DISCUSSION

Il résulte donc de l'examen de ces faits que lintervention chirurgicale peut être un auxiliaire très utile dans le traitement des manifestations hystériques, et qu'on peut lui attribuer un certain nombre de succès.

Ces succès sont-ils suffisants pour permettre de conclure que, dans ces cas, l'opération est rationnelle ? C’est ce que contestent les adversaires de lintervention, qui regardent ce procédé thérapeutique comme tout au moins inulile, quelquefois même nuisible. |

Pour qu'une opération soit rationnelle, il faut qu'elle soit appuyée sur un diagnostic précis établissant l’action de la lésion sur les accidents auxquels elle veut remédier, et sur un pronostic tiré de la gravité de ces accidents et de la gravité de l'intervention elle-même. Il ne suffit pas qu'elle soit utile, il faut encore qu’elle soit nécessaire. C'est done en se basant sur ces deux éléments, diagnostic et pronostic, que les adversaires de lintervention lui ont opposé un certain nombre d'objections que nous allons maintenant examiner.

Quelques-uns ont prétendu que l'opération n’était pas logique, car elle reposait sur des données fausses, aucun lien de relation n'existant entre les lésions génitales et les accidents convulsifs auxquels on a l’espoir de mettre un terme, Nous avons vu dans un chapitre précédent

combien une négation aussi radicale était erronée ; nous pensons done pouvoir n’accorder à cette objection aucune importance. |

D’autres, tout en reconnaissant les relations évidentes entre l'affection génitale et les manifestations hystériques, les interprètent de la façon suivante :

Les maladies de l'utérus et des ovaires n'agissent que sur des malades déjà hystériques, constituant chez eux de véritables points hystérogènes, n'ayant, par conséquent, qu'un rôle tout à fait secondaire dans la production de troubles qui sont capables d’apparaître en dehors d’elles et de persister après elles.

Et pour expliquer les succès indiseutables qui semblent cependant prouver que ces troubles étaient bien sous la dépendance d’affections locales, puisqu'ils ont disparu en même temps qu'elles, ils font intervenir la suggestion.

L'opération agirait, dans ces cas, non en supprimant des organes qui ne peuvent pas être la cause du mal, mais par simple suggestion, en provoquant chez le malade une émotion vive.

Guinon, à propos de ces cas de guérison, s'exprime ainsi : « Qu'il y ait des cas de guérison complète et vraie de l’hystérie à la suite de l’ablation des ovaires, je ne le nie pas. Mais je crois que, dans ces faits, ce n'est pas tant l'extraction des glandes qui guérit l'hystérie que l'opération elle-même, le shock traumatique, l'émotion, l'attente de l'intervention chirurgicale et le désir de guérir à l’aide d’une tentative désespérée. Le shock, l'émotion, peuvent, on le sait, amener la disparition de certaines manifestations hystériques. » Et pour montrer le bien fondé de cette objection, on apporte à l'appui des faits signalés par certains auteurs où l’action de la suggestion

ne saurait être mise en doute. Dawson (Société obstétric.

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de New-York, 1883) rapporte le cas concernant une jeune femme dysménorrhéique à qui lon avait fait antérieurement l'ablation des deux ovaires. Comme les douleurs reparaissaient aussi vives, Dawson crut que lopération avait été incomplète et qu'il restait encore de l'ovaire à enlever. Il incisa, chercha, ne trouva rien, referma le ventre, et la malade fut définitivement guérie.

Dans ce même ordre d'idées, l'opération d'Israël (James Israël, ‘Berliner Klinische Wochenschrift, 1850) domine toutes les autres. Il s'agissait d’une jeune fille hystéro-épileptique et ovaralgique pour qui les médecins consultés décidaient que la castration élail nécessaire. On endormit la patiente et on incisa la ligne blanche exclusivement jusqu'au péritoine. Cela fait et sans plus, on coutura la plaie, puis on appliqua le pansement. La malade eut, dans les jours qui suivirent, tous les signes d'une violente péritonile, puis guérit el ne se ressentit jamais de sa névralgie ovarienne ni de ses attaques convulsives.

