INDICATIONS DE L'INTERVENTION

Que devons-nous retenir de loutes ces objections ? Nous venons de voir comment. nous pouvions les interpréter, et de celte interprétation nous ne pensons pas devoir conclure à la condamnation d’une méthode thérapeutique qui a donné de nombreux succès. Cependant nous accordons à ces objections toute la valeur qu'elles méritent et qu'il serait téméraire de vouloir méconnaitre. Elles prouvent surtout que l'intervention chirurgicale opposée à certains troubles hystériques, ne saurait être appliquée à la légère, mais qu'elle exige la présence d'indicalions et de conditions que nous allons maintenant étudier.

Les indications doivent être basées sur un diagnostic exact de l'influence de la lésion sur les troubles qu'on prétend supprimer, et sur le pronostic de ces accidents et de lintervention qu’on va leur opposer.

Les chirurgiens qui se sont occupés de cette question ont particulièrement bien exposé ces indications. Nous allons citer les opinions de quelques-uns d’entre eux qui résument toutes les autres.

Pour Terrier, la castration sera indiquée dans les cas où il'existe au moment des menstrues, avant leur apparion où immédiatement après qu'elles ont cessé, des phé-

nomènes douloureux intenses, dont le point de départ est

incontestablement situé dans l’un des deux ovaires ou dans les deux simultanément, et qui provoquent la manifestation d'accidents nerveux, qu'ils constituent des accès hystériques, ou-des attaques hystéro-épileptiques.

Il'insiste particulièrement sur l'élément douleur, qui est l'agent provocateur des désordres que l'ablation des ovaires ne peut guérir, mais qui, après leur extirpation, restent à l’état latent. Une hystérique ou une nerveuse, ditl, reste, après l’oophorectomie hystérique ou nerveuse, mais sa névrose est réduite à son minimum d'intensité el ne Lrouve pour ainsi dire point d’excuse pour montrer les dents. Comme l’a dit Terrier à la Société de Chirurgie : lorsqu'une malade atteinte d'hystérie souffre d’un mal de dents el que ses accidents ne se manifestent ouvertement qu'au moment de l'odontalgie, personne n'hésiterait à détruire le foyer d'irritalion qui estsans contredit le point de départ des accidents. Terrier insiste sur le fait qu'il est toujours difficile et souvent impossible de déterminer l’état anatomique des ovaires et de leurs annexes. L'indicalion opératoire repose dans lPensemble des faits cliniques et non sur l'existence des lésions pathologiques que l'on découvre quelquefois avec peine après Fouverture du ventre, sous le champ du microscope.

Sp. Wells admet la castration lorsque les ovaires sont manifestement le point de départ des accidents hystériques, coïncidant avec l'activité périodique ou avec des lésions de ces organes, et restés rebelles aux essais thérapeutiques les mieux dirigés. Dans ces cas l'opération a maintes fois amené la disparition permanente des troubles du système nerveux.

Hégar trouve que l'indication de l'opération est formelle lorsque les troubles du systèmenerveux sont provoqués ou

maintenus par lalléralion pathologique des organes géni-

taux. Lorsque les organes sont sains, que les ovaires el l'utérus ne présentent rien d'anormal, la castration ne doit être décidée que lorsque la névrose parait absolument sous la dépendance de la menstruation, et que ses manifestations se produisent seulement au moment des règles. Elle ne sera même faite que lorsque tous les autres moyens thérapeutiques seront restés sans résultat, qu'il y aura danger de mort ou que la vie sera devenue insupportable.

Il la repousse au contraire lorsque les phénomènes nerveux ne coïncident pas avec l’existence de lésions anatomiques des organes génitaux etne se rattachent en aucune manière à la fonction sexuelle.

