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Halliday Croom ne se croit pas à même de juger la question. Seulementil rapporte à cet effet avoir vu deux cas de travail prématuré au cours du sixième mois. Dans ces deux accidents l'insertion du cordon était vélamenteuse et les vaisseaux se divisaient à une distance considérable avant de pénétrer dans le placenta. Dans les deux circonstances les fœtus étaient morts et l’un de ces fœtus était très macéré. Il à fait aussi la même observation à propos d'une grossesse gémellaire. Avec un double placenta le deuxième fœtus était mal développé et survécut à peine quelques heures tandis que le premier était bien portant et vigoureux. Dans le premier cas élait un cordon vélamenteux. “er

Hugues avait signalé également à l’attention des auteurs cette cause de souffrance dans la grossesse gémellaire.

Crédé (1), au contraire, dit n'avoir jamais remarqué d'influence sur le développement des enfants dans les insertions hors de la périphérie.

Mais comment expliquer cette influence de l'insertion vélamenteuse sur la nutrition du fœtus ? Comme nous venons de le voir, Hüter incrimine en pareil cas l’éloignement des vaisseaux du bord du placenta. Dans cette circonstance la circulation serait gênée en raison directe de la longueur du parcours. Bien plus on a dit que l’apport sanguin s’effectuerait plus difficilement encore à mesure que l’œuf se distendrait en avançant en âge car les vaisseaux par suite de cette disposition seraient plus facilement comprimés. Et cette compression serait encore plus efficace dans les grossesses gémellaires, ainsi que l’a fait remarquer Hugues, ce qui expliqueraitle plus grand nombre des accidents dans ce cas.

(4) D’après Cranrreuir, loc. cit,

y fus

Peut-être ces causes se suppléeraient-elles, quand elles ne s’ajouteraient pas, pour expliquer les accidents car si les vaisseaux se divisaient à une distance considérable du placenta dans les faits de Hegar et les deux grossesses simples de Halliday Croom nous avons trouvé l'insertion vélamenteuse au premier degré dans une de nos observations où cette disposition anormale du cordon a été probabiement la cause de la mort de l'enfant. D'ailleurs l'auteur anglais a dû faire la même remarque à propos de son cas de grossesse gémellaire car il se borne à dire dans cette occasion que le cordon était vélamenteux tandis qu’au sujet des grossesses simples il avait fait observer que les. vaisseaux effectuaient un long parcours sur les membranes avant de pénétrer dans le placenta.

Du rapport de l'insertion vélamenteuse avec l’hydramnios cé les hydropisies de l'organisme fœtal.

Un italien, Truzzi, aujourd'hui professeur à la Maternité de Parme, alors qu'il était premier assistant à la Maternité de Milan en 1883, a voulu voir entre l'insertion vélamenteuse et les hydropisies de l’amnios et de l'organisme fœtal un rapport de cause à effet. Selon l’auteur, l’insertion vicieuse du cordon sur les membranes ne produirait pas fatalement ces accidents mais elle suffirait à les expliquer dans certains cas. En pareille circonstance la cireulation serait gênée dans les vaisseaux à cause de leur division sur les membranes et par suite des coudes existant sur leurs ramifications. L'hydramnios se ferait d'autant mieux que les vaisseaux ne sont plus entourés par la gélatine de Wharton sur les enveloppes de l’œuf. Les autres hydropisies prendraient naissance parce que la vis à tergo dans.

Deer ER la veine ombilicale ne viendrait plus chasser aussi biem le sang suivant son cours naturel. M. Truzzi (1) émit ces: idées pour la première fois dans les Annali universali di Medicina. A V'appui de son opinion il cite l'observation

suivante :

OBSERVATION 19 (TRUZZI).

V. N... entre le 2 février à la Maternité. Elle est âgée de 23 ans. Elle est d'une constitution lymphatique. Elle présente des cicatrices d'adénite sur le cou et d’ostéo-périostite sur les avant-bras et au pied droit. Secondipare. Premier accouchement terminé par une application de forceps à cause de l’inertie utérine et de la faiblesse de la femme. Elle a eu ses règles pour la dernière fois le 2 mai 1882. Vomissements pendant les quatre premiers mois.

