OBSTRUCTIONS AIGUËS

Invagination. — Un certain nombre d'invaginations aiguës sont suscept ibles do guérir spontanément, surtout

après l'élimination de l'intestin invaginé. Ce fait a éloigné beaucoup de praticiens de l'intervention chirurgicale active. Nous ne craignons pas de dire bien haut que s'abstenir ici, c'est pourtant commettre une erreur considérable. Aucune obstruction intestinale ne commande l'intervention au même degré que l'invagination; aucune ne peut donner le même nombre de succès.

Chez les enfants de 0 à 5 ans, il n'y a presque rien à perdre lorsque l'on intervient, puisque la mortalité, pour cette période de la vie est de plus de 80 p. 100 (88 p. 100 dans les 6 premiers mois). Y a-t-il au moins quelque chose à gagner? On a dit souvent que tous les enfants âgés de quelques mois seulement succombaient à l'opération, et quelquefois pendant le cours de cette opération. Nous sommes à même de soutenir le contraire, puisque nous avons enregistré trois succès, chez des enfants, dont l'un avait 7 mois (invagin. 13), le second, 6 mois (18), et le troisième, 2 ans (12). Le nombre des succès obtenus chez les enfants et les adolescents, car plusieurs de nos opérés ont jusqu'à 16 ans, est fort petit, trois sur seize; mais trois sur seize représente près de 20 pour 100; c'est une proportion aussi favorable déjà que celle qui nous est donnée par la marche naturelle de la maladie. Ce qui est consolant, ce qui doit nous faire affirmer que la laparotomie est ici réellement indiquée, c'est que nous apercevons nettement les causes principalesdelamort. Les enfants qui ont guéri n'avaient subi l'étranglement que pendant un temps fort court; chez ceux qui sont morts, il existait depuis plusieurs jours. Là est tout le secret de la guérison, secret pénétré déjà par Sands et Hutchinson, qui tous les deux ont rapporté au peu de temps écoulé entre le début des accidents et l'opération la réussite de leurs opérations.

11 y a donc indication de pratiquer la laparotomie pour

réduire l'invagination chez les enfants, et cette indication est pressante. Elle n'existe que pendant les premières vingt-quatre heures, quarante-huit heures peut-être (Sands); passé ce délai, l'occasion est perdue. Le petit malade périra quoi que Ton puisse faire.

Chez les adultes, nous arrivons, par la considération des cas publiés, malheureusement en petit nombre, à un résultat surprenant. Ici, l'indication est absolue; la laparotomie, si nous pouvions avoir confiance dans nos tableaux, s'imposerait au même titre que la ligature d'une artère ouverte. En effet, tous nos adultes, au nombre de six, ont guéri, sauf un seul (Obs. 3 de nos invaginations), qui lui-même ne serait pas mort, à ce qu'il semble, si la tumeur rectale constituée par l'intestin invaginé n'avait pas été horriblement malmenée par un médecin qui tira sur elle, l'incisa, etc. — On voit combien il y a loin de là au conseil donné par quelques auteurs de s'en tenir à l'expectation chez les adultes, par la raison que ceux-ci guériraient plus facilement que les enfants (Le Dentu). Nous savons, en effet, que les adultes guérissent spontanément dans la proportion de 37 p. 100 (Leichtenstern); mais qui voudra se contenter de ce petit nombre de succès si l'on peut espérer de guérir presque tous ses opérés? Une circonstance heureuse, c'est qu'ici l'indication est, si l'on peut ainsi dire, plus durable que chez les enfants ; on n'a dégagé certaines invaginations qu'au bout de quelques jours, et on a pu le faire encore sans trop de peine. L'état de l'intestin invaginé est, d'ailleurs très variable ici, suivant l'acuité des symptômes. Il est difficile de démêler, dans les observations, ce qui appartient aux invaginations réellement étranglées et à celles qui durent des mois sans étranglement véritable. Quand on cite le cas de Lhonneur (Soc. anatomique, 1855), dans lequel, après 4 mois 1/2 d'invapiua-

tion, il n'existait pas môme d'adhérence entre les séreuses de l'intestin invaginé, il est clair que l'on ne parle pas d'un cas chronique sans étranglement. Nous n'avons pas affaire ici à des faits cle ce genre. Dans les cas qui nous occupent, le chirurgien a le temps d'agir; mais ce temps doit être considéré comme assez court, et, sans être aussi absolue que pour les enfants, la règle d'agir vite possède encore ici quelque valeur.

