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difficile à déloger qui se bloltit dans ‘tous les coins et recoins. » Aussi, les incisions ne doivent-elles pas seulement porter sur les tissus malades, mais empiéter sur les tissus sains, au-dessus et au-dessous des Jimites du mal. Elles doivent être assez distantes les unes des autres pour ne pouvoir jouer un rôle dans la production du sphacele. Elles doivent être, d’autre part, dans des conditions telles, qw’occupant des points déclives, le drainage soit des plus faciles. |

Il sera bon également de combiner l’action du fer rouge avec les grandes incisions. Les cautérisations faites avec de bons cautères rayonnants portés au rouge cerise (et, parmi ces cautères, nous ne saurions faire rentrer le thermo-cautère, qui, dans l'espèce, n’est pas suffisamment puissant et par cela même modificateur) détruisent les tissus infectés, réveillent la vitalité des parties voisines, et, pratiquées à la limite des parties saines et des parties malades, s’opposent à l’extension du processus infectieux. Pour aller plus vite et, d’autre part, mieux se rendre compte de ce que l’on fait, M. Poncet conseille de faire des incisions, d’abord avec le bistouri, et de promener ensuite le fer rouge dans ces sillons tracés d’avance. Il faut avoir soin de dépasser notablement les limites du mal, d’empiéter, avec l’instrument tranchant et le fer rouge de deux ou trois centimètres, sur les tissus sains, de former ainsi une sorte de digue aux accidents phlegmo-— neux, si l’on veut se mettre à l'abri des réinoculations, des décollements, en un mot, de la marche extensive des lésions inflammatoires, toujours à redouter lorsque les débridements ont été pratiqués seulement sur les foyers pathologiques. S'il existe des clapiers, des décollements

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profonds, il sera bon de placer de gros drains pour s’opposer à toute rétention.

Comme complément de cette intervention chirurgicale, il est nécessaire de modifier les tissus, d'entraîner les liquides infectieux et les produits de mortification, par des pansements appropriés et des bains antiseptiques prolôngés. Le meilleur pansement, après l’incision de ces phlegmons gangréneux, est, d’après M. Poncet, celui qui réunit les conditions d’un pansement antiseptique ne s’opposant en rien à l'élimination des produits de la plaie et alors que, par suite des sécrétions abondantes, 1l doit être souvent et aisément renouvelé. La plaie doit être recouverte de larges compresses de gaze, offrant une certaine | épaisseur et trempées dans une solution de sublimé à 1/1000. Ces compresses sont, suivant les cas, renouvelées toutes les trois ou quatre heures, et appliquées immédia tement après chaque bain antiseptique. On peut les rem— placer, et surtout pendant la nuit, par de larges cataplasmes de farine de lin ou de fécule d’une faible épaisseur, pour ne point, par leur poids, être une cause de douleur. Ces cataplasmes seront préparés avec de la farine de lin stérilisée par la chaleur et délayée dans une solution de sublimé à 1/1000, préparée avec de l’eau bouillie.

Suivant la gravité de l’état local, l’abondance de la suppuration et la quantité des tissus sphacélés, les bains antiseptiques (eau bouillie additionnée de 1 gramme de sublimé pour 1000) sont renouvelés plus ou moins souvent dans les vingt-quatre heures. C’est ainsi que, dans les deux ou trois premiers jours, les bains, d’une durée de quarante minutes environ, seront pris toutes les quatre heures, pour être ensuite espacés davantage, suivant l’état

AQU de la plaie. En principe, la médication balnéaire antiseptique a pour but de favoriser l'écoulement des liquides infectieux, d'entraîner les débris sphacélés, et, en même temps, de s’opposer à l’infection des tissus voisins.

Elle doit donc être maintenue pendant toute la période de détersion de la plaie et jusqu’au moment où des bourgeons inflammatoires de helle apparence recouvrent les incisions, jusqu’au moment où les accidents inflammatoires ont complètement rétrocédé. Ces bains entre 30° et 39° peuvent être utilement portés à une température de 40° à 45v, si le malade peut facilement supporter une telle température. Ils seront supprimés, ainsi que l'emploi des compresses mouillées et des cataplasmes, à partir du moment où les accidents phlegmoneux seront bien limités, lorsque le chirurgien sera maître de l’inflammation et lorsque la plaie, après l'élimination de tous ses produits septiques, sera en pleine période de granulations. A ce moment, en effet, les bains sont complétement contre-indiqués. Ils sont une cause d'irritation pour les bourgeons qu'ils rendent mous, œdémateux ; ils s’opposent à leur épidermisation et retardent ainsi la cicatrisation définitive. Ils pourraient, en outre, de par l'absorption, être Le point de départ d'accidents toxiques. La plaie doit être alors pansée suivant les règles antiseptiques habituelles : gaze iodoformée, coton antiseptique, immobilisation etc. Pour éviter la macération des bourgeons charnus et diriger leur cuticulisation, il sera bon de ne pas faire de pansements rares, mais de renouveler le pansement tous les deux ou trois jours, en ayant soin de réprimer chaque fois, avec la cautérisation légère au nitrate d'argent, les bourgeons exubérants.

