CHAPITRE m

PE l'influence des maladies de cœur sur la grossesse

Nous avons surtout à nous occuper dans ce chapitre de l'influence des endocardites sur la marche de la grossesse.

Aucune observation ne nous autorise à supposer que la péricardite puisse modifier la marche de la grossesse.

L'éldil du myocarde est important à connaître. C'est de lui que dépend une bonne ou une insuffisante compensation des lésions valvulaires. C'est donc en modifiant le pronostic des endocardites que nous avons à en tenir coiTipte.

ENDOCARDITES

Les endocardites troublent d'une façon importante la marche de la grossesse en déterminant peut-être des métrorrhagies, l'avortement ou l'accoucliement prématuré, des altérations du placenta, la mort du fœtus, en influençant l'état de santé des nouveau-nés. Nous devons étudier chacune de ces complications.

M étrorrhagie .

On peut les observer : 1° pendant la grossesse ; 2° comme phénomène précurseur de l'expulsion du fœtus ; 3° au moment de la délivrance ou pendant les couches.

1° La persistance des règles pendant la grossesse normale peut être considérée comme un fait absolument exceptionnel. Od observe quelquefois des hémorrhagies pendant la grossesse,

mais dont la quantité, la qualité, la régularité, ne rappellent pas les conditions dans lesquelles se fait l'écoulement menstruel. Les observations de Duroziez montrent que l'existence de ces hémorrhagies chez les cardiopatlies enceintes est bien réelle. On peut y ajouter les observations 19 çîtaiMur, 46 des tableaux ; nous avons indiqué une des observations de Duroziez n" 8. La persistance des règles pendant la grossesse peut n'être pas accompagnée d'autres troubles cardiaques, d'où la nécessité dans ces cas d'examiner le cœur, pour savoir si l'on a bien affaire à une cardiopathie.

2» Les métrorrhagies peuvent encore survenir avant l'expulsion du fœtus, sans, bien entendu, qu'il y ait insertion vicieuse du placenta. Dans ces cas, l'enfant peut être mort (Obs. 72), le placenta peut être altéré (Obs 12), l'hémorrhagie peut survenir au début du travail (Obs. 12, 28, 72).

3° Les métrorrhagies sont surtout observées immédiatement après l'expulsion du fœtus. Leur pathogénie ne ressort pas bien clairement des observations rapportées à ce sujet. Elles dépendent peut-être des phénomènes de stase observés d'ailleurs dans les autres organes. C'est ainsi qu'on les observe chez des femmes dont les règles ont persisté au début de la grossesse (Obs. 4). Elles sont probablement surtout liées à l'inertie utérine. Dans les observations 47, 64, 67, 75, 88, les troubles cardiaques étaient à leur maximum au moment de l'accouchement. On conçoit que les efforts du travail exagérant les accidents soient à leur tour influencés et qu'il en résulte de l'inertie utérine. Si l'on veut relire les observations que nous avons parcourues, on verra, en effet, que l'insuffisance des contractions de l'utérus est assez souvent mentionnée. Elles accompagnent l'avortement ou l'accouchement prématuré (Obs. 8 et 72). Dans la plupart des cas, ' ces hémorrhagies coïncident avec des troubles cardiaques plus ou moins sérieux. Il est une dernière cause des hémorrhagies de la délivrance, c'est la rétention du placenta : nous la trouvons signalée deux fois (Obs. 49, 61). A-t-on affaire dans ces cas à une complication fortuite, n'ayant aucun rapport avec la cardiopathie? Nous reviendrons sur ce sujet lorsque nous nous occuperons des altérations placentaires, chez les cardiopathes enceintes. Ces hémorrhagies peuvent être très abondantes et

faire courir à la femme de grands dangers (Obs. 15). Enfin, il ne faut pas croire que, lorsque la femme est accouchée, elle soit à l'abri de ces hémorrhagies; on les a encore observées quelques heures après l'accouchement; dix heures (Obs. 71); la nuit suivante (Obs. 15); pendant les couches (Obs. 43) ; quelquefois elles sont même très tenaces et résistent longtemps (pendant cinq semaines, Obs. 51) au traitement employé; elles peuvent ne survenir qu'au moment du retour des couches (Obs. 8).

On voit que les métrorrhagies sont souvent observées pendant la grossesse chez les cardiopathes.

