LE PRES

00 Mat É temps de pose 4 donc supérieur à la ne

de l’ampoule (6/10° de seconde). Pour les personnes fortes il

faut 110 Ma et 1” 1/10. Quand il s’agit d'une lésion haut

située, cachée par le moignon de l'épaule, il y a intérêt à <UsmeRIer la tension jusqu’à 110 KV. . \

A première vue, ces nombres peuvent paraître cgrisidérables

et en’ faisant le calcul nous trouverions. que pour 100 KV et

100 Ma la puissance serait de 10 KW s’il s'agissait d’un cou-

rant rigoureusement continu. D’après le tableau des charges

limites pour un tube « Varay » de 10 KW du type utilisé. Nous voyons qu'avec: 4 kénotrons ou un contact tournant, c’est-à-dire lorsque nous avons affaire à un courant alternatif simplement redressé, il est possible de faire passer. 142 mA pendant 1” sous 100 KV, et 129 mA sous 110 KV pendant le même laps de temps. Evidemment il s’agit de limites dont il est bon dans la pratique de rester assez éloigné, mais on peut admettre que la prise de tomographies pulmonaires de profil ne peut abréger sensiblement la vie de l’ampoule.

Chaoul, en 1935, avec l'appareil Sanitas à trajectoire linéaire, utilisait des constantes différentes, 80 à 90 KV, 450=Moa, 1?

3) Intérêt de la tomographie de profil

Nous pensons devoir classer le matériel dont nous disposons de la façon suivante :

1° Cas où la tomographie de profil n’est pas indispensable mais apporte cependant des précisions sur les limites et la topographie de la lésion ;

2° Cas où la tomographie de profil fournit des renseignements qu'aucune autre technique n’était capable de donner : a) au point de vue du diagnostic ; b) au point de vue du choix de’ l'intervention Hubs $ c) au point de vue du contrôle de la thérapeutique et de la conduite à tenir ultérieurement.

EST Ra

1} - Cas où la Pure de profil n'était pas indispensable.

Ces cas sont en réalité intermédiaires entre ceux d'intérêt diagnostic. et ceux d'intérêt thérapeutique. La plus grande netteté de l'image aide au diagnostic et sa topographie rigoureuse, par suite de la constance de l'agrandissement, aide à l'indication thérapeutique. Mais, il faut le reconnaître dans ces cas les plus nombreux de notre étude,’ le diagnostic et le traitement pouvaient être fixés sans la tomo. Toutefois, la tomo nous apporte confirmation de ce que nous savions déjà et une sécurité en nous mettant à l'abri de l'évolution de lésions, méconnues où de découvertes opératoires fortuites. ”

Nous publions l'observation la plus représentative de ce groupe (obs. n° 0). Pour une lésion indéterminée du poumon gauche, avec expectoration positive, un pneumothorax gauche créé en septembre 1946 est rapidement abandonné en octobre après décollement insuffisant. La scopie pratiquée à l'entrée de la malade en sana en octobre 1947 montre, à gauche une grosse lésion sous-claviculaire avec forte attraction du médiastin, à droite une opacité non homogène de la base. Sur la radio du 1‘ décembre 1947 la caverne est bien visible, l'opacité de la’ base droite n’est pas retrouvée. Le profil fait à la même date, montre la caverñe très postérieure dont les limites supérieures disparaissent dans l'opacité générale qu sommet. La tomo de profil laisse bien apercevoir la caverne dont les limites apparaissent nettement sur tout son pourtour. Vu l’état général satisfaisant, le D' Maurer décide une thoracoplastie en trois temps descendant jusqu'à la septième côte comprise.

2) - Cas où la tomographie de profil fournit des renseignements indispensables.

a) AU POINT DE VUE DIAGNOSTIC, la tomographie de profil peut aider le diagnostic de deux manières, d’abord en restituant les contrastes par élimination des ombres parasites, soit normales (moignon de l'épaule, système cardio-aortique), soit pathologiques (vrais et faux fibro-thorax); ensuite par l’analyse des images de superpositions.

