Lebert. Archiv fur Gynok

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ôhe contenait un caillot décoloré. On trouve enfin une embolie de la terminaison de l’aorte abdominale avec coagulation se prolongeant dans les deux artères iliaques et une autre embolie dans l’artère sous-clavière gauche. Le myocarde, surtout au niveau du ventricule droit, présente de la dégénérescence granulo-graisseuse.

On peut se demander si dans ce cas l’endocardite ulcéreuse n’est pas sous la dépendance du rhumatisme et quelle a été l’influence de la grossesse pour produire et aggraver les lésions ulcéreuses, si nettement décrites dans l’observation de Lebert.

Dans une autre observation de Lebert, les accidents fébriles apparurent le jour môme de l’accouchement. Peut-être dans ce cas la lésion s’est-elle produite sous l’influence des couches et non pas sous l’influence de la grossesse.

On trouvera dans l’observation 19 des tableaux, appartenant à M. Mayor, un fait qui doit nous arrêter un instant.

Il s’agit d’une femme qui présente tous les phénomènes de l’asystolie la plus marquée; elle accouche prématurément à 7 mois. Les phénomènes ne s’amendent pas; ils ne présentent pas le caractère typhoïde, ni le caractère pyohémique. Du subdelirium survient vers le 3e jour, sans fièvre, et la mort vers le 5e. A l’autopsie, on trouve une ulcération entée sur une endocardite ancienne.

A quel moment l’ulcération s’est-elle produite? Est-ce pendant la grossesse? Est-ce pendant les couches? Il n’y a aucun phénomène fébrile qui puisse faire prévoir le moment exact du développement de la lésion, qui pourrait bien s’être développée sous l’influence de la grossesse.

Nous avons enfin trouvé dans les bulletins de la Société anatomique l’observation suivante, malheureusement écourtée:

Endocardite puerpérale végétante et ulcéreuse. Anévrysme valvulaire , parle docteur Liouville. (Bulletins de la Société anatomique , 1874, p. 181. — Cette pièce a été recueillie sur une femme qui mourut au 7e mois de sa grossesse, après avoir présenté des symptômes typhoïdes. On trouva à l’autopsie des lésions d’endocardite récente, surtout au voisinage de l’orifice aortique. Les valvules présentent de petites végétations verruqueuses : l’une d’elles est perforée, et l’ulcération forme un petit abcès de la grosseur d’un pois, au point d’insertion des valvules. Dans l’intérieur des ventricules, on trouve les traces d’une endocardite mitrale ancienne et une dégénérescence graisseuse assez avancée du muscle du cœur. Le rein gauche présente un petit infarctus.

Dans le cas suivant, l’apparition de l’endocardite suraiguë pendant la grossesse n’est pas douteuse. Getle observation appartient à M. Guyot (Bulletins de la Société anatomique, 14 nov.1879):

Il s’agit d’une femme de 37 ans, qui n’a eu ni rhumatisme, ni aucune autre maladie pouvant déterminer l’endocardite. Elle est actuellement au cinquième mois de sa première grossesse. Il y a deux mois, elle ressentit de la douleur hypochondriaque gauche, sa respiration ôtait courte; elle a de l’embarras gastrique, puis enfin de légers accès de fièvre avec frissons et sueurs. Ces phénomènes, surtout la fièvre, se sont aggravés notablement et l’engagent à demander son admission à l’hôpital. A son entrée on constate quelques râles, d’ailleurs peu abondants, à la base des poumons, avec dyspnée considérable, un état typhoïde caractérisé par de la lenteur dans les réponses et de la somnolence. A l’auscultation du cœur on reconnaît un bruit intense existant aux deux temps. Peu do ballonnement du ventre, pas de diarrhée.

Les jours suivants, elle eut tous les matins un accès intermittent eL violent de fièvre avec intermission apyrétique. — Avortement cinq jours après son admission. Aggravation des phénomènes typhoïdes pendant les couches. Mort le septième jour. A l’autopsie, on ne trouve de lésions au cœur que sur la face auriculaire de la valvule mitrale, où il existait une végétation du volume d’une noisette, pédiculisée, constituée par une agglomération de granulations, et recouverte de coagulations fibrineuses qu’on enlève facilement.

Congestion pulmonaire intense. Infarctus de la rate, l’un récent, l’autre très volumineux et datant d’un mois à peu près. Infarctus nombreux des reins, du foie (?), dont quelques-uns ne sont manifestement pas récents.

Ces exemples nous prouvent donc que, si l’endocardite suraiguë est bien plus fréquente pendant les couches, on peut cependant aussi la rencontrer pendant la grossesse. C’est un fait que nous tenons à bien mettre en lumière, car dans les thèses qui ontparu surcette question on avait une tendance à le nier. Dans la thèse de Decornière, on trouvera encore une observation de Maquet, qui pourraitvenir à l’appui de ce que nous avançons; les lésions observées à l’autopsie ne nous ont pas paru suffisamment caractéristiques pour que nous lui accordions une place ici.

