Thèse de Ravet

Thèse de Casanova,

Thèse à’istria.

maladies du cœur est encore entourée de quelque obscurité.

Est-ce à dire que nous- voulions nier cette influence? Bien au contraire, nous nous appuyons pour démontrer la production de l’endocardite, non seulement sur les observations de M. A. Ollivier, mais encore sur les notions qui nous sont fournies par l’anatomie pathologique. Nous avons déjà cité les cas d’endocardite suraiguë; nous allons maintenant montrer que pendant la grossesse les endocardites anciennes peuvent présenter des poussées récentes qui ont été constatées à l’autopsie. Ces faits nous persuadent que l’endocardite peut survenir spontanément.

Depuis Simpson, l’existence de ces poussées récentes d’endocardite n’ont pas échappé à l’attention des observateurs. Rliamsbotham, Hecker et Buhl, Peter, Berthiot, Marty, Lôhlein, etc., en ont donné d’incontestables observations.

Les autopsies où ce fait est signalé ne sont pas rares. J’ajouterai à celles qui sont indiquées dans le tableau une observation d’Andral à la Société anatomique (1874) et dont nous n’avons pu nous procurer l’observation complète.

Ces poussées sont caractérisées par de petits nodules rougeâtres, disséminés en couronne sur les valvules ou réunis en groupe que les auteurs comparent à une mûre. La poussée nouvelle présente une exubérance plus considérable ; on donne alors aux nouvelles productions le nom de végétations verruqueuses ou de végétations pédiculisées. Elles sont séparées ou agglomérées en choux-fleurs. Elles peuvent siéger sur toutes les valvules et, quoique celles de la valvule mitrale soient les plus fréquentes, on a signalé aussi leur présence sur les autres valvules, les valvules aortiques, par exemple. Elles sont recouvertes lantôt d’une exsudation fibrineuse, elles sont tantôt ulcérées, tantôt aussi le sang se coagule a la faveur des irrégularités qu’elles forment et alors de petites coagulations plus ou moins décolorées, récentes ou anciennes, y sont appendues.

On en trouvera des exemples dans les observations résumées 20, 21, 22, 39, 50, 58, 69, 77, 87, des tableaux, et, pour plus de détails, en se reportant aux observations elles-mêmes. On voit que ces poussées récentes ont été signalées neuf fois sur vingtquatre autopsies, c’est-à-dire dans plus du tiers des cas. C’est

donc là un phénomène important de l’histoire des maladies du cœur pendant la grossesse.

La formation de caillots au niveau des végétations, le détachement de ces végétations elics-mêmes, déterminent les embolies souvent observées chez les cardiopathes enceintes.

Ces embolies peuvent être transportées partout : dans les poumons, où elles déterminent des symptômes de dyspnée redoutables et où elles peuvent entraîner la mort rapide par l’obstruction de l’artère pulmonaire; dans les reins, où on a constaté des infarctus; dans le cerveau, où elles déterminent des phénomènes très variables, suivant l’étendue du département vasculaire obstrué et suivant son siège. Nous n’avons pu nous procurer l’observation d’une malade du service de M. Lasègue, qui fut, de la part du professeur, l’objet de leçons cliniques intéressantes, il y a déjà trois ans. Il s’agissait d’une femme enceinte qui fut prise subitement d’hémiplégie et de paralysie labioglosso-laryngée. On trouva à l’autopsie entre autres lésions une véritable injection des vaisseaux du bulbe par des détritus organiques, débris de caillots ou de valvules cardiaques ulcérées. Nous signalons ce fait à cause de sa rareté; ordinairement l’embolie s’arrête dans l'artère sylvienne. Nous nous occuperons plus tard des conséquences qui peuvent résulter du transport de ces embolies.

Un certain nombre de cas de mort subite ou rapide pendant la grossesse peuvent être expliqués par des accidents de ce genre.

On conçoit l’importance de ces poussées récentes d’endocardite. Elles sont même susceptibles de déterminer des troubles typhoïdes ou pyohémiques, elles constituent alors l’endocardite suraiguë. Elles peuvent subir les transformations multiples qui caractérisent les vieilles lésions du cœur et. aggraver les conditions de la canalisation de cet organe.

C’est un des modes sérieux et fréquents d'aggravation des lésions valvulaires pendant la grossesse.

Influence de la grossesse sur l’aggravation de l’endocardite.

Historique. — Avant ces dernières années, nos connaissances sur les manifestations morbides des iésions cardiaques pendant la gro sesse étaient peu étendues.

En vain rapporte-t-on à Plenk l’idée première de l’influence de la grossesse sur les maladies du cœur. La première observation incontestable doit être rapportée à Costa, qui en saisit l’Académie en 1827. Nous en donnerons le résumé, à cause de son importance historique :

Une jeune femme de 21 ans, forte, bien constituée, était atteinte d’une maladie du cœur, qui faisait de rapides progrès.... Un médecin conseille à celte femme d’avoir un enfant, pensant que la grossesse la guérirait. Aussitôt que la grossesse fut confirmée, la maladie de cœur ne fit que plus de progrès. Les évacuations sanguines furent sans utilité. A 7 mois de grossesse, les extrémités étaient œdématiées, la position horizontale était devenue impossible et produisait la suffocation ; la malade passait la nuit assise et les fenêtres ouvertes. Elle demandait la mort pour terminer ses souffrances.. . La malade est accouchée à 7 mois 1/2 de grossesse; il n’est point survenu d’hérnorrhagie, l’enfant vit et la mère se porte mieux.

Le présentateur demandait si le médecin se trouvant dans de semblables conditions ne serait pas autorisé à pratiquer l’accouchement prématuré artificiel. La commission nommée à ce propos était composée de Désormeaux, Marc, Adelon, Kergaradec, rapporteur.

La réponse de l’Académie fut célèbre, car elle nous mit à la remorque des peuples voisins dans l’emploi de l’accouchement prématuré artificiel. t

L’observation de Costa n’était pas seulement intéressante au point de vue de l’indication de l'accouchement prématuré, mais encore au point de vue des complications cardiaques de la grossesse.

MM. Devilliers et Régnault, dans leur mémoire sur les Anasarques de la grossesse ( Archives de médecine , 1848), ne méconnaissent pas l’importance des maladies du cœur. Ils leur rapportent l’aggravation et l’apparition de l’anasarque. Selon eux, l’accouchement spontané avant terme soulage la malade et arrête les progrès de l’asphyxie. Les accidents qui peuvent surgir sont si

souvent à redouter qu’on pourrait se demander s’il n’y a pas lieu de pratiquer l’accouchement prématuré artificiel. Cependant l’afTeclion du cœur ne nuit pas toujours à l’enfant ; ils ont vu naître dans ces conditions de forts beaux enfants

M. Larcher [A rchives de médecine , 1859) pense que, dans certains cas, l’hypertrophie habituelle du cœur pendant la grossesse peut jouer le rôle d’une modification compensatrice favorable d’une lésion valvulaire, fl a vu, d’autre part, l’affection cardiaque devenir de plus en plus accentuée à mesure que la grossesse avançait et diminuer ensuite d’intensité à mesure qu’on s’éloignait de l’époque de l’accouchement. Chez des malades atteintes d’une lésion du cœur à peine appréciable, la grossesse a pu amener une aggravation marquée.