1° Il peut s'agir d’une. lésion haut située dans la région qu Etienne Bernard appelle bicosto-claviculaire et pour laquelle il a depuis 1938 attiré l'attention sur l'intérêt de la tomographie en général, sinon de la tomographie transverse. Dans cette région £s ’entrecroisent le milieu de la’ clavicule, Parc antérieur É de la première côte et l'arc postérieur de la quatrième côte, où plus rarement de la troisième. Quand les épaules du sujet sont élevées au lieu d’être abaissées, quand l'épiphyse interne de la clavicule est volumineuse, le carrefour osseux s'étend jusqu’à l’articulation sterno-claviculaire ». Si la radio standard dé face montre un point suspect, un ou deux tomogrammes de profil permettent de dire s’il existe ou non une lésion et à quel niveau dans le plan antéro-postérieur. La tomographie de face aurait nécessité de nombreux clichés et on n'aurait pas eu l'indication dans l’espace que Gues un cliché de profil combiné à un de face.

‘ L'observation n° 1 est assez caraCtéristique. Sur le film de face, la région sous-Claviculaire gauche est suspecte alors qu'il existe un pneumothorax à droite. I1 semble exister. deux images annulaires, l’une se pro jetant sur l'extrémité interne de la première côte, l’autre plus basse en, forme de raquette avec un manche dirigé vers le hile,

deux tomos, l’une prisé à 5 cm., l’autre à 5 cm. 5 montrent quil existe une seule caverné sous-claviculaire gauche.

2° Dans d’autres cas il s’agit d’hémithorax sombres pour fibrothorax ou faux-fibrothorax pour lesquels Et. Bernard et Maingot ont depuis longtemps préconisé la tomo..

L'observation n° 2 concerne une malade chez qui un pneumo gauche est créé pour une caverne para-hilaire. Après deux ponctions pour réaction liquidienne, le pneumo est abandonné en avril 1944. En décembre 1945, l'expectoration est toujours bacillifère et il apparaît une caverne, sous-Claviculaire gauche, Durant l'année 1946, !a lésion semble s'améliorer mais l’expectoration reste positive. La malade entre dans le service du D’ Maurer, à Tenon, en avril 1947. La radio de face montre un hémithorax entièrement sombre dans sa moitié inférieure avec dans sa partie supérieure quelques zones claires plus ou moins annulaires. Le cliché de profil présente une caverne siégeant au-dessus du hile et deux zones d’hyperclarté se projetant l'une sur les vertèbres dorsales supérieures, l’autre sur les vertèbres dorsales moyennes. La tomo de profil à 7 em. met en évidence trois cavernes sus-hilaires disposées en rayons de roue :et une image claire en trèfle se projetant sur la colonne avec une paroi antérieure bordée d’une couronne de traînées claires que nous interprétons comme des bronches dilatées. Une bronchoscopie effectuée le

30 avril révèle une sténose de la bronche souche gauche avec ulcération tuberculeuse, L'âge, l’état général et la RPRNEe pleurale s'opposent à toute pneumonectomie. i

Dans le cas suivant (OBs. 8), on OC Rot à Droinee la persistance d’une caverne sous pneumothorax. La malade après divers épisodes fébriles depuis la création de son pneumo gauche en juil- let 1942, avait présenté en avril 1947, un syndrome classique net de perforation vérifiée par l'épreuve au bleu de métylène. Depuis las - fin de l’année 1947, l'état général s'étant très amélioré, on pouvait penser que la perforation s'était peut-être bouchée. Lé cliché ordinaire montrait la poche pleurale gauche avec une symphyse vraisemblablement postérieure et sur la partie colabée du poumon la plus proche du cœur, une image en cuvette. Le biotome transverse gauche - à 5 cm. montre nettement une cupule hémisphérique très postérieure largement ouverte dans la poche pleurale avec au-dessous de multipies images aérolaires au sein d'un parenchyme condensé. La pleuroscopie devait être effectuée une dizaine de jours plus tard par le D' Nobili et le D’ Strehaiano, qui notaient dans leur compte rendu : « cavité pleurale réduite, plèvres épaissies Hblanchâtres, dépolies tomenteuses ; sommet conique en forme d'éteignoir, repérage difficile, on voit seulement les battements aortiques et les saillies des côtes. En bas, en arrière et en dedans, dépression en cratère correspondant aux graphies de la caverne. Le fond fongueux rempli par, places de dépôts fibrineux présente trois dépressions ulcériformes ; on ne voit pas de bulles gazeuses à la toux. L’injection intrapleurale de de Lipiodol permet de voir celui-ci se collecter au fond de la caverne béante, ce qui est contrôlé en scopie post-opératoire ». Il eut, certes, été intéressant de comparer la tomo de profil avec un cliché simple de profil, mais nous pouvons penser que sans user plus UE films nous avons au moins obtenu une NTese plus nette.