Avortement et accouchement prématuré.

C'est encore là une des conséquences des maladies du cœur; les exemples en sont très nombreux.

Prenant dans notre tableau les observations où il y a des renseignements suffisants sur les accouchements, ne tenant compte que de ceux qui ont eu lieu depuis que les accidents cardiaques ou une cause importante de lésion du cœur ont été notés, nous avons obtenu les résultats suivants sur 214 accouchements ;

126 accouchements à terme 58.87 p. 0,0

88 terminaisons de la grossesse avant le terme. . kl. 12 p. 0/0

Se décomposant ainsi ;

26 fois, expulsion du fœtus avant le terme (Époque non indiquée). 7 avortements à 2 mois.

2 — à 3 mois .

7 — à 4 mois.

6 — à 5 mois .

8 accouchements prématurés à 6 mois .

19 — à 7 mois.

8 — à 8 mois .

3 — à 9 mois.

L'augmentation de fréquence de cet accident, à mesure que la grossesse avance, n'est pas très évidente. En tout cas, l'action de la maladie du cœur sur la terminaison prématurée de la grossesse est surabondamment démontrée.

Nous communiquerons quelques exemples à l'appui de cette influence si manifeste.

Insuffisance mitrale et rétrécissement, — Cinq premières grossesses à

terme. — Mort des enfants. — Puis trois fausses couches successives. — Observation inédite, extraite du mémoire inédit de M. Peter '. — La nommée L... Clémence, âgée de trente-huit ans, entre à l'hôpital Saint- Antoine, salle Sainte-Marguerite n» 8, le 19 mars 1874.

Cette femme, qui dit n'avoir jamais eu d'affection rhumatismale, a depuis l'âge de seize ans des battements de cœur, survenus sans cause appréciable. Elle a été réglée à l'âge de treize ans. Elle eut d'abord cinq grossesses normales qui arrivèrent toutes à terme, avec délivrance facile, sauf en un cas où l'on lut obligé d'employer le forceps.

Cependant, depuis plusieurs années, les palpitations avaient notablement augmenté pour peu que la malade se livrât à ([uelque effort tel que celui de marcher rapidement ou de gravir un escalier.

C'est dans ces conditionsqu'à l'âge de trente-cinq ans elle redevient grosse pour la sixième fois. Mais cette grossesse ne put arriver à terme et se termina par un avortement au cinquième mois et demi, à la suite d'étouffements et de battements de cœur exagérés.

Au mois de juin 1872, septième grossesse se terminant, comme la précédente à cinq mois et demi (dans le cours du sixième mois) et avec Je cortège des mêmes accidents cardio-pulmonaires; aucune chute, aucune violence, aucune perturbation morale, ne peuvent expliquer ces avortements.

Enfin au mois de novembre dernier cette femme devient enceinte pour la huitième fois-, des vomissements pénibles signalèrent le début de cette grossesse. Quelque accès d'étouffement au troisième mois, surtout pendant la marche. — Cependant la grossesse suit son cours jusqu'au septième mois où dans la nuit du 18 mars la malade est prise de douleurs utérines. Le lendemain elle aqcouche à l'hôpital d'un enfant vivant, mais très chétif et qui ne tarde pas à succomber.

Le lendemain matin, on examine avec soin la malade qui est pâle, sans fièvre et sans douleurs abdominales.

Ces avortements successifs et que rien d'extérieur ne motive attirent l'attention du chef de service sur l'état du cœur, et il constate l'existence d'une insuffisance mitrale avec rétrécissement, caractérisés par un souffle rude au premier temps et à la pointe, avec dédoublement très net du deuxième bruit.

Les suites de couches furent naturelles, et le 2k mars la malade était en état de quitter l'hôpital.

M. Peter fait suivre cette observation des réflexions suivantes. — Ce qu'il y euide remarquable dans ce cas, c'est d'une part que cinq premièresgrossesses se terminèrent par l'accouchement à terme, mais que si ces grossesses furent heureuses pour la mère, il n'en fut pas ainsi pour les enfants qui tous moururent. — C'est, d'autre pari, que les trois grossesses ultérieures se terminèrent, la sixième et la septième, par un avortement à cinq mois et demi et la huitième par un accouchement prématuré aux environs du sep