Sans doute, nous ne contestons pas la valeur de ces faits, el nous savons le rôle considérable que joue la suggestion dans la thérapeutique de lhystérie. Mais de ce que ce mode de traitement possède à son actif de nombreux succès, nous ne devons pas oublier que les insuccès qui lui sont dus sont également fréquents, etlui attribuer, par conséquent, des guérisons qui paraissent plutôt dues à une intervention absolument rationnelle. Nous sommes d'autant moins disposé à admettre l'influence de la suggestion dans les cas où le chirurgien intervient que, préeisément dans ces cas, la malade a été le plus souvent soumise antérieurement à divers traitements appropriés, entre autres à la suggestion, qui n'ont produit chez elle aucun soulagement. Nous pensons done qu'il est beau-

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coup plus simple et plus logique d'admettre que lopération agit en supprimant des organes malades et nuisibles, véritable épine qui constitue un foyer d'irritation, qui est sans contredit le point de départ des accidents.

On pourrait également nier l'action des lésions génitales sur les accidents hystériques, en faisant remarquer que ceux ci se reproduisent souvent dans les jours mêmes qui suivent l'opération, alors qu'ils devraient, semble-til, disparaitre immédiatement eten même temps que la cause qui les a provoqués. À cette objection, nous répondrons que même dans les interventions qui sont suivies du meilleur effet thérapeutique, l’heureux succès n’est générale: ment pas obtenu dès les premiers jours. I faut, dit Tissier, que le système nerveux, habituellement impressionné d’une certaine manière par les excitations parties d’une région périphérique, ait en quelque sorte le temps de se remettre et de dissiper l'influence ancienne. Lee (Soc. obst. N. York, 1883) a beaucoup insisté sur ce retard de la guérison, et déclare que bien des malades, considérées comme (railées sans avantage, ont guéri quelques mois plus tard.

On peutobjeeter qu'un pareil raisonnement est par trop commode, et permet de rapporter à un traitement bien antérieur la guérison se produisant sous n'importe quelle autre influence. On pourrait aller plus loin encore, et dire que celte guérison si proche et toute indépendante de l'opération en est la condamnation même. Mais 1] faut se rappeler que le même mécanisme curateur à lointain effet est invoqué dans le traitement des névralgies par section nerveuse ou par élongation et qu'on ne l’a guère contesté dans ces cas. Il est admissible qu'il en soit de même dans les castrations.

Un autre grief formulé contre lPintervention dans les

en manifestations hystériques est la bénignité relative de ces accidents comparativement à la gravité de l'opération.Gette objection, qui pourrait en effet s'appliquer à certains cas, ne saurait l'être à la méthode en général. Dans quelques cas, particulièrement lorsque des lésions légères de lPutérus seront seules en cause, la guérison pourra être obtenue au prix d’une opération absolument bénigne. Dans d'autres au contraire, lorsqu'on aura affaire à des lésions annexielles, l'intervention sera beaucoup plus sérieuse, car elle entraînera la castration, opération grave dans ses résultats éloignés, sinon dans ses résultats immédiats. Elle doit done reposer avant tout sur une question de pronostic, et tandis que dans le premier cas par exemple on ne devra pas hésiter à instituer un traitement approprié, dans le second, au contraire, on devra tenir grand compte de la gravité des accidents. Or il faut bien savoir que si ces derniers n’entraînent en effet jamais, si graves qu'ils soient, la mort des malades, cette bénignité relative ne doit pas être une contre-indication abso- Jue à l'opération. Il n’est pas absolument nécessaire que la vie soit en danger, il suffit souvent qu'elle soit devenue insupportable pour justifier une intervention qui, pratiquée par un chirurgien expérimenté, doit actuellement, grace aux procédés antiseptiques, aboutir le plus souvent à la guérison.

Enfin, le plus grand reproche que lon ait adressé au traitement chirurgical, c'est qu'ilne supprime pas l'hystérie. Beaucoup d'opérés sans doute ont vu à la suite de ce traitement disparaitre leurs accidents, mais ce ne sont là que des guérisons apparentes, l'hystérie n’en persiste pas moins chez eux, prête à se manifester à la moindre occasion. On a prétendu réfuter cette objection en créant à côté de l'hystérie vraie, essentielle, une hystérie d'origine

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génitale. I Y aurait plusieurs sortes d'hystérie, comme il y a diverses sortes d’épilepsie, les unes primitivement centrales, les autres d’origine périphérique. Entre autres modalités hystériques, 1l y aurait très nettement la variété génitale ou ovarienne, dont les caractères ont été exposés par Péan dans ses leçons à l'hôpital Saint-Louis.