b) AU POINT DE VUE DES INDICATIONS CHIRURGICALES, C’est là où la tomo en transversê prend toute sa valeur. Elle seule permet une topographie exacte puisque l’on sait qu'il existe un agrandissement COAsANE des 6/5°.

Examinons ce les observations que nous avons recueillies suivant les indications posées.

1) L'opération décidée est une thoracoplastie, c'est à l'heure actuelle l'intervention la plus couramment exécutée en chirurgie thoracique. MM. Maurer et Rolland, dans- leur rapport’ au Congrès de Marseille de 1935 sur les « Indications et les résultats de la thoracoplastie dans le traitement de la tuberculose pulmonaire », ont insisté sur l’étude radiologique préopératoire, en montrant les diverses étapes 2

— recherche de l'unilatéralité sinon anatomique, du moins évolutive des lésions. Ici la tomo de profil est rarement utile ;

OBS, 3, — Profil gauche à 5 cm.

- — recherche des signes de rétractilité des lésions. Le cliché “ordinaire suffit largement et donne une meilleure impression

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G:d'eñsemble ; 508700 LA CU Re +

___ étude radiologique de la CAVE à collaber. Comme

l’exposent les rapporteurs, le résultat de l'intervention dépend de la qualité et de la quantité du tissu périlésionnel. Lors de

: Pintervention pour une caverne de type solitaire au milieu d’un

parenchyme transparent non densifié, on doit craindre la fuite de la cavité qui se déplace ; au contraire, une caverne au sein : d’un tissu fibreux représente une excellente indication. Il faut

également connaître le volume de la cavité pour laquelle un.

- collapsus est envisagé. I] peut arriver que sur une radiographie frontale soit porté à tort le diagnostic d’évidement du sommet, - alors que’ tout simplement la cavité étant postérieure, ses

dimensions sont’ exagérées. La tomo transverse, mieux que la radio de profil, montre qu’il existe encore en avant du tissu.

pulmonaire. Enfin de la situation de la spélonque déterminée . de façon géométrique dépend le schéma opératoire. MM. Maurer et Rolland distinguaient six éventualités possibles.

1° Il existe une petite caverne du sommet peu secrétante, une fhoraco partielle avec section au sommet des- apophyses transverses suffit ; DY

22 La caverne est plus importante, plus antérieure ; la thoraco partielle doit être élargie en avant ;

3° La cavité est peu secrétante, assez postérieure, interne, juxta-médiastinale, une désarticulation costale avec. résection drs scies Tan Ases est nécessaire ;

4° La caverne est plus basse ; il faut une thoraco subtotale s'étendant jusqu'aux septième et huitième côtes :

5° La caverne est volumineuse, constituant presque un ‘ évidement ; la thoraco doit être élargie en avant et en arrière ; Ÿ $

male

6° Il s’agit d’une caverne de la base ; la thoraco doit être totale, intéressant au moins la neuvième côte, très poussée en pète Pois les côtes inférieures.

OBS. 4 — En mai 1941. M. 0: fait une pleurésie gauche avec une rechute en décembre. En novembre 1943, apparaît une petite perte de substance du poumon gauche, l’expectoration ne renfermait pas de B. K. En juin 1946, après une hémoptysie suivie par une expectoration bacillifère, un pneumo gauche est tenté sans succès. La malade, à son entrée dans le service présente une température fébrile oscillant autour de Be Sur la radio de face du 26 février

onu

1947, on voit une Caverne hilaire gauche avec un niveau liquide Le profil simple laisse à peine deviner une zone suspecte $e projetant très en arrière sur la colonne. Sur une tomo transverse à 9 cm. la caverne apparaît nettement avec son niveau liquide. Vu le siège très postérieur de la lésion, une thoraco subtotale intéressant la huitième côte est effectuée en deux temps, thoraco très élargie en arrière par désarticulation costale et resection des apophyses transverses des sept et huitième dorsales.