À l'examen, on trouve un utérus très distendu par une abondante quantité de liquide amniotique, un léger œdème sus-pubien et une tête fætale volumineuse, mobile au détroit supérieur. On sent les petites parties fœtales à gauche et en haut. Bruits du cœur faibles à droite près de la ligne ombilicale. Bassin légèrement aplati. Le travail débute spontanément vers les 9 heures du matin le 2 février. A 3 heures, la dilatation étant grande de 2 centimètres, les membranes se rompent et livrent passage à une très grande quantité de liquide amniotique opalescent. La dilatation se faisait très lentement malgré des contractions énergiques et fréquentes. La tête ne s’engageait pas. À 9 heures le lendemain Ja dilatation était parvenue à 7 centimètres. Le sommet s’allongeait en forme de cône sous l'influence des contractions dans l’excavation pelvienne. Néanmoins au niveau de la région hypogastrique on arrivait par le palper sur la face grâce à la déflexion de la tête. Au toucher on sentait à chaque contraction le sommet s’étaler uniformément comme une poche d’eau tandis que le reste de l'énorme tête du fœtus restait immobilisée sur le détroit supérieur débordant dans une large mesure à droite et à gauche le contour de la ligne innominée. La tête avait la forme d’un sablier. On fit le diagnostic d’hydrocéphalie. Comme il était évident que la tête ne pouvait pas s'engager dans la filière pelvienne malgré les contractions et afin de prévenir une rupture utérine, M. Porro fut d’avis de réduire par la paracentèse l'énorme volume de la tête fœtale. Avec un trocart courbe et très mince on fit la ponction de la calotte crânienne près du bord postérieur du pariétal gauche pour éviter le cours du sinus longitudinal supérieur. Il s'écoula une très grande quantité de liquide céphalo-rachidien. Quel-

(4) Truzzi, Idrocefalia idramnios ed inserzione velamentosa. (Annali universali di Medicina, 1883.)

Re A OU

ques contractions suflirent alors à engager la tête. Sous l'influence de légères tractions exercées sur le cuir chevelu cette dernière ne tarde pas à se dégager. Les épaules sortent sans difficulté. Le fœtus, qui voit le jour, est une fille. Elle pèse 2800 grammes. Elle est à moitié asphyxiée ; on la ranime mais elle meurt au bout de deux heures. Le placenta offre la rare particularité d’une insertion vélamenteuse du cordon ombilical. Le cordon, gros comme à l'ordinaire, long de #2 centimètres, avec une torsion de droite à gauche, s'insérait sur les membranes à 13 centimètres du bord placentaire pour les couvrir de ses ramifications. Arrivée à la moitié du trajet du cordon la veine ombilicale se bifurquait en deux veines: la plus volumineuse, qui semblait la continuation du tronc principal, courait sur les enveloppes de l'œuf dans un espace de 9 centimètres et se divisait ensuite en deux grosses branches allant se ramifier elles-mêmes sur la face fœtale du placenta ; la plus petite entrait en contact avec les membranes sur une longueur de 13 centimètres ; elle donnait naissance à des rameaux collatéraux qui, après un trajet tortueux et plus ou moins étendu, se divisaient jusque dans le gâteau placentaire.

Suites de couches régulières. La femme quitte la Maternité douze jours après l’accouchement.

Au mois de novembre 1883, le docteuritalien (1) revient sur la question et il publie à ce propos cette nouvelle ob-

servation :

OBSERVATION 20 (TRUZZI).

T... N... entre à la Maternité de Milan le 24 octobre. Elle est âgée de 27 ans. Paysanne. Elle a eu ses premières règles à 17 ans ; elles ont été peu abondantes, mais régulières dans la suite. Mariée à 18 ans. Quatre grossesses antérieures normales.Accouchements sans accident.Suites de couches régulières. Fœtus volumineux. Allaitement maternel. Ses dernières règles sont apparues le 28 janvier. Le travail débute dans la nuit du 24 octobre. Expulsion du premier fœtus à 8 h. 50 du matin. Présentation du sommet en gauche antérieure. Rupture de la seconde poche au bout de dix minutes et il s'écoule une grande quantité de liquide amniotique. Expulsion du second enfant, qui s'est présenté par le sommet en droite postérieure. Délivrance, par expression, dix minutes après cette expulsion. Les jumeaux étaient deux filles. Le premier, qui avait un cordon normalement inséré, pesait 3230 grammes, mesurait 50 centimètres et avait un diamètre bi-pariétal de 9.6. Poids du second,

(1) Rapporti etiologici tra l'inserzione velamentosa del cordone, l'idramnios e le anomalie di sirluppo del feto (Gazzetta Medica Lonbardia, 1883, p. 467).