Que dire de l'entérotomie dans les invaginations aiguës? A priori, nous ne pouvons considérer comme rationnel l'établissement d'un anus contre nature dans une affection comme celle-ci. Le boudin, formé par l'intestin invaginé, mesure 10, 20, 30 centimètres quelquefois. Il reste là, étranglé, exposant le malade à des chances de mort multiples. Les chirurgiens anglais ne mentionnent même point cette opération dans la thérapeutique chirurgicale de l'invagination. Leichtenstern la cite en passant, et M. Duplay (Arch. deMéd., 1879, vol. II, p. 717) laisse à chacun selon son tempérament le soin de choisir entre la laparotomie et l'entérotomie, au moins dans les cas tardifs. Même dans ces derniers, elle n'est peut-être pas très indiquée.

Nous trouvons que l'entérotomie pour l'invagination est mentionnée six fois dans notre tableau des Entérotomies pour affections autres que le cancer. Un des opérés, enfant de 16 mois, a succombé. Les autres étaient des adultes. Trois ont succombé (22, 37, 42); deux seulement survécurent (9 et 19). C'est un résultat bien différent, on le voit, de ce que la laparotomie nous a fourni. Et comment sont morts les opérés? Ils ont vécu : l'un 11 jours; l'autre 9 jours; l'autre S2 heures, et sont morts, les deux premiers du moins, des accidents consécutifs à cette rétention de l'intestin invaginé.

Nous ne saurions donc recommander l'eatérotomie dans l'invagination.

Si cependant le chirurgien, arrivant trop tard, se trouve en face d'un malade dont l'intestin semble devoir être enflammé, menacé de perforation, que devrait-il faire? Nous n'oserions pas conseiller ici une intervention active quelconque. Le mieux serait probablement de s'en tenir à une thérapeutique exclusivement médicale, dans laquelle on ferait jouer le principal rôle à l'opium, donné à une haute dose, jusqu'à lh" et 20 centigr. par jour, comme l'a conseillé Moutard-Martin.

Dans le cas où, trompé par la bénignité apparente des symptômes locaux et généraux, on serait conduit par la laparotomie sur un intestin déjà perforé, l'unique ressource serait de chercher à établir un anus contre nature au niveau de la perforation, à moins que Ton ne préférât imiter la conduite d'Henry Howse (n° 19 du tableau des lap.), qui, en pareil cas, excisa la portion invaginée et fit la suture des deux bouts de l'intestin. Le résultat ne fut pas favorable dans le cas d'Howse; mais on peut se demander si la même opération, mieux conduite ou pour le moins prévue et mieux préparée, ne pourrait pas être suivie de succès, tout aussi bien que les autres opérations de résection de l'intestin, dont nous aurons à parler

tout à Theure.

Les brides et les diverticules sont, de la part du chirurgien, l'objet d'un diagnostic de probabilité. Leur fréquente relation, leur siège dans la région latérale droite de l'abdomen; les renseignements sur certains états pathologiques antérieurs, la coexistence d'une malformation congénitale, etc., sont autant de signes, sinon de certitude / au moins, nous le répétons, de probabilité. On doit se demander : Que faut-il faire en admettant que le diagnostic soit exact? et qu'arnvera-t-il

si la lésion réellement existante n'est pas celle que l'on a supposée?