Avant le mémoire de Larcher, Dehous avait écrit sa thèse, en 185», sous l’inspiration de P. Dubois et de M. Pajot. L’auteur discute les indications de l’avortement provoqué ou de l’accouchement prématuré artificiel, dans le cas de grossesse compliquée d'une maladie de cœur. Il ne conseille pas l’avortement provoqué. Il pense que les accidents cardiaques croissent avec la grossesse, et il conseille \alors l’accouchement prématuré artificiel.

Malgré ces indications, il n’est fait aucune mention de ces troubles dans la plupart des traités d’obstétrique et de pathologie interne. Cazeaux, dans son édition de 1867, est un peu plus explicite. Il montre la gravité des maladies du cœur pendant la grossesse et conseille de terminer rapidement l’accouchement lorsque surgissent des complications pendant le travail.

Martineau, dans sa thèse d’agrégation de 1866 sur les Endocardites, ne s’occupe que de l'endocardite aiguë ou subaiguë puerpérale. M. J. Simon, dans sa thèse de la même année sur les Maladies puerpérales, ne s’occupe que de l’hypertrophie de cœur pendant la grossesse. Il ajoute cependant cette seule phrase : « Les affections chroniques du cœur sont singulièrement aggravées par le développement utérin et le travail mécanique de l’accouchement. »

En 1868, 1869, 1873, M. A. Ollivier publie une série de mémoires oü il s’occupe surtout de l’influence de la grossesse sur le développement des maladies du cœur. Il signale l’existence

de l’hémiplégie dans le cours de l’endocardite chronique pendant la grossesse. Cette remarquable observation doit être rapprochée des faits de Simpson, qui a donné un grand nombre d’observations d’hémiplégie puerpérale par embolie.

Putegnat (1871 ) a aussi étudié celle question. Une de ses observations a été souvent reproduite depuis. Il s’agit d’une femme atteinte d’insuffisance aortique et présentant des phénomènes graves. Nous avons dû rejeter celte observation, parce qu’il y avait en môme temps une pneumonie. C’est donc un fait complexe, que nous ne pouvions pas utiliser.

C’est à M. Peter que l’on doit d’avoir surtout attiré l’attention sur ce sujet. Il publia ses recherches dans son Traité de clinique en 1873, dont la seconde édition parut en 1877. Il fit une communication très remarquée au Congrès médical de Norwich en 1875, et présenta, la même année, au prix Capuron, un mémoire resté inédit et qui fut couronné. Il donna aux manifestations morbides des affections du cœur le nom de gravido-cardiaques, qui lui est resté. M. Peter attribue à la pléthore qui survient dans les derniers temps de la grossesse, à partir du cinquième mois surtout, le rôle le plus considérable dans la pathogénie des accidents gravido-cardiaques. Elle n’entraîne pas seulement une gêne de la grande circulation, mais surtout de la petite circulation, gênée déjà dans les affections du cœur gauche, dans celles de l’orifice mitral surtout. L’auteur insiste donc principalement sur les troubles cardio-pulmonaires si remarquables, en effet. Enfin, il tire de ses intéressantes recherches des conséquences pratiques qui peuvent être résumées ainsi : pour une cardiopathe, pas de mariage ; si elle est mariée, pas de maternité ; si elle est mère, pas d’allaitement. Au point de vue thérapeutique, il faut surveiller attentivement les fonctions respiratoires et intervenir énergiquement dès qu’apparaissent des accidents pulmonaires ; il conseille dans ces cas la saignée. Plus tard, M. Peter soutint les indications de l’accouchement prématuré artificiel. Dans son mémoire de 1875, il signale la fréquence des avortements, et s’appuie sur une observation de M. Budin et sur quelques faits qui lui sont personnels pour expliquer, dans quelques cas, la production de ces avortements par des dégénérescences du placenta.

Depuis cette époque, M. Peter ira cessé d’attirer l’attention de ses élèves sur les troubles gravido-cardiaques, et c’est à celte impulsion que nous devons un certain nombre de thèses intéressantes. A partir de ce moment les observations qu’on publie sont nombreuses, et si on veut jeter un coup d’œil sur les tableaux annexés à ce travail, on peut voir la place honorable occupée par les auteurs français.

Dès 1873, M. Duroziez avait présenté à l’Académie de médecine un mémoire important sur ce sujet, qui a été publié seulement en 1875. L’auteur montre que les maladies du cœur retardent l’établissement de la menstruation qui est irrégulière et souvent très abondante. Elles seraient une cause de stérilité, d’avortement ou d’accouchement prématuré; si l’enfant vient à terme, il est chétif, il meurt souveut en naissant, ou dès les premiers jours, dès ses premières années; la vie du fœtus, la vie du nouveau-né, sont donc très compromises. L’auteur insiste encore sur la gravité des troubles cardiaques pendant la grossesse et s’accorde avec MM. Devilliers et Régnault en fixant comme eux les indications de l'accouchement prématuré artificiel. Il mentionne les hémorrhagies souvent graves observées après l’accouchement. Tout en montrant combien les maladies du cœur sont sérieuses pendant la grossesse, il prémunit les observateurs contre la tendance qu’ils pourraient avoir d’exagérer outre mesure le pronostic de ces accidents.

M. G. Sce consacre aussi une remarquable leçon à cette question ( Union médicale , 1874). Il étudie surtout le pronostic des lésions valvulaires au point de vue de la marche de la grossesse; il rapporte une observation très intéressante.

Quelques thèses sont soutenues à la Faculté de médecine depuis lors; celles de MM. Berthiot, Marly, Casanova, en 1876, méritent surtout d’être signalées. On trouve dans ces mémoires de nombreuses observations, qui, malheureusement, sont loin d’avoir toutes une bien grande valeur. La question des troubles gravido-cardiaques y est cependant envisagée d’une façon beaucoup plus large; l’ensemble symptomatique se dégageavec plus de netteté et enfin un nouveau chapitre, celui qui avait été indiqué par M. G. Sée, y est étudié; c’est le pronostic des différentes lésions valvulaires. II résulte des considérations précé-

(lentes que les affections mitrales sont beaucoup plus graves que les affections aortiques.

Pendant que les travaux se multipliaient en France sur cette question, on ne restait pas inactif ci l’étranger.

