OBSERVATION XLIV

Amputation de la cuisse droite au tiers inférieur pour gangrène diabétique consécutive à des manœuvres chirurgicales pratiquées sur un mal perforant, plantaire. — Guérison.

(Communiquée par M. le Professeur Poncet.— Inédite)

Le 27 novembre 1890, M. Poncet fut appelé à Chalon-sur- Saône, auprès de M. G..., âgé de quarante-trois ans, commisionnaire en vins, pour juger de l'opportunité d’une amputation qui paraissait nécessitée par une gangrène humide de la jambe et du pied droits. |

M. G..., comme sa profession paraît plus ou moins l’exiger, est, au dire des médecins qui lui ont donné des soins, un alcoolique de vicille date, grand buveur, gros mangeur et réputé dans tout le pays pour son appétit et sa capacité stomacale. Il est de plus rhumatisant et Syphilitique et l'analyse des urines pratiquée au début des accidents a montré qu’il était également diabétique; les urines de vingt-quatre heures contenaient 42 grammes de sucre. M. G..., est un homme gros, adipeux, avec tendance à l'obésité. |

Le début des accidents gangrèneux remonte à quatre jours. Ces accidents sont survenus à la suite d'incisions, de curetage d'une ulcération plantaire (mal perforant) siègeant au niveau de l’articulation inter-phalangienne du gros orteil droit.

La mortification a suivi une marche rapide ; sur le dos du pied, la peau a une teinte violacée qui s'étend jusqu’au niveau de l'articulation du genou. Le pied, la jambe sont gonflés, œdémateux, recouverts de larges phlyctènes. Perte complète de la sensibilité dans ces diverses régions.

Depuis trois jours, l’état général du malade s’est notablement aggravé, Il existe un subdelirium constant, et une agitation que rien ne peut calmer. La température buccale prise quelques heures avant l’amputation était de 39°,3/10. En présence de ce sphacèle à marche rapide, de l'état général de plus en plus mauvais du malade, M. Poncet se prononcça pour l’amputation immédiate qu’il pratiqua, dans la nuit même, à deux heures du matin, avec l’assistance des docteurs Gozon, Cazes etCa de

Pour être sûr d'opérer dans les tissus sains, il dut pratiquer l'amputation un peu au-dessus du tiers inférieur de la cuisse, l’hémostase avait été assurée, pendant l'opération, par les doigts d’un aide comprimant la fémorale. (M. Poneet rejette, en effet, absolument l’emploi du tube hémostatique dans les opérations que nécessite la gangrène). Quant au pansement, ce fut un pansement à eiel ouvert, avec de la gaze iodoformée, dans. la crainte de voir les sutures s'accompagner de sphacèle.

L'opération fut faite antiseptiquement. Le lendemain 20. n0- Yembre, huit heures après l'opération, l'état général du malade

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n'était déjà plus le même, M. G.; avait sommeillé pendant une partie de la nuit et la température rectale était seulement de 38, A partir de ce moment l’état du malade s'améliora de jour en jour ainsi qu’on peut en juger par la courbe thermométrique que nous püblions (voir page 69) et le 2 décembre, lorsque M. Poncet retourna à Chalon et enleva le premier pansèment, la plaie pré= sentait le meilleur aspect, Elle était complètement granuleusé: 4 cicatrisation suivit sa marche normale; soigné par ses médecins habituels, le malade était complètement guéri, sa plaie était entièrement cicatrisée au bout de six à sept semaines.

A la date du 20 novembre 1891, M. le docteur Cazes avait J’obligeance de nous fournir les renseignements suivants sur l'état actuel de M. G... M. G..., est toujours diabétique. Ï1 a repris ses habitudes d’alcooliqüe, Il marche douloureusement, parce que sôn pied gauche est aussi atteint de mal perforant ulcéré, mais le moignon est très solide.

Un fait nous a frappé dans les différentes observations que nous venons de passer en revue, et il nous a paru assez intéressant pour nous arrêter un instant; c’est l’augmentation de la glycosurie dans les cas où les lésions sont abandonnées à elles-mêmes, et sa diminution où sa dis-. parition complète, dans les cas où on intervient. C’est ainsi que, dans l’observation XLII par exemple, la quantité de sucre qui, au début, était de 2 pour 100, est de 4 pour 100 onze jours après, alors que les lésions se sont : étendues et aggravées, et malgré le traitement antidiabétique.

Après l'intervention, au contraire, la glycosurie aügmente dans les quelques jours qui suivent, pour diminuer bientôt et retomber à sa teneur primitive ou plus bas; quelquefois même disparaître complètement. Les observations XX et XXXVI sont particulièrement intéres-.

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santes à ce point de vue. Dans la première, trois jours avant l'opération, la quantité de sucre varie entre 108,20" et 10 grammes par litre. L'opération produit un ébranlement de l'organisme et donne un coup de fouet à la glycosurie qui, dans les cinq premiers jours suivants, augmente progressivement jusqu'à fournir 256,20. de sucre par litre. Mais à partir de ce moment, la décroissance se fait rapidement et, dix jours plus tard, l’analyse des urines ne donne plus que 10 grammes de sucre par litre, quantité égale à celle qui avait été notée avant lintervention. Dans la seconde, il en est de même; de 40 grammes avant l'opération, la glycosurie monte à 45 grammes après, pour redescendre dans la suite à 20 ou 25 grammes. ARE,

Dans d’autres cas (observations XLIT et XLIIT), à la suite de l'intervention et du traitement antidiabétique, le sucre disparaît complètement des urines, et dans ces conditions, on peut supposer qu’on se trouve en présence, : non d’une véritable diathèse, mais d’un diabète intermittent ou d’un diabète consécutif à la gangrène. Il y auraitapparence simple de diathèse, ce qui expliquerait le succès opératoire et la disparition du sucre. L'expérience, dans: ces cas, a permis de lever cette objection. Tant que le malade a suivi le traitement antidiabétique, il n’y a pas eu trace-de sucre dans les urines et, dès qu’il a cessé ce traitement, la glycosurie a reparu.

- Nous ne voulons point tirer de conclusions définitives de ces faits, mais qu’il nous soit seulement permis de constater que l'intervention chirurgicale semble ne pas avoir d'influence défavorable sur la glycosurie, bien au contraire. Si, dans certains cas, on a constaté la dispa-.

rition complète et permanente du sucre après l’opération

(observation XX XIX), il ne faut pas espérer qu’il en sera toujours ainsi; ce sont là des cas exceptionnels où la diathèse n’était probablement pas réelle ; mais il est tou-

jours permis d'espérer que l'intervention enrayera la À

marche croissante de la glycosurie favorisée par l’abstention, si toutefois, elle ne la fait pas rétrocéder.

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