OBs. 5. — La radio de face de M'° D... montrait üne volumineuse caverne du sommet gauche que l’on pouvait prendre pour un évidement avec bronche de drainage. Les quatre tomos de face permet-

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OBs. 7. — Profil simple.

tent de voir la caverne avec sa bronche de drainage à 8 Ccm.,; un seul biotome de profil à 6 cm. montre qu ’il ne s’agit pas d'un évidement complet, mais qu'il reste encore pas mal de parenchyme antérieur et postérieur. C’est une bonne indication de thoraco qui cst effectuée en troia temps.

OBs. 6. — M. G.. est envoyé au “tu ae Dreux avec un

pneumo gauche insuffisant. Sur le standard de face existe une caverne sous-clavicule gauche. Une tomo de profil à 5 cm. 5 en montrant la

position très postérieure de la cavité permet de poser l'indication ñe

thoraco partielle élargie en: exriène qui est eHeCtuée \

2) L'indication de l'extra-pleural. L'extra-pleural, actuellement, est surtout “DISE lorsque l'état général s'oppose à la thoracoplastie. Il est à proscrire si la caverne étant trop superficielle, on peut craindre une perforation, soit primitive par effraction soit secondaire par ischémie de la RATE interpariéto- cavitaire.

OBS. 7. — Tomographie de profil.

OBS. 7. -- Cette jeune fille avait présenté, en mai 1944, une pleurésie gauche non ponctionnée. En mai 1945, la température oscille

HUE po Fe

autour de 38,5; la radio ne révèle rien d’anormal: En juin 1946, la malade qui a maigri de 13 kilos en quelques mois et tousse, fait une hémoptysie de deux verres. La bacilloscopie est positive ; gugire essais de. pneumothorax à gauche pour des lésions dont nous n’avons pas le. compte rendu radiologique échouent. En avril 1947, la température atteint 37,8 le soir et la malade présente des hémoptysies assez fréquentes (deux fois la semaine). Elle est envoyée à cette époque dans le servcie du. D' Maurer pour extra- pleural. Le clicné, frontal montrait plusieurs images escavées de la moitié supérieure ; de l’hémithorax gauche. Sur le profil seul apparaissait nettement une cavité sus-sCcissurale. Sur la tomo transverse à 9 em., on peut .

voir facilement trois cavernes sus-scissurales disposées les unes der-

rière les”autres et une plus petite sous-scissurale, Malgré ce que l’on pouvait craindre, il existait encore suffisamment de parenchyme : or Fetes avec Hhooes; un extra-pleural,

3) L'indication de la réreute es NT M. Mathey, est essentiellement constituée par une « caverne de la base isolée centrale entourée de parenchyme sain et bien stabilisée ».

OBs. 8.

moyenne de l’hémithorax droit avec un niveau liquide. Une phrénicectomie avait été envisagée ; au vu de la tomo de profil à 8 em. sur laquelle la Caverne apparaissait très postérieure et très au-dessus

du diaphragme, le D' Maurer a décidé une thoraco à compléter si besoin était par une phrénicectomie.

Os. 9. — Nous citerons l’ exemple de M. R..., chez qui fut institué en décembre 1945, un pneumo-thorax droit d’après une radio montrant une caverne multilobée juxta est sus-hilaire! droite; un an après, en décembre 1946, le pneumo est arrêté par crainte de pleurésie purulente: La malade est vue le 13 juin 1947 par le D' Mathev qui, devant la radio de face, envisage une phrénicectomie ou, un extra-pleural et demande une tomo de profil. Sur la radio de face apparaissait une caverne composée de deux poches occupant une grande partie de la largeur de l'hémithorax droit et se pro jetant entr» les arcs postérieurs des cinquième et sixième côtes. Au-dessous x18tait une autre cavité à forme ovalaire à grand axe dirigé en bas et en dedans, à extrémité interne aiguë. Sur la tomo de profil à 5 cm, la caverne supérieure se voit très nettement postérieure avec une bronche de drainage particulièrement visible. L’autre caverne assez postérieure se voit sur le cliché prix à 9 cm. En avant de la caverne supérieure apparaissent plusieurs ‘taches claires qui peuvent être interprétées comme des ectasies bronchiques. Le caractère cortical de la volumineuse caverne supérieure contre-indique l’extra-pleural et dans l’espoir d'agir tout au moins sur la caverne inférieure, le D' Mathey pratique un FERAASMENE du phrénique avec section du sousclavier.

