si on à fait une couture, pour établir toute corrélation possible entre un fil oublié et l'apparition de la tumeur, J’ai fait des recherches dans ce sens etje n’ai rien pu trouver. L’œil prothétique paraissait de son côté bien adapté et en bon état. Si, dans ce cas, la production du carcinome est due à une cause particulière, nous ne pouvons l’affirmer. Comme conclusion, nous devons nous contenter du fait

que chez un hommede 70 ans, s'est produit un careinome de la cicatrice conjonctivale après l’exentération du bulbe.

Tumeurs de la Cornée.

Les tumeurs de la cornée sontrares. Pour la plupart, on trouve un élément occasionnel dans les irritations incessantes auxquelles l'œil est exposé parfois. 1l nous paraît impossible, dans l’état actuel de nos connaissances sur ces productions néoplasiques, de déterminer l'influence plus ou moins variable que le trauma peut avoir sur les tumeurs d'origine conjonctives el sur celles d'origine épithéliale. Rogman qui a publié, en 1900, plusieurs cas de ces tumeurs, dit qu'il n’a pas trouvé à leur origine de trauma antérieur ou d’inflammation préexistante, et ceci l’étonne. Lagrange cite plusieurs cas, qu'il préférerait qualifier de néoplasies inflammatoires à l’origine desquelles nous trouvons une cause intéressante.

Le cas de Scott et Story concerne un jeune homme de 19 ans atteint autrefois de conjonctivite granuleuse, d’où était résullé un pannus. Le cas de Rumschewicht est similaire. Silex cite un cas de fibrome venu sur un leucome adhérent ; Adler, celui d'un fibrome, chez un mécanicien qui avait une inflammation locale légère.

Dans une observation de Skokalsky nous trouvons dans les antécédents un staphylome total antérieur. Mitwalsky cite un cas de myome chez une fille de 26 ans atteinte dans sa jeunesse de kératile scrofuleuse et qui avait un staphylome partiel de la cornée. |

Gallenga donne l'examen anatomique et clinique d’un fibrome de la cornée développée à la suite de la résection partielle d'un staphylome opaque. L'auteur s'attache à démontrer qu'il se forme, dans ce cas, non pas une hypertrophie de la cicatrice, mais une véritable néoplasie. Guaita, rapporte également un fibrome développé sur la cicatrice d’un uleère cornéen.

Lagrange cite cinq observalions de sarcomes de la cornée, mais dans aucun, nous ne relevons de traumatisme. Jusqu'en

1900, il a été publié 192 cas de tumeurs cornéennes. Dans la liste de Noyes, il y a plus d'épithéliomes que de sarcomes, dans celle de Vicherkiewicz qui est la dernière, c'est l’inverse.

Les plaques écailleuses de la cornée viennent souvent d'une inflammation chronique, telle que le trachome.

Treacher Collins rapporte 3 cas démonstratifs de kystes d'origine épithéliale, inclus dans la cornée. Nous les donnons ciaprès.

Le premier concerne un homme dont l'œil, très gravement traumatisé, s’élait atrophié, et la rétine décollée sous l'influence d'une inflammation consécutive.

La cornée mesurait 8 millimètres sur 4; elle était déprimée par une large cicatrice. Le microscope démontra, au milieu du tissu de la cicatrice cornéenne, des espaces kystiques remplis de cellules épithéliales évidemment entrainées là par l'agent contondant.

Le second cas est celui d’un kyste par implantation développé dans la cornée après ane extraction de cataracte. Douze mois après celle opération, l'œil ful énucléé ; le microscope montra à Collins un large kyste limité par plusieurs couches de cellules épithéliales et manifestement séparées de l’épithélium normal.

Le troisième kyste par implantation, que Collins ait observé dans la cornée, appartenait à un enfant de 12 ans dont l’œil droit avait été gravement lraumatisé ; il y eut de la kératite, de l’hypopion et de l'iris ; 2 iridectomies furent pratiquées inutilement et l’œil dut être énucléé. L'examen de la pièce montra le kyste Lapissé par plusieurs rangées de cellules épithéliales.

Ces kystes reconnaissent la même origine que celle des kystes de l'iris que nous étudierons plus loin.

‘ L'épithélioma pur de la cornée est une exception. Nous remarquons dans l'observation d’Alfieri rapportée par Lagrange un trauma 20 ans avant l'apparition de la tumeur.

L’intervalle qui sépare ces 2 manifestations nous engage à ne pas la retenir.

Tumeurs du tractus uvéal.

Nous étudierons dans ce chapitre, d’un côté, les productions bénignes du tractus uvéal quicomprennent, en première ligne, les kystes de l’iris, en deuxième, les angiomes et les myomes ; d’un autre côté, les productions malignes qui ne comprennent que les sarcomes. Quant aux tumeurs métastiques qui peuvent être des sarcomes ou des carcinomes, nous n’en parlerons pas, car elles ne présentent pas d'intérêt à notre point de vue spécial.

Kysres pe L'inis. — On a divisé ces formations en kystes séreux, perlés et dermoïdes. Cette division est logique, car à chacune d'elles se rattache une origine différente. Les auteurs se sont peu altachés jusqu'ici à différencier les kystes simples des kystes perlés. Aussi, est-il difficile d'en faire une étude séparée au point de vue traumatique. On peut admettre cependant, et en ceci, nous suivons les conclusions de Lagrange, que les kystes séreux succèdent souvent à un trauma, mais non toujours. Les tumeurs perlées, au contraire, reconnaissent toutes une origine traumatique. Cette étiologie a été prouvée par les expériences très démonstratives de Masse de Bordeaux. C’est à celle variété que s'applique intégralement la théorie de la greffe. Ici, comme ailleurs, on a émis de nombreuses hypothèses pour expliquer ces formations. Peu nous importe l'hypothèse ; qu’il nous suffise de constater l'influence plus ou moins directe du traumatisme sur elles.

Nous signalons ici quelques observations intéressantes de kystes survenus à la suite d’un trauma.

Observation I. — Kystes de l'iris consécutifs à une extraction de cataracte par le Docteur Chevallereau.

Le jeune B..., vernisseur, âgé de 14 ans, jouit d’une santé excellente.

11 a louché de bonne heure de son œil gauche, et vers l’âge de 3 ans,

ses parents ont remarqué un reflet blanc, brillant, au niveau de la

pupille de cet œil. Il est venu à l’âge de 5 ans à la clinique des Quinze-

Vingts ; ona constaté alors une cataracte congénitale, siliqueuse nucléaire Chapelle 2

incomplète en bas. Le petit malade comptait les doigts à 50 centimètres. Fieuzal fit une iridectomie optique en bas et en dedans. En mai 1886, la vision continua-à baisser, La cataracte avait augmenté. En juin 1891, le malade n'avait plus que la perception lumineuse. Une extraction simple par keratotomie supérieure fut faite. Trois jours après, lors du premier pansement, on constata une hernie de l'iris qui fut excisée. Le malade peut se conduire, mais ne peut pas lire. En septembre, discision pour cataracte secondaire. Vue plus nette. A la fin de février 1892, le malade dit avoir reçu sur l'œil gauche, pendant son travail, un gros clou projeté assez violemment. Son œil est alors devenu rouge et douloureux, mais B..., n'a pas interrompu son travail. La vue restée d’abord stationnaire, a baissé peu à peu ; cette diminution de la vue et la persistance de la rougeur engagent ce malade a venir consulter à la clinique le 28 mars. L’œil droit présente une myopie de 2 dioptries: sa vision est de 1/3. L'œil gauche est le siège d’une légère injection périkeratique avec photophobie et larmoiement

L'œil droit lui-mème ne peut fixer que lorsque l'œil gauche est fermé. T. + 1. L'œil gauche compte encore les doigts à 30 centimètres sans verre.

La keratotomie de la partie supérieure apparaît sous la forme d’une bande cicatricielle blanchâtre assez large. A cette bande paraissent correspondre les pellicules très élargies de 2 kystes volumineux adossés l’un à l’autre et tenant à eux deux toute la largeur de la chambre antérieure dont ils occupent un peu plus des 3/4 supérieurs.

Le kyste interne est plus petit que l’externe. Leur coloration est grisàtre, et leur contenu transparent. L'iris apparaît à l'arrière avec sa coloration normale, semblant former la paroi postérieure : la paroi antérieure semble contenir quelques fibres très fines de tissu irien. Les symptômes douloureux augmentant ainsi que la diminution de l’acuité on intervient le 12 avril. Après une keratotomie faite au couteau de de Graele, les kystes sont attirés avec la pince et excisés au ras de la cornée. Le résultat fut excellent et durait encore 6 mois après.

Dans le même article Chevallereau cite 5 autres cas, analogues au sien, consécutifs à des opérations de cataracte. Le premier est de de Graefe qui rapporte l’histoire d’un kyste survenu 2 ans et demi après l'opération.

Observation II.

Braillez à publié l'observation d'un malade de 67 ans opéré de cataracte sénile par Hutchinson, par extraction linéaire avec iridectomie

supérieure. Neuf semaines après, le colobome était grisâtre ; on fit une iridectomie en bas et en dehors. Huit jours après on constatait un décollement de la rétine ; onze mois après un large kyste grisätre dans la chambre antérieure. On fut obligé de pratiquer l’énucléation.

Observation III.

Guépin, raconte dans sa thèse l’histoire d’un homme de 32 ans, atteint à l'âge de 29 d'une cataracte monoculaire gauche et opéré le 27 avril 1859 par le procédé de broiement; quelques jours après se manifestèrent des phénomènes inflammatoires, et le malade perdit de nouveau la vue. Desmarres le vit le 19 novembre et constata un kyste bilobé de l'iris. Il l’excisa et rendit la vue à son malade.

Observation IV.

Richardson Cross et Treacher Collins ont communiqué des cas de kystes de l'iris consécutifs à des extractions de cataractes. Chez un malade on fit une extraction avec iridectomie et 6 mois après, celle-ci eut une attaque de glaucome qui nécessita l’énucléation. A l’ouverture du globe, on constata dans la chambre antérieure un large kyste. La papille était excavée,

Observation V.

