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quide s'écoule, puis les parties flottantes de l'œuf viennent de nouveau s’adosser à l'utérus et faisant soupape empêchent l'issue du liquide, jusqu’à ce qu'un nouveau tiraillement du cordon écarte cette soupape et produise une autre issue de liquide ».

Voici le mécanisme invoqué par le D' de Lyon pour interpréter la rupture prématurée des membranes dans l'insertion vélamenteuse.

Ainsi les membranes doivent céder sous les tractions directes du cordon dans les mouvements du fœtus. Qu'un membre vienne frapper sur le cordon tendu et le résultat sera le même. Mais il doit exister à cet effet une brièveté naturelle ou accidentelle du cordon.

On expliquerait de la sorte le cas où nous avons trouvé deux cireulaires. En effet. M. Porack, dans une communication faite à la Société obstétricale et gynécologique de Paris, accusait en 1889 la brièveté réelle ou accidentelle du cordon d'être une cause de rupture prématurée des membranes et expliquait le fait par des tractions exercées sur des enveloppes propres de l’œuf. Mais on ne pourrait pas comprendre de la même facon le reste de nos observations dans lesquelles la longueur du cordon est normale et où n’est sigualée aucune spirale autour du cou de l’enfant.

Le coup de pied de l'enfant dans les parties flottantes de l'œuf ne rendrait-il pas compte de nos autres faits de déchirure ? Admettons la chose possible. Encore le décollement des membranes est-il nécessaire. Mais ce décollement est sous la dépendance des tractions. Or ces tractions ne peuvent se produire sans une brièveté du cordon. Et cette condition n'existe pas. Ce mécanisme ne saurait donc être invoqué pour expliquer ces dernières ruptures.

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En résumé l'hypothèse de M. Poullet est insuffisante pour éclaircir tous les cas de déchirure avant le travail. D’ailleurs il n'avait pas fait mention dans ses observations de cette brièveté du cordon.

Accouchement prématuré.

Le docteur Vallais, dans sa thèse inaugurale de 1893, donnait les conclusions suivantes :

« Les causes de l’accouchement prématuré doivent être séparées en deux classes suivant :

a) Que la mort du fœtus a précédé le début du travail ;

b) Que le fœtus est expulsé vivant ou succombhe au cours du travail.

A. — Le fœtus est mort avant Le début du travail.

La cause de beaucoup la plus fréquente est la syphilis ; puis vient l’albuminurie, enfin les malformations fœtales, le décollement prématuré du placenta causé par l’albuminurie ou par une brièveté naturelle ou accidentelle du cordon.

B. — Le fœtus est expulsé vivant ou succombe au cours du travail.

Sans écarter l'influence de certains traumatismes, il faut admettre que le plus habituellement c’est l’insertion du placenta sur le segment inférieur s'accompagnant d'hémorrhagie ou de rupture prématurée des membranes, qui détermine l'accouchement prématuré.

Parmi les autres causes il faut signaler :

1° Celles qui amènent une surdistension de l'utérus gravide (hydramnios, grossesse gémellaire).

20 Celles qui ne permettent pas un développement complet de l'œuf (malformation utérine).

3° Les maladies organiques du cœur et du poumon.

4° L’auto-intoxication gravidique.

5° Enfin les maladies aiguës fébriles. »

Ces causes suffisent pour expliquer les deux tiers des accouchements prématurés.

Vallais se demandait avec le D' Lepage si un certain nombre de femmes n’auraient pas mené à bonne fin leur grossesse dans le cas où elles auraient pris quelques jours de repos dans les derniers temps de leur gestation.

M. Pinard appuie sur ce fait dans ses leçons de chaque matin à la salle de travail de la Clinique et il ne se passe pas de jour où il ne montre l'influence du surmenage sur l'accouchement prématuré. C’est le coup de vent, dit-il, qui fait tomber le fruit vert.