Les traités didactiques sont aussi muets en Allemagne qu’en France. Une phrase dePlcnk, de Busch, une autre de Hohl, perdues dans leurs traités d’accouchements, ne doivent pas nous arrêter plus longtemps.

C’est à partir du traité de Hecker et de Buhl (1861) que l’atten- 1 ion est définitivement attirée en .Ulemagne sur les complications cardiaques de la grossesse. Hecker et Buhl publient deux observations intéressantes et ils tentent une explication des troubles qu’ils ont observés. Pour eux, les lésions valvulaires du cœur deviennent infiniment dangereuses pendant la grossesse : 1° parce que, mécaniquement, la capacité du thorax est réduite par le fait seul de la distension de l’abdomen et du refoulement du diaphragme dans les derniers mois de la grossesse; 2° parce que les efforts de l’acte de l’accouchement exigent un surcroît de travail de la part du cœur.

Spiegelberg (1871), dans un mémoire très remarqué, donne deux observations d’aggravation des troubles cardiaques pendant la grossesse, consécutifs dans l’une d’elles à une insuffisance aortique, dans l’autre à un rétrécissement avec insuffi sance mitrale. Pour lui la tension dans le système aortique est augmentée pendant la grossesse. Il en résulte une aggravation des troubles cardiaques dans les derniers mois, lorsqu’il s’agit d’une insuffisance aortique, troubles qui s’amendent très rapidement après l’accouchement. Lorsque l’accouchement a eu lieu, la tension est augmenlée dans le système veineux par le refoulement du sang antérieurement contenu dans les vaisseaux de l’utérus. C’est alors que les dangers de l’insuffisance mitrale récente sont à redouter. 11 pense que le traitement médical doit se borner à augmenter les forces du muscle cardiaque pour qu’il puisse surmonter les obstacles et que la digitale est un médicament dangereux. L’accouchement prématuré artificiel est bien indiqué dans l’insuffisance aortique, mais non pas dans l’insuffisance mitrale.

Lebert (1872) s'occupe surtout de l’endocardite suraiguë, mais il insiste sur l’existence méconnue pendant longtemps des lésions valvulaires qui ne se manifestent par aucun trouble. 11 mentionne l’abondance de la menstruation dans ces cas. Les lésions mitrales sont beaucoup plus fréquentes chez les femmes enceintes que les autres lésions valvulaires; elles ne se manifestent par des troubles pendant la grossesse que lorsque la compensation devient insuffisante. La grossesse d’ailleurs a une influence marquée sur' la production de la dégénérescence graisseuse du myocarde et, par conséquent, sur le développement des troubles asystoliques.

Pour Fritsch (1875), le cœur ne s’hypertrophie pas pendant la grossesse; il s'accommode par sa dilatation à l’augmentation de la masse du sang; il n’admet pas qu’il y ait une augmentation de tension dans le système artériel. Lorsqu’il y a une affection du cœur, l’accommodation de cet organe peu t ne pas être normale et il en résulte des accidents. Il n’admet pas qu’il y ait une augmentation de tension du système veineux après l’accouchement. L’appareil vasculaire utéro-ovarien n’apporte surtout un obstacle à la circulation qu’après l’accouchement. Le fait capital est la tendance au vide dans la cavité abdominale, consécutive à la diminution de volume de l’utérus; il en résulte un appel de sang dans cette cavité. Le sang qui doit aboutir à l’oreillette droite y arrive par conséquent en moins grande quantité, l’hématose diminue donc, la vitalité du cœur est moindre et il en résulte des troubles graves, observés dans les affections mitrales, en particulier.

Lôlhein (1876) pense que, pendant la grossesse, il y a bien une augmentation des résistances à la circulation, mais que le cœur dans les conditions normales s’accommode progressivement et suffisamment pour les surmonter. 11 y a une légère dilatation du cœur droit, qui le prédispose aux irrégularités de sa fonction dans certaines conditions, comme lorsque le champ de l’appareil respiratoire est diminué par une élévation exagérée du diaphragme dans les derniers mois de la grossesse (grossesse gémellaire, ascite, etc.), ou par une lésion inflammatoire (catarrhe bronchique, pneumonie, épanchement pleural). Les complications cardiaques observées pendant la grossesse sont intercurrentes ou déterminées par des poussées récentes d’endocardite.

Pendant l’accouchement, surtout dans la deuxième période, sous l’influence des efforts, il y a des modifications variables et transitoires de la tension vasculaire qui sembleraient devoir prédisposer à des accidents qui se manifestent rarement par des phénomènes graves, comme la mort subite, par exemple. Il ne pense pas qu’une augmentation notable de la tension veineuse se produise après l’accouchement par le refoulement dans le torrent circulatoire du sang contenu auparavant dans l’appareil vasculaire de l’utérus. En effet, il y a ordinairement une amélioration des symptômes après l’accouchement. 11 admet cependant que la circulation pulmonaire est gênée et que c’est bien à ce fait qu’il faut rapporter les accidents survenus pendant les couches dans le cours d’affections mitrales; ils sont dus à une gêne notable de la circulation dans le cœur droit.

Dans les traités d’accouchements de Schrôder et de Spiegelberg quelques considérations sont consacrées aux maladies du cœur, dont ils étudient surtout le pronostic.

En Italie, des travaux déjà anciens ont été publiés sur la matière. Nous devons signaler en particulier le mémoire de Christoforis-Malachia, publié en 1863. Cet auteur indique le rôle de la compression de l’utérus sur les gros vaisseaux, situés en avant de la colonne vertébrale, compression qui survient surtout dans les derniers mois de la grossesse. Il attribue à ce fait une hyperémie artérielle au-dessus du point comprimé, et une stase veineuse au-dessous. Il accorde enfin à l’hypertrophie du cœur une importance exagérée. C’est là pour lui la raison des accidents observés pendant la grossesse. L’hyperémie supérieure va déterminer dans les différents viscères des altérations qui mettront en danger la vie de la femme ; il insiste, en particulier, sur l’apoplexie pulmonaire et cérébrale, sur l’œdème du poumon, qui en sont les conséquences. 11 montre que l’excès de tension dans le système artériel a pour conséquence non seulement de déterminer l’hypertrophie du ventricule gauche, mais d’occasionner finalement des modifications du cœur droit et d’entraîner la dégénérescence du myocarde. 11 indique l’aggravation des troubles cardiaques pendant les efforts de travail et l’amélioration des symptômes pendant l’accouchement. Enfin, il est

partisan de l'accouchement prématuré artificiel pour sauver la mère ; l’enfant d’ailleurs succombe dans presque tous les cas.

M. le professeur Chiara (1877) a consacré é ces complications une remarquable leçon. On trouvera dans son livre des observations intéressantes. Il pense que la grossesse n’aggrave pas seulement les affections du cœur, mais encore qu’elle peut les développer; il signale la fréquence des avortements et des accouchements prématurés, la mort du fœtus, les hémorrhagies des couches, la mort subite de la mère. Il donne une classification des types cliniques observés le plus ordinairement.