Dans le deuxième cas, un homme de #1 ans eut une extraction de cataracte de l'œil gauche avec une iridectomie. A la fin de l'opération, la chambre antérieure fut lavée avec une solution de büodure de Hg à 1/25000. Une ktratite striée se montra ensuite et persista. Sept mois après discision pour une membranule. Après cette opération, l'œil resta douloureux et la cornée devint plus épaisse. On dut l’énucléer 2 ans après l'opération de la cataracte. L'examen montra dans la chambre antérieure un kyste tapissé par une couche d’épithélium semblable à celui qui recouvre la surface de la cornée, les cellules les plus aplaties étant dirigées vers l’intérieur du kyste.

Nous signalons encore une observation intéressante de kystes perlés de l'iris due à Cabannes.

Observation VI.

Ce fait concerne un homme de 61 ans que j'eus l’occasion d'examiner pour la première fois le 14 mai 1903. Son œil droit opéré de cataracte

(extraction combinée) quelques mois auparavant, n'avait eu qu'une vision très imparfaite à la suite de cette intervention. La diminution de l’acuité visuelle s’accentuait chaque jour, et la raison en était dans le développement : 1° D'un gros kyste perlé sur l'œil primitivement opéré de cataracte ; 2° D'une cataracte sénile de l'œil gauche que nous pûmes opérer quelque temps après avec un plein succès.

Le kyste perlé de l'iris droit attira tout d'abord notre attention. La pupille artificielle résultat du colobome opératoire et le reste de la pupille normale étaient occupés dans toute leur hauteur par une masse ovalaire à grosse extrémité supérieure de couleur blanc grisâtre, vaguement azurée, un peu translucide, adhérente en haut à la cicatrice sclérocornéenne post-opératoire, où ses limites se perdaient au milieu de quelques masses corticales non expulsées. La pupille, dans presque touteson étendue, était voilée par cette masse ; une fente verticale presque rectiligne séparait le bord externe de cette tumeur du rebord externe de la pupille. C'était par là que le malade voyait encore pour se conduire. Cette tumeur, d'apparence trilobée, offrait comme épaisseur celle de la chambre antérieure dont la profondeur était normale. Elle était nettement kystique et le liquide qui la distendait était transparent, particularité qui permettait par l'éclairage ophtalmoscopique de percevoir la teinte générale rosée du fond de l'œil sans en discerner cependant le détail. Le malade ne souffrait pas de son œil qui ne présentait aucun signe d’irritation quelconque, mais comme la petite tumeur grossissait et voilait de plus en plus la vision de l'œil droit, le malade demanda à être opéré. Cette extirpation fut pratiquée au début de janvier 1904 ; nous avons fait à la partie supéro-interne du limbe seléro-cornéen une incision à lambeaux, d’une étendue de 3 à 4 millimètres. Le couteau de de Graefe rencontre le kyste distendu par le liquide, ille traverse de part en part, le kyste se vide. Iridectomie en bas et extirpation du reste par lambeaux. Opération incomplète qui amena à sa suite de l’iritis et des douleurs. La paroi du kyste montra un épithélium à plusieurs assises de cellules cylindriques, polyédriques, plates.

Ces observations de kystes consécutifs à un traumatisme chirurgical présentent le plus grand intérêt parce qu'ils ont le gros mérite de succéder à un trauma précis et bien connu de nous et qu'ils éliminent toute hypothèse d'infection ou de parasitisme, laissant au seul trauma la part incontestable qui lui revient dans la pathogénie de ces tumeurs.

Nous pouvons rapprocher de ces derniers faits celui rapporté

par Witehead à la Société d’ophlalmologie de Londres. 11 con-

cerne une malade qui subit aux Indes une iridectomie nécessitée par un iritis à répélition. Cinq mois après, les 2/3 de la chambre antérieure étaient occupés par un kyste semi-transparent. Œil très douloureux ; T + 3; vision nulle. Enucléation. Le kyste était en avant très adhérent à la cornée. A l'arrière il était accolé à l'iris lequel était aminci et le débordait extéricurement de façon à former sa paroi postérieure. La membrane interne du kyste était formée d’épithélium laminé. Il y avait également un petit kyste dans le corps ciliaire que Witehead pense être un kyste par retention.

Les kystes rapportés dans les observations suivantes relèvent d’un genre de trauma différent. Monoyer cite un kyste de l'iris dans lequel on trouva un poil coupé par un trauma antécédent et implanté sur l'iris. F

Lagrange a éludié deux cas de tumeurs perlées de l'iris. Le premier concerne un homme qui vint le consulter pour un trauma de l'œil.

Observation VII.

Il y a 8 mois, en jouant avec son frère, bébé d’un an, Paul B... reçut de celui-ci dans l'œil, un coup de pied ‘assez violent mais n’entraînant pas de douleurs très vives. Cependant, malgré le peu de gravité apparente du trauma, la vue se troubla dès le lendemain et en peu de jours, sans grandes douleurs, l’acuité visuelle de l'œil devint nulle.

Le 19 août, nous constatons une occlusion pupillaire consécutive à l'iritis. Perception lumineuse bonne. Nous fimes le lendemain une large iridectomie supérieure. Le malade quitta l'hôpital avec une acuité de 1/12. Fin septembre, l'œil redevint rouge et douloureux ; l’acuité visuelle diminua. Le 10 novembre, le malade revient et nous constatons au bas de l'iris un kyste perlé. A côté de lui se trouve un petit point blanc qui parait être un kyste plus jeune. L’œil est injecté ; l’acuité visuelle égale 1/2. Le 15 novembre, le kyste fut enlevé à la pince après kératotomie inférieure. Le 13 février, le malade nous écrivit qu'il allait bien. L'examen histologique à fait reconnaitre des cellules épithéliales pavimenteuses typiques. Lagrange n'ose se prononcer entre le traumatisme et l'iridectomie comme cause de la tumeur perlée. Toujours est-il qu'il y à eu à son origine un trauma très nef,

Observation VIII.

Claire D..., âgée de 60 ans, robuste campagnarde ayant toujours joui d’une santé excellente. Il y a 20 ans, cette femme recut sur l'œil gauche un coup violent qui ne détermina pas tout d’abord de phénomènes sérieux propres à altérer la vision. Quelques temps après, toutelois, la malade remarque très nettement un petit bouton qui se développe dans l'œil gauche à la partie interne et périphérique de l'iris. Ceci sans douleurs et sans trouble de la vue. La tumeur s'est développée lentement depuis 20 ans Elle occupe aujourd'hui la moitié inférieure de la chambre antérieure et offre l'aspect d’un cholestéatome. La tension est normale, la malade n'a que la perception lumineuse. Cette malade était

venue à l'hôpital pour les polypes du nez, elle a sans doute refusé l'intervention.

KYSTES DERMOIDES DE L'IRIS. — Ces kystes sont assez rares. Le trauma ne joue certainement ici qu'un rôle lrès secondaire, la congénitalité de ces tumeurs est du reste admise aujourd'hui par tous. Lagrange cite cependant, une observation de kyste dermoide, publiée par de Graefe, et survenu après une piqûre d'instrument pointu. Mais Lagrange fait des réserves sur la nature de cette tumeur bien qu’on y ait trouvé inclus des poils, des lamelles épidermiques et un peu de graisse.

L'intervalle de temps compris entre le trauma et l'apparition du kyste est très variable. Il va de quelques jours à plusieurs années. Son évolution est également très variable. Elle est assez lente d’une façon générale.

Les accidents inflammatoires qui accompagnent ne sont pas constants, mais ils peuvent être très sérieux. La récidive ne se produit que si l’ablation est incomplète, ce qui rentre bien dans la théorie générale de la greffe.

Pour les kystes dermoïdes qui ne seraient pas dus à une inelusion foetale, le trauma produirait cette inclusion et le processus seraitidentique dans les deux cas. On à émis aussi hypothèse que les kystes simples résulteraient de l'oblitération d'une glande irienne de Fuchs. L'action du trauma se comprendrait aussi bien.

Sarcomes du tractus uvéal.

Ce chapitre présente à nos yeux le plus grand intérêt. Aussi avons-nous apporté à son élude le plus grand soin. Nous donnons, ci-après, la série d'observations qui nous ont paru mériter d’être signalées. Elles sont de valeur très inégale, et nous ne reproduisons plusieurs d'entre-elles qu’à simple litre documentaire. Leur lecture laisse une impression difficile à qualifier et qui certes, n’impose pas de conclusion. Elles ne présentent pas des preuves irrésistibles de l'influence du trauma sur la production du sarcome. Pas le moindre appui vraiment scientifique, pas d’observation étudiée et suivie d'assez près pour constituer une base de certitude. Et cependant, il s’en dégage une impression, si l’on peut dire, de certitude. Il est parfois une telle succession de faits, coup manifeste à l'origine, suivi immédiatement après et dans le temps qui le suit de symptômes qui lui sont imputables et souvent peu après, la baisse progressive, parfois soudaine de la vision, qu'il est bien difficile de ne pas en attribuer la cause au traumatisme. On a beaucoup médit à notre époque de crilique expérimentale de l’adage « Post hoc, prapter hoc » ; mais pourquoi ne l’admettrail-on pas, quand on ne trouve pas d'hypothèse qui puisse expliquer cette succession des faits et qu'il en est une très simple, très logique qui surgit spontanément à l’esprit. Sur 200 observations de sarcomes, nous en avons relevé 25 environ dans lesquelles le trauma est signalé. Nous avons laissé de côté celles qui étaient par trop insuffisantes ou qui relataient un trauma discutable ou insignifiant. Est-ce que l'action du trauma serait ici plus discutable que pour d’autres régions, telles que les paupières ou le contenu de l'orbite par exemple ? Nous pensons plutôt qu’il faut en attribuer la cause à la protection naturelle qui est faite au globe oculaire parles parois de lPorbite et qui le rendent moins directement accessibles aa traumatisme et d'autre part à l’insuffisance de la plupart des observations relatées sur ce sujet.

Nous avous bien spécifié si nous avions à faire à des leuco-ou à des mélano-sarcomés. Ces derniers sont les plus nombreux.

Il serait intéressant de noter, dans chaque cas, la région de l'œil qui a donné naissance à la lumeur. Mais ceci nous a été impossible à cause de l'insuffisance de nos documents. Il est certaines considérations que nous avons particulièrement recherchées ; c’est tout d’abord les antécédents de nos malades, leur âge, leur sexe. Nous avons précisé les détails du trauma, et les phénomènes qui l'ont accompagné, l'intervalle de temps qui sépare le coup de l'apparition de la tumeur. Celle-ci est parfois constatée d'assez bonne heure par le malade, souvent elle ne peut être vérifiée qu'après l’énucléation et l'ouverture du globe oculaire. Nous avons suivi enfin l’évolution de la tumeur et sa fin.