De plus, il lui est arrivé d'attirer l’attention sur des cas infiniment plus rares à la vérité mais non moins instructifs. Certaines fois où l'accouchement prématuré ne semblait pas pouvoir trouver d'explication suffisante il nous faisait voir sur les membranes des traces nettes d’endométrite hémorrhagique.

Nous avons pris en considération ces causes en feuilletant nos observations d'insertion vélamenteuse et nous avons pu mettre sur leur compte la plupart des accouchemen{s prématurés rencontrés en cette circonstance. Seulement les quatre cas suivants paraissent rester sans explication et nous nous demandons si nous ne pourrions pas les imputer à la dispersion des vaisseaux sur les membranes :

OBsERvATION 11 (3 décembre 1883).

La femme D..., fleuriste, âgée de 22 ans, entre à la salle d'accouchements de l'hôpital Lariboisière, le 3 décembre 1883. Bonne constitution. Bassin normal. Primipare. Elle a ses règles tous les 25 jours pendant ? ou & jours. Les règles sont arrivées en dernier le 22 mars. Elle est

En

enceinte de 8 mois, Pas d'accidents ni de complications dans sa grossesse. Les premières douleurs se font sentir à 10 heures du soir le 2 décembre. Rupture des membranes spontanément à la dilatation complète. L'enfant vient spontanément à 8 h. 1/2 du matin le 3 décembre par le sommet. Le travail a duré 10 h. 1/2.

Fille de 2200 grammes.

Délivrance naturelle. Le placenta se présente par sa face utérine. Le cordon offre une insertion vélamenteuse. Les membranes mesurent 17/36. Le liquide amniotique est normal.

Sortie de la mère et de l'enfant le 11 décembre. Ils sont en bonne santé.

OBSERvATION 12 (577-1892).

La femme B.., cuisinière, âgée de 39 ans, entre au dortoir de la clinique Baudelocque en 1892, le 2 avril, et à la salle de travail le 25 avril à 9 heures du soir. Bonne constitution et bassin normal. On ne note pas de malformation utérine. La parturiente a eu la rougeole à 8 ans. Primipare. Réglée à 16 ans et depuis irrégulièrement. Date des dernières règles du 8 au 11 août. Enceinte de 8 mois. Pas d’accidents ni de complications. On ne relève pas d’albumine dans les urines. Le fœtus se présente par le sommet en droite postérieure. Le travail commence à 9 heures du soir le 25 avril 14892. La parturiente présentait un vagin double en canon de fusil etla cloison remontant jusqu’à l'orifice interne le divisait en deux orifices inégaux, qui ont fait penser au début à l'existence d’un double col. Le gauche était plus petit que le droit. La période de dilatation a été normale et s’est faite surtout du côté droit où la poche des eaux tombait beaucoup plus que de l’autre. Elle s’est rompue spontanément à la dilatation complète à 4# h. 30 du matin le 26 avril. À dater de ce moment, la tête s'appuyant beaucoup a refoulé devant elle la cloison vaginale qui, s’amincissant de plus en plus, s’est rompue au moment de l’expulsion de la tête le 26 avril à 8 heures du matin. On en retrouve du reste les vestiges à la partie postérieure et inférieure du vagin. Durée du travail 14 heures.

Garçon pesant 2400 gr. et mesurant 46 centimètres.

Principaux diamètres : occipito-frontal, 11.7. — Occipito-mentonnier, 1%. — Bi-pariétal, 8.5. — Bi-temporal, 7.5. — Sous-occipito bregmatique, 8.7.

Délivrance naturelle à 8 h. 30 du matin. Le placenta se présente par la face fœtale. Forme ovalaire, Poids 310 grammes. Insertion vélamenteuse du cordon au premier degré. Longueur 28 centimètres. Membranes complètes 17/17. Liquide amniotique normal au début du travail, vert

à la fin.

La mère sort le 5 mai en bonne santé. Enfant pèse 2350 grammes.