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OBS. 9. — Pro il droit à 9 cm..

OBS. 9, — Profil droit à 5 cm.

OBs. 9.

4) L’indication du drainage endo-cavitaire. Quand il s’agit de discuter l’opportunité d’un drainage endo-cavitaire, l’indication dépend de la distance de la caverne à la paroi anté-

rieure et des possibilités de drainage suivant la disposition de - ; la cavité. S

OBS. 10. -— Nous citerons l’exemple de M'°:G.., intéressant car les tomos successives permettent de poser le traitement et de suivre l’évolution de la lésion. La tomo du 3 juillet 1947, profil . gauche à 5 em. 5, montre une perte de substance apicale, En décembre 1947, un Monaldi sur lequel nous ne possédons pas de renseignemenñts est rapidement abandonné. De nouvelles tomos pratiquées à 5 et 7 em., ie 23 janvier 1948, font apparaître un accroissement de la cavité. Pensant que l'agrandissement de la cavité pourrait permettre avec plus de chance de succès un nouveau drainage, on refait, le 10 mai 1948, une autre tomo à 7 cm. où devrait passer la sonde, la caverne est NTArRent trop postérieure pour une seconde tentative.

OBS. 11. — L'observation de M°*° B... est sensiblement analogue. Sur le cliché standard de face existe au sommet gauche une énorme cavité avec plusieurs lignes de refend. Les tomos de face permettent de voir que la perte de substance s'étend largement dans le sens antéro-postérieur, mais il est difficile de se prononcer sur l'utilité

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d'us drainage malgré trois films, La tomo de profil ayec un seul à cliché à 6 cm. en montrant dans l'espace deux poches. accolées par leurs pôles supérieurs a fait rejeter 1 le punsee envisagé qui n'aurait pu être efficace. |

c) AU POINT DE VUE DU CONTRÔLE THÉRAPEUTIQUE, on peut avec le tomogramme de profil, comme d’ailleurs avec celui de face, suivre la diminution de volume d’une caverne drainée.

OBs. 12. — Une grosse cavité sous-claviculaire se développe au sommet gauche après abandon du. pneumo-thorax ; les tomos prises av ant, pendant et après le drainage endo-cavitaire permettent de constater la réduction de la caverne’ dont le petit axe horizontal passe de 5 cm. 5 en juin, à 2 cm. 5 en septembre.

Après pneumo-thorax simple ‘il peut être nécessaire de rechercher par la tomo-transverse une caverne résiduelle suspectée mais non affirmée par la radio habituelle.

OBs. 13. — Sur la radio de face de M'° D... il existe à droite une image douteuse de caverne résiduelle, la tomo de profil à 5 em: 5 laisse voir une caverne bien visible qui, par la suite, se ballonise. Récemment, de nouvelles tomos ont été faites pour suivre l’évolution.

OBS. 14. — Chez M"° R., une tuberculose pulmonaire découverte en juillet 1944, se traduisait cliniquement par un amaïigrissement considérable et radiologiquement par des lésions trabéculo-nodulaires, des deux champs pulmonaires, surtout à gauche. En septembre 1944, tentative de pneumo gauche qui est abandonné en février de l’année suivante; la bacilloscopie est positive. En février 1947, la malade entre pour un premier séjour à Sancellemoz ; le 21 février, elle subit une phrénicectomie pour une cavité de la base gauche. Le 21 juillet, résection costäle, Car persistance des images. Elle part ie 13 novembre, avec un état général très satisfaisant. La bacilloscopie est négative. Cette malade revient le 26 juin pour un second séjour à Sancellemoz. Sur la radio de face, la cavité a disparu. Cependant, pour plus de sécurité, des tomos de face et de profil sont demandées. La tomo de profil gauche à 9 em. montre la persistance d'une petite image cCavitaire triangulaire très postérieure. La cavité était certes visible sur la tomo de face à 7 em. du plan dorsal, mais elle ne nous donnait pas les rapports avec la paroi postérieure et le diaphragme, ce que désirait le chirurgien (D° Joly) pour juger d'une intervention complémentaire. D'ailleurs, depuis le 1” juillet, plusieurs autres tomos de profil ont été prises à S cm. pour suivre l’évolution sous l'influence de la mycothérapie.