En mettant à part les cas de tumeurs survenues dans des moignons d’yeux atrophiés que nous rapporlons ici et qui sont au nombre de 40, nous avons 15 observations.

Nous y comptons 11 malades du sexe masculin et 4 du sexe féminin. Leurs antécédents héréditaires et personnels non rapportés la plupart du temps, ne donnent aucune indication. Nous avons 4 cas au-dessous de 20 ans, 5 de 20 à 40 ans et 5 d’un âge supérieur à 40 ans.

Le traumatisme est assez variable ; il consiste souvent en un choc assez violent constitué par un projectile ou une chute, en une opération chirurgicale telle que l’ablation d’un staphylome antérieur, en une brülure causée par des étincelles ou de la vapeur. Souvent le trauma est assez net pour laisser des marques manifestes de son action, telles que : douleurs, ecchymoses, plaies cutanées, perte de connaissance. Quelquefois, cependant, on ne trouve rien. 5

L'intervalle de temps entre le coup et l'apparition du néoplasme est difficile à préciser par suite d’une appréciation discutable de la part du malade et de la constatation souvent tardive de la tumeur par l’oculiste. Il varie entre 3 semaines (Grenouw) et 6 ans, plus souvent entre 5 mois et 2 ans.

Nous comptons 11 mélano-sarcames pour 4 leuco-sarcomes, 1 guérisons durables, 4 résultats inconnus et 4 récidives terminées par la mort dùu malade,

Nous distinguons ici trois sortes de traumatismes, tout d’abord le trauma occasionnel, ensuite le lraumatisme à la suite duquel se produit une atrophie consécutive du globe, et, en dernier lieu, les phénomènes inflammatoires dûs à certaines affections que nous pouvons assimiler à un traumatisme chronique et à la suite desquels se produit également l’atrophie de l'œil.

Observation I. — De Raas. — Mélano-sarcome du corps ciliaire (traduite).

Il s'agit d’une femme âgée de 50 ans qui vient à la consultation le 9 novembre 1876. Elle nous raconte qu’elle a reçu au mois de juin 1870, un coup de bâton sur l'œil gauche. L’œil rougit tout de suite après. Les douleurs durèrent quelques jours, disparurent pendant 3 mois, puis réapparurent intermittentes, se produisant surtout la nuit. Nous constatons à l'examen que la pupille réagit lentement ; elle est dilatée. Il y a des troubles du corps vitré et un décollement de la rétine en bas et en dedans. Tension élevée. Les doigts sont comptés tout près, en dehors. On ne peut savoir s’il s’agit d’un glaucome simple ou d’une tumeur intra-oculaire, car la malade présente des douleurs, des maux de tête, des vomissements, une forte fièvre et du collapsus. Elle présente en outre du larmoiement, de la photophobie ; la conjonttive est ecchymotique, rouge ; la cornée est troublée par de la descémétite. On lui donne un traitement symptomatique qui diminue un peu ces phénomènes aigus. La malade quitte le lit. Le 22 décembre, on enlève l'œil et on trouve au bas de la chambre antérieure une tumeur noire, inégale qui paraît sortir du corps ciliaire. La tension du globe était très élevée et la perception lumineuse nulle. On fit le diagnostic de sarcome du corps ciliaire. Quatre ans après pas de récidive.

Observation II. — Arr. — Sur un cas de sarcome intra-oculaire alvéolaire télengiéctasique avec formation de parties cartilagineuses (traduite).

Le globe oculaire d’un garçon mexicain futenlevé par le Docteur Hegewich à Véra-Cruz, le 30 avril 1875, pour une tumeur qui avait poussé depuis six mois. Il fut laissé au docteur pour l'examen.

Antonio M..., âgé de 8 ans, reçut il y a environ 8 mois un Coup violent sur son œil gauche. Environ deux mois après se montra une petite tumeur, à la partie interne du globe oculaire, qui recouvrait la sclérotique. Cette tumeur a poussé très vite et a occasionné de vives douleurs

26 ÿ TRAUMATISME ET TUMEURS OCULAIRES

névralgiques. Elle saignait au moindre contact et même spontanément très fort.

Ce cas a été classé, sarcome de la choroïde, mais l’auteur a été embarrassé, car il ressemblait à un enchondrome et d'autre part, le jeune âge du sujet faisait penser à un gliome de la rétine Une récidive de la tumeur ne tarda pas à être opérée par Hegwich, et malgré cela, l’auteur n'a pu classer ce cas, qui était nouveau pour lui. L'autre œil était sain.

Observation III (/raduite). — Siméox SxeLL. — Sarcome mélanique.

Madame P.... a d’abord été vue le 2 décembre 1879. L'œil droit était atteint ; elle rapporta que 16 mois auparavant, elle avait été atteinte par une étincelle, Toutefois, tout s'arrangea en quelques jours. Avant la visite qu'elle me fit, elle avait remarqué une tache brun-sombre dans la région supérieure et interne du corps ciliaire, de la grosseur d'une tête d’épingle environ. Toutelois, durant les 6 dernières semaines, la tache avait paru augmenter rapidement ; aucune douleur, vision excellente, et à l’aide de lunettes, elle lisait les plus fins caractères, Il y avait dans la région cillaire supérieure et interne, une élévation arrondie qui s’étendait près de la cornée et qui avait la grosseur d'un petit pois. La cornée était claire, mais sous l'iris se trouvait aussi une grosseur brunâtre, sur la partie correspondante au nodule externe et située près de la marge cihaire de l'iris, Peu de temps après, la patiente disparut pour un certain temps. Le 30 août 1880, énuceléation. Conséquences : Augmentation de la tumeur. C'était un sarcome pigmenté. Il m'a été ensuite impossible de savoir ce qu'était devenue la patiente, si elle est encore en vie ou non.

Observation IV. — Aucréras in LAGRANGE, page 355. — Mélano-sarcome.

Ch.. , 29 ans, maçon, se présente à la consultation du docteur Augiéras le 16 avril 1898 pour des douleurs dans l'œil gauche et le côté gauche de la tête, En 1893, Ch.. a eu « l'œil gauche brûlé par de la chaux vive », Un mois après l’acuité visuelle de ce côté était nulle, et la cornée était opaque. Un an après, l'œil gauche augmenta de volume et devint douloureux ; en 1895, ces douleurs devinrent intolérables et le malade entra à l'hôpital où on lui proposa l’énucléation qu'il refusa. L'œil gauche se vida et devint atrophique; les douleurs cessèrent, Ch... put reprendre ses occupations, mais 6 mois après l'œil augmenta de nouveau de volume et en 1898, les douleurs reparurent. L'examen qui fut pratiqué montra que le globe oculaire gauche formait une masse de consistance dure, irrégulière, et présentant dans l'angle interne une saillie

arrondie de la dimension d'une noisette. Ce qui reste de la cornée est complètement opaque et relié à la paupière inférieure par une bride cicatricielle assez lâche, suite de l’ancienne brûlure. Le globe est mobile dans tous les sens et suit les mouvements de l'œil sain, Le diagnostic posé fut celui de sarcome ; l'énueléation proposée fut repoussée. Le 8 septembre 1898, il survint une hémorrhagie provenant de la rupture d'un petit vaisseau d'une fongosité et Ch... se décide à accepter l'énucléation qui fut pratiquée le 11 septembre. Le fond de la cavité orbitaire fut cautérisée au thermocautère. Le 22 octobre, la cicatrisation était complète, l’état général très bon. Le malade sortit de l'hôpital. Un an après l’intervention, sans qu'une récidive se soit produite, le malade mourut d'une pneumonie.

Observation V. —Sarcome du globe et de l'orbite gauche, par Rutten de Liège.

En 1889, un homme de 57 ans, cantonnier, reçoit, sur la tempe gauche, une grosse pierre qui lui occasionne une contusion assez grave de la région orhitaire, puisque la perte de la vue de l'œil gauche en a été la conséquence. D'après le dire du malade, l’œil est resté souffrant environ 6 mois, et a ensuite diminué de volume. Mais depuis ce moment jusqu’en 1900 au mois de novembre, le malade ne s’est plus jamais plaint de l'œil atrophié. A cette époque, second accident à l'œil déjà borgne consistant dans un coup de manche de houe portant particulièrement sur l'angle externe de l'organe. Gonflement immédiat des paupières, œædème du rebord orbitaire. Le globe s'enflamme également, devient douloureux et quand l’inflammation a disparu, le malade constate quelques temps après une bosselure du globe du côté temporal, Cette excroissance du globe continue à grossir et cause, à des intervalles périodiques, des douleurs vives, rayonnant dans le front et dans la tête du côté de l'œil malade.

La propulsion du globe date de ce moment. Une ophtalmie sympathique se déclare à droite, aussi le malade vient-il consulter le 23 novembre 1901. L’énucléation de l'œil gauche fait disparaître l'ophtalmie sympathique et démontre que la choroïde a été le point de départ du néoplasme. É

La tumeur forme une masse irrégulière qui mesure 48 x 27 >< 30 millimètres. Sa masse principale est formée de cellules sarcomateuses, fusiformes, en disposition alvéolaire : par place, les vaisseaux sanguins y ont pris un tel développement, qu’on peut parler d'un angio-sarcome. Quand on se rappelle que les tumeurs rétrobulbaires font proéminer le bulbe en avant, que celui-ci finit par être le siège d’ulcérations de la cornée avec atrophie consécutive de l'œil, caractères qui manquent dans

ce cas, il est évident que le néoplasme a débuté dans le globe devenu glaucomateux ensuite, et s'était laissé perforer à travers la sclérotique. L'ensemble indique la choroïde comme point de départ du néoplasme. Dix mois après bon état général et local.

Observation VI. — CHEvALLEREAU. — Sarcome choroïdien juxtapapillaire.

Il s'agit d’un homme de 24 ans, d’une excellente santé générale, qui rapporte le début de sa maladie à un traumatisme, une chute de cheval, subie le 2 juin 1896. Je n’attache d'ailleurs aucune importance à ce traumatisme dans l’étiologie du sarcome ; j'ai cru cependant devoir le rapporter pour mémoire. Cet homme est tombé sur le menton, a perdu connaissance, et a été porté à l'hôpital où il est resté 40 jours.

