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symptômes donnait lieu à porter le diagnostic d'étranglement interne ; mais le mode d'étranglement était inconnu. On trouve, après ouverture du ventre, un sac péritonéal occupant le bord extrême du grand droit de l'abdomen et la quatrième anse de l'intestin grêle étranglée au collet.

On peut dire, qu'en fait, la découverte d'une hernie interne a toujours été une surprise pour les opérateurs.

Les étranglements par ouvertures anormales, dans le mésentère ou l'épiploon, siègent, dans la grande majorité des cas, sur l'intestin grêle. Cette circonstance, jointe à l'étroitesse ordinaire de l'anneau accidentel, donne souvent aux phénomènes une acuité qui, d'ailleurs, peut ne point dépasser celle des cas précédents ou des cas qui suivent. Nous avons, au point de vue des troubles fonctionnels et généraux, la reproduction pure et simple des phénomènes connus de l'étranglement herniaire. On a signalé dans quelques cas un craquement perçu par le malade dans un effort violent immédiatement avant l'apparition des accidents de l'étranglement, et on a supposé que cette sensation était due à la rupture des parties à travers lesquelles l'intestin allait s'engager; mais ce signe est peu positif. Il a d'ailleurs été relevé aussi dans quelques cas de hernie interne.

La formation de brides accidentelles et l'établissement d'adhérences au niveau de brides péritonéales habituellement libres et flottantes sont souvent liés à des inflammations abdominales antérieures : péritonites de diverses causes, puerpérales, traumatiques, consécutives à la tiphlite, etc,.. Il y a donc intérêt à rechercher l'existence de ces antécédents, lorsqu'on se trouve en face d'un étranglement interne dans lequel on ne soupçonne pas une autre cause. Les brides déterminent souvent des accidents très aigus d'étranglement interne. Il ne faut

point croire cependant que le fait soit absolument constant. On connaît des faits d'obstruction à marche peu rapide tenant à cette cause. Ainsi la malade de Duplay (Obs. VIII de Bulteau) avait eu, deux mois auparavant, des accidents qui auraient pu donner le change. Un cas connu de Moulinié est un exemple de véritable obstruction chronique résultant d'une bride fibreuse. Les effets produits par ces agents d'étranglement sont différents, parce que leur mode d'action n'est pas toujours le même. Une bride peut se nouer autour de l'intestin ou constituer, par des adhérences avec les parties voisines, un anneau étroit. Dans ces conditions, étranglement aigu. Elle peut au contraire être fixée à une distance plus ou moins longue, sur un corps plus ou moins mobile, et laisser audessous d'elle, selon le point de l'abdomen auquel elle correspond, un orifice d'une largeur variable. De là les différences constatées dans les effets qu'elle produit, de là l'impossibilité de baser son diagnostic sur une symptomatologie qui n'a rien d'absolument fixe.

Des diverticules intestinaux donnent lieu aux mêmes considérations diagnostiques. Le seul fait curieux, c'est qu'ils semblent bien réellement plus fréquents chez les individus affectés de quelque vice de conformation dans une autre partie du corps, et Gazin (Obs. I de Bulteau) raconte que chez son malade il soupçonna à l'avance l'existence d'un diverticulum, par cette raison qu'il avait un bec-de-lièvre.

Il ne faut pas oublier un caractère qui appartient aux diverticules, à l'appendice vermiforme et à beaucoup de brides : le point du canal obstrué occupe de préférence la fosse iliaque droite ; l'invagination aigûe siège aussi de préférence de ce côté. Au contraire, les plus communesdes affections chroniques, les tumeurs, se montrent de préférence au niveau de la fosse iliaque gauche.

Arrivés au terme de cette étude, pouvons- nous prétendre que nous sommes en état de dire avec quelque chance d'exactitude la nature de l'obstruction aiguë en face de laquelle le hasard va nous placer? Non, d'une façon absolue. Tombersurun obstacle exactement prédit, sauf les cas de hernies réduites en masse et quelques invaginations, c'est être bien servi parle hasard. En général, on hésitera entre deux ou trois opinions également plausibles ; le dommage ne sera pas bien grand, car la conduite à tenir est la même dans tous les cas.

Pour nous, et nous sommes ici d'accord avec la majorité des chirurgiens modernes, tous ces cas sont passibles de la laparotomie, ainsi que nous l'exposerons bientôt. S'il reste donc quelque obscurité sur le diagnostic au commencement de l'opération, celle-ci s'éclaircira bientôt.