Un étranglement par bride ou par diverticulum est, de sa nature, définitif. Que la bride ait formé un nœud autour de l'intestin; que, par des adhérences contractées avec les parties voisines, elle ait constitué un anneau dans lequel une portion plus ou moins considérable d'intestin sera venu s'engager, l'étranglement qui en résulte ne peut guère disparaître tout seul. On cite toujours le cas de Nélaton, d'une bride observée à l'autopsie, et qui , frappée de sphacèle était sur le point de se rompre. Cet exemple est unique jusqu'ici, et, tel qu'il a été observé, il a déterminé la mort du malade. Compter sur un hasard comme celui-ci, mais plus bienfaisant encore pour la guérison de l'étranglement intestinal, on n'y songe pas beaucoup.

Il faut donc, ici, de toute nécessité, intervenir chirurgicalement. Mais comment intervenir? Ouvrir une voie artificielle aux matières intestinales, ou bien lever l'obstacle par la laparotomie?

L'anatomie pathologique nous a fait voir que, dans le cas actuel, c'est l'intestin grêle qui est le plus souvent pris; l'étude attentive du malade confirme, quelquefois, cette donnée première. Dès lors, on ne peut songer à pratiquer l'entérotomie sur le gros intestin ; ce serait s'exposer à ne pas obtenir le résultat désiré : ouvrir une voie pour les matières intestinales? Nous avons rapporté un certain nombre de colotomies lombaires faites pour ainsi dire à blanc, l'obstacle se trouvant au-dessus du point où l'intestin fut ouvert. Pour ne pas tomber dans cette erreur, c'est à l'entérotomie de l'intestin grêle qu'il faut avoir recours si l'on se décide à ouvrir un anus artificiel.

La tendance actuelle est. de préférer l'ablation de

l'obstacle, c'est-à-dire la section de la bride ou du diverti culum à l'ouverture d'un anus artificiel. Les deux bell< observations que Terrier et Bœckel, de Strasbourg, ont récemment publiées, sont bien faites pour encourager les chirurgiens.

Il est difficile de trouver dans le tableau d entérotomie pour causes diverses, les renseignement qui nous seraient nécessaires pour comparer les résultats fournis par Tentérotomie et par la laparotomie dans cette variété d'obstruction. En bloc, l'entérotomie fournit, d'après ce tableau, 18 guérisons sur 43 opérations. Ce chiffre est probablement exagéré, même pour les faits de noncancers que nous considérons. On aurait, si on l'acceptait, une proportion de succès de près de 420/0. Il est certain qu'il faut rabattre beaucoup de ce chiffre. Aucun de ces cas si favorables (au nombre de 6) dans lesquels la guérison de l'opération a été suivie à bref délai de celle de l'anus contre nature n'était probablement un étranglement par bride. Qu'à la rigueur une anse dégonflée ait pu, une fois par hasard, se dégager d'un anneau accidentel, on ne peut pas soutenir que cela n'ait jamais eu lieu; mais c'est là, bien certainement, un fait exceptionnel .' Si on retranchait 5 à 6 succès de ce petit nombre de 18 que nous avons donné, on abaisserait tout de suite la moyenne des résultats favorables au taux de 30 0/0 environ. Encore peut-on être sûr que ce chiffre est un peu élevé. Il y a toujours quelque chose d'inquiétant à laisser une bride pressée sur un intestin même vide ; il est impossible que des accidents nerveux et inflammatoires ne soient pas, quelquefois, le résultat de cette

compression. .

La laparotomie pour brides et diverticules a fourni seulement 24 0/0 de succès. C'est une infériorité réelle par rapport à l'entérotomie. Mais, tandis que l'entero-

tomie a réalisé, dès à présent, tous les progrès dont elle est susceptible, la laparotomie est encore dans l'enfance. Nous avons démontré l'influence évidente qu'exerçait sur ses résultats, le moment où elle était mise en usage. Les malades guéris présentent une moyenne de 4 jours d'étranglement; ceux qui sont morts souffraient depuis 6 jours 1/2. Il est certain que, même pour ceux qui ont guéri, l'attente avait été trop longue. On peut donc être sûr que, dans l'avenir, lorsque l'utilité d'opérer vite séra mieux comprise, la section des brides ou des diverticules donnera des résultats infiniment meilleurs.