En sortant de l'hôpital il s’aperçut qu'il avait un léger brouillard, dit-il, devant l'œil droit. Il ne lui semble pas que sa vue se soit modifiée depuis cette époque. C’est seulement quand je lui ai fermé l’œ1l gauche pour prendre l’acuité visuelle de l'œil droit, qu'il s’est aperçu qu'il n°y voyait presque rien de l’œil droit. Il ne peut donc nous donner aucun renseignement sur l’époque réelle du début du trouble de la vision. L'aspect extérieur de l'œil est tout à fait normal, il n'y a aucune exophtalmie, aucune gêne dans les mouvements. La pupille un peu dilatée ne réagit nullement à la lumière. Elle se contracte très vivement au contraire, quand on éclaire la pupille gauche, elle se contracte de même sur l'influence de l’accommodation. La tension intra-oculaire comme celle de l'œil gauche est tout à fait normale ; il y avait même un peu d'hypotonie. L’examen ophtalmoscopique montre une tumeur très nettement arrondie prenant la place de la pupille qu’elle masque complètement. Cette sphère parait située toute entière dans la cavité oculaire, Elle est recouverte dans toute sa partie visible par la rétine, mais en dessous de la rétine on voit une autre circulation beaucoup plus active. Sur la tumeur on distingue un certain nombre d’hémorrhagies en plaques de peu détendue. La vision est nulle, au centre, mais conservée à la périphérie. La santé générale est bonne ; cet homme ne présente ni ganglions, ni trace d’une généralisation quelconque. Néanmoins le diagnostic de sarcome de la choroïde ne paraît pas douteux et je me propose de faire rapidement à ce malade une énucléation Sept mars 1899.

Observation VII. — Rocnon Duvicxaup. — Sarcome de la choroïde.

B... 35 ans, reçoit le 18 septembre un coup violent sur l’arcade sourciière droite. Plaie cutanée guérie au bout de quelques jours. En octobre

suivant, troubles de la vue à droite, Un oculiste consulté le 3 novembre constate : iridodialyse inféro-interne, léger tonus, pas de douleurs, fond d'œil normal.

V — 1/10 et remonte à 1/4 avec un concave 3. Diagnostic: Myopie par propulsion traumatique du cristallin. Second examen le 25 janvier : même état objectif ; des douleurs se sont manifestées d'une façon intermittente. Rien à noter par l'examen ophtalmoscopique. Troisième examen le 29 février, l'aspect extérieur est toujours le même. Tonus, douleurs, diagnostic toujours en suspens. 20 mars : examiné à l’Hôtel-Dieu, le malade présente une tumeur noire des plus apparentes dans le champ pupillaire en bas et en dedans, en regard de la prétendue iridodialyse. Fond d'œil encore visible; la malade compte les doigts. Diagnostic : Mélano-sarcome de la région ciliaire. Enucléation le 26 mars.

L'examen anatomique montre une volumineuse tumeur allant de l'iris à l'équateur de l'œil, épaisse de près de 1 centimètre. Elle est très pigmentée, renferme de grosses cellules polynucléées, ses vaisseaux n'ont que des parois endothéliales. Son pronostic semble donc des plus graves.

L'interprétation de ce cas est évidemment la suivante : la tumeur née dans les franges ciliaires vers l’angle cilio-irien est resté longtemps absolument caché au regard par l'iris qui la recouvrait immédiatement, mais, de très bonne heure, elle a refoulé le cristallin (soi-disant myopie traumatique par subluxation du cristallin) et est apparue à la racine de l'iris en simulant une irido-dialyse.

Elle a, du reste, poussé avec une rapidité excessive, et absolument exceptionnelle ; c’est là, en quelque sorte, un sarcome aigu.

L'influence du traumatisme ne nous parait pas démontrée ici ; cependant comme il resteun doute à ce sujet, nous estimons que le malade au point de vue de l’indemnité accordée par la loi, au sujet des accidents du travail, doit bénéficier de ce doute.

M. Chevallereau. — Cette notion de l'influence dutrauma sur le développement du sarcome est extrêmement importante en médecine légale, surtout depuis la loi du 9 avril 1898. Je rappelle qu'en Allemagne, où la loi sur les accidents du travail est de beaucoup antérieure à la nôtre puisqu'elle remonte à 1881 et où la jurisprudence estplus anciennement assise, c’est un fait admis que les sarcomes peuvent être provoqués, tout au moins, que leur développement peut être favorisé par un trauma. Dans notre société même, quelques faits paraissent venir à l’appui de cette opinion ; par exemple le malade atteint de sarcome de la choroïde survenu après une chute de cheval que j'ai présenté il y à quelques années, le cas rapporté l'an dernier par M. de Lapersonne d’un sarcome développé sur un moignon d’origine traumatique. Enfin le fait rapporté ce soir par M. Rochon Duvignaud. Certes, aucun de ces faits n'est pro-

bant, mais par leur ensemble, ils doivent nous porter dans les expertises par accident du travail, à rechercher l'influence que peut avoir eu ce traumatisme pour favoriser ou provoquer le développement d'un sarcome chez l'ouvrier.

L'observation suivante que M. Terrien a publiée en 1899 relate un cas de sarcome mélanique, survenu 6 ans après une chute sur le côté droit de la tête. Il y a eu atrophie du globe précédée d’une ircidochoroïdite. Les phénomènes se sont saccédés ici lentement et lout symplôme aigu avait probablement disparu quand la malade vint consulter à l’'Hôtel-Dieu.

Observation VIII.

Marie P...,aàgée de 70 ans, entre le 22 avril 1898, à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M le Professeur Panas pour un moignon douloureux de l'œil droit et un peu de gêne de l'œil gauche.

Son père est mort à 44 ans d'accident, sa mère à 43. Aucune hérédité néoclasique. Rien de particulier à signaler dans ses antécédents personnels. La malade a un fils unique âgé de 31 ans qui est atteint de paludisme. Elle n’eut pas d'autre enfant, ni de fausse-couche.

Au mois de mai 1892, la malade en déplaçant une table fit une chute sur le côté droit de la tête et le front porta contre un mur. Elle perd connaissance pendant 1/4 d'heure, puis revient à elle. Elle ne remarque rien du côté des yeux. Aucune trace de plaie ni d'hémorrhagie. Au début de l’année 1893, elle commence à souffrir del’œil droit qui devient rouge ; la conjonctive est injectée et vers le mois de juin, la malade remarque que la vision commence à baisser de cet œil. A partir de cette époque, l'acuité visuelle de l'œil droit diminua progressivement. En mai 1895 le Docteur Meyer consulté, constate un glaucome de l'œil droit avec vision très affaiblie et œil légèrement douloureux Au mois d'octobre 1895, survient une poussée congestive violente de l'œil droit avec douleurs très intenses pendant 3 jours. La vision se perd presque totalement à partir de cette époque. L’œil diminue de volume etla vision disparait. C’est alors que, le 22 avril 1898, elle vient à l’Hôtel-Dieu.

Nous constatons que l'œil droit est atrophié, il l’est, au dire de la malade, depuis 6 mois environ. La cornée sclérosée se confond avec la selérotique ; moignon rétracté et douloureux. L’œil gauche est un peu injecté ; 1l présente une légère diminution del’acuité.On porte le diagnosüc de moignon douloureux consécutif à une irido-cyclite probable et

l’énucléation du moignon est pratiquée le 25 avril. La guérison est régulière. La vision de l'œil gauche est normale.

Examen macroscopique. — Le globe très atrophié est coupé suivant le méridien horizontal. Il se montre rempli par une tumeur truffée mélanique, donnant peu de suc au raclage, et ayant les apparences d'un sarcome. La partie postérieure du moignon est formée par une couche épaisse de tissu fibreux résultant de l’inflammation du tissu périglobaire. Le moignon mesure dans son diamètre vertical 18 millimètres et 12 dans son antéro-postérieur. Le diarnètre antéro-postérieur est de 6.

Examen histologique. — La sclérotique très épaissie enveloppe la tumeur. Elle renferme, dans son épaisseur, quelques amas de pigment et un noyau sarcomateux isolé. La cornée absente parfois est transformée en tissu fibreux. Elle renferme de petits foyers hémorrhagiques dissiminés. « La présence de ces 3 éléments : prolifération épithéliale, absence de membrane de Bowman, hémorrhagies multiples témoignent d'une inflammation très vive de la cornée à une époque quelconque de l'affection ». Le cristallin est très sclérosé La rtine a disparu, le nerf optique est atrophié et la choroïde est confondue avec le néoplasme. Le néoplasme est infiltré de pigment et d’une grande quantité de sangcontenu dans des lacs sanguins. Cellules fusiformes surtout. Quelques cellules rondes disséminées. Certaines cellules sont nécrosées. La recherche des micro-organismes à été négative.

Terrien après quelques réflexions sur l’étiologie lraumalique des tumeurs en général, formule à propos de ce cas des conclusions analogues à celles déjà émises dans des cas semblables par Fuchs, Panas, Rochon Duvignaud. Il dit que Patrophie du globe survenant à la suite d’un sarcome de la choroïde, semble toujours déterminée par une irido-choroïdite accidentelle de nature infectieuse, celle-ci ayant pour conséquence une prolifération conjonctive qui enserre la tumeur en arrête le développement et, finalement, aboutit à lPatrophie. L'influence du trauma sur le développement de cette tumeur ne Jui paraît guère probable. Il s’agit dans son cas, dit-il, d’une simple coïncidence et s'il a noté l’accident auquel le malade rapporte le début de son aflection, c’est à titre d'indication sans vouloir en tirer aucune conséquence.

Nous donnons encore deux observations que nous avons

recueillies dans la thèse récente de Heinrich.

Observation IX.

Une femme de 45 ans reçoitun coup sur l’œil gauche à la suite duquel la vue s’est brouillée. Elle voit mieux le matin que le soir. Décollement de la rétine autour de la papille. Au bord peu de pigment. La projection lumineuse en avant est peu prononcée. Nous avons trouvé une tumeur dans la partie supérieure et postérieure du globe. Le reste de l'œil est normal, V — 6/24 dirigé en haut. Opération il y a 4 ans à Brunswick. Quatre ans après l'opération la malade éprouve des douleurs très aiguës dans les os maxillaires. Huit ans après elle est complètement guérie.

