Observation 3 des tableaux

réalité, la malheureuse dame était assez voisine de sa fin. Le pouls, filiforme, battait plus de 150 fois par minute, et la respiration, orthopnéique, s'accomplissait laborieusement 60 fois dans le même temps. Une pluie de râles crépitants s'entemlaient du haut en bas de la poitrine, dont la sonorité était partout restée normale. Les crachats mucoso-salivaires ou à peine rosés de la matinée étaient remplacés par des crachais sanglants et non rouillés, qui remplissaient le vase destiné à les recevoir. La voix était presque éteinte et la vue s'accomplissait comme à travers un voile qui allait chaque minute s'épaississant davantage. C'était le catarrhe suffocant dans toute sa terrible évidence, arrivé en moins de trois heures à la phase d'asphyxie confirmée, et compliqué d'hémoptysie.

.l'appliquai immédiatement une quarantaine de ventouses sèches, puis des ventouses scarifiées, sans succès appréciable. Un médecin du voisinage avait tenté de pratiquer une saignée qui n'avait pas donné de sang; je résolus, nonobstant, d'en faire une nouvelle, et le bonheur voulut ijue le sang coulât largement ; je fis une abondante émission sanguine. Elle fut bienfaisante ; son premier effet fut de rendre la vision et la perception externe plus nettes, do faire disparaître le vertige et le bourdonnement d'oreille, et de permettre à la malade de mieux associer ses idées. La face pâlit, les lèvres devinrent un peu moins cyanosées. Mais la respiration ne fut pas aussi rapidement améliorée que l'innervation cérébrale, le dyspnée diminua peu à peu, mais trop lentement à notre gré; la poitrine restait pleine des mêmes râles crépitants d'une excessive finesse, et le sang était toujours abondamment craché....

M. Blache, qui avait été appelé en consultation, M. Campbell et M. Roberts étaient à peu près d'avis que la malade était perdue. Avec une certaine présomption, et peut-êire aussi par suite d'une audace qui m'est assez naturelle, seul je ne désespérais pas. Un vomitif fut admmistré. A trois heures de l'aprèsmidi, 1" bO de poudre d'ipécacuanha fat donné eu trois fuis à cinq minutes d'intervalle et provoquad'abondants vomissements. Dès lors, l'amélioration commencée parla saignée fut définitive. L'hémoptysie et le dyspnée allèrent toujours en diminuant, et la malade put enfin parler autrement que par signes, ainsi qu'elle faisait depuis plusieurs heures.

Le traitement émétique fut continué par l'usage d'une potion à la dose de 50 centigrammes de kermès administrée par cuillerées toutes les demiheures. Enfin, sur les dix heures du soir, je fis appliquer douze sangsues à la base de la poitrine.

Les râles avaient notablement diminué d'étendue et de finesse, l'expectoration n'était plus qu'à peine rosée et la malade finit par s'endormir. De tout cela je peux vous répondre, ayant passé la nuit avec M. Campbell auprès de la malade.

Vers les sept heures du soir, la malade était accouchée, sans grande douleur, d'un enfant mort. ..

En trois jours, tout était terminé ; la malade entrait en convalescence.

La 7'apidité d'évolution des accidents vers le pire comme vers le mieux

n'était point celle d'une phlegmasie franche, pneumonie ou bronchite, mais bien celle d'une congestion pulmonaire rapidement suffocante et hémoptysique.

Quant à la cause première de ces accidents, qui était toute matérielle, comme on le verra, elle m'était restée inconnue, n'ayant ausculté la malade qu'au milieu du bruit des râles du catarrhe suffocant et n'ayant pu la revoir alors que ce tapage avait cessé.

Bientôt après, elle quitta Paris pour aller à Tours, où son mari était appelé à occuper une grande situation militaire. Or, deux ans et demi plus tard, j'étais mandé dans cette ville par dépêche télégraphique; les mêmes accidents s'étaient reproduits dans le cours d'une grossesse arrivée à son rAnquième mois, comme en 1864, c'est-à-dire à une époque oiî le sang du fœtusco mmence à avoir une certaine masse.

Seulement, prévenus par le mari, les médecins avaient renouvelé la médication instituée la première fois avec succès. La malade avait été saignée, et une potion kermétisée lui avait été administrée. Aussi, quand j'arrivai vingt-quatre heures après le début des accidents, l'expectoration sanglante avait-elle presque cessé; mais on entendait encore des râles crépitants dans la moitié inférieure des deux côtés en arrière ; il y avait de la dyspnée avec coloration encore un peu violacée des lèvres.