Signalons encore les observations de M. Grassi et les remarques dont il les fait suivre.

Les Italiens se sont surtout occupés du traitement, en particulier de l’opportunité de l’accouchement prématuré artificiel ou forcé. Nous devons signaler à ce sujet un travail de Yerardini, qu’on consultera avec fruit, en particulier à propos de l’historique de l’accouchement forcé.

Nous arrivons enfin à un travail important de M. Angus Macdonald, publié en 1877 à Londres.

L’auteur base ses conclusions sur l’étude de 28 observations. 11 admet qu’il y a une augmentation de tension artérielle pendant la grossesse, et aussi pendant les couches, quoiqu’à un moindre degré. Elle est surtout observée pendant les contractions utérines au moment du travail. Il admet l’existence d’une hypertrophie du cœur, générale et non pas localisée au ventricule gauche. Ces modifications de la circulation, l’existence de poussées d’endocardite récente, pouvant prendre la forme ulcéreuse, sont les causes de l’aggravation des maladies de cœur pendant la grossesse. Il insiste aussi sur les modifications du myocarde et sur l’importance qu’on doit leur faire jouer dans Te genèse des accidents gravido-cardiaques. Il montre avec plus de soin que ses devanciers l’aggravation des troubles cardiaques au moment de la deuxième période du travail, pendant laquelle il a vu se produire une insuffisance momentanée de la valvule tricuspide; il conseille dans ce cas l’emploi du chloroforme. Il étudie enfin le pronostic des diverses lésions valvulaires chez la femme enceinte.

Nous voyons que dans les recherches qui ont été entreprises sur le sujet qui nous occupe, il y a, pour ainsi dire, deux courants. Les auteurs français, italiens, Macdonald en Angleterre, appuient surtout leurs conclusions sur les données qui leur sont fournies par la clinique. Quel que soit le soin que les auteurs allemands mettent dans la rédaction de leurs observations, celles-ci sont trop peu nombreuses pour donner un appui bien solide aux conclusions cliniques qu’ils cherchent à en tirer. Ils sont plus enclins à développer des théories, des hypothèses qui sont peut-être un peu prématurées, quelque intérêt cependant qu’elles puissent avoir.

Troubles gravido-cardiaques. — Les lésions cardiaques peuvent ne se manifester par aucun trouble pendant de longues années, ou bien elles peuvent ne provoquer que des malaises ou des troubles passagers. Ces manifestations morbides sont de différentes sortes. Ce sont des troubles de l’innervation, des congestions, des hémorrhagies, des inflammations, des œdèmes et des infarctus, etc.

Nous pouvons comprendre parmi les troubles de l’innervation les palpitations, la syncope, la dyspnée cardiaque sans signe stéthoscopique pulmonaire, quelques autres troubles tels que les vertiges, la céphalalgie avec battements, l’angine de poitrine, etc.

La congestion peut être observée sur tous les organes, avec une prédilection toute spéciale pour le poumon alors que les troubles de la circulation générale ne se sont pas encore accusés d’une façon importante, sur les viscères lorsque ces troubles sont survenus. Ces congestions, quelquefois rapides, violentes, passagères dans leur marche, se terminent souvent par des hémorrhagies (hémoptysie, épistaxis, etc.), par de vérilables apoplexies; par un catarrhe (bronchorrhée, dyspepsie, etc.). Ces congestions sont d’autres fois plus lentes, plus persistantes, plus tenaces, passives; elles s’accompagnent d’œdème (œdème pulmonaire, par exemple) ou d’inflammations chroniques (scléroses pulmonaire, hépatique, rénale).

Mais, quelque courts que soient tout d’abord ces troubles, ils finissent par se répéter, par persister plus longtemps à mesure

que le cœur se défend moins bien contre la lésion qui existe à l’un de ses orifices; la tension artérielle tend à diminuer, la tension veineuse à augmenter et une série d’accidents s’enchaînent les uns aux autres et conduisent le malade par étapes à cette terminaison pour ainsi dire nécessaire, l’asystolie confirmée. Précédés d’abord par l’œdème localisé, se terminant par l’anasarque, les épanchements dans les grandes séreuses et tout un cortège de phénomènes redoutables, les troubles de nutrition qui accompagnent forcément de pareils désordres, mènent les malades à cet état qu’on a désigné sous le nom de cachexie cardiaque.

Enfin des végétations, des caillots peuvent se détacher du cœur et aller se fixer dans différents organes où ils provoqueront des lésions spéciales (Infarctus viscéraux).

Mais que de modifications dans la façon dont ces phénomènes vont apparaître! Que de variétés symptomatiques dans les accidents cardiaques !

L’une des conditions qui rend ces accidents si différents est le siège de la lésion valvulaire. Une lésion du cœur droit aboutit d’emblée à l’asystolie, la lésion de la valvule mitrale n'y arrive qu’après avoir déterminé des troubles pulmonaires plus ou moins intenses; enfin la lésion aortique se termine beaucoup plus rarement de cette façon, mais peut aussi y aboutir.

En arrière de chaque valvule malade, les parois de chaque cavité s’hypertrophient pendant un temps plus ou moins long, puis se dilatent, la valvule suivante s’oppose à cette rétro-dilatation fatale du système vasculaire; mais elle finit par être forcée et les accidents aboutissent à l’asystolie, lorsque les derniers remparts, la valvule tricuspide, l’oreillette droite, ont cédé à leur tour.

Il y a donc un grand intérêt pour juger de l’influence de la grossesse sur les maladies du cœur de savoir quelle est la fréquence des lésions valvulaires observées. Telle est cette fréquence, établie d’après les observations que nous avons pu réunir :

Insuffisance mitrale

Rétrécissement mitral

Rétrécissement et insuffisance de l’orifice mitral. :

PORAK

Insuffisance aortique

Rétrécissement aortique

Rétrécissement et insuffisance de l’orifice aortique

Lésions complexes

2 » 13 observ

Un premier fait nous frappe dans ce résultat, c’est que nous trouvons soixante-dix-neuf observations de lésions de l’orifice mitral seules ou compliquées d’altération des autres orifices, tandis que les lésions siégeant à l’orifice aortique seulement sont rares.