Observation X.— N°22 de Heinrich.

Homme de 68 ans blessé par un morceau de bois, il y a 3 ans, est opéré le 1 décembre 1902 de l'œil droit. Depuis lors l’acuité a baissé. Présenté il y a un an à la clinique on lui a constaté une tumeur intraoculaire. Le cristallin est trouble dans la moitié supérieure.

V — la pereeption d’une petite lampe. T — 1/2.

On fit une énucléation du globe à l'exception du nerf optique. Un an après la tumeur augmenta rapidement et fit une métastase dans l’abdomen.

Les tumeurs précédentes sont des mélano-sarcomes, les suivantes sont des leuco-sarcomes. Nous en avons découvert quatre.

Observation XI. — DucamP. — Sarcome ossifiant de la choroïde.

Auguste M..., âgé de 36 ans, homme de peine, entre le 30 avril 1888 à la clinique ophtalmologique de Montpellier. Ses antécédents héréditaires sont nuls. Il y à 5 ans, le malade a eu des mouches volantes à l'œil droit, il y à 4 ans un trauma violent atteignit cet œil. Il ne s’ensuivit pas de lésion extérieure bien apparente, mais la vision conservée jusque-là fut complètement abolie. Un mois avant notre examen, juste à la partie supérieure de la cornée et au travers de la sclérotique, apparut une saillie stahylomateuse. À peu près à la même époque des douleurs très vives se produisirent et à travers la pseudo-hernie scléroticale un peu de sang s'épancha. Le malade est venu pour la première fois le 30 avril, et accusait alors des douleurs très vives dans le côté droit de la tête. La conjonctive bulbaire est soulevée à la partie supérieure de la cornée en forme de staphylome très dur à la pression. OEil inéclairable, V = 0; 0. g. normal. Bon état général, Enucléation. Récidive en septembre.

Ducamp se livre à propos du trauma signalé ici à quelques réflexions et met en doute son action à cause des mouches volantes qui ont précédé le trauma. Il attribue cependant au traumatisme une accélération dans la marche du néoplasme.

Nous remarquons de notre côté qu'après l’énucléation la récidive fut rapide alors que l’évolution première du néoplasme avait été lente.

Observation XII. — luriLLeuz. — Leuco-sarcome de la choroïde.

Albert M...., 31 ans, se présente à la consultation le 2 janvier 1890 accusant une diminution de l’acuité visuelle de l’œil gauche. L'examen ophtalmoscopique de cet œil révèle un décollement de la rétine siégeant à la partie supérieure de la région équatoriale. La rétine est décollée jusque vers l'ora serata ; en arrière, on voit encore la papille. Malgré unexamen approfondi, on ne trouve ni dans l’état de l’œil, ni dans les anté cédents du sujet rien qui puisse rendre compte de ce décollement. Le malade est en effet hypermétrope, ainsi que le prouve l'examen de son œil sain ; le tonus est normal ; mais l'élément douleur fait défaut, et le sujet n’accuse ni syphilis antérieure ni traumatisme. Employé dans une brasserie, il se souvient seulement d’avoir été atteint aux yeux par un « jet de vapeur » etil voit danscet accident lacause de son état actuel. La vision nulle dans la moitié inférieure du champ visuel est faible dans la moitié supérieure. Il compte les doigts à 2 mètres. Il est mis en observation ; on.lui prescrit la compression et des instillations d’ésérine. Mais il ne suit pas ce traitement et disparait pendant plusieurs mois. A son retour, la vision a notablement diminué. Le décollement a grandi et à l'examen direct, on peut déjà constater l’aspect particulier décrit par Beer, sous le nom d’æil de chat amaurotique. L'examen à l’image droite révèle sur la saillie du décollement un lacis vasculaire et quelques taches brunâtres. M. de Lapersonne porte le diagnostic de tumeur intra-oculaire et conseille l'énucléation. Le malade ne revient qu'un mois plus tard avec la vision abolie bien que le tonus soit normal et qu’il ne souffre pas.

L’énucléation est pratiquée le 20 novembre 1890. Un an après, il n’y avait pas de récidive. L'examen du globe à montré un leuco-sarcome de la choroïde à petits éléments sans travée fibreuse.

Observation XIII. — Grenouw. — Sarcome superficiel non pigmenté alvéolaire du corps ciliaire (7raduite).

Franz Bach, cultivateur, âgé de 28 ans, entre le 10 décembre 1896 à ma clinique de Breslau. Il raconte qu'il avait parfaitement vu de l'œil Chapelle 3

gauche avant les 6 dernières semaines, époque à laquelle il avait reçu un coup sur l'œil, Il avait eu à la suite un petit épanchement sanguin. La vue avait alors baissé graduellement. Trois semaines plus tard, était apparue au-dessous du bord de la cornée une petite tumeur qui s'était accrue lentement. Six semaines plus tard, une tumeur semblable était apparue en haut. Pas de douleurs. On doit faire remarquer iei que cette tumeur bien qu'ayant été observée après une blessure n’en a peut-être pas été la conséquence. Comme Leber et Krahntestover le font ressortir, on doit accepter dans un. petit nombre de cas seulement l’origine traumatique du sarcome cihaire. Dans le cas qui nous occupe tout rapport d’origine nous parait invraisemblable à cause de la brièveté du temps qui s’est écoulé entre le choc et l'apparition de la tumeur Gette dernière était déjà très étendue lors de notre première observation. De plus on peut parfaitement penser que le malade n'a remarqué le trouble de la vision qu’à l’occasion de cet accident, et qu'il le lui a naturellement rapporté. Pas d’antécédents héréditaires. Les parents sont vivants et bien portants ainsi que 6 frères et sœurs. Deux enfants sont morts à l’âge de 8 et 10 ans.

Etat actuel. — L'individu est robuste, son œil gauche présente sous le quart inféro-interne de la conjonctive de nombreux corpuscules amineis. Nous voyons sur le bord cornéen une tumeur jaune rougeûtre, de la grosseur d’un haricot, couverte d’un réseau vasculaire. Une tumeur semblable, mais moins proéminente existe sur le limbe cornéen. La cornée est claire. Cependant sa surface reflète une couleur plus mate que la couleur ordinaire La chambre antérieure est profonde. L'humeur aqueuse est claire, l'iris gris-vert, la pupille dilatée presque ‘au maximum, pas tout à fait ronde. Le cristallin est trouble uniformément, il est gris-bleu. L'ophtalmoscope n'éclaire pas l'œil. T. +1. Le globe n'est pas douloureux à la pression. La vision distingue mal le elair de l’obscur. OEil droit normal. Le 12 décembre, énucléation. Seize mois après, le 13 avril 1898, le malade revint complètement guéri. Pas de trace de récidive locale.

Observation XIV. — IIERBERT PARSONs. — Sarcome annulaire du corps ciliaire (7raduite).

Wh..., enfant de 14 ans, fut conduit au docteur Lang à l'institut ophtalmique de Londres. L'œil gauche avait été blessé par un coup de pied en jouant au foot ball 6 ans auparavant. L'œil gauche porte un gros staphylome ciliaire à sa partie supérieure formé par 2 grosses et 2 plus petites tumeurs bleutées. Il y a une légère ectasie ciliaire sous la cornée, l'ensemble du globe oculaire est augmenté, la chambre anté-

rieure est profonde, le cristallin opaque. Un mince anneau de tissu pigmenté accolé à la cornée semble fermer l'iris. L'œil distingue les mouvements de la main dans le champ temporal. T + 1. Pas de douleurs. OEil droit, V = 6/5, T. n. Le 12 mai 1902, l'œil gauche est énucléé. Après l'ouverture du globe on constate que le corps ciliaire à sa région inférieure est le siège d'un leuco-sarcome.

Nous trouvons un intérêt lout particulier à l’observation suivante publiée par Hartmann. Aussi la donnons-nous séparément des autres faits de mélano-sarcomes. A son origine, nous trouvons plusieurs traumatismes, le premier accidentel, les deux autres chirurgicaux, une iridectomie d’abord, une énucléation ensuite. Il est difficile de démêler la part qui revient à chacun d'eux, mais

nous pensons que la part principale revient au trauma chirurgical constitué par l'énucléation.

Observation XV.— Ianrmaxn. — Tumeur mélanique développée sur un moignon d'énucléation de l'œil.

L..., 61 ans, journalier, entre le 22 avril 1883, dans le service de M. Terrier à l'hôpital Bichat. Pas d'antécédents morbides, à part deux attaques de coliques de plomb il y à 15 ou 16 ans. Il y à un an, ce malade reçut, en travaillant comme carrier, un éclat de pierre dans l'œil droit. Il entra pour ce trauma à Lariboisière, où on lui fit successivement deux opérations ; la première parait avoir été une iridectomie, dans la deuxième on énucléa l'œil, 15 jours après, il sortit guéri, reprenait son état et peu de temps après se mettait à porter un œil artificiel. Pendant 6 mois, tout alla bien ; à ce moment, il commenca à éprouver des douleurs sus-orbitaires violentes ; en même temps survinrent des étourdissements de plus en plus forts. Vers la fin du mois d'août, il fut obligé de quitter son œil artificiel. Un mois après, en septembre, il constatait au niveau du moignon oculaire, l'existence d’une tumeur qui depuis a grossi graduellement. Vers la fin du mois de février 1883, survinrent des douleurs dans les membres inférieurs qui l'obligèrent à cesser son travail. Depuis l'accident arrivé à l’œil droit la vue s’est un peu troublée du côté gauche. Le 17 mai, nous constatons au niveau de l'orbite droite, au lieu et place de l'œil, une tumeur. Le moignon au lieu d'être excavé fait en avant une saillie assez régulièrement arrondie. La tumeur remplit presque tout l’orifice antérieur de l'orbite; sa consistance estferme, mais un peu élastique. Elle semble faire partie intégrale du moignon ; elle est du reste un peu mobile etexécute des mouvements associés lorsqu'on fait

suivre le doigt avec l'œil gauche. L'apparence extérieure du malade est un peu cachectique. Le {4 juin, on ne remarque pasde grandchangementlocal, mais l’état général s’altère de plus en plus. Le malade meurt le 1°r août.

