Observation 19 quatuor des tableaux

neuf ans, domestique, entrée le 14 janvier 1876 dans le service de M. le professeur Depaul. — Cette femme, d'une constitution robuste et d'une intelligence très obtuse, n'a jamais été malade avant le mois de novembre 1876. Elle n'accuse aucun antécédent : pas de rhumatisme, ni de chorée, ni de syphilis, ni d'alcoolisme, ni chez elle, ni chez ses parents.

Il y a deux mois environ, elle était sortie dans la matinée pour faire ses courses, quand tout à coup elle fut prise dans la rue d'un étourdissement subit et tomba sur le sol. Elle dit avoir perdu totalement connaissance, et, dès qu'on l'eut relevée, elle s'aperçut que ses membres supérieurs et inférieurs gauches étaient devenus plus faibles, surtout le membre supérieur : elle put cependant retourner à pied chez elle et marcha près de trois quarts d'heure, soutenue par deux personnes. Elle ne se coucha que l'après-dîner du jour où avait eu lieu l'accident, et, dès le lendemain, elle reprenait ses travaux habituels : toutefois elle était devenue très maladroite, elle laissait tomber, dit-elle, tout ce qu'elle prenait en main, elle se fatiguait aussi bien plus facilement, ce qui ne l'empêchait pas de vaquer à toutes ses occupations.

En se regardant dans un miroir, elle avait constaté que sa bouche était déviée à droite et que la commissure labiale de ce côté s'élevait seule, quand elle riait, tandis que la commissure gauche restait immobile. Du reste, elle n'avait noté aucune altération de la sensibilité dans les membres paralysés.

Cet état persista plusieurs jours, puis peu à peu les forces revinrent dans les membres paralysés, et, deux mois après son accident, elle se servait du' bras et de la jambe gauches, aussi bien que des membres du côté droit. Le Ik janvier, la malade est apportée à la clinique à une heure de l'après-dîner et nous raconte les faits suivants :

Parfaitement bien portante le 13 janvier au matin, elle était sortie vers trois heures de l'après-midi, pour aller faire ses provisions, quand tout à coup elle fut prise, comme la première fois, d'un étourdissement subit et tomba par terre. Elle ne perdit pas connaissance, comme lors de sa première attaque; mais elle se trouva dans l'impossibilité la plus complète de marcher; une fois qu'on l'eut relevée, on dut la reconduire en voiture à son domicile. Son membre supérieur gauche était de nouveau paralysé, et bien plus qu'il ne l'avait été dans la première attaque ; c'est dans cet état que la malade fut apportée dans le service.

Le Ik janvier, à la visite du soir, on trouva la malade dans un état de somnolence très prononcé. Elle ne répond qu'avec lenteur aux questions qui lui sont adressées, toutefois son intelligence est bien intacte, son bras gauche est en résolution complète, elle ne peut s'en servir pour faire le moindre mouvement. Il y a paralysie complète de la motilité dans ce membre. Dans le membre inférieur correspondant, la motilité est mieux conservée, il semble n'y avoir que de la parésie, la malade peut encore faire remuer ses orteils, elle déplace à volonté sa jambe sur le lit en la faisant en quelque sorte glisser.

Du côté de la face, on constate en faisant rire la malade que la moitié

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droite seule se meut et que la commissure labiale gauche reste immobile, alors que la droite s'élève. Quant à la langue, elle n'est pas sensiblement déviée, mais la narine gauche est manifestement plus dilatée que la droite.

Au point de vue de la sensibilité, on constate que celle-ci, bien conservée sur la moitié gauche de la face et sur la jambe gauche, a totalement disparu sur le membre supérieur gauche. On peut enfoncer des épingles sur la face dorsale de la mam, jusqu'à les faire tenir toutes seules, sans que la malade manifeste la moindre douleur.

Du reste, elle ne se plaint d'aucun mal autre que de fourmillements passagers dans le membre paralysé; elle n'a pas de fièvre et a conservé son appétit. La langue est bonne et les voies digestives ne sont nullement dérangées. Rien dans les urines.