Pour nous, dès que le diagnostic de bride serait suffisamment probable, nous n'hésiterions pas à pratiquer l'ouverture de la cavité abdominale et à chercher cet obstacle. Le succès est, à ce prix, un succès relativement facile et qui peut se comparer à celui que donne ordinairement l'opération de la chélotomie faite à temps.

Des indications opératoires en cas de diagnostic incertain

ou inconnu.

Le diagnostic des brides n'est jamais porté d'une façon absolument certaine; celui des hernies internes, des orifices accidentels, l'est encore moins. Dans le plus grand nombre de cas, le chirurgien qui pratique la laparotomie dans l'obstruction aiguë ira donc au-devant de l'inconnu. Il devra, après l'ouverture de la cavité abdominale, constater directement la nature de l'obstacle et régler sa conduite sur ce qu'il aura découvert.

Est-ce là, comme on l'a dit, une manœuvre trop hasardeuse? Les difficultés sont-elles réellement si grandes que cette exploration soit condamnée presque fatalement à ne donner aucun résultat?

Sur ce point, les faits répondent suffisamment; de nos

102 observations de laparotomie, en dehors de l'invagination, 3 seulement indiquent l'impossibilité de trouver l'obstacle réel au cours des matières. Dupuytren (18) méconnaît une bride énorme constituée par l'épiploon roulé en corde; mais on peut dire que son opération fut assez mal conduite. L'ouverture de l'abdomen était étroite (3 pouces); il introduisit seulement un doigt dans la cavité abdominale, et, effrayé de voir s'écouler un liquide floconneux assez abondant, il cessa rapidement son exploration. Le trouble de l'opérateur fui tel, les idées que l'on se faisait à cette époque sur la gastrotomie étaient si peu nettes, que l'on ne chercha pas à recouvrir la plaie pour permettre l'écoulement des liquides. On la pansa avec une compresse fenêtrée enduite de cérat et recouverte de charpie !

Dans un autre cas (n° 87 du tableau), Cruveilhier eut sous les yeux un diverticule de l'intestin grêle qui étranglait une anse; mais ce diverticule était si volumineux, si large, si parfaitement semblable, en un mot, à l'intestin lui-même, qu'on ne le reconnut point. Il y aurait eu peut-être autre chose à faire, dans ce cas, que d'abandonner l'opération à ce moment.

Enfin Maunder (n° 119 du tableau) détruisit une bride qui lui paraissait comprimer l'intestin et méconnut un volvulus, leçon dont il faut savoir profiter. Nous dirons, en décrivant le manuel opératoire, de quelle façon doit se faire l'exploration de la cavité abdominale; nous pouvons être sûr qu'avec une incision suffisamment large, telle que les chirurgiens ne craignent plus de la faire aujourd'hui, un obstacle quelconque placé dans l'abdomen a bien peu de chances de nous échapper.

La laparotomie nous donnera donc, d'une façon suffisante, le pouvoir de retrouver l'obstacle que nous cherchons. S'ensuit-11 qu'elle puisse prétendre à remplacer

IVnlérolûmie dans tous les cas incertains d'obstruction aiguë?

Nous n'hésitons pas à répondre affirmativement, par cette double raison que, si l'obstacle peut être enlevé, la laparotomie y pourvoira et que, s'il ne peut l'être, elle laissera l'opéré dans des conditions qui permettront de pratiquer l'anus artificiel avec autant de chances de succès qu'auparavant.

La pratique de l'ovariotomie faite sur une si large échelle par nos voisins d'Outre-Manche les a singulièrement familiarisés avec l'ouverture du péritoine. Pour eux, cette opération est si peu grave, que beaucoup conseillent de la faire sans crainte toutes les fois qu'il devient nécessaire d'explorer, à un titre quelconque, la cavité abdominale.

