RELATIONS DE L’'INSERTION VÉLAMENTEUSE AVEC L'ACCOUCHEMENT

Rupture précoce.

La rupture est précoce quand les membranes se rompent entre le début du travail et la dilatation complète.

Après avoir fait la part des causes, qui influent sur la rupture des membranes avant le moment convenable, nous avons compté cinq cas dans nos observations, où les enveloppes de l’œuf se sont déchirées pendant le travail avant la fin de la dilatation.

Dans ces cinq faits 3 fois les membranes mesuraient d’un côté 10 centimètres et 2 fois 13 centimètres.

Peut-être l’insertion vélamenteuse serait-elle ici en cause comme dans la rupture prématurée ?

Seulement nous nous demandons si dans une de ces observations où l’on remarque une présentation du sommet non engagée au terme de la grossesse chez une primipare ayant un bassin normal, le placenta inséré sur le segment inférieur n'aurait pas joué un rôle dans cette rupture.

Mort de l'enfant.

En dehors des causes ordinaires l’enfant peut suecomber dans le travail du fait même de l'insertion vélamenteuse, soit par hémorrhagie, soit par compression des vaisseaux.

Hémorrhagie.

L'hémorrhagie est un accident terrible de l'insertion vélamenteuse. Il pardonne rarement et le fœtus trouve presque constamment la mort dans ce cas.

L’attention des auteurs s’est fixée de prime-abord sur ce phénomène et ce symptôme bien interprété est d’une grande valeur pour le diagnostic de l'implantation vicieuse du cordon avant la dilatation du col de l'utérus, qui permet quelquefois de sentir les vaisseaux éparpillés sur les enveloppes de l'œuf.

Déjà en 1773, Wrisberg signale l’hémorrhagie rapidement mortelle pour le fœtus lors de la rupture de la poche des eaux dans ce genre d'insertion.

Dans un mémoire de 1801, Lobstein insiste sur les dangers de cette hémorrhagie pour l'enfant dans cette disposition anormale du cordon au moment où les membranes se rompent.

En 1830, le premier cas de ce genre fut observé à la clinique d’accouchements de Heidelberg et Benckiser {1} le rapporte de la façon suivante:

OBSERVATION 24 (BENCKISER).

Une jeune femme de la campagne, âgée de 26 ans, fut admise à l'hôpital en novembre 1830. Le travail commença le 7 décembre à midi. A 3 heures le col était dilaté de un pouce et on pouvait facilement sentir la saillie formée par la poche des eaux. En explorant avec le doigt, on sentit une corde anormale égalant le volume d'une plume à écrire, qui, placée dans l'épaisseur des membranes, se portait d’arrière en avant et ne présentait aucun battement. Après la rupture de la poche, les eaux s’échappèrent et furent suivies de quelques gouttes de sang. La tête se trouvait dans l’excavation en première position, et on s’aperçut

(4) Loc. cit. prise dans la thèse de HuGues.

RE

qu’une anse du cordon se trouvait placée entre elle et la symphyse sacro-iliaque droite. On n’y sentait qu'une pulsation très faible. On essaya, mais vainement, de le repousser, et, le travail continuant avec activité, le professeur Nœgelé termina l'accouchement par le forceps. Quand on placa la branche droite, il s'écoula une grande quantité d'eau mélée de sang. Pendant les quatre heures qui s'étaient écoulées depuis la rupture de la poche jusqu’à la terminaison du travail, le sang n avait cessé de couler ; la femne pouvait en avoir perdu 160 à 200 £grammes. La délivrance eut lieu une heure 1/2 après. L'enfant pâle et décoloré, présentait encore quelques signes de vie, mais il mourut peu d’instants après. Il pesait 2900 grammes. On ne trouva à l’autopsie que des signes d’anémie ; tout prouve que l'hémorrhagie avait causé la mort du fœtus.

L'examen du délivre fit découvrir la source de l’hémorrhagie.Le placenta avait sa texture et sa forme habituelles. Les membranes étaient un peu dures et plus épaisses, et leur déchirure était tout ce qu'il fallait pour permettre la sortie du fœtus. Le cordon ombilical s'insérait sur les membranes à 6 centimètres du rebord placentaire ; à partir de ce point, les vaisseaux n'étaient point réunis, mais se séparaient en se ramifiant çà et là sur les membranes ; et après que ces diverses ramifications des artères et de la veine avaient parcouru à leur surface interne un trajet plus ou moins long, mais variable, pour chacune d'elles, depuis 4 centimètres jusqu’à 27 centimètres, elles entraient dans le placenta, les unes par le centre, les autres par son bord.