Il conseille de rechercher avec soin la cause spéciale des premiers accidents et leur localisation, car 11 S°v adjoint rapidement un cortège d'influences sympathiques el réflexes qui masquent l'origine exacte du mal. I faut déterminer avec soin si l'affection génitale est le seul ou le plus important facteur étiologique de la névrose ou S'il n'ya pas d'autres causes d’une importance majeure. « Les résullats salisfaisants, dit-il, ne manqueront point si l'on s'en tient aux principes que je viens de poser dans cet essar. Je ne dis pas que je n’aie eu nombre d’insuccès, surtout lors de mes premières castrations ; mais j'ai obtenu aussi des résultats plus brillants que ne peut fournir aueune autre opération. »

Telle est également l'opinion de Pozzi. « [ne me parait pas douteux, dit-il, que lablation d'ovaires sains ait pu modifier l'état du système nerveux de manière à amener la disparition de réflexes graves contemporains de la fone- Lion menstruelle, Par suite, la grande préoccupation de l'opérateur ne doit pas tant être de savoir si l'ovaire qu'il va enlever présente une lésion anatomique, que de s'as-

surer qu'il est le point de départ physiologique des

ae Ets

accidents : l'examen des signes rationnels prime iei l'examen physique ». Pozzi admet donc l'intervention comme utile dans certains cas où les accidents nerveux sont intimement liés non seulement à des lésions des ovaires, mais encore à de simples troubles dans les fonctions de ces organes. Mais, tout en reconnaissant son utilité, il la repousse absolument dans les cas où les indications ne paraitraient nettement fondées. « Il faut avouer, dit-il, qu'il est excessivement difficile de se prononcer, et à moins d'une conviction bien arrêtée, un chirurgien consciencieux reculera toujours devant une opération qui, lorsqu'elle est inutile, constitue une véritable mutilation, bien plus grave au point de vue social que lamputation d’un membre ».

Il résulte done qu'il est absolument nécessaire, pour que l'opération soit justifiée, que les accidents hystériques soient manifestement sous la dépendance des fonctions ou des lésions de l'appareil génital. On devra done étudier avec beaucoup de soin ces rapports, et bien savoir que tous les troubles qu'on voit éclater chez une malade, au moment de ses règles par exemple, ne sont pas nécessairement sous la dépendance étroite de l'ovulation, et de ce que certains accidents reviennent périodiquement en même temps que le flux cataménial, ce n’est pas la preuve que lesdeux phénomènes sontintimement rattachés lun à l’autre et que la suppression de l'un doit fatalement entrainer la disparition de l’autre.

L'hystérie et les troubles génitaux peuvent exister simultanément chez la même malade et exercer l’un sur l'autre une action réciproque sans présenter aucun rapport étiologique. C'est pour avoir mal interprété ces rapports, ou avoir négligé de le faire, que certains chirurgiens ont pratiqué des opérations qui devaient fatalement aboutir à

des insuccès et par suite entrainer dans le discrédit une méthode dont on a le droit d'attendre des guérisons.

Beaucoup d'insuccès aussi sont dus à ce que les opérateurs ont voulu traiter par la castration des cas d'hystérie vraie, ce Moloch ressuscité, auquel de loin en loin on s'impose d'immoler quelque organe innocent. Une telle opération ne serait justifiée que si la seule cause de Physlérie résidait dans Îles organes génitaux. Or, si une pareille théorie a pu être soutenue pendant de nombreux siècles, les travaux de Briquet, qui publia des cas d'hystérie chez l'homme, la ruinèrent définitivement, et il est bien admis aujourd’hui par tout le monde que la névrose peut exister el existe souvent en dehors de toute lésion de l'utérus ou de ses annexes. Vouloir lui opposer la castration comme traitement général est done absolument irrationnel.

Les indications de l’intervention sont donc bien nettes et indispensables pour la justifier, mais elles ne sont pas absolument suffisantes. Il faut, en outre, qu'il existe certaines conditions, en dehors desquelles le chirurgien devra s'abstenir, el qui ont été bien exposées par la plupart des opérateurs, si elles n'ont pas toujours été exactement observées. Ces conditions sont d’ailleurs les mêmes que celles qui se présentent chaque fois qu'on discute l'opportunité d'une opéralion quelconque, et sont tirées du pronostic de l'affection et de celui de Pintervention. [ne faut pas, en effet, que le remède soit pire que le mal. Cest dire que si le traitement chirurgical est bénin, on ne devra pas hésiter à Pappliquer, si au contraire. il présente quelque gravité, comme la castration, on ne devra prendre une décision que si les accidents sont assez sérieux pour la jusülier, et ont résisté à toutes les tentatüives de traitement approprié, pratiquées pendant un temps