Le Dr Teale a récemment soutenu cette opinion avec beaucoup de conviction dans la réunion de l'Association médicale britannique (British Médical Journal, 1879, t. I, p. 41). Il rapporte des cas dans lesquels on regretta, à l'autopsie, de n'avoir point, pendant la vie, pratiqué l'exploration de la cavité abdominale, qui eût fait reconnaître des lésions à guérir, et il en cite d'autres, tirés de sa pratique, dans lesquels cette exploration fut faite sans inconvénient. C'est à lui que nous devons cette remarquable observation (n° 71 du tableau) dans laquelle l'indication d'une colotomic lombaire suivie de succès fut tirée de la laparotomie. Quelques années auparavant, le Dr Johnston avait, par le même procédé, déterminé l'existence d'une tumeur au niveau du côlon transverse et pris le parti de pratiquer l'entérotomie sur le caecum, ce qui procura la guérison du malade (The Dublin Journal of Médical Sciences, 1876, p. 149).

On a dit que les péritoines étaient peu sensibles dans la race anglo-saxonne, ce qui n'est peut-être qu'un

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moyen de nous excuser auprès des nôtres ; cette immunité relative ne donne pourtant pas à tous les chirurgiens anglais une confiance complète. Le Dr Bradley, dans la réunion dont nous parlions tout à l'heure, a déclaré ne pas partager l'opinion du Dr Teale. Pour lui, les incisions exploratrices sont très dangereuses.

Nous sommes bien éloignés de penser, nous aussi, qu'ouvrir le ventre n'est rien, mais il faut reconnaître que l'ouvrir aujourd'hui, avec les procédés de pansement fournis par la méthode antiseptique, n'est plus ce que c'était il y a seulement dix ou quinze ans. Nous avons déjà donné des chiffres significatifs sur la pratique des ovariotomistes. Si l'on considère les observations de laparotomie portés à notre tableau et dans lesquelles cette opération ne permit pas de trouver ou de lever l'obstacle cherché, on voit que l'intervention chirurgicale semble n'avoir pas exercé là d'influence funeste. Chez six malades (30, 24, 41 , 57, 101 , 113) on trouve un obstacle insurmontable, ou' l'on ne trouve rien ; l'opération est abandonnée et le ventre recousu. Trois guérissent; quant aux autres, retenez qu'ils ont été opérés en pleine obstruction ; ils ont succombé à celle-ci et non pas à l'opération.

Treize malades, après la laparotomie subissent l'ouverture de l'intestin pour rétablissement d'un anus artificiel. Six guérissent ce qui fournit, chose curieuse, une proportion de succès sensiblement supérieure à celle de l'entérotomie courante (46 p. 100 au lieu de 42).

Ce singulier résultat fera dire que les chiffres sont trompeurs.

Faudrait-il aller jusqu'à admettre maintenant qu avoir subi une laparotomie préalable constitue pour le malade une heureuse condition? Assurément non, et tout n'est pourtant pas hasard peut-être dans le chiffre remarquable de succès que nous obtenons. Est-ce que le choix heureux

du point où devait s'établir l'anus contre nature n1a pas pu faire sentir ici son influence. Pridgin Teale a reconnu qu'il pouvait opérer sur le côlon : Johnston a choisi le caecum, etc. Ouvrir le gros intestin, à coup sûr, au lieu d'établir aveuglément un anus artificiel sur l'intestin grêle, change assurément les conditions de l'opération, et il peut se faire que dans tous les cas où la laparotomie fut pratiquée, la somme des avantages, dus à la connaissance exacte du mal, ait dépassé la somme des inconvénients et des dangers inhérents à l'opération.

Après les réflexions qui précèdent, il devient presque inutile, croyons-nous, de nous apesantir longuement sur l'entérotomie.