Le premier rameau, naissant de la division de la veine ombilicale au point de soninsertion dans les membranes,se portaità droite, parcourait un trajet considérable à leur surface interne et venait enfin se plonger dans le bord opposé du placenta. C’est précisément sur le point de ce trajet le plus éloigné du placenta qu'aeulieularupture des membranes ; cette rupture a dû nécessairement produire celle du rameau veineux que nous venons de décrire, et c’est à elle, sans aucun doute, qu'est due la perte qui a occasionné la mort de l'enfant, ainsi que le prouva l'autopsie. La chute du cordon n’est pour rien, en effet, dans cette mort, car dans ce dernier cas les symptômes de congestion sont ceux que fournit l'ouverture du cadavre.

Ricker (1) ne tarde pas à donner la relation d’un cas semblable :

OBSERVATION 25 (RICKER).

P. R..., âgée de 26 ans, de taille et de force moyennes, bien portante dès son enfance, réglée à l’âge de 17 ans régulièrement et abondam-

(4) Ricker, Siebold’s Journ., tome XII, P. 506, Frankfurt, 1833.

Res

ment et devenue enceinte pour la première fois en 1829, se porta bien

pendant cette grossesse et accoucha facilement et naturellement d’une : fille vivante en juillet 1830. Elle ne perdit pas plus de sang qu'à l'or-

dinaire dans son accouchement et elle resta seulement une semaine au

lié sans présenter d'accidents.

A Ja fin de l’été de 1831 cette femme devint enceinte pour la deuxième fois. Cette grossesse fut aussi assez normale. Vers le troisième mois de cette grossesse, les règles qui n'étaient pas apparues jusqu’alors, revinrent comme par le passé; puis il s’écoula des parties génitales des mucosités blanchâtres, mais les pertes de sang ne se reproduisirent pas.

Le 28 mars 1832 (4 semaines avant le terme de sa grossesse), j'ai eu Poccasion d'examiner cette femme pour la première fois. Elle était bien faite, son bassin bien conformé et modérément incliné ; le ventre était gros mais la tension de ses parois ordinaire, pas très large. Les mouvements du fœtus étaient fortement sentis par la mère et exclusivement du côté droit.

Au toucher, j’ai trouvé les parties génitales bien conformées, le col presque entièrement fermé avec des lèvres ramollies et un peu enflées principalement en avant et l'orifice externe légèrement entr'ouvert permettant l'introduction de la pulpe du doigt; sur les lèvres du col on pouvait remarquer de grandes cicatrices et on sentait nettement la tête de l’enfant qui se présentait.

La femme est restée dans ces conditions jusqu’à son accouchement

continuant à s’occuper de son métier de couturière. . Le 29 avril, vers 6 heures du soir, sans aucune raison appréciable, les membranes se sont subitement rompues et à la suite de celte rupture il s’est écoulé pendant une heure 6 à 7 litres de liquide amniotique avec beaucoup de sang de couleur foncée.

A l’examen fait sur le champ, j'ai trouvé le col assez ouvert pour laisser passer deux doigts. La tête se trouvait dans la première position fortement appuyée sur le détroit supérieur du bassin. La moitié droite de la tête qui se trouvait tournée vers la paroi antérieure du bassin était dépourvue de membranes; sa moitié gauche dirigée en arrière était encore couverte de membranes et sur la partie moyenne du crâne, parallèlement au diamètre transversal du détroit supérieur il y avait un cordon élastique bien tendu d’une épaisseur d’une plume de corbeau qui ne pouvait pas être passé au-dessus de la tête. Si on conduisait Le doigt le plus haut possible sur la paroi postérieure de la matrice on pouvait alors sans aucun danger arriver à deux pouces audessus de l'ouverture avec peine sur l'extrémité d’un corps mou qui pouvait être pris pour le placenta. Ce qui concerne la corde, qui était au-dessus de la tête, semblait rester obscur pour le moment ; ce n’était pas assez gros et c'était beaucoup trop lisse pour être pris pour le cordon ombilical.

RTS

Je pris la chose au début, pour une grossesse double, enroulement ‘ou anomalie quelconque des membranes. Je n'avais pas encore lu la thèse de Benckiser. Quant au sang qui s’était écoulé avec le liquide amniotique, alors je me croyais en présence d’une rupture partielle de la paroi postérieure de la matrice dans le voisinage äu placenta placé à son niveau.

Deux heures après la rupture des membranes, l'écoulement du liquide amniotique s’est arrêté complètement et il n’y eut aucune hémorrhagie ultérieure, mais les douleurs n’apparaissaient pas non plus.

Puisque la tête élait appuyée fortement sur l'ouverture du bassin dans une bonne position et que le bassin ne semblait pas s'opposer d’une manière quelconque à son passage, j'ai conclu de laisser à la nature le soin de l'accouchement, l'écoulement sanguin ayant cessé. Au moment où les contractions apparaîtraient et feraient progresser la tête, je devais attendre que la partie de l'enfant située en bas vint tellement comprimer contre la paroi de l’utérus le bord du placenta sur lequel on pouvait arriver et qui était probablement libre qu'aucune hémorrhagie ne puisse survenir.