PP Pari

assez long, «On ne saurait, écrit Tarnier, dans la préface du traité d'Iegar et Kaltenbach, user de trop de prudence et de réserve:», et, pour le montrer, il cite l'exemple d'une jeune femme, hystérique et paraplégique, éprouvant de très vives douleurs dans les régions ovariques, et à qui on conseille une opération, divers traitements ayant élé précédemment employés inutilement. Tarnier donna un conseil opposé, fit suivre à la malade un traitement hydrothérapique rigoureux et elle guérit parfaitement, avec la satisfaction de posséder ses deux ovaires. Verneuil rapporla un cas analogue à la Société de chirurgie en 1886 :

« Une dame était atteinte d’une hyperesthésie ovarienne qui l'obligeait à garder le lit constamment ; on sentait un des ovaires dans le cul-de-sac recto-utérin, très douloureux au toucher. C'était à un cas où l'opération de Battey paraissait indiquée; cependant, elle ne fut pas pratiquée, et, après avoir perdu de vue cette malade, j'ai appris que sans opération tous ces phénomènes avaient disparu. »

Sans doute ces cas ne sont pas absolument rares : mais s'ils prouvent qu'on doit toujours agir avec prudence, ils ne doivent pas cependant condamner le chirurgien à une. expeclation absolue, el qui pour être trop prolongée, serait nuisible à la malade, en la mettant dans l'impossibilité de retirer des avantages d’un traitement qui, institué à temps, lui offrirait des chances sérieuses de guérison. En signalant les inconvénients d'une intervention trop hâtive et décidée absolument à la légère, et ceux d'une intervention trop retardée, nous avons voulu montrer que cette méthode, n'ayant pas d'indications nettement limitées, valait surtout par la façon dont on l'appliquait. Il y à dans ces cas une question d'apprécia-

Ho e

tion qui explique le plus souvent les succès de certains opérateurs et les insuccès des autres.

En tout cas, on ne saurait trop blàämer la conduite d'opérateurs qui ont enlevé les ovaires à des femmes, le lendemain ou le surlendemain du jour où ils les visitaient pour la première fois. La castration est, en effet, une opération assez sérieuse par ses risques immédiats el ses conséquences éloignées, pour exiger toute l'attention du chirurgien, et n'être pratiquée que dans des cas nettement justiciables de cette entreprise. I faut, dit Tissier, réprouver les excès d'autant plus vivement quil faut craindre davantage le diserédit jeté sur la méthode entière et l’abandon d'une opération essentiellement recommandable et propre à fournirles plus avantageux résultats aux chirurgiens.

L'INTERVENTION CHIRURGICALE DANSUPHMSTÉRIL EST ELLE LIMITÉE À L'APPAREIE UTÉRO-OVARIEN ?

Nous avons limité jusqu'à présent notre étude aux seules affections des organes génitaux de la femiñe, et nous avons vu que lorsque les premiers accidents hystériques Sont manifestement apparus à l’occasion de ces affections, et ont été nettement Imfluencés par elles, le traitement chirurgical de ces lésions pouvait amener la disparition même définitive de ces accidents. Est-ce donc là une particularité spéciale à ces organes, et devonsnous en conclure qu’en dehors de cette sphère génitale, le chirurgien ne pourra utilement étendre son champ d'action contre les manifestations hystériques ? Nous ne le pensons pas, car, étant donné que nous avons admis que l'intervention agissait en süpprimant des organes dont les lésions provoquaient des troubles nerveux, nous croyons que tout organe accessible au chirurgien, qui remplira les mêmes conditions, sera, dans certains cas, susceptible des mêmes indications thérapeutiques.

Toutefois, lorsque nous avons entrepris ce travail, il nous eût été difficile d'attribuer à cette conclusion d'autre valeur que celle d'une hypothèse rationnelle, car nous n'avons pas trouvé dans la littérature médicale de faits permettant de la confirmer.