Longtemps l'influence de Nélaton l'a fait employer d'une façon exclusive dans le traitement de toutes les obstructions (nous parlons de l'entérotomie au pli de l'aine qui convient seule, comme nous le savons, dans les cas à diagnostic incertain). Le petit nombre des succès que l'on obtient, la chance que l'on court d'ouvrir l'intestin trop près de l'estomac, les dangers qui résultent de la persistance de l'obstacle et qui sont de plusieurs ordres : inflammation à son niveau ; troubles à distance par la réplétion persistante du gros intestin quand l'obstacle, siégeant vers la portion terminale de celui-ci, l'anus artificiel se trouve établi sur l'intestin grêle (Trousseau , Robert, thèse de Besnier 1857, p. 62), les inconvénients d'une guérison qui ne s'obtient que par la production d'une infirmité grave destinée à persister le plus souvent toute la vie, toutes ces raisons semblent devoir éloigner de plus en- plus les chirurgiens de la pratique de cette opération.

Nous n'avons pas à insister sur les indications secondaires qui se rencontrent après l'ouverture de l'abdomen . Elles dépendent des circonstances. Si le chirurgien

rencontre un anneau accidentel ou une hernie interne, il essaie de dégager l'intestin, sans pratiquer de débridement si la chose est possible, ou après débridement; un volvulus est défait coûte que coûte, dût-on, comme Reali, inciser l'intestin en plusieurs endroits. Cette pratique est cent fois préférable à celle de Cruveilhier qui, croyant reconnaître l'intestin dans une sangle qui étranglait une anse intestinale, n'osa pas passer outre et abandonna l'opération. C'était un diverticule; mais eûtce été l'intestin, ne valait-il pas mieux le dégager, même au prix d'incisions bientôt suturées? Un corps étranger (calcul biliaire ou autre) est extrait par l'incision de l'intestin, qui sera aussitôt recousu avec les précautions convenables.

Nous étudierons en détail, dans le dernier chapitre de ce travail, les divers actes opératoires nécessaires après la laparotomie.

Une indication qu'il semble difficile de poser d'une manière absolue, c'est celle qui résulte de l'absence bien constatée d'obstacle sur le tube intestinal. La laparotomie est faite; l'intestin, plus ou moins distendu, est exploré avec soin; on ne découvre rien. Que faire? La question a été jugée diversement. Quelques-uns se sont bornés à refermer l'abdomen et ont vu guérir leurs malades dans qualques cas ; d'autres ont jugé plus prudent d'établir un anus artificiel.

Nous n'oserons pas conseiller de prendre, en pareille circonstance, un parti plutôt qu'un autre. Les faits ne nous paraissent pas suffisamment démonstratifs. Peutêtre cependant, pencherions-nous plutôtvers l'abstention.

Les cas de ce genre, sont peu communs. Nous avons cependant dû en citer plusieurs.

Les contre-indications a la laparotomif. dans les obs-

tructions aiguës sont difficiles à exposer. Il n'y en a point d'autres que l'état de faiblesse extrême du malade et la certitude que des lésions graves inflammatoires ou gangréneuses existent déjà du côté de l'intestin. Encore ces lésions, qui nous paraissent contre-indiquer absolument la laparotomie dans l'invagination intestinale, n'ont-elles plus la même importance dans les étranglements internes de cause diverse, dans les obstructions par corps étranger avec phénomènes inflammatoires considérables, etc.

Lorsque nous trouvons, après l'ouverture du ventre, des lésions trop marquées de l'intestin, la ressource nous reste d'établir un anus contre nature. Même dans ce cas, et peut-être ici plus qu'ailleurs, la laparotomie semble devoir être préférée à l'établissement d'un anus contre nature par l'enté rotomie simple. Avec celle-ci, l'obstacle persistant, le mal ne fera que s'étendre ; après la laparotomie, au contraire, on peut espérer, grâce surtout à des pansements antiseptiques soigneusement faits, de le voir bientôt s'éteindre. Mais ici, les faits nous manquent ; nous n'avons donc pas le droit d'insister davantage.