«I y a, dital, deux variétés bien nettes d’hystérie, variétés différentes par leur symptomatologie, différentes surtout par leur cause etleur mode de début.

» La première, essentiellement nerveuse, reconnaît pour cause une disposition anatomique spéciale ou une perturbation fonctionnelle du système cérébro-spinal. Quant à la seconde, elle est sous la dépendance d’une affection de l'appareil génital, de telle sorte qu'il suffit d'en faire à temps disparaître la cause pour en obtenir la guérison. Cette variété n'avait pas échappé aux anciens observateurs. Mais elle est beaucoup moins connue des médecins que la précédente, avec laquelle d’ailleurs on la confond presque toujours. Celle-ci, en effet, ne regarde que le médecin et ne doit nous occuper qu'au point de vue du diagnostic différentiel, tandis que la seconde est surtout chirurgicale...

Et d'abord, l'hystérie génitale n'offre généralement rien dans les antécédents de la malade qui puisse vous éclairer: il n'y a pas d’hérédité, tandis que la névrose de lhystérique cérébro-spinale reconnait presque toujours pour cause un vice héréditaire que les patientes elles-mêmes s'empressent de confesser et sur la nature duquel on ne peut garder de doute. De plus, tandis que celle ei occasionne depuis l'enfance des désordres moins développés sans doute qu'après la première menstruation, mais déjà évidents, et se traduisant par des mouvements cloniques,

Dites une 1rrégularité très grande du caractère, des goûts bizarres, une coquetterie exagérée ; chez l'hystérique ovarienne, au contraire, les troubles nerveux apparaissent pour la première fois avec l’hystérie locale. Il n'y a rien d’extraordinaire dans le premier âge, la menstruation, le mariage, la grossesse ont souvent été faciles, etc’est après un temps plus ou moins prolongé de cette existence normale que les désordres sont apparus. Je ne saurais trop insister sur ce point. Tout au moins, la femme était généralement, l'année précédente, dans un état de santé très salisfaisant, et rien ne faisait présager la moindre tendance à un état nouveau. Puis, à la suite d’une couche, ou sous l'influence de toute autre fatigue génitale, des désordres sont apparus de ce côté : douleurs lombaires, vomissements, pesanteur hypogastrique, pertes blanches, dysménorrhée, etc... Souvent la malade raconte elle-même qu'un jour ayant ses règles, elle a commis quelque imprudence et que c’est depuis ce moment que sa santé est mauvaise. En un mot, l'affection a nettement débuté par un désordre génital, qui, dans le principe, constituait l'unique symptôme de laffection, s'exagérant au moment des règles, mais ne s'accompagnant jamais de cette tendance à l'érotisme que l’on observe chez les hystériquesà forme cérébro-spinale. C’est alors seulement qu'ont apparu les névralgies. Le plus souvent, celles-ci étaient localisées aux ovaires et s’irradiaient dans le ventre et dans les aines, puis elles retentissaient sur le trijumeau, les nerfs intercostaux et les branches du plexus lombaire. Plus tard, les douleurs s’exacerbaient surtout au moment des règles. Elles avaient leur point de départet leur maximum d'intensité au niveau de l'ovaire, puis elles s’accompagnalent de syncopes, de pertes de connaissance et bientôt de véritables attaques d'hystérie. Enfin, tandis que chez

les névropathes on observe, à partir d’un certain âge, une tendance à l'état stationnaire ou plutôt une certaine amélioration, le contraire a lieu chez les hystériques ovariennes. Les premières restent grasses et florissantes, les secondes maigrissent de jour en jour, s’affaiblissent à vue d'œil et laissent concevoir des inquiétudes sérieuses pour Pavenir...»