Autopsie. — On extrait de l'orbite dont les parois sont saines, une masse d'un volume d'une très grosse noix qui en occupe la plus grande partie. Elle est limitée par la capsule de Tenon qui, amincie par place, au niveau des bosselures, laisse apercevoir par transparence la coloration noirâtre de la tumeur. La structure de cette tumeur varie suivant le point examiné. On observe nettement les caractères du sarcome faseiculé. En d’autres points, on trouve des cellules rondes ayant l'aspect des éléments embryonnaires. Enfin par place, on a du careinome véritable. Les vaisseaux sont peu nombreux. Les grains mélaniques sont peu nombreux dans certaines cellules, mais 1ls sont très abondants au contraire dans d’autres au point de masquer complètement les noyaux. Le néoplasme a produit de nombreuses métastases dans les divers viscères. A propos de ce cas, Hartmann se livre à quelques réflexions. Il pense que cette tumeur s’est développée au dépens d'une petite portion de choroïde restée adhérente au moignon. Il ajoute que le trauma, si souvent noté comme cause des tumeurs mélaniques de l'œil est iei des plus nettes ; c’est d’abord un trauma accidentel, puis deux traumas opératoires qui sont suivis quelques mois après de la production de la tumeur évoluant rapidement et s'accompagnant au bout de peu de temps de généralisation.

Les faits suivants concernent des mélano-sarcomes et un leucosarcome développé dans des moignons oculaires consécutifs à un traumalisme ou à une affection oculaire d’origine infectiense. Une élude importante a été faite sur ce sujet par M. Terrien dans les archives d'ophlalmologie de novembre 1905. Il cite plusieurs observalions que nous reproduisons ci-après. La première d’entre elles, publiée par le Professeur de Lapersonne ainsi que le dit Terrien dans sa monographie peut constituer un terme intermédiaire entre les cas de néoplasme succédant à un traumatisme accidentel et ceux développés dans les globes atrophiés et les moignons. Aussi la donnons-noûs en premier lieu. Elle présente plusieurs traits de ressemblance avec celle de Hartmann.

Observation I. — De LaPErsowxE. — Sarcome développé dans un moignon d'œil chez un enfant.

J'ai observé en 1902 à l'Hôtel-Dieu, une enfant de 4 ans 1/2 qui avait perdu lœil droit à la suite d’une ophtalmie purulente du nouveau-né et

TRAUMATISME ET TUMEURS OCULAIRES on

chez laquelle par suite d’un processus hydrophtalmique, il s'était développé un gros staphylome opaque de la cornée. En raison du volume de ce staphylome et de la gène pour l'oclusion des paupières, M. Terrien avait pratiqué l’ablation antérieure du segment antérieur de l'œil, alors que l'enfant avait 3 ans, Les suites de cette opération avaient été des plus simples. Il n'y avait pas eu d'hémorragies et la réunion s'était faite par première intention d'un bout à l'autre. Rien à cette époque ne pouvait faire supposer l'existence d’un néoplasme intra-oculaire. Tout alla bien pendant plus d'un an lorsqu’au mois de novembre 1901, au moment où je prenais le service de la clinique, on me présenta cette enfant qui paraissait souffrir de son moignon. On ne lui avait pas encore fait porter de pièce artificielle et cependant la conjonctive était injectée avec secrétion muqueuse. Au niveau de la cicatrice, il y avait un peu de chémosis et la tension intra-oculaire était notablement augmentée. S'agissait-il d'une nouvelle affection et allions-nous assister à une poussée dans l’évolution de l'hydrophtalmie comme nous le voyons quelquefois ? L'hypothèse était parfaitement admissible ; aussi pendant quelque temps, nous laissâämes l'enfant en observation, donnant des soins antiseptiques et ordonnant un collyre à la pilocarpine. Au bout de quelque temps, le doute n'était plus possible : le moignon d'œil augmentait de volume ; la conjonctive était parcourue par des veines volumineuses ; il y avait déjà un peu d’exophtalmie ; les douleurs empéchaient le sommeil. Il s'agissait d’une tumeur à marche rapide et l’énucléation s'imposait. Discutant le diagnostic dans une leçon clinique faite devant mes élèves, j'éliminai tout de suite la tuberculose oculaire qui aurait donné lieu à plus de réaction inflammatoire et qui déjà sans doute aurait transformé la coque oculaire au niveau de la cicatrice en formant un fongus bénin de l'œil. C'était bien une tumeur maligne, mais entre le gliome et le sarcome je penchais plutôt vers le premlerde cesnéoplasmes, en raison de l'âge de l'enfant. L'énucléation présenta quelques difficultés, je la complétai par une exentération complète et je terminai par une cautérisation profonde de l’orbite au termocautère.

Une coupe verticale et antéro-postérieure du globe, faite aussitôt après l'énucléation, nous permit de voir que sa cavité paraissait cloisonnée par des travées blanches, fibreuses, partant de la cicatrice etse dirigeant en éventail vers la partie postérieure de la sclérotique. Dans les loges formées par ces cloisons on voyait un tissu de consistance très molle, de coloration légèrement rosée, plutôt grisâtre, peu vasculaire, se continuant avec des franges de tissu analogue situées en dehors et en arrière du globe. L'examen approfondi de la pièce fait par notre chef de laboratoire M. Monthus fut indécis tout d'abord, les apparences étant celles d'un gliome, mais une récidive faite par l'enfant quelques mois après nous permit de constater un sarcome embryonnaire pur. Malgré cette

nouvelle intervention, il y eut une nouvelle récidive, qui a, sans aucun doute, enlevé cette enfant.

Observation II. — JE Gragre, 1868.

Un jeune homme de 24% ans reçoit dans l'œil un morceau de bois qui Jui fait une blessure sérieuse, plaie de la paupière supérieure, lésion de la selérotique, déchirure du nerf optique et de nombreuses fibres musculaires. Le globe oculaire est déplacé en bas et en avant, puis sphacèle étendue de la conjonctive et du tissu orbitaire, suppuration de la cornée et cyclite aboutissant à l’atrophie du globe. Sept mois après, nouvelle poussée inflammatoire au niveau de l'œil phtisique. En 3 semaines, terminaison de la panophtalmie. Trois ans après l'accident initial, le malade revient porteur d'une volumineuse tumeur mélanique qui se serait développée depuis un an. L'énucléation montre l'œil bourré de masses mélaniques ; à la suite de l'opération, frissons et albuminerie. Quelques mois plus tard, apparition de tumeurs multiples dans la cavité abdominale : le malade ne tarde pas à mourir.

Observation III. — Knress.

Il s’agit d’une femme qui recoit sur l'œil droit un coup de fléau. Deux ans après, cet œil fut enlevé pour mélano-sarcome. Il n’y a pas d'autre renseignement. À l'examen de la pièce, on constata une cristalloïde déchirée et le cristallin réduit à l'état de vestige. La tumeur avait envahi la choroïde et le nerf optique. Au niveau du corps ciliaire existait un véritable anneau de néoformation osseuse.

Observation IV. — De Weckenr et LANDoOLT.

M. Soutier, âgé de 42 ans, maçon se présente en juin 1866, avec une tumeur noirâtre occupant la partie supérieure du globe de l'œil gauche : la cornée est rapetissée et leucomateuse. La tumeur a environ la grosseur d'une petite noisette. Le malade raconta qu'il avait perdu cet œil plus de 8 ans auparavant à la suite d'une contusion violénte ; à partir de cette époque, l'œil avait toujours été plus petit et ce n’était que depuis 2 mois 1/2-que la tumeur avait apparu. Comme cet œil était douloureux et occasionnait une difformité choquante, le malade se laïssa opérer. Un an après, nous avons revu le malade : il était survenu une récidive depuis 2 mois, la petite tumeur formait une bosselure peu élevée derrière les paupières. M. Cornil elassa la tumeur : sarcome à cellules rondes ovalaires ou fusiformes.

Observation V. — Lawson, 1872.

William KF..., âgé de 69 ans, sans antécédents héréditaires spéciaux, d'une bonne santé, vint me consulter en janvier pour un œil perdu depuis longtemps et visiblement atrophié.

Etant à la chasse, il eut l'œil gauche violemment frappé par une branche d'arbre. Depuis lors, il ne distinguait que très imparfaitement les objets. Pendant une période de 5 ou 6 ans, le malade ne souffrit pas, puis survinrent des crises douloureuses très fréquentes. Le malade ne voulut pas cependant se laisser opérer. En octobre 1870, à la chasse du lapin, il reçoit une charge de plomb dans l'œil droit et le perd. Le malade consentit alors à se laisser enlever son œil gauche qui était toujours douloureux. Je fis l'énucléation et tombais sur une tumeur qui remplissait une grande partie de l'orbite. L'examen histologique montra un sarcome mélanique.

Observation VI. — Srœser (Annales d'oculistiques, tome 30).

Stæber raconte l'histoire d’un malade âgé de 63 ans dont l’œil droit a été depuis longtemps atrophié à la suite d’ophtalmies. En automne 1846, il éprouve de vives douleurs dans l'œil et la région sourcilière. L’œil augmente alors de volume et devient saillant. Je trouve le malade affecté d’une tumeur cancéreuse remplissant toute l'orbite et faisant saillie au dehors. En avant, on voit une cornée de l'étendue d’une lentille derrière laquelle on aperçoit un corps jaune. Je lui enlevai immédiatement le globe et une grande partie du tissu cellulaire de l’orbite qui était altérée. La tumeur extirpée consistait en une masse mélanée pure qui s'était développée dans le tissu de l'orbite. On ne rencontrait aucune trace de matière mélanéé dans l'intérieur de l'œil. Le nerf optique était noirâtre à son insertion dans la sclérotique.

Observation VII. — Casraror (in /?iforma medica).

Mention de l'observation suivante : Au mois d'août 1887, se présente le nommé Angélo Fivremi, 64 ans, tailleur. Il vient consulter pour des douleurs intolérables dela région sus-orbitaire droite. Depuis longteinps déjà, l'œil droit est atrophié (suite d'un traumatisme) ; les douleurs ont apparu, il y à 3 mois à peine. En même temps qu'elles, s'était développé un petit nodule faisant saillie à la partie superficielle du globe et s'étendant avec une grande rapidité. Les suites de l'énucléation furent excellentes, mais une récidive avee adhérence à la voûte de l'orbite se produisit 2 mois après.

L'autopsie montra l'existence simultanée d’un carcinome et d’un sarcome encéphaloïde ayant envahi la substance cérébrale.