Plusieurs raisons peuvent nous expliquer cette rareté des lésions aortiques. — Cela tient d’abord à ce qu’elles présentent moins de complications qui aient été jugées assez intéressantes pour qu’on en ait donné la relation. C’est donc par le fait de leur pronostic relativement favorable que l’on peut expliquer le petit nombre de lésions aortiques publiées. — Cela peut encore résulter de la fréquence beaucoup plus grande des lésions mitrales, en particulier du rétrécissement chez la femme. La statistique de M. Landouzy, et celle de Mad. Mary, A. Marshall ( Thèse de Paris 1879) démontrent bien ce fait; mais elles ne rendent pas compte de l’écart considérable qui existe entre les lésions aortiques et les lésions mitrales pendant la grossesse. — Une troisième raison de ce fait se déduit de la fréquence des lésions mitrales, développées sous l’influence du gravidisme ou de la puerpéralité Si la grossesse développe une lésion du cœur primitive ou ajoutée, la poussée d’endocardite se produira ordinairement sur la valvule mitrale, ainsi que M. A. Ollivier l’avait déjà indiqué dans ses premiers mémoires. Lebert a confirmé ces résultats. Nous n’avons pas trouvé un seul cas concluant où la lésion portait sur le cœur droit seul1.

La fréquence des lésions mitrales nous rendra compte de la fréquence des troubles pulmonaires observés pendant la grossesse. Mais il ne faut pas croire que la grossesse détermine ou exagère nécessairement les troubles cardiaques.

Une femme est enceinte pour la troisième, quatrième, cinquième fois ou plus, on l’ausculte, on trouve des bruits rudes, de l’hypertrophie cardiaque dénotant une affection ancienne. On

]. Voy. thèse delierthiot, p. 75, une observation de Robert Lee.

l’interroge et elle ne donne aucun renseignement sur le début de son alléclion. D’autres fois, elle nous dit que lorsqu’elle se fatigue, qu’elle monte les étages, elle ressent des palpitations, elle a des étouffements ; elle a eu même quelques crises de suffocation, elle s’enrhume facilement, mais elle ri’a attaché que peu d’importance à ces symptômes. Si on la retrouve plus tard, les troubles, quoiqu’encore supportables ont fini par lui occasionner plus de gêne, ils ne se produisent plus sans l’inquiéter. Elle rappelle qu’elle a eu une exagération de ces phénomènes pendant ses grossesses successives, que même ils ont augmenté à la suite des dernières et que maintenant ils sont devenus plus pénibles. Enfin dans la grossesse actuelle, les troubles cardiaques se sont aggravés beaucoup, ils se sont accrus à mesure que la grossesse était plus avancée, ou bien ils sont survenus brusquement, plus tard ils se sont amendés. Ici la grossesse a agi comme une cause déterminante, et une cause occasionnelle quelconque y a ajouté son action. C'est après un travail pénible, à la suite d’une émotion morale, surtout à la suite d’un rhume ou d’un refroidissement que les troubles se sont produits. C’est surtout chez des femmes misérables que ces accidents sont graves.

On voit dans ces cas que la maladie du cœur est restée stationnaire pendant un temps plus ou moins long, et on ne peut que bien difficilement fixer le début de l’affection cardiaque.

On trouve des exemples de ces affections bien supportées dans les observations 8, 9, 16, 17, 26, 37, 45, 58*, 60, 67, 71, 75, 80. On verra dans les observations 10, 19, 19 bis, 281 2, 53, 70, 76, 85, comment après être restés latents plus ou moins longtemps les troubles se sont aggravés plus tard.

Après une immunité nulle ou plus ou moins longue, pendant la grossesse, les accidents surviennent et peuvent présenter quatre types différents. Ces distinctions n’ont d’ailleurs d’importance que pour rendre la description plus claire, les variétés pré-

1. Dans l’observation 58, les troubles sont survenus pendant les couches et non pas pendant la grossesse.

2. Dans l’observation 28, l’existence des avortements terminant les grossesses antérieures nous fait penser que la maladie du cœur est plus ancienne que ne le suppose Macdonald.

sentées par les troubles gravido-cardiaques ôtant si considérables, qu’il est difficile d’en donner une classification satisfaisante.

Dans un premier groupe, nous signalerons les troubles de l’innervation cardiaque; dans le second, les phénomènes de congestion pulmonaire; dans le troisième, les phénomènes de stase dans la grande circulation. Ces accidenls forment une gamme ascendante. On voit survenir dans l’une des grossesses les accidents de la variété moins grave, dans une autre grossesse les accidents plus sérieux. Les troubles les plus communs, au moins pendant la grossesse, sont bien certainement les troubles pulmonaires; les troubles de la circulation générale dont l’expression extrême est l’asystolie, s’observent relativement avec plus de fréquence pendant les couches ou lorsque les lésions cardiaques sont complexes. Quoique les troubles pulmonaires soient atténués, on peut déjà voir des congestions éloignées ou viscérales assez accusées : dyspepsies, troubles hépatiques, rénaux, hémorrhagies diverses. Ces désordres et enfin l’asystolie constituent deux formes du troisième groupe.

Enfin dans un quatrième groupe, nous étudierons les embolies, dont la pathogénie est toute différente. Elles résultent de poussées récentes' d’endocardite et d’une certaine disposition du sang à se coaguler. Et si, bien certainement, on trouve ces accidents compliquant les désordres des groupes précédents, quelquefois les symptômes qui caractérisent ceux-ci sont assez peu accusés pour que les troubles emboliques aient le pas sur les autres manifestations morbides et absorbent tout l’intérêt.

Les troubles de l'innervation cardiaque échappent à notre appréciation, car ils ont été, sans doute, moins fréquemment indiqués dans les observations qu’ils n’existent réellement. Les palpitations, la dyspnée cardiaque sans congestion ni œdème pulmonaire, accompagnées d’autres troubles, tels que la syncope, peuvent devenir une complication au moins très gênante pour la malade, quelquefois assez sérieuse pour la forcer de suspendre ses occupations. La plus petite fatigue est pour elle la cause de ces battements de cœur pénibles. On en trouvera des . exemples dans les obs. 5, 57.

Les palpitations ne surviennent que d’une fa^on irrégulière,

mais elles deviennent aussi d’autant plus violentes et d’autant plus fréquentes que la grossesse est plus avancée, comme dans les observations 11, 13, 51, 55.

Des accès de dyspnée cardiaque, les suffocations, ordinairement passagères, sont quelquefois assez violentes pour obliger la femme à se tenir assise dans son lit et pour troubler son sommeil, pour l’empêcher même complètement.

L’observalion suivante se rapproche de cette première variété des accidents gravido -cardiaques.

Insuffisance aortique probable. Accidents gravido-cardiaques à chacune de ses trois grossesses par M. Budin , chef de clinique d'accouchement de la Faculté. Observation inédite1. — La nommée Ph., vingt-six ans, Irip.are, est entrée dans le service de M. le professeur Depaul le 25 avril 1880. Antécédents héréditaires nuis. Elle a été atteinte dans le cours de sa deuxième nnée d’une affection mal déterminée et ensuite d’une attaque de rhumaisme articulaire aigu. Nouvelles attaques de rhumatisme articulaire aigu à l’âge de treize et seize ans, s’accompagnant la première fois d’œdème des membres inférieurs, la seconde fois d’anasarque. Depuis, elle eut des épistaxis abondantes.