Si celte description était la reproduction exacte de la réalité, l'objection ci-dessus n'aurait plus sa raison d'être, les difficultés seraient facilement tranchées, le chirurgien ayant un champ d'action bien limité, en dehors duquel il n'aurait jamais à intervenir. Malheureusement, on est obligé de reconnaitre qu'elle n’est pas absolumentexacte, et Tissier lui-même, qui admet la variété ovarienne ou génitale de l'hystérie, avoue que la difficulté est l'impossibilité presque absolue de distinguer l'hystérie génitale, tant elle ressemble à l’hystérie essentielle. Nous croyons, en effet, qu'il n'existe pas deux variétés d'hystérie, mais que dans tous les cas on à affaire à la névrose qui se révèle sous l'influence d'agents provocateurs différents.Certains faits démontrent nettement ce que nous avançons. Nous avons eu dernièrement l'occasion d'observer une femme que M. le professeur Tédenat nous à présentée, qu'il avait opérée autrefois pour des lésions annexielles survenues à la suite d'un accouchement, et ayant provoqué chez elle lapparition de crises nerveuses violentes et fréquentes. La malade se rétablit complètement, ses aceidents nerveux disparurent entièrement,et depuis son opération elle eut seulement une crise provoquée par une violente émotion. Ce faitnous semble montrer qu'il s'agissait bien, dans ce cas, de la névrose : celle er s'était révélée d'abord par des convulsions sous l'influence des lésions

œénitales dont on ne saurait nier l'action, puisque les

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accidents très fréquents avant l'opération ont disparu complètement après elle. Elle s'est manifestée de nouveau par les mêmes accidents, mais cette fois sous l'influence d’une cause différente. Nous pensons qu'il en est ainsi dans la plupart des cas, et que la distinction entre Fhystérie vraie et l'hystérie génitale n'existe pas. Cette notion a une importance considérable au point de vue de l'influence du traitement. S'il existait en effet une hystérie génitale, si l'hystérie était en somme fonction de la lésion, la disparition de celle-ci devrait entraîner définitivement la disparition de celle-là. Sublata causa, tollitur effectus: Si au contraire, au heu de créer l'hystérie de toutes pièces, la lésion génitale ne fait que la provoquer, en agissantsur un terrain prédisposé, pour déterminer des manifestations qui n'attendaient pour se montrer que l’occasion favorable, on comprend que l’action de l'intervention sera beaucoup plus limitée. Elle pourra amener la cessation de ces manifestations, elle pourra, comme le dit Terrier, empêcher à la névrose de montrer les dents, mais elle ne pourra la supprimer. En un mot, la malade restera hystérique.

… C’est done à juste raison qu'on refuse à l'intervention chirurgicale le pouvoir de guérir la névrose. Mais est-cè une raison pour la rejeter dans tous les cas? Nous ne le pensons pas, car nous avons vu que si l’on ne pouvait agir sur la névrose elle-même, il n’en était pas de même de ses manifestations qu'on pouvait souvent faire disparaître. Sans doute, dans ces cas, nous faisons un trailement purement symptomatique, rien de plus; reste à savoir sil peut à lui seul justifier l'opération. Et d’abord celle conduite est-elle donc si exceptionnelle pour qu’on la repousse complètement? Ne sommes-nous pas fréquemment obligés de nous allaquer exclusivement aux sympto-