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On prendra la précaution, cela va sans dire, pendant toute la durée des accidents inflammatoires, d’ interroger régulièrement l’état général du malade et de se tenir au courant des moindres éventualités pathologiques, par la température rectale prise régulièrement matin et soir, Un décollement, une fusée purulente, une. plaque nouvelle de sphacèle, seront’ le plus souvent décelés par uno élévation plus ou moins grande de la température centrale, et, ainsi que nous Pavons souvent entendu dire à M. Poncet, dans les états infectieux d’origine locale, lorsque la température ne cède pas à une première intervention du chirurgien, lorsque ‘quelques jours après l'opération, elle subit une ascension, il faut en chercher l’explication dans la plaie elle-même et le plus communément dans les accidents de rétention.

B. Il ne s’agit plus d’un phlegmon superficiel, et lin: flammation se présente, soit avec les caractères d’une gangrène d'emblée circonscrite, localisée à certaines régions, comme aux orteils, par exemple, ou bien encore la gangrène à un caractère diffus. Ge n’est plus seulement la peau et le tissu cellulaire, sur une étendue plus où moins grande, qui sont menacés de sphacèle, mais un ségment tout entier de membre est envahi.

a) : Dans le premier cas, ainsi que M. Poncet nous en a rapporté plusieurs exemples, l'intervention ne saurait être urgente. Il faut, par des bains antiseptiques, par des pansements fréquents, favoriser encore la limitation du processus infectieux, et, s’il yalieu, par un traitement antidiabétique, modifier l’état général du sujet avant de recourir à une amputation. Pour M. Poncet, il faut, le plus souvent, dans les cas de ce genre, amputer dans

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les tissus sains, afin d’avoir pour la-plaie que l’on vient de créer, le bénéfice d’une asepsie parfaite. Dans quelques cas cependant, on peut être dans la nécessité, comme on le conseillait autrefois et comme cette pratique était la règle avant la méthode antiseptique, d’amputer dans le sillon qui sépare le tissu sain des parties mortifiées. Le plus souvent alors, il s’agit d’une amputation irrégulière

appelée à régulariser la plaie qui succède à une gangrène

bien délimitée.

b) Dans un deuxième cas, on se trouve en présence d’une gangrène humide, à marche plus ou moins rapide, envahissant la peau, le tissu cellulaire sur une grande étendue, parfois même tous les tissus d’un segment de membre (observation XLIV). L'état général du malade marche de pair avec la lésion locale. Il est des plus graves et il faut, suivant M. Poncet, se hâter d'intervenir par une opération radicale. Dès qu’il n’est plus possible de songer à la conservation d’un membre, par exemple, atteint de gangrène diabétique, il faut, sans tarder, recourir à l’amputation. C’est là le seul moyen de s'opposer à l’extension des accidents gangreneux et de supprimer un foyer putride qui déverse d’une manière continue, dans le torrent circulatoire, les matières infectieuses. De tels malades étaient autrefois considérés comme voués à une mort fatale; la gangrène envahissait rapidement la plaie d’amputation; aussi, dans les faits de ce genre, les chirurgiens paraissaient-ils convaincus de leur impuissance. Nous avons vu que de nombreuses publications sur les dangers, en pareille occurence, d’une opération chirurgicale, les avaient rendus, et à juste raison, extrêmement réservés. Mais nous ne saurions trop insister sur ce fait

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que nous avons pour but de mettre en relief dans ce travail, c’est que, non moins que les autres blessés, les diabétiques ont bénéficié des méthodes antiseptiques. Tous les cas de la période que nous avons appelée préantiseptique et qui justifiaient l’abstention des chirurgiens, tous ces cas ne doivent pas aujourd’hui entrer en ligne de compte: Nous savons que la continuation des accidents infectieux était le plus souvent alors, le fait d’une infection de la: plaie, soit au moment de l'opération, soit dans des pansements consécutifs. Aujourd’hui, c’est une banalité que d’insister sur le changement des conditions dans les quelles sont placés tous les blessés, mais nous croyons cependant faire œuvre utile, en montrant que les dia bétiques qui, jusqu'à ce jour, étaient considérés comme des noli me tangere, rentraient dans la classe générale: des autres blessés, avec cette seule réserve que, pour eux plus pour que tout autre, par suite deleur ensemencement facile, l’asepsie doit être absolue.