Casanova dans sa thèse va plus loin que ses prédécesseurs; il considère l’endocardite suraiguë comme une des manifestations de la septicémie puerpérale. Il avance à l'appui de sa proposition qu’on ne rencontre cette maladie que dans les maternités. C’est une allégation tout à fait hypothétique et qui demanderait plus ample démonstration. - ,

Endocardite suraiguë et chronique. — L’endocardite subaiguë et l’endocardite chronique peuvent aussi survenir pendant la grossesse.

De Lotz (1857) attira le premier l’attention sur ce point, mais ses observations ne sont pas à l’abri de toute contestation ; elles ont d’ailleurs trait à l’endocardite survenue pendant les couches ; nous n’avons donc pas à nous en occuper.

C’est surtout à M. A. Ollivier ( Mém . et comptes rendus de la Société de biologie, 26 déc. 1868) que l’on doit d’avoir définitivement démontré l’influence de la grossesse sur la production des endocardites. 11 ne se borna pas à l’indiquer à propos de l’endocardite subaiguë, mais aussi à propos de l’endocardite chronique.

Les observateurs n’ont cependant pas noté dans les faits qu’ils ont rapportés des détails qui nous permettent d’assurer d’une façon précise la fréquence de cette action de la grossesse sur la production de l’endocardite.

M. Ollivier cite un cas d’endocardite subaiguë qu’il a observé. 11 s’agit d’une femme qui, à la fin de sa grossesse, fut atteinte d’endocardite caractérisée « par la présence d’un souffle systolique rude au niveau de la pointe du cœur, par un pouls fréquent. petit, irrégulier, et un certain degré de dyspnée. Les symptômes s’amendèrent peu à peu et le bruit du souffle avait presque disparu au bout de deux mois et demi ». De nouveaux faits analogues n’ont pas été publiés.

Quant à la production d’endocardite chronique, elle a été indiquée pour la première fois par M. Ollivier,- elle peut être chronique d’emblée ou succéder à un état aigu ou subaigu. Cet auteur a relaté onze observations, dans lesquelles on ne put trouver aucune autre cause que l’état puerpéral.

Bucquoy ( Union médicale , 1869), plus tard dans ses Leçons suites maladies de cœur , considère l’état puerpéral comme une cause puissante d’endocardite valvulaire. « Souvent, en effet, dit-il, des affections de cœur chez des femmes jeunes encore ne reconnaissent pas d’autre cause que des grossesses répétées, suivies elles-mêmes d’allaitements prolongés. »

Depuis cette époque, l’opinion de M. Ollivier ai été adoptée par la plupart des cliniciens. Des thèses ont été soutenues à la Fa-

culté1, enregistrant quelques observations nouvelles. Mais nous devons avouer que les observations qui ont été publiées depuis le mémoire de M. Ollivier sont loin d’être bien satisfaisantes.

En effet, il ne suffit pas qu’on ne trouve aucune des causes actuellement connues des maladies de cœur dans les antécédents d’une femme, pour qu’on puisse rapporter la production de l’endocardite à une grossesse antérieure. Lorsqu’on interroge des hommes atteints d’affections cardiaques, les antécédents recherchés avec soin sont quelquefois négatifs. Ils n’ont pas été antérieurement atteints de rhumatisme, ni de fièvre éruptive, ni d’inflammation pulmonaire, ni d’une pyrexie quelconque; ils ne sont ni alcooliques, ni syphilitiques, et cependant leur cœur peut être lésé.

Ce n’est qu’en s’appuyant sur un grand nombre d’observations bien prises qu’on peut soutenir l’influence de la grossesse sur la production de l’endocardite.

M. A. Ollivier s’est proposé de rechercher quelle était la fréquence de cette variété d’endocardite que l’on pourrait appeler puerpérale. Il a interrogé vingt femmes enceintes ne présentant aucune cause de maladie cardiaque et il a constaté deux fois des souffles anormaux, dénotant incontestablement une lésion valvulaire qui ne pouvait être rapportée qu’à l’état puerpéral. C’est, là un sujet de recherches intéressant qu’il se propose de continuer (Communication orale).

On peut adresser à ces recherches diverses objections : Dans la plupart des observations, les troubles cardiaques ont été observés après l’une des grossesses de la femme : on peut donc se demander si c’est bien Iegravidisme qui a produit l’endocardite, si celle-ci ne s’est pas produite pendant les couches; ou bien, lorsque les troubles cardiaques ont été observés pendant la grossesse, s’il faut rapporter à ce moment non pas le début réel de la lésion cardiaque, mais seulement les premières manifestations morbides d’une lésion antérieure à la grossesse, restée latente depuis plus ou moins longtemps.

On voit que l’influence de la grossesse sur la production des