mes, dans l'impossibilité où nous nous trouvons de pouvoir nous adresser à la cause même du mal? On pourra prétendre que ce traitement est anticlinique, tant qu'on voudra, nous répondrons que les symptômes sont quelquefois assez gênants par eux-mêmes pour nécessiter l'emploi d’un moyen thérapeutique qui les supprime. Ce qui détermine toujours l’hystérique à réclamer une intervention, ce sont ces crises nerveuses, ces convulsions qui lui rendent la vie insupportable et qui en font une source de chagrins et de soucis pour ceux qui l'entourent ; ce sont ces paralysies d'autant plus pénibles qu’eiles persistent tant que leur cause provocatrice est capable d'agir. [n’est donc pas indifférent qu'on puisse par un traitement approprié la débarrasser de ces accidents, et qu'importe après tout que la malade reste quand même hystérique, si la névrose n'existe plus qu'à l’état latent ? Or, de nombreux succès opératoires permettent d'affirmer que ce résultat peut être obtenu, et la disparition des accidents être définitive. On peut, d’ailleurs, s'expliquer ces résullats par la connaissance de la pathogénie de l'hystérie. Nous savons, en effet, que pour se développer, elle exige le concours de deux éléments: des causes prédisposantes, c'est-à-dire un terrain spécial, généralement préparé par lhérédité ou les diathèses, sanslesquelles l'affection ne pourraitexister, el des causes déterminantes qui provoquent l’éclosion de cette affection. Ces causes déterminantes sont multiples, mais aucune d'elles n’a une valeur étiologique constante et intrinsèque, et il ne suffit pas quel’une quelconque de ces causes apparaisse chez un sujet, même prédisposé, pour que la névrose se déclare inévitablement. Tel candidat à l’hystérie restera réfraclaire à une cause qui chez un autre déterminera immédia-

tement l'apparition des accidents. Ces faits ont été

Et Res

particulièrement bien étudiés par Guinon dans sa thèse sur les agents provocaleurs de lhystérie, dans laquelle il apporte plusieurs observations à l'appui de cette opinion. C’est ainsi qu'il cite, entre autres, le cas d’un alcoolique non douteux, ayant subi une intoxication longue, intense, qui l'avait cependant laissé indemne de toute manifestation névropathique, jusqu’au jour où un traumatisme est venu provoquer des accidents graves. Et pourtant on ne saurait nier l'influence de l'alcoolisme comme puissant agent provocateur de l'hystérie. I en est de même des saturnins. Tandis que chez les uns l'intoxicalion suffit à provoquer des accidents nerveux, elle est impuissante au contraire chez d'autres, qui, cependant, ne sont pas réfractaires à la névrose, puisque celle-ci peut apparaître chez eux à l’occasion d’une autre cause.

Et Guinon tire de tous ces faits la conclusion suivante: «Chaque individu présente une résistance toute personnelle à el ou tel des agents provocateurs de l'hystérie. On ne doit pas incriminer ici le degré de la prédisposition. Ce n’est pas parce qu'un sujet est plus ou moins prédisposé qu'il faut chez lui un plus ou moins grand nombre d'agents provocateurs pour développer lhystérie. Lorsque celle-ci se manifeste au premier assaut, cela ne veut pas dire que le malade était plus prédisposé qu'un autre, mais tout simplement qu'il est par hasard tombé précisément sur celui des agents provocateurs contre lequel il présentait le moins de résistance. D’emblée il a été mis en état de manifester sa prédisposition. Au contraire, si par hasard aussi, ilavait 616 dès l'abord assailli par une cause contre laquelle 1l se trouvait bien armé, il eût résisté victorieusement à cel assaut, pour succomber peut-être à

un autre, sa force de résistance se trouvant, sans doute,

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diminuée par le premier combat qui l'aurait, probablement ainsi rapproché de l'hystérie dans laquelle le second l'aurait fait entrer ».

Chaque individu présente done une prédisposition spéclale qui, pour se manifester, exigera l'existence d’une cause favorable, toute autre cause restant sans effet. Il semble donc que la suppression de cette cause pourra amener la disparition de ses effets, et placera la malade dans le même état qu'auparavant, c'est-à-dire en état de prédisposition, rien de plus. Eten admettant même que sa résistance ail été diminuée par ce premier assaut, et que la prédisposition soit devenue, par conséquent, plus grande, nous n'en pensons pas moins que l'intervention pourra être très utile, car il faudra, pour que le retour des accidents se produise, qa'il survienne une nouvelle cause favorable à leur production, comme le cas s’est produit dans notre observation.

Or, parmi les agents provoeateurs de l’hystérie, s'il en est quelques-uns contre lesquels il soit difficile de se garantir, il en est d’autres, au contraire, contre lesquels un traitement prophylactique bien suivi permettra de lutter victorieusement.

L'opération devra donc être complétée plus tard par ce traitement prophylactique si lon veut en obtenir des résultats heureux et durables, en plaçant le malade dans les meilleures conditions pour rester à l’abri de nouveaux accidents.