OBs. 13. — Profil droit à 5 cm. 5.

OBS. 14. — Profil gauche à 9 cm.

Après pneumo, pour contrôler le traitement, l faut également rechercher quand il y a des adhérences qu elle’ est leur étendue en vue de discuter les indications d’une opération de Sebestyem. | Dans de tels cas, la radio de profil ne donne pas de bons résultats, car la sommation. des images droites et gauches rend difficile l'interprétation. La tomo de face est gênée par les côtes

quand les adhérences sont postérieures comme dans le cas de." ;

M®° S... (oBs. n° 5): Ces tomographies de De prises montrent bien la symphyse postérieure. |

Après thoracoplastie la tomographie re nous apparaît comme une méthode ‘complémentaire digne d'intérêt. Les tomos de face sont quelquefois difficilement lisibles par suite des réossifications costales qui se forment surtout à partir du périoste des côtes accolé aux apophyses transverses plus ou moins cruentées, c'est-à-dire dans l'angle mort où les cavernes ont tendance à se réfugier. Dans cette région, au contraire, la tomo de profil n’est pas gênée par les images de sillage des côtes.

On est amené à apprécier le collapsus du PoNnon après thoracoplastie dans deux éventualités : c

1° Après chaque temps, pour. Savoir s’il faut poursuivre et quelles résections sont nécessaires ; ; ,

2° Après le dernier temps, pour juger des résultats ee surtout si la bacilloscopie est positive. ;

a tomographie doit nous permettre de dissocier les différentes opacités correspondant aux ombres de réossification costale, aux segments osseux non réséqués, aux lésions fibreuses, caséeuses, scléro-caséeuses, de pneumonie chronique. Il faudra s'attacher d’abord à l'étude des formations claires, des formations opaques, puis à leur rapport. Les formations claires peuvent correspondre aux cavernes anciennes, à des bronchectasies ampullaires, à des bulles d’emphysème. Les cavernes se présentent le plus souvent sous forme de fentes, mais il n’y’ a là rien d’absolu. En général le contexte clinique, et surtout la bactériologie, orientent le diagnostic. Les bronches sont en général plus visibles que normalement soit par épaississement pathologique, soit par densification du parenchyme péribron-

. — Tomographie de face à 4 cm.

chique. Il faut étudier également les rapports des cavités et des opacités ; tantôt la caverne se trouve en pleine condensation, tantôt la fente cavitaire en est indépendante, ce qui explique la persistance de l’expectoration bacillaire après disparition de la caverne. On comprend quelle peut être pour

l'étude de ces rapports l'avetage: de la tomo de poil quand elle réussit. Lt A:

OBs. 4 —— Profil droit.

OBs. 16. -— Voici le cas de M. H., en janvier 1944, un pneumothorax droit est institué. En juin de la même année, se produit une perforation de la caverne suivie de pyothorax, un drainage à demeure est installé. En. mai 1945, premier temps de thoracoplastie intéressant les cinquième, ‘sixième, septième et huitième côtes avec désarticulation et section des apophyses transverses. En juillet, deuxième temps, section des première, deuxième, troisième et quatrième côtes, au sommet des apophyses. En août, troisième temps transpectoral intéressant les première, deuxième et troisième côtes. En septembre 1945, pleurotomie à minima. En décembre, la poche s’aplatit grâce à l'aspiration continue. En janvier 1946 est effectué le quatrième

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temps de la thoraco, temps axillaire portant sur les quatrième et cinquième côtes; l'intervention est complétée par une pleurectomie limitée. La radio de face est faite après le quatrième temps le

1* mars 1947; la cavité pleurale apparaît allongée, considérablement

diminuée de volume, elle est limitée intérieurement par. ‘une bande {

opaque sur laquelle se projette à l'extrême sommet une. image claire la débordant en dehors. S’agit-il d'une caverne ou d'une poche pleurale superposée au moignon pulmonaire ? ? Le doute est permis quoi- ‘que la première interprétation soit Ja plus plausible. La tomo trans- : verse à 4 cm. met nettement en évidence une caverne sus-hilaire et centrale. Au-dessous apparaissent GERS. images bronchiques.