La péritonite a paru longtemps constituer une grande contre-indication. La préoccupation constante des chirurgiens a été de pratiquer l'opération avant que cette complication de l'étranglement se fût produite. La recommandation était sage, puisqu'elle aboutissait au conseil d'opérer vite; mais elle portait à faux, en visant la péritonite. Nous trouvons un bon nombre d'opérations dans lesquelles on a noté l'inflammation du péritoine. La production d'exsudats liquides est presque de règle dans l'étranglement qui a duré quelque temps. Presque toutes les observations indiquent l'écoulement d'une certaine quantité d'un liquide séreux plus ou

moins louche, au moment de l'ouverture du péritoine Dans quelques cas, on a pu opérer en pleine péritonite, comme par exemple, dans le cas de Julliard, où les anses étaient rouges, distendues et agglutinées entre elles et dans celui de Terrier, où « les anses intestinales, accolées les unes contre les autres par de molles adhérences, durent être séparées avec précaution. »

Dans le fait que Buchanan rapporte, les phénomènes étaient encore plus marqués, et peut-être constituaientils toute la maladie. Buchanan intitule son observation : Péritonite consécutive à une obstruction de L'intestin par matières fécales ; nous ne pouvons dire si l'obstruction existait bien réellement ; quant à la péritonite, elle était indéniable. Sa malade guérit parfaitement et vite, sans autre intervention, après la suture complète de la paroi abdominale; comme si l'ouverture, en donnant issue à des liquides septiques, avait débarrassé l'économie d'une grave cause de troubles, et le cours des matières se rétablit.

Dans la cavité péritonéale, comme dans la plèvre, la résorption se fait avec une intensité que les anciens ne connaissaient pas, et dont ils interprétaient mal les conséquences. Peut-être, en revanche, exagère-t-on quelquefois aujourd'hui la fréquence de la péritonite septique ? Le drainage préventif du péritoine, si souvent employé dans les ovariotomies, répond à ces préoccupations ; il est généralement abandonné dans les opérations simples ; mais il retrouve son emploi dans les cas très compliqués, et il doit être employé surtout consécutivement, toutes les fois que des liquides irritants sont tombés dans la cavité péritonéale, ou que des liquides épanchés tendent à se putréfier. Le professeur V. Czerny, de Heidelberg, a récemment insisté sur la nécessité de faire, dans certains cas, le drainage du péritoine apràs la lapa-

rotomie (Àrchiv fur Klinische Chirurgie, de Langenbeck, 1880, p. 395), etleD1' Bardenheuer (de Cologne) la recommande chaudement dans un travail imprimé à Stuttgart tout récemment (en 1880), et qui est bien fait pour étonner, car l'auteur y rapporte, comme résultats de sa pratique dans une seule année à l'hôpital de Cologne, 123 grandes opérations pratiquées toutes sans un seul décès, parmi lesquelles 17 amputations de la cuisse, 12 résections du genou, etc. !

Le sphacèle d'une portion étendue de l'intestin (42 cent. ) n'a pas empêché Kocher de mener à bien une laparotomie entreprise contre une hernie réduite en masse. Nous avons déjà eu l'occasion de signaler ce cas; nous reviendrons tout à l'heure à propos des tumeurs de l'intestin sur les résections et les sutures du canal intestinal.

Résumons ici les opinions défendues dans les pages qui précèdent :

1° La laparotomie pour rechercher l'obstacle au cours des matières et pour le lever doit être tentée dans toutes les invaginations aiguëes .

2° Elle permet souvent d'arriver au résultat que l'on veut atteindre.

3° Si elle ne donne pas le résultat désiré, elle ne crée pas de dangers considérables et elle ne s'oppose pas à la création d'un anus contre nature.

Il faut ajouter :

4° L'opération doit être faite aussi rapidement que possible après le début des accidents.