On cite bien, il est vrai, des interventions chirurgicales, assez rares d’ailleurs, en dehors de la sphère génitale. Dans un cas cité par Raynaud (Arch. gén. de méd., 1829), on enleva une petite tumeur du sein dont la pression provoquait des attaques hystériques. Chez un malade de Charcot, on exlirpa de même un kyste du creux poplité qui jouait le rôle de point hystérogène. Mais, dans ces cas et dans d’autres analogues, on a supprimé des zones hystérogènes, rien de plus; on a enlevé des lésions qui étaient devenues des localisations hystériques, et non des agents éliologiques de la névrose. On ne saurait donc les assimiler aux cas que nous avons étudiés dans notre travail. [n’en estpas de même des deux malades que les hasards de la clinique nous ont permis d'observer dernièrement dans le service de M. le professeur Forgue, et qui nous semblent bien démontrer qu'il existe, en dehors des organes génitaux, d'autres agents provocateurs de lhystérie, contre lesquels le chirurgien pourra avantageusement lutter. M.Forgue devant publier les observations de ces malades, nous espérions pouvoir les rapporter ici en détail; malheureusement, des circonstances indépendantes de notre volonté nous ont obligé de terminer rapidement notre {ravail. Nous exposerons donc brièvement ces deux cas d'après des notes que nous avons recueillies dans une leçon faite à ce sujet par M. le professeur Forgue.

La première malade est une femme âgée de 32 ans, ne présentant pas d'antécédents héréditaires ni personnels importants, qui fut prise, il y a quelques mois, d'appendicite accompagnée de crises nerveuses. Ces crises, qui survenaient pour la première fois chez cette malade, se r'épétèrent fréquemment dans la suite à l’occasion de petites poussées appendiculaires, augmentant de fréquence et

d'intensité, et décidèrent la malade à entrer à l'hôpital. L'examen permitde constater chez elle des stigmates d'hyslérie, et la provocation de véritables crises par la pression au niveau du point de Mac Burney. Bien que la palpation ne permit pas de constater de lésions évidentes de l’appendice, l'opération fut pratiquée quelques jours plus tard. L'appendice ne présentait que des lésions superficielles, de linflammation chronique, expliquant les coliques successives qu'avait éprouvées la malade. Les suites de l'opération furent bonnes, la malade resta à l'hôpital pendant un mois el n'eut pas de nouvelle crise, même par la pression au niveau du point de Mac Burney.

Dans le 2° cas, il s’agit d’une jeune fille de 25 ans qui présenta, il y a environ trois mois, les symptômes d'une appendicite, en même temps qu'une paralysie de tout le côté droit, qui fut reconnue comme d’origine hystérique, Celle-ci paraissant avoir été provoquée par la lésion appendiculaire, on pensa que l’ablation de lappendice pouvait amener la disparition de cette paralysie, et Popération fut pratiquée 1l y a six semaines. On trouva l'existence d’une appendicite folliculaire avec caleul stercoral. Les suites de l'opération furent bonnes, et la malade guérit et de son appendicite et, ce qui l’intéressait le plus, de sa paralysie, qui disparut dès le lendemain de lPopération. Elle quitta l'hôpital complètement rétablie, marchant facilement et pouvant se servir de son bras droit, ce qu’elle n'avait pu faire depuis l'apparition des premiers accidents appendiculaires. Ces deux cas nous ont paru intéressants tant au point de vue de la nature des accidents, que comme résultat thérapeutique, d'autant plus qu'aucun des éléments qui entrent en jeu ne nous parail pouvoir prêter sujet à discussion.

Les lésions appendiculaires ne sauratent être contestées,

puisque l'opération a permis dé les constater. La nature hystérique des accidents a été également nettement reconnue. Quant à l’action des lésions sur la provocation de la névrose, ce qui nous intéresse le plus, il nous semble difficile de la mettre en doute. Cette action nous paraît suffisamment démontrée par l'évolution des accidents nerveux, leur apparition en même temps que les premiers phénomènes d’appendicite, leur marche parallèle à celle de l'affection, chaque poussée appendiculaire amenant une recrudescence des troubles nerveux, enfin la dispariion de ceux-ci après l'ablation de l'appendice malade. L'appendicite peut donc jouer, de même que les lésions utéro-ovariennes, le rôle d'agent provocateur d'accidents hystériques ; l'intervention chirurgicale, dans un cas comme dans l’autre, est également rationnelle et peut amener la disparition de ces accidents, dont la présence peut constituer dans certains cas une indicalion importante dans la décision que doit prendre le chirurgien.