Les règles, qui ont débuté à l’âge de seize ans, durent chaque mois pendant six jours; elles sont assez abondantes. Elles ne furent irrégulières que pendant les premiers mois de son mariage.

Un an après son mariage, elle était alors âgée de vingt-deux ans, elle devint enceinte pour la première fois. Vers le sixième mois, elle est prise de violentes palpitations et d’une grande gêne de la respiration. Le moindre effort, soit pour travailler, soit pour monter un escalier ou pour soulever un fardeau détermine chez elle des accès de suffocation à avoir des syncopes et à tomber sans force et sans connaissance. Elle présente tous les mois, au moment où elle aurait dû avoir ses règles, des épistaxis. Au septième mois, en faisant un effort, elle ressentit un battement de cœur tel qu’elle eût une syncope et tomba du haut en bas de l’escalier où elle se tenait.

Il n’y avait aucun amendement de son état, et même depuis ce temps il y eut aggravation. Les palpitations augmentèrent, les syncopes devinrent de plus en plus fréquentes, dyspnée de plus en plus intense, et, au huitième mois, elle fut obligée de s’aliter; elle ne pouvait plus respirer qu’assise.

Elle accouche à terme le 24 février 1877 d’un enfant vigoureux et très bien portant, qu’on fut obligé d’extraire avec le forceps, parce que les contractions se suspendirent trois heures après le début du travail. Au moment de la sortie de la tête, la malade eut une syncope qui dura au moins trois quarts d’heure. Elle eut ensuite une hémorrhagie très abondante qu’on put arrêter â l’aide de l’ergot de seigle.

J. Observation 61 des tableaux.

Pendant, ses couches, elle Fut, très anémiée et sujette h de fréquentes syncopes; elle eut d’ailleurs vers le quatorzième jour une nouvelle métrorrhagie, mais moins grave que la première.

Les troubles cardiaques s amendèrent, les palpitations devinrent moins violentes, la dyspnée moins pénible.

A partir de la sixième semaine, la menstruation se reproduisit normalement tous les mois; les palpitations diminuèrent, mais la dyspnée persista; de temps à autre elle avait des épistaxis moins abondantes que pendant sa grossesse.

Un an après, nouvelle grossesse : perte d’appétit, éblouissements, vertiges. Au troisième mois, les épistaxis deviennent plus fréquentes, les battements de cœur reparaissent, la dyspnée est moins forte que la première fois. Vers le huitième mois, les accidents s’aggravent : la suffocation est plus forte que jamais, les palpitations l’empêchent de respirer et de dormir. Elle a une toux d’abord sèche, accompagnée plus tard do crachats muqueux; pas d’œdème. Elle accouche à terme le 23 novembre 1878. On est obligé de faire une application de forceps, à cause de l’insuffisance des contractions utérines. Elle n’eut alors ni syncope ni hémorrhagie. Amélioration très notable des troubles cardiaques pendant les couches, mais cependant au 10° jour la dyspnée et les palpitations persistaient encore.

Le 18 juillet 1879, suppression des règles, troisième grossesse. Dès le début, perte d’appétit, grande pâleur de la face, toux assez fréquente (bronchite). Au cinquième mois (novembre), vertiges, syncope survenant au moindre effort; elle est dans un état de faiblesse telle qu’elle demande son admission à l’hôpital de la Pitié, où elle reste trois mois (de décembre à mars). Elle présente alors de l’orthopnée, de la toux, de la douleur précordiale; elle n’a pas d’œdème. Au moment où elle quitte l’hôpital, son état est plus satisfaisant, mais la dyspnée et les palpitations persistent.

Le 22 avril, les palpitations sont plus violentes que jamais; elle ne peutpas dormir, elle a des vertiges fréquents. Elle ne peut se livrer à aucun travail

Etat actuel , 24 avril. — On la trouve dans l’état que nous venons d’indiquer; elle se plaint surtout de battements dans les tempes et dans la tète. Le pouls est régulier, fort, rebondissant. On trouve un double bruit de souffle intermittent, crural. L’auscultation du cœur présente cependant des difficultés. On trouve un bruitde souffle, bien certainement diastolique, mais

11 se propage vers la pointe du cœur. M. Budin a prié M. Quinquaud de lui donner son avis sur ce diagnostic difficile d’auscultation. Ils sont tombés d’accord qu’il s’agissait bien là d’une insuffisance aortique.

L’accouchement eut lieu le 13 mai 1880, par conséquent à terme. Le travail ne fut pas normal. Les contractions utérines furent insuffisantes et on fut obligé de faire une application de forceps. Le travail avait débuté le

12 mai à trois heures du soir, on intervint le 13 mai à onze heures du soir Il s’agissait d’une présentation de sommet en 0. I. D. P.

Après l’expulsion du fœtus, il y eut une hémorrhagie assez grave qui nécessita la délivrance artificielle. Le placenta était un peu adhérent, mais

son décollement ne présenta pas de sérieuses difficultés. Les suites de couches furent normales. L’enfant pesait 2980 grammes.

Mais les troubles le plus fréquemment observés sont les troubles respiratoires liés à des lésions pulmonaires et en première ligne à la congestion et à l'œdème pulmonaires. La congestion survient habituellement brusquement et si elle peut s’améliorer clans certains cas, ordinairement sa gravité augmente jusqu’à ce que l’avortement ou l’accouchement prématuré en soit la conséquence. Ce n’est qu’après l’expulsion du fœtus que l’on constate une amélioration notable. Ces phénomènes brusques, subits, rapides dans leur marche peuvent s’accompagner d’hémoptysie, de bronchorrhée sanguinolente, etc. — Mais les troubles pulmonaires peuvent être moins violents, et augmenter progressivement, lentement. Souvent ces phénomènes viennent à la suite d’une bronchite, mais plus souvent le catarrhe pulmonaire en est la conséquence.

Les troubles pulmonaires sont d’une interprétation difficile. On ne peut pas toujours diagnostiquer l’apoplexie, les infarctus, la congestion et l’redème pulmonaires. L’exemple suivant1 tiré de,la clinique de M. Peter nous montre avec quelle rapidité se présentent les troubles de la congestion pulmonaire. Nous avons abrégé cette observation, qui a déjà été reproduite dans plusieurs thèses.

