CHAPITRE II

Étiologie.

Dans ce chapitre étiologique nous ne pourrons guère envisager que la fréquence de l’inondation péritonéale au cours de l'avortement tubaire, les causes générales de la grossesse et de l'avortement tubaires n'étant pas de notre cadre, et les causes plus particulières de l'inondation, dans le cas qui nous occupe, étant trop intimement liées au mécanisme que nous étudierons plus loin, pour les en séparer.

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D’après ce que nous avons vu aux chapitres précédents, inondation péritonéale au cours de l’avortemeut tubaire est donc un accident possible : des auteurs divers en ont publié des cas indéniables et nous en avons étudié un certain nombre que nous apportons ici et qui ne nous semblent pas permettre de mettre la chose en doute.

Mais est-ce bien là un accident fréquent ou une rareté pathologique ?

IL est certain qu'il est bien difficile d'en faire une statistique ayant quelque valeur à l'heure actuelle. Comme nous l'avons dit, c’est un accident auquel Jusqu'ici on à peu prèté attention : et c’est ainsi que dans une observation que nous rapportons plus loin le chirurgien, devant l'aspect sain d’une trompe non rompue, a pu refermer le ventre sans supprimer la cause de l'hémorragie qui l'avait amené

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à intervenir : l'avortement tubaire dans une grossesse toute jeune ; la trompe resta en place, continua à saigner et la femme mourut (1).

La simple possibilité de faits semblables montre que, quand bien même l’inondation dans l'avortement tubaire serait une rareté, il faudrait la connaître et y penser. Mais ce n’est pas une rareté si grande, croyons-nous.

Seulement, il est bien des causes qui convergent pour gêner la réunion sur ce sujet d'observations bien prises dont on puisse tirer une interprétation à l'abri de la critique.

Il arrive souvent qu'au cours d’une opération l'annexe coupable se trouve déchirée au moment de l'ablation : et il est difficile d'affirmer qu’elle n’était pas rompue auparavant. Pourtant nous verrons que l'examen histologique peut nous permettre dans ce cas une distinction entre la déchirure accidentelle et la rupture spontanée. Mais sur le moment, et n'étant pas prévenu, on conclut simplement à la banale rupture : et l'observation est perdue.

D'autre fois ilse trouve qu'une personne présente à l’opération se saisit de la pièce dès qu'elle est dans le plateau, et la lacère avec des ciseaux ou un bistouri sous prétexte de l’examiner; la pièce perdalorssa valeur et ce malheureux empressement nous a certainement coûté, à notre connaissance, au moins une observation intéressante, si ce n’est plus.

Dans d’autres cas, la malade, arrivant brusquement dans un état d'anémie extrème, est opérée d'urgence par le chirurgien ou l’interne de garde : pour une raison ou une autre, on ne prête pas attention à la pièce, qui est égarée,

(1) R£. Obs. I, p. 52.

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et l'observation qui n’a puêtre prisesur-le-champ, à cause de la faiblesse même de la malade, n’a plus d'intérêt pour celui qui la recueille les jours suivants et qui n’est pas au fait de la question.

Plusieurs de nos collègues, quand nous recherchions des observations sur notre sujet, nous ont dit en avoir certainement vu, nous donnant même des détails très nets de mémoire, mais, pour les différentes causes que nous avons énumérées, la relation écrite et surtout complète manquait.

Mais ce qui manque le plus souvent, c’est l'examen histologique complet des pièces : or, c’estsurtout là-dessus que nous devons nous baser pour tàcher d'élucider le mécanisme intime des accidents dont nous parlons.

Aussi on ne s'étonnera pas du nombre relativement petit des observations sur lesquelles nous appuierons constamment nos dires. Nous avons, en effet, éloigné toutes celles qui, sur un point quelconque, pourraient prêter à discussion et, par conséquent, celles qui ne comportaient point un examen histologique soigneux.

Cette question à d'autant plus d'importance depuis que Louis Bazy a montré qu'il est des cas d'hémorragies tubaires abondantes sans grossesse ; aussi est-il de toute nécessité, non plus seulement de dire que macroscopiquement la trompe est intacte, mais encore de prouver microscopiquement qu’il y a bien grossesse, car cela n’est pas toujours aussi évident qu'on pourrait le croire au premier abord.

Donc, pour toutes ces causes, nous croyons que l’inondation dans l'avortement tubaire est un accident plus fréquent qu’on n’en pourrait préjuger d’après le nombre des observations que nousavons citées dans la littérature médi-

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cale el celles inédites que nousapportons ici. Nous sommes persuadé que l'on en rencontrera davantage lorsque, étant plus averti de ces faits, on les repérera avec plus de et nous tâcherons de le prouver

soin ; et nous avons dit — pourquoi il n’est pas inutile de connaitre ces cas afin de les dépister le plus rapidement possible.

Il est évident d’un autre côté que, de même que la rupture, l'avortement est moins fréquent depuis qu'on diagnostique mieux la grossesse extra-utérine, ce qui rend plus fréquente l'opération rapide avant tout accident. Mais cela est moins vrai peut-être pour l'avortement que pour la rupture.

Comme nous le verrons, il s'agit, dans la majorité des cas qui nous occupent, de grossesses excessivement Jeunes, souvent même sans relard de règles appréciable, et dans lesquelles les accidents surviennent avant que rien n'ait attiré l'attention de ce côté.

Il est vrai, d'ailleurs, que la rupture peut survenir dans les grossesses {ubaires très jeunes aussi : surtout dans les grossesses isthmiques et interstitielles. En tout cas, en considérant la fréquence relative de l’inondation dans la rupture et dans l’avortement, il est évident que eet accident est bien plus fréquent dans Le premier cas où il est presque la règle. En admettant même avec les auteurs que nous citions plus haut que l'avortement survienne à peu près aussi souvent que la rupture dans les grossesses tubaires, il est clair que les inondations consécutives à l'avortement seront bien moins fréquentes que celles qui suivront la rupture : le débit moindre du sang, coulant en nappe et non en Jel, souventpar crises successives, sa coagulation plus facile, rendront d'ordinaire plus efficaces les obstacles

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formés par les adhérences d’inflammations anciennes qui accompagnent fréquemment la grossesse tubaire dont elles peuvent même être la cause première; et c'est pourquoi l’avortement peut, en bien des cas, évoluer presque silencieusement ou ne donner lieu qu'à des hémorragies enkystées : mais tout cela est justement le fond même de la question et c'est ce que nous approfondirons au chapitre suivant, en étudiant le mécanisme capable de produire l'inondation.

Ce que nous devons seulement retenir de ce qui précède, c'est que l’inondâtion péritonéale dans l'avortement tubaire, pour n'être pas évidemment un accident aussi fréquent que dans les cas de rupture, n’est pourtant pas si rare qu on doive la négliger : et cette notion à une grosse portée clinique, tant au point de vue du diagnostic qu'au point de vue de l'intervention.