L'auscultation des poumons ne dénote rien d'anormal. Par contre, on trouve au cœur au premier temps et à la pointe un bruit de souflle excessivement net, assez rude. Du reste, la malade dit avoir eu depuis longtemps des palpitations très fortes; elle ajoute qu'elle ne pouvait que difficilement monter les escaliers et s'essoufflait rapidement.

Evidemment il y a eu dans ce cas une poussée d'endocardite qui a altéré la valvule mitrale, et cette lésion du cœur permet d'expliquer les deux attaques suivies d'hémiplégie. L'embolie résulte probablement de végétations valvulaires détachées de la mitrale, entraînées dans le torrent circulatoire, lancées dans l'artère sylvienne droite. Elle a dû s'arrêter dans une des divisions du deuxième ordre, car si le tronc même de l'artère avait été obturé, il y aurait eu une perte de connaissance.

Au point de vue des antécédents de sa grossesse, la malade nous dit avoir accouché prématurément, au septième mois de sa grossesse, dans le courant du mois de novembre 1874. Elle ne sait à quoi elle doit attribuer la cause de cet accident, si ce n'est à une fatigue exagérée. Elle dit n'avoir marché qu'assez tard, vers trois ans environ; cependant on ne note chez elle aucune déformation rachitique.

Réglée à dix-sept ans, elle a toujours eu une menstruation très régulière, et ses règles duraient d'ordinaire quatre à cinq jours tous les mois.

C'est au mois de septembre 1875 qu'elle a eu ses règles pour la dernière fois. Elle n'a pas encore senti remuer, cependant elle affirme être enceinte depuis le mois de juillet et elle était très étonnée, dit-elle, de cette persistance des règles, qui n'avaient pas subi la moindre modification. Sa grossesse n'a été troublée que par quelques vomissements au début, et enfin par les deux attaques qui ont motivé son entrée dans le service.

Elle dit avoir eu de l'œdème des membres inférieurs, œdème qui augmentait surtout le soir, et qui s'explique par quelques varices. Enfin on ne relate chez elle aucun antécédent diathésique.

A l'examen du ventre, on constate que le fond de l'utérus s'élève jusqu'à un travers du doigt au-dessus de l'ombilic.

15 janvier. Rien n'est changé dans l'état de la motilité; la sensibilité

semble revenir dans le membre supérieur gauche. La malade ne se plaint que de fourmillements dans les membres paralysés.

18 janvier. — Môme état; six sangsues sont placées derrière les oreilles. Céphalalgie frontale. Pas de fièvre, appétit conservé.

19 janvier. — Même état général, la céphalalgie persiste.

20 janvier. — Déviation de la bouche un peu diminuée.

21 janvier. — Les forces reviennent assez bien dans la jambe paralysée, la sensibilité est encore assez obtuse dans la main gauche.

28 janvier. — Amélioration très notable dans la jambe, la malade la soulève très bien.

10 février. — Même état du membre supérieur, l'amélioration continue dans la jambe. État général très bon.

Le 17 mars, vers dix h. du soir, la malade est prise des douleurs de l'accouchement, et elle accouche en effet normalement à onze h. 45 du matin, d'un enfant vivant pesant 1600 gr.

La durée totale du travail avait été de treize h. 45 minutes, délivrance naturelle.

Suites de couches normales. Cette femme quitte l'hôpital quelques jours après son accouchement en très bon état, ne présentant plus que de la faiblesse du côté gauche.

11 est difficile de préciser la fréquence de la production des embolies pendant la grossesse et surtout de la comparer à ce qui est observé hors l'état de grossesse.

Les infarctus pulmonaires, hépatiques, rénaux, n'ont guère été constatés qu'à l'autopsie. Les embolies cérébrales se manifestent par des troubles trop caractéristiques pour passer inaperçues. Le diagnostic de l'embolie cérébrale est, en effet, facile, tandis (jue les troubles dus aux embolies dans les autres organes ne sont souvent pas rapportés à leur véritable cause.