Vivement intrigué par cette répétition d'une congestion pulmonaire double avec hémoptysie dans le cours d'une grossesse, ne doutant pas d'ailleurs que celle-ci ne fût la cause des accidents congestifs et hémorrhagiques, mais ne sachant comment associer, ni expliquer matériellement ces phénomènes, j'auscultai la poitrine, ayant l'esprit préoccupé du problème, ■ lorsque tout à coup je perçus un bruit morbide qui en donnait la solution. C'est du cœur que venait tout le mal ! Dans la région sous-mamelonnaire s'entendait au premier temps du cœur un bruit de souffle rude, presque râpeux, et le second bruit cardiaque était dédoublé. Il n'y avait pas à en douter, une insuffisance de la valvule mitrale existait, et c'était la maladie du cœur qui, la grossesse aidant, causait la congestion pulmonaire et l'hémoptysie.

J'appris alors que la jeune dame, de vingt-quatre ans, avait eu un rhumatisme articulaire aigu à l'âge de dix ans, lequel avait duré assez longtemps. Or il n'était pas douteux que la maladie organique du cœur, dont je venais de constater l'existence, ne dérivât de l'endocardite rhumatismale, de quatorze ans antérieure De sorte que cette maladie cardiaque avait été absolument latente pendant douze ans, et que, dans les deux dernières années de cette période de quatorze ans, le silence morbide n'avait été rompu qu'à l'occasion de deux grossesses successives, c'est-à-dire quand à la vie intrinsèque de la dame venait se surajouter une existence extrinsèque; quand ce cœur malade était obligé de battre pour deux ; quand ce ventricule, hypertrophié par la grossesse, faisait refluer dans l'oreillette une masse de sang augmentée par cette même grossesse ; quand enfin la valvule mitrale était ainsi devenue doublement insuffisante.

Comme les accidents asphyxiques immédiatement conjurés ne prirent pas les proportions de la première attaque congestive, l'enfant ne fut pas asphyxié dans le sein maternel, et la fausse couche n'eut pas lieu. Premier résultat d'une médication opportunément énergique...

11 n'y eut aucun retour offensif de la congestion, et quatre mois plus tard la dame mettait au monde une belle petite fille.

Nous n'avons pas constaté que les troubles pulmonaires survienhent beaucoujD plus souvent vers le cinquième mois de la grossesse.; ils sont d'autant plus à craindre que la grossesse est plus avancée. Ils se reproduisent dans plusieurs grossesses successives; c'est là encore un point remarquable de l'observation que nous venons de rapporter.

Si nous dépouillons maintenant nos observations, nous trouvons les résultats suivants. Les phénomènes de congestion pulmonaire observés dans une seule grossesse (Obs. 7, 19 bis) se sont amendés et la grossesse a pu continuer sans nouvelle complication.

Ils peuvent se reproduire à plusieurs grossesses (Obs. 3).

Dans les observations 6, 19, 19 ter, 34, 46, 50, 54, 62, 65, 72, ils s'aggravèrent jusqu'au moment de l'accouchement à terme, prématuré, ou de l'avortement.

L'accouchement amène ordinairement une amélioration progressive, rapide ou lente des troubles.

Ceux-ci peuvent tuer la malade avant qu'elle soit accouchée (Obs. 52, 21, 22, 39); OU après son accouchement, par une aggravation progressive des symptômes (Obs. 32, 68); ou bien après une amélioration momentanée (Obs. 50, 18, 23, 38).

EnOn, les troubles modérés pendant la grossesse peuvent prendre seulement après les couches un caractère redoutable comme dans l'observation 2.

On conçoit d'ailleurs fort bien que toutes les causes qui dimirlueront le champ respiratoire auront un contre-coup sur la circulation cardiaque, et que ces troubles pulmonaires pourront alors devenir graves. Les bronchites, les lésions pulmonaires ont donc beaucoup de gravité puisqu'ils peuvent être le point de départ des accidents cardio-pulmonaires. Une distension considérable de l'abdomen diminuant l'étendue du thorax (grossesse gémellaire, hydramnios, ascite, tumeurs abdominales, rachi-

tisme, etc.), pourra déterminer des complications redoutables. La grossesse gémellaire a été signalée deux fois dans nos tableaux chez des femmes ayant présenté des accidents graves.

Ces phénomènes de congestion pulmonaire s'accompagnent quelquefois d'une bronchorrhée abondante. Les malades rejettent alors des quantités considérables de crachats tantôt spumeux, tantôt un peu teintés de sang, tantôt enfm mélangés à une quantité notable de sang. On trouvera des exemples de ces faits dans les observations 4, 12, 22, 23, 50.