La parturiente a été mise dans Ja position horizontale dans son lit ; le repos le plus complet a été commandé et une diète antiphlogistique a été prescrite. Dans son lit, il y avait encore quelques onces de liquide amniotique coloré en rose qui s'écoulait des parties génitales. Pas de douleurs. Sur des questions bien précises, la parturiente assura ne sentir que faiblement les mouvements de son enfant depuis quelques mois et ne plus les avoir perçus depuis la rupture des membranes.

Les choses en demeurèrent là jusqu’au 30 avril, 8 heures du soir. A. ce moment les douleurs survinrent et devinrent de plus en plus fortes.

A 8 h.1/2, la dilatation était de 2 1/3 de pouce. La tête était placée sur la partie supérieure du bassin. La petite fontanelle était tournée à gauche. La corde élastique, qui passait au-dessus de la tête, était toujours bien sentie comme les membranes qui couvraient la tête. Le placenta ne pouvait plus être atteint. Aucune hémorrhagie jusqu'à ce moment.

A 9 h.30 l'ouverture de l'utérus était de 3 à 4 pouces et la tête fut poussée jusqu'au milieu du petit bassin, ayant toujours la petite fontanelle dirigée à gauche. Les os de la tête paraissaient mous et se laissaient déprimer et déranger. Les douleurs étaient assez fortes et subintrantes. Quelques cuillers d’eaux mélangées à des mucosités et à du sang survinrent. La corde élastique, qui courait au-dessus de la tête, était fortement tendue.

A 10 heures, la tête était presque descendue à l'entrée du petit bassin. La corde élastique et les membranes avaient passé par dessus la tête et on ne pouvait plus les atteindre.

A 11 h. 1/2 sous l'influence de très fortes douleurs la tête fut expulsée, la figure tournée à droite. Le cordon était serré si fort autour du

cou de l’enfant qu’il fut impossible de le faire passer au-dessus de la tête et des épaules. Force fut de le couper et les deux bouts furent tenus par un aide jusqu'à l'expulsion complète de l'enfant. L’expulsion fut assez rapide, cependant la fille vint morte au monde. Elle était petite, pâle, ratatinée et présentait déjà des traces de putréfaction.

Après la naissance de cet enfant, on remarqua aussitôt la présence d'un autre enfant dans l'utérus. Par le toucher on put sentir une partie du placenta sur la lèvre postérieure du col. En avant de lui s’était placée une nouvelle poche des eaux, mais on ne pouvait atteindre aucune partie fœtale avec le doigt. Au toucher manuel je trouvais l’épaule droite du second enfant au-dessus du détroit postérieur. Il s'écoula pendant ce temps des organes génitaux du sang rouge. Les douleurs n’avaient pas encore fait leur réapparition.

Il fallait vivement intervenir de peur d’une nouvelle hémorrhagie. Alors sans retard on rompit la poche des eaux et on fit la version par manœuvres internes. L’extraction de l’enfant se fit sans difficulté et ne fut pas contrariée par les contractions de la matrice affaiblie. À 12 h.1/2 on mit au monde une fille morte et déjà en putréfaction ayant la même apparence que la première.

Chacune des deux filles avait 17 pouces et pesait 3 3/4 de livre.

Après la naissance du deuxième enfant suintait encore du sang des organes génitaux et la matrice ne se contractait pas. Des frictions continues du bas-ventre et deux cuillers à thé de teinture de cannelle données coup sur coup produisirent cet effet.

A 12 h. 35 on trouva le placenta décollé et on en fit l'extraction ; après quoi la matrice se contracta, comme il faut; et le sang s'arrêta.

Le gâteau placentaire était unique pour les deux enfants, large de 8 pouces 1/2, épais d'un pouce 1/4 et pesant une livre et demie.

Le cordon du premier enfant né n’était point inséré sur le placenta mais à 5 pouces du bord de celui-ci et sur les membranes. Du bord du placenta partaient trois veines et quatre artères à travers le chorion pour aller se réunir à la place où le cordon naïssait en ne formant qu’une veine et deux artères. Entre le bord du placenta et la naissance du cordon le chorion était déchiré et la plus externe des trois veines était déchirée mais pas entièrement.

Le cordon du deuxième enfant était inséré comme d'habitude légèrement en dehors du milieu du placenta qui, du reste, était tout à fait normal.

De cette veine déchirée, comme on peut bien le comprendre, était sorti le sang, qui en coulant s'était mélangé avec le liquide amniotique. Le cordon élastique si serré, qui se trouvait au-dessus de la tête, n’était autre que ce vaisseau de cordon qui vu son épaisseur et sa force ne se déchira pas complètement mais qui resta aussi longtemps serré audessus de la tête avec une partie du chorion enroulé jusqu’à ce que yraisemblablement la déchirure du chorion en se prolongeant à la suite