Nous trouvons l'hémiplégie signalée dans les observations 1, 13,19 quatuor, 21, 28, 33, 36, 73,81,84. Elle est donc mentionnée dix fois dans nos observations, c'est-à-dire dans le neuvième des cas, à peu près. C'est donc une complication fréquente des maladies du cœur pendant la grossesse. Elle est bien en rapport avec la fréquence des poussées d'endo:ardile récente que nous avons signalée, et sur laquelle nous ne saurions Irop insister.

Quant aux caractères présentés par cette hémiplégie, ils sont accessoires. L'existence du phénomène est surtout importante. Les variétés cliniques observées dépendent en effet du nombre des embolies, de leur volume et du tronc artériel qu'elle.-- oblitèrent. C'est surtout dans la sylvienne que les embolies sont

transportées, et suivant qu'elles s'arrêtent dans une des branches de premier, deuxième ou troisième ordre, les phénomènes seront plus ou moins graves.

Nous n'avons pas trouvé que l'hémiplégie droite fût plus commune que l'hémiplégie gauche. Elle survient presque toujours d'une façon brusque, l'ictus s'accompagne ordinairement de perte de connaissance, mais pas toujours. Les troubles acquièrent d'emblée leur plus haut degré, mais pas constamment. Quelquefois tous les troubles ont disparu en peu de temps, mais le plus généralement ils ne s'amendent que très lentement; néanmoins, l'amélioration est presque toujours observée.

L'hémiplégie puerpérale peut être produite par une autre cause que par une maladie de cœur et par une oblitération d'une artère cérébrale. Si on se reporte à la thèse de Darcy (1877), l'hémiplégie par embolie ne serait même pas la variété la plus commune. Les observations publiées à ce sujet sont loin d'être bien satisfaisantes, l'auscultation de cœur a été souvent négligée. Nous sommes convaincu que si l'examen du cœur est fait avec soin dans tous les cas où il y aura hémiplégie on trouvera le plus souvent la cause de cet accident dans l'existence d'une lésion cardiaque.

Marche des troubles gravido-cardiaques. — Si on veut se reporter au mémoire de M. Duroziez, on verra que si la marche des maladies du cœur est bien certainement aggravée par la grossesse, les troubles pulmonaires et asystoliques, qui caractérisent cette influence, manquent heureusement dans un assez grand nombre de cas.

Dans vingt et une de nos observations, l'état des malades a été à peu près stationnaire pendant plus ou moins longtemps ; l'influence cependant évidente de la grossesse ne s'est manifestée que par l'apparition ou l'exagération très supportable de quelques troubles : la persistance des règles, une hémorrhagie au moment de l'accouchement, l'avortement ou l'accouchement prématuré, des palpitations, des étoull'ements peu graves, etc. Dans quelques-unes de ces observations, après cette période de tolérance, les accidents de congestion, d'œdème, d'apoplexie

pulmonaires, l'hémiplégie, l'asystolie elle-même, etc., ont surgi avec leur pronostic toujours sérieux, quelquefois mortel.

Ce sont ces accidents graves qui sont le plus souvent observés, puisqu'on les trouve notés dans cinquante-cinq observations.

Ces troubles persistent pendant toute la grossesse, ou bien après une amélioration momentanée ils se reproduisent quelquefois avec plus de violence. Si nous éliminons les observations où après une de ces améliorations la malade a été perdue de vue et qu'on ne sache pas si ultérieurement de nouveaux accidents ont reparu, on voit que les troubles sérieux ont rarement été assez améliorés pour que la grossesse puisse suivre son cours jusqu'au terme, ou pour qu'un état relativement bon de la santé ait pu être récupéré. Nous ne trouvons en effet que quatre de ces observations. Dans cinquante et une observations, l'aggravation a été progressive.