Dans la soirée du 31 décembre 1864, j’étais appelé, rue de Marignan,

auprès d’une jeune dame de mes clientes, Mme F , enceinte de cinq mois

et atteinte d’une bronchite, mais d’une bronchite aux allures telles que M. Campbell, son accoucheur, avait jugé opportun de me faire intervenir. Quand j’arrivai, la maladie datait de vingt-quatre heures à peine, et déjà les lèvres étaient un peu cyanosées et la respiration très fréquente. Des râles muqueux fins s’entendaient nombreux dans la poitrine. Je redoutais un catarrhe suffocant.... Je prescrivis une potion kermétisée (à la dose de 40 centigrammes dans un julep de 120 grammes), à prendre par cuillerée à soupe d’heure en heure. Ce qui fut fait.

Le lendemain matin, la malade allait mieux, sans qu’il y eût eu de vomissements, et l’on crut devoir, sur un avis contraire au mien, diminuer la dose de kermès et donner une potion insignifiante. Quelques heures plus tard, vers midi, on me rappelait en toute hâte : la malade suffoquait. « Ah ! cher docteur, me dit le mari, c’est fini, ma femme est morte! » Et, en

l. Observation 3 des tableaux.

réalité, la malheureuse dame était assez voisine de sa fin. Le pouls, filiforme, battait plus de 150 fois par minute, et la respiration, orthopnéique, s’accomplissait laborieusement 60 fois dans le môme temps. Une pluie de rôles crépitants s’entendaient du haut en bas de la poitrine, dont la sonorité était par'. >ut restée normale. Les crachats mucoso-salivaires ou à peine rosés de la matinée étaient remplacés par des crachats sanglants et non rouillés, qui remplissaient le vase destiné à les recevoir. La voix était presque éteinte et la vue s’accomplissait comme à travers un voile qui allait chaque minute s’épaississant davantage. C’était le catarrhe suffocant dans toute sa terrible évidence, arrivé en moins de troU heures à la phase d’asphyxie confirmée, et compliqué d'hémoptysie.

J’appliquai immédiatement une quarantaine de ventouses sèches, puis des ventouses scarifiées, sans succès appréciable. Un médecin du voisinage avait tenté de pratiquer une saignée qui n’avait pasdonné desang: je résolus, nonobstant, d’en faire une nouvelle, et le bonheur voulut que le sang coulât largement -, je fis une abondante émission sanguine. Elle fut bienfaisante ; son premier effet fut de rendre la vision et la perception externe plus nettes, de faire disparaître le vertige et le bourdonnement d’oreille, et de permettre à la malade de mieux associer ses idées. La face pâlit, les lèvres devinrent un peu moins cyanosées. Mais la respiration ne fut pas aussi rapidement améliorée que l’innervation cérébrale, le dyspnée diminua peu à peu, mais trop lentement à notre gré; la poitrine restait pleine des mêmes râles crépitants d’une excessive finesse, et le sang était toujours abondamment craché....

M. Blache, qui avait été appelé en consultation, M. Campbell et M. Roberts étaient à peu près d’avis que la malade était perdue. Avec une certaine présomption, et peut-être aussi par suite d’une audace qui m’est assez naturelle, seul je ne désespérais pas. Un vomitif fut administré. A trois heures de l’aprèsmidi, 1" 50 depoudre d’ipécacuanha fut donné en trois fuis à cinq minutes d’intervalle et provoquad’abondants vomissements. Dès lors, l’amélioration commencée par la saignée fut définitive. L’hémoptysie et le dyspnée allèrent toujours en diminuant, et la malade put enfin parler autrement que par signes, ainsi qu’elle faisait depuis plusieurs heures.

Le traitement émétique fut continué par l’usage d’une potion à la dose de 50 centigrammes de kermès administrée par cuillerées toutes les demiheures. Enfin, sur les dix heures du soir, je fis appliquer douze sangsues à la base de la poitrine.

Les râles avaient notablement diminué d’étendue et de finesse, l’expectoration n’était plus qu’à peine rosée et la malade finit par s’endormir. De tout cela je peux vous répondre, ayant passé la nuit avec M. Campbell auprès de la malade.

Vers les sept heures du soir, la malade était accouchée, sans grande douleur, d’un enfant mort. ..

En trois jours, tout était terminé; la malade entrait en convalescence.

La rapidité d’évolution des accidents vers le pire comme vers le mieux

n’était point celle d’une phlegmasie franche, pneumonie ou bronchite, mais • bien celle d’une congestion pulmonaire rapidement suffocante et hémoptysique.

Quant à la cause première de ces accidents, qui était toute matérielle, comme on le verra, elle m’était restée inconnue, n’ayant ausculté la malade qu’au milieu du bruit des râles du catarrhe suffocant et n’ayant pu la revoir alors que ce tapage avait cessé.

Bientôt après, elle quitta Paris pour aller à Tours, où son mari était appelé à occuper une grande situation militaire. Or, deux ans et demi plus tard, j’étais mandé dans cette ville par dépêche télégraphique-, les mêmes accidents s’étaient reproduits dans le cours d’une grossesse arrivée à son cinquième mois, comme en 1864, c’est-à-dire à une époque où le sang du fœtusco mmence à avoir une certaine masse.

Seulement, prévenus par le mari, les médecins avaient renouvelé la médication instituée la première fois avec succès. La malade avait été saignée, et une potion kermétisée lui avait été administrée. Aussi, quand j’arrivai vingt-quatre heures après le début des accidents, l’expectoration sanglante avait-elle presque cessé; mais on entendait encore des râles crépitants dans la moitié inférieure des deux côtés en arrière ; il y avait de la dyspnée avec coloration encore un peu violacée des lèvres.

Vivement intrigué par cette répétition d’une congestion pulmonaire double avec hémoptysie dans le cours d’une grossesse, ne doutant pas d’ailleurs que celle-ci ne fût ia cause des accidents congestifs et hémorrhagiques, mais ne sachant comment associer, ni expliquer matériellement ces phénomènes, j’auscultai la poitrine, ayant l’esprit préoccupé du problème, lorsque tout à coup ie perçus un bruit morbide qui en donnait la solution. C’est du cœur que venait tout le mal ! Dans la région sous-mamelonnaire s’entendait au premier temps du cœur un bruit de souffle rude, presque râpeux, et le second bruit cardiaque était dédoublé. Il n’y avait pas à en douter, une insuffisance de la valvule mitrale existait, et c’était la maladie du cœur qui, la grossesse aidant, causait la congestion pulmonaire et l’hémoptysie.

J’appris alors que la jeune dame, de vingt-quatre ans, avait eu un rhumatisme articulaire aigu à l’âge de dix ans, lequel avait duré assez longtemps. Or il n’était pas douteux que la maladie organique du cœur, dont je venais de constater l’existence, ne dérivât de l’endocardite rhumatismale, de quatorze ans antérieure- De sorte que cette maladie cardiaque avait été absolument latente pendant douze ans, et que, dans les deux dernières années de cette période de quatorze ans, le silence morbide n’avait été rompu qu’à l’occasion de deux grossesses successives, c’est-à-dire quand à la vie intrinsèque de la dame venait se surajouter une existence extrinsèque; quand ce cœur malade était obligé de battre pour deux ; quand ce ventricule, hypertrophié par la grossesse, faisait refluer dans l’oreillette une masse de sang augmentée par cette même grossesse; quand enfin la valvule mitrale était ainsi devenue doublement insuffisante.