Observation VIII. — IlircHsBerG, 1880.

C'est une malade morte d’une affection cardiaque et dont l’autopsie révéla la présence de noyaux mélaniques dans le cœur. On se rappela alors que l’un des yeux était atrophié depuis une ophtalmie gonorrhéique datant de 20 ans avant. On l’énucléa sur le cadavre. Ce moignon était petit et rempli d’une grosse masse mélanique. C'était un sarcome à petites cellules avec gros noyaux ; il existait des cellules pigmentaires fusiformes,

Observation IX. —— Joux GRIFFITH.

Il s’agit d’une enfant de # ans dont l'ophtalmie des nouveaux-nés avait détruit les deux yeux ; le moignon d'œil droit siège de douleur avait été enlevé 2 ans auparavent. A gauche, la cornée était opaque et staphylomateuse, l’œil très dur ; les douleurs étaient violentes. L’œil fut énucléé et l'on reconnut une tumeur formée par de larges celiules rondes avec une substance granuleuse dans l'intervalle des cellules. Vaisseaux petits et peu nombreux.

Observation X. — TERRIEN.

Le jeune Alfred B..,3 ans 1/2, se présente le 11 septembre 1905, à l'hôpital des Enfants malades dans le service de M. Rochon Duvignaud où il est envoyé par M. le D' Dehenne. Ce jeune enfant, alors qu’il n'avait que 2 ou 3 semaines, aurait eu une inflammation grave de l'œil gauche avec écoulement de pus en abondance : au bout d’un mois environ, « l'œil se serait ouvert » avec staphylone consécutif. Il en est résulté un moignon. Jusqu'en août 1905, rien à signaler, sinon dans les 2 ou 3 mois qui précédèrent, de vagues plaintes de l'enfant relatives à son moignon. À cette date, les crises douloureuses ont paru augmenter de fréquence, et le moignon serait devenu plus rouge.

Quand nous voyons le malade, l'œil droit est intact et l'œil gauche n'existe plus qu'à l’état de moignon. Hypotonie légère. En écartant les paupières, on voit émerger de la partie antérieure, des végétations d’un blanc jaunâtre formant une masse bourgeonnante en avant du vestige de globe qui reste encore. L'enfant parait bien portant, on ne trouve pas la moindre trace de ganglions. On pratique le 13 septembre 1905 l'énucléation de ce moignon. Suite normale. A l'ouverture du globe, on

se trouve en présence d'une masse néoplasique que le microscope a démontré être un lympho sareome.

Tumeurs de la rétine.

Lagrange les divise en tumeurs bénignes et en tumeurs malignes. Les premières comprennent les kystes simples qui présentent tous un trauma à leur origine signalé du moins.

Le processus atrophique dans les territoires vasculaires de la région est la cause de l’exsudation et de la formation kystique qui n’est qu'en somme qu'un décollément partiel de la rétine. Peut-être se forment-ils par rétention et par fermeture des cryptes ciliaires ? (Nicati). Mais ce sont là des désordres de dégéné:rescence entraînant la formation de pseudo-tumeurs. Les tumeurs malignes sont les gliomes que Lagrange différencie en sarcomes et en neuro-épithéliomes. Nous donnons ici 3 observations de gliomes ducs à Lagrange, qui portent un traumatisme dans leurs antécédents.

Aucune d'elle n’est probante ; tout au plus est-il permis d'admettre une accélération de la tumeur due au trauma.

Celui-ci est du reste signalé rarement dans l’histoire du gliome : 3 fois sur 8 cas dans Lagrange. Knapp a rapporté 8 gliomes sans traumalisme. La thèse de Heinrich ne mentionne aucun antécédent accidentel sur 27 cas; rien non plus à retenir dans les thèses de Robert et de Holmes. L'article de Socin dans les Virchow’s Archiv ne signale également rien.

Nous n’avons trouvé qu’une observation vraiment intéressante sur ce sujet ; elle a été rapportée par Bull à la Société d'ophtalmologie de New-York. Nous en donnons la traduction complète.

Observation I. — LAGRANGE. — Angio-sarcome tubuleux de la rétine.

Le jeune Maurice D..., quatre ans, est venu consulter le 29 novembre pour une affection oculaire ayant aboli la vision de l'œil gauche. Rien à noter dans ses antécédents héréditaires et personnels. A l'âge de 2 ans, Maurice D... tomba dans l’eau bouillante ; le côté gauche de la face et le bras gauche furent atteints, mais la brûlure ne dut pas dépasser le 2° degré, caril n’en reste point de vestiges. Les parents font rermon-

ter à cet accident le début de l'affection. L'enfant conserva cependant une bonne santé et parut également posséder une bonne acuité visuelle jusqu'à mai ou juin 1899. A cette époque, les parents remarquèrent que l'œil gauche ne voyait pas En septembre 1899, le petit malade jouant avec sa sœur reçut de cette dernière un coup sur l'œil gauche qui fut frappé assez légèrement par une ceinture sans boucle et très flexible. On n’attacha tout d'abord à cet accident aucune importance ; mais bientôt des phénomènes graves se manifestèrent. Dès le lendemain, en effet, l'œil gauche apparut rouge et congestionné ; le surlendemain, les phénomèness'aggravèrent encore, l'œil devintsaillant et manifestement plus volumineux que l’autre. Quelques jours après, apparurent de vives douleurs qui décidèrent les parents à me conduire leur enfant.

Nous remarquâmes que l'œil gauche était plus saillant que l'œil droit, que la conjonctive était rouge, la pupille dilatée, et l'iris changé de couleur. T + 2 palpation indolore. L'æœil gauche présente, en plus, un reflet jaunâtre qui comble l’orifice pupillaire ; la pupille est immobile et l'œil inéclairable. Nous fimes le diagnostic de gliomeet proposâmes l'énucléation. Nous fimes le 24 novembre une exentération de l'orbite. L’affection revint 3 mois après, formant une récidive énorme qui ne tarda pas à l'emporter.

Nous ne pensons pas que le premier accident rencontré dans l'histoire de ce malade ail eu une influence très sérieuse sur la naissance du gliome. On comprend difficilement en effet comment une brûlure telle que celle qui est relalée dans ce cas aurait influé sur la réline si ce n’est peut-être par une action de dégénérescence consécutive de l'œil. En tous cas, rien ne nous permel de lavancer. En revanche, le deuxième accident qui fut suivi dès le lendemain de phénomènes aigus, nous paraît mériter plus d'intérêt, IL paraîl bien avoir joué le rôle d’un coup de fouet sur la marche de la tumeur, et en avoir accéléré l’évolution.

L’observalion suivante démontre également une accélération de gliome après un coup de servielle reçu dans l’œil, mais elle est moins nelte cependant.

Observation II.

Yvonne B..., 6 ans, est malade depuis 18 mois ; à ce moment une tache s’est montrée sur son œil gauche. Il y a { an, à mesure que la vue disparaissait (août 1898) cette tache devenait très nette. La malade ne

ressenti pas de douleurs jusqu’en octobre dernier époque à laquelle elle reçut dans l'œil le coup de serviette. Aussitôt après, son œil devint dou loureux ; elle eut des crises aiguës tous les 15 jours en moyenne, crises qui duraient environ 3 à # heures, puis disparaissaient. Depuis quelques mois, les crises s'espacent et dans l'intervalle, l'enfant est plus gai. AU moment des crises, l'œil rougit, mais l'enfant ne se plaintpas de la tête. A l'examen, on constata que l'œil était atrophié, et en arrière de la cornée On vit une masse jaunâtre de 7 millimètres de largeur, sur 2 millimètres de hauteur. OEil douloureux à la pression. L'enfant est opérée en janvier 1899, et en février 1901, elle est complètement guérie. Lagrange fait de cette tumeur un angiô sarcome rétinien à sa période régressive.

Observation III. — DE LaGRrAnce.

Henriette S... 9 ans, vient à la consultation présentant à l'œil droit tous les signes d’une violente inflammation. Les parents attribuent son affection à une chute qu'elle à faite le 19 février dernier. Son œil a heurté le coin d’une chaise. Elle à ressenti une douleur assez vive. A noter cependant qu'aussitôt après l'accident, et même une semaine après environ, la vision paraissait intacte. Huit jours après, la vue commence à faiblir. Elle voit trouble, mais ne ressent aucune douleur. Après l’accident, les parents s’apercoivent qu'il existe dans la portion inféroexterne de la sclérotique, une petite tache grisâtre, d'aspect un peu diffus. Il y a eu un peu de gonflement dela conjonctive à son niveau, puis ce soulèvement a disparu. À ce moment là, Pœil était trouble ; il existait comme une sorte de voile brunâtre, au niveau de la cornée. Nous avons vu la malade le 2 mars, 13 jours après l'accident. Nous avons constaté tous les signes d'une violente inflammation. La cornée est trouble et louche, la pupille rétrécie et voilée sous des exsudats brunâtres. Un peu de pus dans la chambre antérieure ; l'iris est terne et sale. Vision abolie. Le fond de l'œil est inéclairable. La conjonctive est fortement hypérémiée ; elle offre, environ à 5 millimètres du limbe scléro-cornéen, une tâche grisâtre, un peu déprimée, que nous supposons être, le point où a porté le trauma. Cette tache, d'aspect diffus, a les dimensions d'une lentille. Cette jeune malade n'a jamais éprouvé,de crises douloureuses bien intenses. Les signes de violente inflammation de son œil paraissent peu en rapport avec les phénomènes douloureux qu'elle à présentés. En revanche le palper ocubaire et la recherche de la tension qui parait normale provoque des douleurs assez vives. En présence de ces signes, le diagnostic porté fut : Contusion du globe, irido choroïdite et panophtalmie consécutive à la pénétration des germes infectieux dans l'intérieur du globe à la faveur d'une éraflure siégeant au niveau de la tache grisàtre observée.

Injection de eyanure puis diminution de l’inflammation et de la tension avec tendance à l’atrophie. Quand l'œil s'éclaircit, on constata nettementune petite tache grisätre qui fit penser au gliome. L'enfant quitta l'hôpital le 19 mars, améliorée, mais refusant l'énucléation Les phénomènes reprirent le 1° avril, ce qui décida la malade à se laisser enlever l'œil le 6 avril.