L'apparition des accidents est d'autante plus fréquent que la grossesse est plus avancée; c'est surtout dans la seconde moitié de la grossesse que les accidents débutent. A partir du cinquième mois, ils sont d'autant plus graves que la grossesse est plus avancée. Observés à plusieurs grossesses successives, le^ accidents d'abord peu sérieux se sont développés plus tôt et avec plus de gravité dans les grossesses ultérieures.

Ils ont pu présenter leur plus haute expression au moment du travail ; ils se sont même développés à ce moment seulement. Macdonald, dans un certain nombre de cas, a montré que c'est surtout pendant la deuxième période de l'accouchement qu'ils présentaient leur plus grande gravité. Nous trouvons noté ce fait dans onze observations. L'amélioration a été observée après l'accouchement dans vingt-deux cas, treize fois elle a été rapide et on peut dire à ce propos avec M. Peter que la terminaison du travail n'est pas seulement « une délivrance maternelle, mais que c'est encore une délivrance cardiaque ». Cette aggravation pendant la grossesse, cette rapide amélioration après l'accouchement, sont, en effet, une des meilleures preuves de l'influence de la grossesse sur les cardiopathies. Dans neuf cas, il y a eu amélioration progressive. La grossesse ou les grossesses successives ont encore une influence sur les troubles cardiaques, qui a, rès l'accouchetneni

ne s'amélior(Mit pas toujours, et il y a à chaque grossesse aggravation do la maladie : c'est ce qui est signalé dans sept cas.

La mort a été observée trente et une fois', parmi lesquelles cinq fois elle survint subitement, c'est-à-dire dans plus du tiers des cas. Elle a donc été notée très fréquemment.

Dans cinq cas (Obs. 21, 22, 24, 34, 52) la femme a succombé avant d'être accouchée. Nous résumerons deux de ces cas, intéressants par la rapidité des accidents et de la mort.

Dans le cas de Simpson la mort fut très rapide. Les accidents survinrent brusquement chez une femme au septième mois desa grossesse ; la respiration devint très pénible; elle était froide, affaissée, elle avait cependant conservé sa connaissance et elle était capable de répondre avec des phrases entrecoupées et inarticulées. Peu de temps après le début si brusque de ces accidents, elle n'était pas aussi abattue. Son visage avait une expression anxieuse, la peau était froide, visqueuse, étrangement décolorée, livide par suite de la stase du sang dans les vaisseaux superficiels, jaunâtre; le pouls était petit, irrégulier; l'action du cœur était tumultueuse et irrégulière, mais les bruits respiratoires empêchaient d'entendre Je murmure cardiaque. L'eni'ant était mort. Kn quelques heures, la femme succomba.

Le second cas que nous rapportons est extrait d'une observation de M. Budin'.

11 s'agit d'une jeune fille, qui quelquefois déjà, avant sa grossesse, avait eu des accès d'étouffement; ils avaient cessé avec assez de rapidité et jamais n'avaient présenté un très grand caractère d'intensité.

Elle était actuellement à la fin de sa grossesse. Revenant vers minuit de chez une de ses amies, elle fut prise subitement d'un accès d'étouffement; elle dut s'asseoir sur un banc, complètement incapable de continuer sa route ; c'est lîv que vers deux heures trois quarts elle fut trouvée et amenée à l'hôpital.

La dyspnée était très intense, la face bleuâtre, cyanosée, ainsi que les extrémités, la respiration très fréquente, le pouls rapide, petit, presque

1. Dans les tableaux la terminaison par la mort est signalée trente-cinq fois ; nous avons retranché les observ. 46, 08, 69, 74 de ce total pour les raisons suivantes. Dans l'obs. 58, les troubles sont survenus pendant les couches, ils ne sont pas im- |)utables à la grossesse; dans l'obs. 69, on a noté des attaques convulsives, qui sont peut-être de nature éclamptique : dans l'observation 74, la malade allait bien lorsqu'elle mourut subitement, deux mois après son accouchement; dans l'obs. 46, il y eut amélioration pendant l'accouchement, la mort ne survint que neuf mois plus tard. On voit que dans ces cis l inlluence de la grossesse sur la maladie de cœur est nulle ou douteuse.