Gomme les accidents asphyxiques immédiatement conjurés ne prirent pas les proportions de la première attaque congestive, l’enfant ne fut pas asphyxié dans le sein maternel, et la fausse couche n’eut pas lieu. Premier résultat d’une médication opportunément énergique...

11 n’y eut aucun retour offensif de la congestion, et quatre mois plus tard la dame mettait au monde une belle petite fille. '

Nous n’avons pas constaté que les troubles pulmonaires surviennent beaucoup plus souvent vers le cinquième mois de la grossesse; ils sont d’autant plus à craindre que la grossesse est plus avancée. Ils se reproduisent dans plusieurs grossesses successives; c’est là encore un point remarquable de l’observation que nous venons de rapporter.

Si nous dépouillons maintenant nos observations, nous trouvons les résultats suivants. Les phénomènes de congestion pulmonaire observés dans une seule grossesse (Obs. 7, 19 bis) se sont amendés et la grossesse a pu continuer sans nouvelle complication.

Ils peuvent se reproduire à plusieurs grossesses (Obs. 3).

Dans les observations 6, 19, 19 ter, 34, 46, 50, 54, 62, 65, 72, ils s'aggravèrent jusqu’au moment de l’accouchement à terme, prématuré, ou de l’avortement.

L’accouchement amène ordinairement une amélioration progressive, rapide ou lente des troubles.

Ceux-ci peuvent tuer la malade avant qu’elle soit accouchée (Obs. 52, 21, 22, 39); ou après son accouchement, par une aggravation progressive des symptômes (Obs. 32, 68); ou bien après une amélioration momentanée (Obs. 50, 18, 23, 38).

Enfin, les troubles modérés pendant la grossesse peuvent prendre seulement après les couches un caractère redoutable comme dans l’observation 2.

On conçoit d’ailleurs fort bien que toutes les causes qui diminueront le champ respiratoire auront un contre-coup sur la circulation cardiaque, et que ces troubles pulmonaires pourront alors devenir graves. Les bronchites, les lésions pulmonaires ont donc beaucoup de gravité puisqu’ils peuvent être le point de départ des accidents cardio-pulmonaires. Une distension considérable de l’abdomen diminuant l’étendue du thorax (grossesse gémellaire, hydramnios, ascite, tumeurs abdominales, rachi-

tisme, etc.), pourra déterminer des complications redoutables. La grossesse gémellaire a été signalée deux fois dans nos tableaux chez des femmes ayant présenté des accidents graves.

Ces phénomènes de congestion pulmonaire s’accompagnent quelquefois d’une bronchorrhée abondante. Les malades rejettent alors des quantités considérables de crachats tantôt spumeux, tantôt un peu teintés de sang, tantôt enfin mélangés à une quantité notable de sang. On trouvera des exemples de ces faits dans les observations 4, 12, 22, 23, 50.

Les hémoptysies accompagnent, en effet, fréquemment ces complications pulmonaires; on peut d’ailleurs les rencontrer dans l’asystolie confirmée; quelquefois ils constituent les seuls symptômes pulmonaires. On les rencontre souvent avec les troubles de l’innervation cardiaque, palpitations, syncope, etd.

Les hémoD'hagies sont observées en d’autres régions ; on note quelquefois des épistaxis (Obs. 51), qui peuvent même se reproduire pendant le cours des grossesses successives (Obs. 61). On a encore signalé l’hématémèse (Obs. 75), se reproduisant à plusieurs grossesses ^Obs. 5) et pouvant être quelquefois très abondantes (un ou deux litres).

Ces hémorrhagies sont le prélude atténué d’accidents plus graves survenant ultérieurement. C’est ainsi que, chez la femme du n° 5, les hémoptysies peu abondantes à la première grossesse furent plus considérables à la seconde, se compliquèrent à la troisième d’hjématémèse et furent suivies à la quatrième de troubles cardiaques graves.

Dans l’observation 69, c’est au milieu des troubles asystoliques les plus marqués que survint l’hémoptysie.

Les troubles de la petite circulation sont comme la première étape de l’asystolie confirmée. Aussi les voit-on exister une ou plusieurs fois avant que celle-ci ne se développe (Obs. 15, 27, 74, 76).

Les troubles dus à la stase de la grande circulation appartenant au troisième groupe sont moins fréquents que les précédents.

Les désordres pulmonaires ne précèdent pas toujours les phé-

nomènes de l’asystolie. C’est ainsi que dans les observations 8, 59, l’asystolic se manifeste chez des femmes qui ne s’étaient plaintes, pendant une grossesse antérieure, que de troubles souvent peu marqués de l’innervation cardiaque.

Les troubles de la petite circulation sont surtout marqués dans les affections mitrales, on y observe moins souvent l’asystolie confirmée. Lorsque les lésions valvulaires sont complexes, cet ordre d’apparition des accidents est renversé. On observe surtout et plus rapidement les troubles asystoliques (Obs. 69, 74, 78, 79, 83, 84, 87, 88).

Les troubles de la circulation générale expliquent les épanchements dans les cavités séreuses et dans le tissu cellulaire.

L’ascite souvent liée aux lésions hépatiques, l’hydro-thorax, l’hydro-péricarde, l’anasarque quelquefois très marquée, dépendant quelquefois de la néphrite, sont assez souvent indiquées dans les observations.

La congestion passive peut entraîner des hyperémies viscérales du foie, des reins, par exemple, avec leurs conséquences anatomiques (cirrhose) et leur symptomatologie spéciale. Les autopsies où on note l’existence du foie muscade, de la néphrite interstitielle sont assez fréquentes.

Les inflammations interstitielles peuvent aussi se développer dans le poumon lui-même, et les autopsies où est notée la carnification pulmonaire et l’anthracosis ne sont pas rares.

Nous étendre sur ces lésions, sur leurs manifestations cliniques serait sortir de notre sujet. Nous nous bornons à les signaler.

Nous arrivons maintenant au quatrième groupe des accidents gravido-cardiaques, à celui qui reconnaît pour cause la production des embolies.

Les infarctus du poumon, du rein et du foie sont mentionnés dans beaucoup de cas. Les embolies peuvent encore être transportées dans le cerveau et y déterminer des lésions plus ou moins considérables, et conséquemment l’hémiplégie.

L’hémiplégie puerpérale de causes diverses n’est pas très rare, mais elle nous semble beaucoup plus fréquemment liée à une affection du cœur qu’on ne l’admet. Il faut cependant ne pas accepter les observations sans un contrôle sévère. Nous