Il serait à souhaiter qu'il fût possible dans tout cas donné d'obstruction chronique, de déterminer la cause productrice de l'accident. Il n'est pas indifférent, croyonsnous, de rester dans l'ignorance sur ce point; si toutes les obstructions aiguës (pourvu qu'elles soient bien dignes de ce nom) ressortissent de la laparotomie, toutes ces obstructions chroniques ne sont pas destinées à recevoir le même traitement chirurgical. Voyons donc s'il nous sera possible de reconnaître les diverses variétés qu'elles peuvent nous présenter.

L'invagination, intestinale chronique détermine assez souvent des phénomènes d'obstruction intestinale ; mais il ne faut pas croire qu'elle les détermine toujours. Rafinesque a bien montré qu'il y avait lieu de décrire à cette maladie trois formes :

La forme ordinaire prolongée où nous trouvons le plus souvent les phénomènes de l'obstruction ;

La forme dysentérique ; La forme chronique proprement dite.

Dans ces deux dernières, les complications d'obstruction viennent encore assez souvent compliquer la maladie ; mais, par elle-même, celle-ci ne possède la plupart du temps que les apparences d'une affection organique ; elle peut suivre son cours, déterminer au bout d'un temps plus ou moins long par des procédés divers la mort du malade sans que l'obstruction ait existé. Il est vrai que l'invagination de l'intestin ne nous intéresse au point de vue restreint où nous sommes placés, qu'en tant qu'elle détermine l'obstruction. C'est lorsqu'elle l'aura provoquée que nous aurons à reconnaître la nature du mal. Cependant, si l'on considère que toute invagination chronique peut-être regardée comme une obstruction en puissance, et si l'on veut bien réfléchir à ceci que le traitement chirurgical de l'invagination chronique peut à la rigueur être proposé comme traitement préventif de cette obstruction à venir, on voit qu'il n'est pas tout à fait hors de propos de chercher à déterminer comment se fera le diagnostic de l'invagination en ellemême. . .

Il semble que d'une façon générale ce diagnostic ait présenté de bien grandes difficultés aux observateurs. Rafînesque a fait voir que sur 56 cas où l'invagination a pu être constatée par l'autopsie, la laparotomie ou l'élimination spontanée des parties invagmées, le diagnostic exact n'a été porté que dix fois Dans 19 cas il n'a été hasardé aucun diagnostic, et dans les 27 cas restant, les diagnostics ont été erronés.

Sur ces 27 erreurs de diagnostic nous trouvons que deux fois seulement on a pensé à des obstructions intestinales de nature quelconque, tout le reste a étiqueté sous les noms les plus divers. Toutes les

affections du tube digestif et du péritoine sont nommées dans le curieux tableau de Rafînesque.

Nous ne chercherons pas à montrer comment doit être fait le diagnostic différentiel; il y aurait là matière à développements trop considérables; disons que si l'idée de l'invagination était venue à l'esprit des observateurs, ils n'auraient probablement pas manqué de faire le diagnostic. L'examen attentif de l'abdomen, le toucher et au besoin le palper rectal, les divers moyens que nous avons indiqués à propos de l'invagination aiguë leur auraient certainement fourni des renseignements suffisants.

Les compressions de l'intestin par des tumeurs extérieures, telles que des kystes de l'ovaire, des corps fibreux de l'utérus, etc., seraient en général faciles à diagnostiquer, l'examen faisant reconnaître dans la cavité abdominale, la présence d'une tumeur plus ou moins volumineuse. Le ballonnement a pu quelquefois masquer ces tumeurs; on peut se demander alors si on n'a pas affaire à une invagination ou à un rétrécissement.

Les flexions anormales de l'intestin maintenues par l'adhérence des anses entre elles ou avec des organes voisins, déterminent souvent des engouements du tube intestinal par les matières fécales. Les accidents déterminés par ces lésions seront d'abord légers ; après les alternatives connues de diarrhée et de constipation, de malaise et de bien-être, pourront survenir les accidents de l'occlusion aiguë. Le diagnostic sera la plupart du temps bien difficile ; on pourra soupçonner seulement la nature de l'affection, s'il existe des commémoratifs d une affection ancienne du péritoine, chronique surtout