Les hémoptysies accompagnent, en effet, fréquemment ces complications pulmonaires; on peut d'ailleurs les rencontrer dans l'asystolie confirmée; quelquefois ils constituent les seuls symptômes pulmonaires. On les rencontre souvent avec les troubles de l'innervation cardiaque, palpitations, syncope, etc.

Les hémorrhagies sont observées en d'autres régions ; on note quelquefois des épistaxis (Obs. 51), qui peuvent même se reproduire pendant le cours des grossesses successives (Obs. 61). On a encore signalé l'hématémèse (Obs. 75), se reproduisant à plusieurs grossesses (Obs. 5) et pouvant être quelquefois très abondantes (un ou deux litres).

Ces hémorrhagies sont le prélude atténué d'accidents plus graves survenant ultérieurement. C'est ainsi que, chez la femme du n" 5, les hémoptysies peu abondantes à la première grossesse furent plus considérables à la seconde, se compliquèrent à la troisième d'iijématémèse et furent suivies à la quatrième de troubles cardiaques graves.

Dans l'observation 69, c'est au milieu des troubles asystoliques les plus marqués que survint l'hémoptysie.

Les troubles de la petite circulation sont comme la première étape de l'asystolie confirmée. Aussi les voit-on exister une ou plusieurs fois avant que celle-ci ne se développe (Obs. 15, 27, 74, 76).

Les troubles dus à la stase de la grande circulalion appartenant au troisième groupé sont moins fréquents que les précédents.

Les désordres pulmonaires ne précèdent pas toujours les phé-

nomènes de Tasystolie. C'est ainsi que dans les observations 8, 59, l'asystolie se manifeste chez des femmes qui ne s'étaient plaintes, pendant une grossesse antérieure, que de troubles souvent peu marqués de l innervation cardiaque.

Les troubles de la petite circulation sont surtout marqués dans les affections mitrales, on y observe moins souvent l'asystolie confirmée. Lorsque les lésions valvulaires sont complexes, cet ordre d'apparition des accidents est renversé. On observe surtout et plus rapidement les troubles asystoliques (Obs. 69, 74, 78, 79, 83, 84, 87, 88).

Les troubles de la circulation générale expliquent les épanchements dans les cavités séreuses et dans le tissu cellulaire.

L'ascite souvent liée aux lésions hépatiques, l'hydro-thorax, l'hydro-péricarde, l'anasarque quelquefois très marquée, dépendant quelquefois de la néphrite, sont assez souvent indiquées dans les observations.

La congestion passive peut entraîner des hypérémies viscérales du foie, des reins, par exemple, avec leurs conséquences anatomiques (cirrhose) et leur symptomatologie spéciale. Les autopsies où on note l'existence du foie muscade, de la néphrite interstitielle sont assez fréquentes.

Les inflammations interstitielles peuvent aussi se développer dans le poumon lui-même, et les autopsies où est notée la carnification pulmonaire et l'anthracosis ne sont pas rares.

Nous étendre sur ces lésions, sur leurs manifestations cliniques serait sortir de notre sujet. Nous nous bornons à les signaler.

Nous arrivons maintenant au quatrième groupe des accidents gravido-cardiaques, à celui qui reconnaît pour cause la production des embolies.

Les infarctus du poumon, du rein et du foie sont mentionnés dans beaucoup de cas. Les embolies peuvent encore être transportées dans le cerveau et y déterminer des lésions plus ou moins considérables, et conséquemment l'hémiplégie.

L'hémiplégie puerpérale de causes diverses n'est pas très rare, mais elle nous semble beaucoup plus fréquemment liée à une affection du cœur qu'on ne l'admet. Il faut cependant ne pas accepter les observations sans un contrôle sévère. Nous

devons à M. Hanot l'observation suivante qui démontre bien les difficultés du diagnostic.

Rt'trécUsement aortique d'origine rhumatismale. — Accouchements normaux. Hémiplégie incomplète de la motilité, complète de la sensibilité chez une hystérique. — Guérison après les couches. — Observation communiquée par M. Hanot, médecin des hôpitaux. Observation inédite. — Guilhem, Jeanne, trente-et-un ans, entrée le 28 juillet 1877, dans le service de M. le professeur Lasègue, voit régulièrement tous les mois depuis l'âge de treize ans et demi, est manifestement hystérique (céphalalgie hémicrânienne, clou hystérique, constriction pharyngienne, rires et pleurs sans raison, cependant pas de crises).

A l'âge de dix-neuf ans elle a eu des douleurs articulaires et a gardé depuis ce temps de la rétraction fibreuse qui met les deux derniers doigts de la main droite en flexion forcée. — Nouvelle attaque de rhumatisme articulaire aigu à l'âge de vingt-six ans.