Les résultats seront d'autant meilleurs que l’on sera, suivant M. Poncet, intervenu plus hâtivement. Cest qu’en effet, si une dose trop considérable de poison a pénétré dans l'organisme, l’ablation du foyer infectieux ne saurait assurer le succès. Il en sera, en pareil cas, des diabétiques, comme autrefois des blessés amputés se— condairement, c’est-à-dire en pleine septicémie, alors que l'infection générale remonte à un temps plus ou moins éloigné. L’amputation met à l'abri d’une nouvelle absorption de produits septiques, mais elle ne peut rien: contre l’empoisonnement déjà existant du blessé. Aussi, faut-il, comme dans notre observation XLIV, prendre une décision rapide, et parfois, malgré des symptômes

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géhéraux alarmants, il sera possible de sauver le malade, condaniné à une mort certaine.

: L'amputation doit être pratiquée dans les tissus sains ; il ne faut pas craindre de remonter un peu haut, et le chirurgien doit avoir présente à l’esprit la nécessité de sauver le malade plutôt que d'assurer la fonction. C’est ainsi que dans un sphacèle du pied et de la plus grande partie de la jambe, on devra, de parti pris, amputer la cuisse, alors cépendant que la peau et les tissus sousjacents de la partie supérieure de la jambe paraîtraient à peu près sains. Dans une telle opération, la technique opératoire joue un assez grand rôle pour que nous indiquions, en quelques mots, le manuel opératoire suivi et proposé par M. Poncet. L'opération doit être faite, en effet, le plus rapidement possible et cela ‘dans un double but :

1° Pour ne point contusionner et mâcher les tissus qui se trouvent ainsi dans de meilleures conditions pour l’infection et le sphacèle.

2° Pour ne point, dans un contact trop prolongé, courir le risque d’infecter la plaie, soit avecles instruments, soit surtout avec les mains.

M. Poncet rejette formellement l’emploi de la bande hémostatique ; non seulement, par l’expression des tissus sains au voisinage des plus immédiats des tissus sphacélés, des produits septiques peuvent être refoulés dans l'organisme, mais la compression exercée par la bande d’Esmarch pendant un temps plus ou moins long, prédispose encore à la gangrène par l’arrêt complet de la circulation dans des tissus qui n’ont que trop de tendance à se sphaceler.

Signalons, en passant, cette particularité opératoire, sur laquelle M. Poncet a attiré notre attention, c'est que dans ces amputations pour gangrène du membre, l'hémorragie par la plaie est habituellement de peu d’importance. Le plus souvent, une ou deux ligatures sont seulement nécessaires et dans beaucoup d'observations de M. Poncet, il a fallu seulement lier l’artère principale du membre. C’est là un fait clinique fort intéressant, dont l'interprétation nous échappe, mais qui justifie encore l’hémostase, pendant le cours de l'opération, par la compression digitale, à distance, de l'artère principale du membre, dans le cas d’amputation.

Quant au pansement, il a chez ces diabétiques une grande importance en dehors de ses qualités sine qua non de pansement aseptique et antiseptique. Il faut, d’après M. Poncet, rejeter toute espèce de sutures qui compromettraient encore la vitalité déjà douteuse de ces tissus, et recourir systématiquement au pansement antiseptique à ciel ouvert. La plaie en entonnoir de la cuisse sera, jusqu'au fond du cône osseux, capitonnée avec de la gaze iodoformée, et, tout au plus, pour mieux la maintenir dans cette plaie cavitaire, maintiendra-t-on cette gaze par un point de suture appliqué sur le milieu de chaque lèvre cutanée, suture rétentive, n’exerçant aucune traction, n’ayant en aucune façon pour but le rapprochement des bords de la peau qui restent distants de 2 à 3 centimètres, mais destinée seulement à mieux soutenir le pan sement qui sera complété suivant les règles habituelles.