Les obstructions de l'intestin par corps étrangers contenus dans sa cavité ont été rarement l'objet d'un diagnostic exact. Ces corps sont, comme on le sait, de nature diverse ■

a. Les calculs biliaires, dont Duchaussoy a fait une monographie en 1863, ont été signalés le plus souvent. On les rencontre presque uniquement chez des femmes d'un certain âge; ils se sont annoncés presque toujours par quelques coliques; mais, lorsqu'ils deviennent l'occasion d'une occlusion, celle-ci s'établit brusquement, de telle sorte que, dès le premier moment, il n'y a plus de selles, tandis que des vomissements abondants apparaissent. Ce sont là véritablement des accidents d'obstruction aiguë, et c'est presque toujours sous ce titre que les observations sont publiées dans les recueils. Malgré les renseignements qui précèdent, malgré les signes tirés du ballonnement, de la rapidité des vomissements, de l'acuité des symptômes qui indiquent tous une occlusion de l'intestin grêle (les cas où le calcul biliaire est venu obstruer le gros intestin sont des plus rares), malgré la sensation quelquefois perçue d'un corps étranger au niveau de l'épigastre, le diagnostic reste généralement incertain dans les cas de ce genre.

b. Les calculs intestinaux, encore plus rares, ne peuvent pas être plus diagnostiqués que les précédents, à moins qu'ils ne forment des masses énormes, comme celles dont Duchaussoy publie l'observation, p. 258, ou que leur véritable nature ait été révélée par l'élimination antérieure de concrétions alvines, ainsi que Monro l'a vu dans un cas (Duchaussoy, ibid.). Nous n'avons pas à nous arrêter sur ces raretés.

c. Les matières fécales contenues dans le gros intestin sont souvent, nous l'avons vu, le point de départ de l'étranglement. L'obstruction qu'elles déterminent ne tient pas toujours à ce qu'elles forment in situ une barrière opposée à la marche des matières alvines; elle est souvent le résultat de la pression que la masse fécule exerce sur les parties voisines. C'est ki constatation de

cette masse fécale et l'appréciation de ses caractères qui permettra le plus souvent de faire le diagnostic. Dans bien des cas, une exploration rectale, soigneusement faite, le permettra. Lorsque la masse fécale est trop élevée ou que l'exploration n'est pas faite avec soin, on peut être amené à commettre des erreurs de diagnostic que tout le monde connaît. Scanzoni signale un cas où on crut à une tumeur de l'ovaire; dans un cas de Roux, on pensait avoir affaire à une tumeur du bassin, etc.

L'ingurgitation d'aliments indigestes, en grande quantité, est un renseignement qu'il faut retenir dans quelques cas; il faut aussi tenir compte des parésies de l'intestin qui s'observent à la suite de certaines maladies graves, ou chez les vieillards, ou bien encore chez les paralytiques généraux. Il y a là des raisons de diagnostiquer un corps étranger, si quelques signes d'obstruction viennent à se produire.

Les obstructions provoquées par les rétrécissements de l'intestin, cicatriciels ou cancéreux, sont celles qui revêtent le plus souvent la marche chronique type que nous avons décrite. Pour les rétrécissements simples, les antécédents pathologiques indiqués ont la plus grande importance.

Il faut faire entrer en ligne de compte clans les rétrécissements cancéreux avec les symptômes connus, sur lesquels nous ne reviendrons pas, l'âge des sujets, qui est ordinairement de plus de 40 ans, l'état général plus ou moins mauvais; enfin, et surtout la présence d'une tumeur constatée vers la fosse iliaque gauche presque toujours. Si ces signes existaient constamment, le diagnostic ne pourrait manquer d'être assuré dans tous les cas, et de fait, il Test la plupart du temps ; cependant, il se glisse encore ici quelques causes d'erreur. Le sujet peut être

jeune, son état général parfaitement conservé, sa tumeur impossible à sentir. Mais les cas de ce genre sont heureusement les moins communs.

Après avoir étudié soigneusement son malade, le chirurgien arrive généralement à formuler le diagnostic de l'obstruction dans des termes analogues à ceux-ci :

1° Il y a une obstruction aiguë;

Elle dépend certainement d'une invagination ;

Ou bien :

Elle est probablement le résultat d'une bride, d'un diverticulum, d'une invagination; Ou bien :

Elle est peut-être le fait d'une hernie interne, d'un anneau accidentel, d'un volvulus; Ou bien encore :

Sa cause est absolument inconnue. — Nous laissons de côté les hernies réduites en masse et étranglées qui se reconnaissent aisément.

2° Il y a une obstruction chronique;

a. Elle a des causes connues comme un cancer de l'intestin que l'on sent ; une invagination chronique qui a pu être diagnostiquée ; la compression de l'intestin par une tumeur; une accumulation de matières fécales reconnue; un corps étranger, sur lequel on a des renseignements, qu'il vienne de la bouche ou de l'anus.

b. Elle est de cause inconnue.

Voyons quelles sont, dans chacun de ces cas, les indications, les contre-indications qui règlent l'intervention chirurgicale.