Depuis ce temps deux grossesses normales, sans accidents.

Actuellement elle est enceinte de six à sept mois.

Depuis un mois elle présente de l'hémiplégie incomplète à gauche avec hémianesthésie complète. Les troubles de la motilité se sont produits lentement, précédés d'engourdissement et de fourmillements surtout marqués dans la jambe gauche, diminution de la force de tout le côté gauche.

Rétrécissement aortique ancien et manifeste.

Accouchement à terme, sans complication. Couches normales. Huit jours après l'accouchement, les troubles de la motilité et l'hémianesthésie étaient disparus.

Cette hémiplégie survenant chez une iiystérique atteinte d'une affection du cœur ne nous paraît pas consécutive à une embolie cérébrale. Son début lent, les fourmillements qui ont précédé sa production, les troubles incomplets de la motilité, l'apparition d'une hémianesthésie complète, la disparition rapide de ces troubles nous font penser qu'il s'agit là d'une paralysie hystérique. Mais l'hémiplégie embolique est démontrée par des observations incontestables; elle peut survenir chez des femmes ne présentant pas de troubles cardiaques bien accusés, comme dans les observations 1, 13, 21, 28, 33, 36. On l'a vue se reproduire à plusieurs grossesses successives, comme dans l'observation 73. Une première attaque a pu survenir pendant la grossesse, une seconde pendant les couches (Obs. 36).

Nous avons dit que si la grossesse déterminait d'une façon bien incontestable des poussées récentes d'endocardite, les couches déterminaient encore bien plus fréquemment cette com-

plication. Il ne faut donc pas nous étonner de voir les embolies se produire pendant les couches. L'exemple suivant est un cas remarquable d'hémiplégie survenant pendant deux couches successives. Pendant la grossesse, on ayait observé des troubles cardiaques sérieux.

Troubles gravito-cardiaques, hémiplégie puerpérale. — Phénomènes graves pendant la troisième grossesse et pendant les couches hémiplégie droite. — Mort dix-neuf jours après V accouchement. — A l'autopsie, endocardite ancienne {insuffisance et rétrécissement de Vorifice mitral, insuffisance aortique, etc.), poussée récente d'endocardite. — Embolies de l'artère sylviennè gauche par M. Budin', chef de clinique d'accouchement de ïa Faculté. Observation inédite. — P. vingt-sept ans, tripare, lingère, est entrée dans le service de M. le professeur Depaul le 20 mars 1880.

Antécédents héréditaires et personnels nuls. Elle dit qu'elle était âgée de vingt-deux ans lorsqu'elle ressentit pour la première fois de la douleur précordiale, des palpitations et de l'oppression ; plus tard elle eut un péù d'œdème, et une toux opiniâtre. Ses occupations de domestique devinrent plus pénibles et alors (es accidents s'aggravèrent. En 1876, elle fut obligée de prendre le métier moins fatigant de lingère; son état s'améliora alors très notablement; les accidents étaient même presque complètement disparus.

Èn 1877, elle devint enceinte pour la première fois, les palpitations reparurent et le dyspnée augmenta, mais ces accidents ne furent pas aussi graves qu'au début, pas d'œdème. Cet état persista jusqu'au quatrième mois, oti elle eut un avortement : couches normales. L'amélioration fut si notable que la dyspnée et les palpitations disparurent complètement.

Elle devint peu de temps après de nouveau enceinte, car les règles ne reparurent pas. Dans la première moitié de cette nouvelle grossesse, la malade nese plaignit que d'une grande faiblesse. Vers le sixième mois, elle fut prise d'une toux quinteuse s'accompagnant de crachats sanguinolents, l'empêchant même de dormir la nuit. Cet état persista pendant deux mois. Eh même temps elle avait de la fièvre, surtout le soir, et des sueurs nocturnes. Les battements de cœur reparurent plus violents que jamais et la dyspnée fut poussée jusqu'à l'orthopnée. Après une amélioration qui dura peu de temps, les symptômes reparurent vers le huitième mois; ses jambes enflèrent et elle éprouvait de véritables accès de suffocation au moindre mouvement, à chaque quinte de toux. Ces symptômes s'aggravèrent et elle ressentit alors des étourdissements, en particulier lorsqu'elle s'étendait. L'œdème se gépéralisa, les urines contenaient une grande quantité d'albumine.

Le travail débuta le 15 juillet; au moment des contractions utérines, il y avait une augmentation de la dyspnée et des palpitation?. L'accouchement et la délivrance furent normaux. L'enfant est développé normalement et en bonne santé. Après une amélioration très notable, qui ne dura que les