RAPPORTS DE L'INSERTION VÉLAMENTEUSE AVEC LA GROSSESSE

Rupture prématurée des membranes.

On sait la proportion de la rupture prématurée des membranes dans l'insertion du placenta sur le segment inférieur. M.le professeur Pinard (1) amontré commeelle était fréquente dans ce cas, puisque sur 147 exemples de rupture prématurée des membranes, 105 fois les membranes mesuraient d’un côté moins de 10 centimètres, et combien en pareille circonstance, il fallait attacher une minime importance aux différentes causes invoquées par les auteurs pour expliquer cet accident. Néanmoins cette cause ne suffit pas pour interpréter tous les faits de cette nature et l’on met ces cas exceptionnels demeurés sans explication sur le compte de l'hydramnios, de la grossesse gémellaire, des rétrécissements du bassin, des mauvaises présentations. Mais un certain nombre de ces ruptures ne serait-il pas imputable à l'insertion vélamenteuse? En 1879 leD'Poullet de Lyon répondait parl’affirmative.A cette date il publiait sur ce sujet deux observations dansles Annales de gynécologie et il concluait eu disant que l’on doit soupçonner une insertion vélamenteuse toutes les fois qu’une femme en dehors de tout travail perdait l’eau amniotique au 5° faits :

ou au 6° mois de sa grossesse. Du reste voici les

(4) Pinaro, De la rupture prématurée dite spontanée des membranes. Annales de yynécoloyie. 4886.

2 à re

OBSERVATION 1 (PouLLET).

Madame G..., âgée de 22 ans, à sa troisième grossesse, me fit appeler après avoir perdu un verre d’eau; la conception ne remonte qu'à cinq mois, l'odeur du liquide ne permei pas de le confondre avec un liquide venant de la vessie ; il n'y a aucune douleur et aucune dilatation.Cette perte de liquide se reproduit chaque jour une ou deux fois, soit le jour,soit la nuit, indépendamment de tout mouvement de la malade ; je recommande le repos rigoureux au lit et je conseille de temps en temps un lavement de laudanum et de chloral pour s'opposer au début des contractions utérines. La malade,intelligente et docile, se prète rigoureusement à ce traitement,qui ne dure pas moins de neuf semaines ; pendant tout ce temps, il ne s’est presque pas passé de jour où il n’y ait eu plusieurs serviettes complètement mouillées d’un flot de liquide amniotique qui me parait coïncider avec de grands mouvements de l'enfant.

Enfin, lorsque les sept mois de grossesse furent passés, la malade se leva, sans cependant sortir de chez elle, et après deux ou trois jours les douleurs se déclarèrent et j assistai à un accouchement absolument normal et assez rapide,en raison du faible volume de l'enfant ; la poche des eaux se forma, quoique peu considérable, et avant sa rupture, que je me gardai bien de produire, j'essayai de marquer la partie de l’œuf qui se présentait, espérant après la délivrance pouvoir reconstituer l’œuf et voir à quel niveau siégeait la déchirure primitive, Je supposais alors que cette perforation était assez élevée et que le liquide s'écoulait lorsqu'une nouvelle secrétion avait élevé son niveau à une hauteur suffisante.

Pour arriver à avoir le point de repère désigné, je colorai mon doigt avec un peu de fuschine et je le portai sur l’œuf lorsque l'orifice fut bien dilaté, de facon à tracer sur les membranes un arc de cercle parallèle au rebord antérieur du col. Cette marque ne me servit absolument à rien, car la délivrance, très difficile, fut précédée de l’arrachement du cordon et de déchirures multiples des membranes. Lorsque je procédai à la délivrance, et dès les premières tractions sur le cordon,je sentis une déchirure se produire ; malgré toutes les précautions possibles, il se rompit bientôt complètement et je dus faire une délivrance artilicielle ; je décollai le placenta avec le bord cubital de la main, et j’eus bientôt toute la masse placentaire,qui ne me permit aucun examen de l’œuf.

Mais en examinant l’extrémité déchirée du cordon, je fus frappé de voir les trois vaisseaux, de longueur très inégale, ramper séparément dans un fragment de membranes que je pus étaler comme un éventail assez étendu, et je reconnus, sans erreur possible, avoir affaire à une insertion vélamenteuse du cordon, ce qui m’explique cette déchirure facile des éléments séparés d’un cordon à sept mois de grossesse. Je

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résolus alors de procéder autrement si jamais un cas semblable se présentait à mon observation.

La mère se remit simplement ; elle est assez heureuse pour avoir conservé cette petite fille, qui a incontestablement échappé à un des plus grands dangers qui puissent être encourus pendant la vie fœtale,

OBsERvATION 2 (POULLET).

Mme X, âgée de 26 ans, est au commencement du sixième mois de sa troisième grossesse ; à la promenade, sans aucun malaise antérieur, sans effort anormal, elle est brusquement inondée par une grande quantité d’eau, elle éprouve un frisson prolongé, et son mari l’aide à rentrer et m'appelle en toute hâte, en l'absence du médecin habituel. Je fais prendre des lavements opiacés contenant aussi du chloral et je conseille le décubitus horizontal rigoureux, qui m'avait si bien réussi chez ma première malade, deux ans auparavant. Cependant, malgré ma recommandation, malgré l’insistance du confrère qui donnait des soins habituels, cette malade ne peut se résigner à garder le lit ; sans toutefois sortir de chez elle, elle marche presque constamment sans éprouver d’autre signe anormal que l'écoulement très souvent réitéré d’une grande quantité d’eau, sans jamais voir du sang etsans éprouver aucune douleur.

Lorsque, dix semaines environ après la rupture de l’œuf, après quelques douleurs très légères et quelques efforts de défécation, je fus appelé en toute hâte pour constater une procidence du cordon. La dilatation de l’orifice. était égale à une pièce de un franc ; les contractions étaient très faibles, les pulsations dans le cordon dénotaient un enfant vivant ; toute tentative de réduction reste infructueuse, et àmon grand regret je ne puis qu'assister, impuissant, à la mort de ce petit être. Les battements s’affaiblissent insensiblement et cessent environ deux heures après l’issue du cordon ; toutefois l’accouchement semble ne pas vouloir encore se produire, et ce n’est que dix heures plus tard que, les douleurs une fois établies, l’expulsion peut s'effectuer normalement.

Je suis alors en face d’un de ces cas de délivrance où je pense trouver un placenta à insertion vélamenteuse ; aussi ma conduite est absolument différente de celle tenue dans l'observation précédente, je ne fais aucune traction sur le cordon, j'attends près d'une demi-heure en faisant à diverses reprises l'expression de Crédé ; j'obtiens ainsi le placenta, qui à été présenté à la Société de médecine de Lyon et qui offre un bel exemple d'implantation vélamenteuse.

Remarquons que cette anomalie était, non absolument diagnostiquée d'avance, du moins très fortement soupconnée, et cela en dehors de toute hémorrhagie, signe indiqué par les auteurs comme constituant à lui seul toute la séméiotique de cette maladie.

La malade se remit simplement en peu de jours.