Nous “publions l'observation suivante que nous devons à l’obligeance DÉMO D? Piot de Guébriand.

OBS. 17. —— Profil droit.

OBs. 17. — M'° L.. fait, en mai 1939, sa primo-infectjon lors de son stage d’infirmière dans un service de phtisiologie, En mai 1945, création d’un pneumo droit insuffisant par décollement limité à la base, présence d’une cavité au sommet droit. Une thoraco est décidée qui est effectuée en cinq temps échellonnés du 15 janvier 1946 au 26 juin de la même année. La cavité persistant, on fait, en novembre 1946, un drainage endocavitaire qui amène une diminution de son volume. Malgré tout, la bacilloscopie reste positive. Sur la radio

RAA Le ne

de face, en juillet 1947, on note à la hauteur de la pointe de l'omoplate plusieurs traînées opaques parallèles situées entre la paroi et la masse cardiaque et qui paraissent être des images de réossification costale. La, tomo de face à 5 cms montre à côté de ces ombres de réossification, une image ovalaire à grand axe vertical, à parois assez épaisses se projetant sur l’opacité cardiaque. La tomo de profil à 3 cms de la ligne médiane met nettement en évidence une caverne postérieure située derrière les ramifications bronchiques et une autre cavité plus allongée, bilobée, qui n’est pas retrouvée sur les tomos de face. Cet exemple nous montre en plus du contrôle de la thoracoplastie l’avantage qu'il y aurait à utiliser la tomographie de profil dans la recherche des lésions rétro-cardiaques. Le 2 septembre 1947, le D’ Joly fit une phrénicectomie qui, n’ayant pas amené la cessation de l'expectoration bacillifère fut complétée par un sixième temps de thoraco avec résection des arcs postérieurs des septième et huitième côtes et désarticulation. Finalement, le D' Bérard, de Lyon, enleva le poumon de cette malade sous le couvert de la streptomycine, per, pré et post-opératoire. La pièce anatomique montrait bien l’existence des deux cavités internes et très postérieures.

4) Erreurs de la tomographie de profil

La tomographie de profil n’est évidemment pas une méthode exclusive d'examen, mais comme partout en médecine si l’on veut éviter des erreurs grossières il faut combiner les diffé- rentes techniques radiologiques. Nous avons rencontré deux sortes de causes d’erreur : d’abord dans le diagnostic différentiel entre poche pleurale ou caverne du sommet, ensuite par de fausses images cavitaires dues à des adhérences pleurales.

Dans le premier cas, que nous devons à l’obligeance du D' Rautureau, il existait au sommet droit une image excavée faisant un angle aigu de raccordement avec la paroi axillaire, ce qui pouvait sembler un argument en faveur de la caverne. La tomo de profil à 11 cm., en la montrant en situation médiane dans le sens antro-postérieur semblait confirmer cette manière de voir. Or, du lipiodol injecté dans la poche descendait en plusieurs coulées vers le sinus costo-diaphragmatique droit établissant nettement le caractère pleural de la cavité.

La deuxième cause d’erreur a fait l’objet d’une communication des D'* Rautureau, Guéchéné et Lassure à la Société

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PARAUR

A0 Médicale de Passy, en janvier 1948, sous le titre de « Les . fausses images cavitaires de la tuberculose pulmonaire et la tomographie ». Il s’agissait d’un sujet ayant un pneumo-thorax droit insuffisant avec une large bride externe visible sur le cliché ‘standard et une image annulaire interne. Une tomo de face très postérieure montrait une image arrondie de Ja grandeur d’une pièce de 5 francs. Une tomo de profil fut alors” pratiquée passant par l'équateur de la « caverne » découverte. Au centre du profil apparaissait une cavité finement cerclée du . diamètre d’une pièce de 2 francs ; par contre, on obtenait l'explication de la pseudo caverne postérieure. Le poumon, décollé en bas et en arrière, était adhérent plus haut à la paroi sur 3 ou 4 cm. et l’on voyait nettement les sections de l’épaississement pleural, qui de face donnait un anneau. L'examen scopique en oblique en montrant l'implantation annulaire de la bride externe expliquait également la fause cavité vue en transverse.

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