Lagrange, surtout à cause de la marche de l'affection, n'ose pas se prononcer pour un gliome pur, bien que l'examen histologique ait démontré la naissance du néoplasme dans les couches granuleuses de la rétine, sans la moindre participalion des autres membranes de l'œil. Nous faisons de notre côté, cette remarque que l'enfant avait neuf ans, ce qui fait penser à un pseudo gliome, d'aucuns ayant prétendu que le gliome ne se produisait pas après l’âge de 7 ans. L'évolution en a été rapide. Le trauma serait-il la cause de cette rapidité ? Il y a eu des phénomènes d'inflammation banale comme après un trauma, et atrophie de Pœil consécutive au lieu de cette tendance à la généralisalion que possède tout vrai néoplasme. Il est vrai que l’énucléation faile de bonne heure n'a pas permis l’extension possible du processus morbide. Les antécédents de cette observalion nous permettent difficilement d'attribuer ce gliome au trauma recu. Il y a en effet des contradictions el une observation insuffisante par les parents des phénomènes primitifs. En revanche, le trauma nous paraît avoir joué un rôle indiscutable dans la découverte du gliome d’abord, et ensuite sur sa rapidité plus grande d'évolution. C’est en somme tout, et encore devons-nous faire quelque réserve sur la nalure vraie de celte tumeur.

Sur 8 observations de gliome rapportées par Lagrange dans son traité, le trauma est noté dans les 3 précédentes observations.

Observation IV. — BuLz. — Cas. d'irido-choroïdite traumatique par contusion du globe oculaire suivi d’un gliome imtra-oculaire (Traduite).

Maggie P..., 3 ans, observée le 1 décembre 1890 pour la première fois. Son père raconte que le 28 novembre, étant à table, l'enfant.-reçut un coup terrible sur l'œil gauche avec une louche qui lui fut lancée par un autre enfant, La partie convexe de la cuillère rencontra l'œil: l’en-

fant se mit à pleurer et se plaignit immédiatement d'une douleur, L'œil fut lavé à l’eau froide par la mère et après un moment l'enfant cessa de pleurer et se plaignit de ne plus y voir. Les paupières restèrent enflées pendant une semaine; il se produisit alors un écoulement muco-purulent. Le 9 décembre lorsque je vis l'enfant pour la première fois, l'enflure et la suppuration avaient entièrement cessé, mais selon toute évidence, l'œil n'y voyait plus, Il y avait une infiltration centrale de la cornée avec perte de l'épithélium. L'iris dilaté, décoloré, était immobile. Injection périkératique, corps vitré trouble. On percevait à l'ophtalmoscope une exsudation jaunâtre du côté nasal. La réfraction était + 1D. L'enfant ne se plaignait d'aucune souffrance et l'œil n’était pas douloureux à la pression, L'autre œil était normal.

L'enfant paraissait bien portante et l'avait toujours été. L'histoire de sa famille était peu satisfaisante. Un frère plus âgé était mort de tuberculose et une tante maternelle était morte d’une affection cérébrale. Le 15 décembre, nous constatämes de nombreuses hémorragies dans la rétine et le corps vitré. La tension de l’œil jusque là normale avait cru sensiblement. A partir de ce moment, cependant, tousles signes extérieurs de l’inflammation disparaissent. On ne voit plus de trace de l'injection ciliaire, le corps vitré s’éclaircit ; pas de nouvelles hémorragies rétiniennes, par de douleurs. Le 20 mars, je découvre un décollement partiel en dehors ; en haut et en bas, la rétine était flottante. Sur le reste du fond de l'œil, nous percevons un reflet jaunâtre que parcourent quelques vaisseaux sanguins et qui ressemble à la fois à un néoplasme intra-oculaire et à une masse exsudative. Je penchais du côté de l’exsudation résultat d’une choroïdite et d’une hyalitis. La tension était toujours élevée. Je conseillai l'énueléation qui fut refusée. Le # mai, je remarquai un amincissement notable dela sclérotique dans les régions ciliaires et équatoriales et comme la tension augmentait encore, je conseillai vivement l'énucléation qui fut encore refusée. Je revis la patiente une fois par semaine jusqu'au 1er juin et je ne la revis plus jusqu'au 30 octobre. Jusqu'au fer juin sa santé était restée bonne, mais au 30 octobre, la situation avait empiré. L'enfant était anémique, émacié, ne mangeait presque plus. Entre le {°r juin et le 30 octobre, un staphylome ciliaire et équatorial considérable s'était développé; la sclérotique s'était amincie à tel point qu’elle était presque perforée dans le cadran nasal, Il n'y avait presque pas de chambre antérieure. L'iris était dilaté au maximum et accolé sur son pourtour à la cornée. Le cristallin était opaque et projeté en avant presque contre la cornée. T + 2. Le globe était mobile en tous sens. Pas de douleur ni de sensibilité à la pression. Je demandai de nouveau l'énucléation, qui cette fois fut accordée. J’enlevai œil gauche le 2 novembre 1891.

L'enfant se rétablit en apparence sous l’influence du fer, de la quinine et d’une bonne nourriture. Elle augmenta de poids. Cette amélioration continua jusqu'au 19 décembre, époque à laquelle elle se plaignit de céphalées et de nausées: Elle eut plusieurs vomissements. L’orbite examinée avec soin ne révéla rien d’anormal. Le 26 décembre la glande préauriculaire fut trouvée augmentée ainsi que le ganglion de l'angle dela mâchoire gauche. Une semaine plus tard, il en fut de même pour les ganglions sous-maxillaires et cervicaux supérieurs. Il n'y avait toujours rien de visible dans l'orbite et l’autre œil restait intact. L'enfant depuis 6 semaines prenait du fer et de l'huile de foie de morue. Le 11 janvier, le malade se plaint de violentes douleurs frontales qui le font crier. Le 14, on remarque un retour probable de la tumeur dans l'orbite, les tissus étant durs, infiltrés, les paupières un peu enflées et sensibles. Le 5 février, infiltration très perceptible du tissu de l'orbite, le long du plancher et augmentation des ganglions du côté gauche. Les maux de tête étaient alors continuels et très violents. Le 12 février, les symptômes augmentent, et pour la première fois on remarque l'envahissementdel'æil droit, car il existe un reflet jaunâtre dans le quart inféro-interne du fond de l’æil. Le 19 février, les ganglions cervicaux devenus énormes, faisaient pencher la tête vers la droite empêchant presque l'ouverture de la bouche. L'orbite gauche était envahie jusqu'à son bord et la paupière inférieure était ectropionnée. L'enfant mourut au mois de mars ; son autopsie ne fut pas permise.

L'œil mesurait un volume de 24 millimètres vertical X 24 transversal X° 32 de profondeur. À la coupe, la chambre antérieure avait disparu, le cristallin ayant été poussé en avant par une masse grise qui s'étendait depuis la partie postérieure du globe et le remplissait jusqu'au staphylome. À l'équateur la masse grisâtre était séparée de la sclérotique par un liquide noirâtre.

Examen microscopique. — ris atrophié, accolé à la périphérie de la cornée; cristallin projeté en avant et diminué de volume. Corps ciliaire aplati et atrophié détruit au staphylome. Choroïde atrophite, quelques cellules isolées gliomateuses réparties sur sa surface interne. Rétine peu reconnaissable par suite de son atrophie. Plus loin en arrière, elle était infiltrée de petites cellules très épaissies et perdues dans la masse centrale. Le nerf optique était infiltré de cellules ainsi que la gaîne. Ilest difficile de dire si ces cellules étaient seulement des leucocytes, ou autre chose. Dans la sclérotique au sommet du staphylome, les vaisseaux de tissu connectif étaient séparés entre eux, les espaces étant remplis par les nouvelles cellules de là tumeur. Dans tous les orifices des vaisseaux et des nerfs à travers la sclérotique on apercevait une légère invasion de cellules. La masse centrale était composée d’un agrégat de petites cellu-

les à gros noyaux et à petit protoplasme. Fibres très fines en tous sens. Des vaisseaux aux parois très minces la traversent, Ces vaisseaux sont entourés de larges espaces lymphatiques. Le tissu a l'apparence de celui d'un gliome. :

Cette observation à été rapportée par Ball à la Société d’ophtalmologie de New-York. Les membres de cette Société se sont livrés à une discussion qui mérite d'être signalée. Le Docteur Reeve, de Torento rapporte qu’un jeune homme de 28 ans, vint le consulter. 1 s'était blessé à l'œil un mois auparavant. La vision était défectueuse et il trouva un décollement de la rétine. Six mois plus tard, le malade revint avec un œil glaucomateux. La paracentèse et l’iridectomie furent faites, cette dernière à deux reprises. L’æil devint dur et présenta des symptômes de tumeur. L'énucléation fut prescrite et pratiquée 6 semaines après l'appariion de cette hypertension. On trouva un sarcome mélanique occupant le 1/6 de la chambre vitreuse mesurant 8 >< 10 millimètres.

Etant donné que sur 350 cas de {umeurs sarcomateuses, l’âge moyen est de 46 ans et que sur 100 cas Langfords en trouve 7 chez qui la tumeur a suivi le trauma, le docteur pense que dans le cas de Bull le développement de la tumeur ne peut pas ètre attribué au traumalisme parce qu'elle a paru 7 mois après Paccident.

Le docteur Mittendorf attire l'attention sur ce point que les parents auraient remarqué, l'été qui a précédé le coup, une apparence particulière de l'œil. L'accident survint le 28 novembre et j’eus l’occasion de voir l'enfant dans la première partie de février, je trouvai alors des changements oculaires si considérables que je ne puis penser qu'ils aient pu atteindre une telle progression dans les deux mois qui ont suivi l'accident. Je pense que ce gliome existait longtemps auparavant et que l'accident en fut une simple complication. Je puis me tromper, mais en règle générale, j'ai des doutes si le gliome paraît d’origine traumalique. Nous savons tous que des sarcomes suivent fréquemment un accident.

Tout ce que je puis dire, répond Ball, c'est que l'enquête fut faile auprès du père de l'enfant. Il déclara que l'œil était parfai-

tement sain avant l’accident. Le docteur Mittendorf prétend que les gliomes ne sont pas tous traumatiques ; personne ne le prétend et la plupart, ne-le sont pas. [1 y a cependant un certain nombre d'observations, plus de vingt relatives aux gliomes succédant à un traumatisme et qui lui sont probablement imputables.