5° Contre-indiquée dans l'invagination, dès que des phénomènes inflammatoires sérieux se sont produits et surtout toutes les fois que la perforation de l'intestin est supposée imminente, elle est de mise dans tous les autres genres d'obstruction aiguë, alors même qu'il existe de la péritonite ou qu'une portion d'intestin se trouve sphacélce.

RÈGLES DE L'INTERVENTION CHIRURGICALE DANS LES OBSTRUCTIONS CHRONIQUES.

L invagination chronique ne constitue pas une véritable obstruction ; elle peut exister presque sans désordres de ce genre; cependant elle s'accompagne toujours au moins d'un léger degré d'obstruction incomplète, susceptible de se compléter à un moment donné. A ce titre, elle mérite de nous occuper.

Lorsque l'invagination chronique a résisté à tous les moyens médicaux qui ont été mis en œuvre contre elle, il faut nécessairement se demander si l'intervention chirurgicale ne doit pas entrer en ligne de compte. J. Hutchinson a depuis longtemps tranché la question dans le sens de l'affirmative.

« La gastrotomie, disait-il dans les conclusions d'un « mémoire lu en 1873 à la Société de médecine et de « chirurgie de Londres, a le plus de chances de réussir « dans les cas où les symptômes existent depuis un « temps assez considérable et dans lesquels l'intestin est « seulement invaginé (et non étranglé). Or ce sont préce cisément les cas les moins susceptibles d'être guéris « par toute autre méthode. »

On voit tout de suite l'idée d' Hutchinson : il n'y a pas d'étranglement, donc il n'y a pas d'inflammation, pas d'adhérence des séreuses, pas de boursouflement des muqueuses, rien, en un mot, qui puisse empêcher la réduction.

Rafînesque (loc. citât., p. 36) nous fait voir qu'il ne faut pas compter d'une façon absolue sur une intégrité des séreuses permettant le dégagement de l'intestin invaginé. Sur 23 observations dans lesquelles l'examen a pu être fait à ce point de vue, il a trouvé que, dans 4 cas,

datant, les 3 premiers de treize, dix et trois mois et le dernier de vingt jours, il n'existait pas trace de fausses membranes entre les séreuses. Dans 4 autres (onze semaines, trois mois, quatre mois et demi et quatre mois) des adhérences récentes permettaient la réduction. Dans h" cas, sans désignation d'âge, on parle simplement d'adhérences et dans 10 autres il est dit que celles-ci sont fortes et anciennes. Dans quelle mesure peut-on pratiquer ici la désinvagination, malgré les adhérences, décoller, séparer les parties avec le manche du scapel ou avec les ciseaux, c'est ce qu'il nous paraît difficile de préciser.

Il reste établi que, dans un bon nombre de cas, même au bout d'un temps fort long, la désinvagination reste possible. On peut penser que plus de la moitié des cas rentrent dans cette catégorie. Il y a donc là indication d'agir, indication d'autant plus nette, d'autant plus urgente que la terminaison fatale de l'invagination chronique est une règle presque absolue. La guérison après gangrène de l'intestin invaginé est ici tout à fait exceptionnelle. Le malade succombe généralement au bout de quelques mois dans une sorte de cachexie qui trompe souvent les médecins, comme nous l'avons dit.

La laparotomie fournirait certainement ici un grand nombre de succès. Si elle n'était pas appliquée trop tard, on pourrait espérer presque autant de succès que d'opérations. Mais si l'on tombe sur des parties altérées, adhérentes au point de ne pouvoir être dégagées, que faire? Nous ne pouvons point invoquer ici des faits connus. Il n'en existe point. On peut prévoir que la pratique de la laparotomie se généralisant, il s'en produira plus tard; le chirurgien se trouvera placé entre la nécessité de refermer l'abdomen sans agir davantage, ou de réséquer la portion invaginée en suturant les deux bouts, ou d'éta-

blir un anus contre nature. Dans l'état actuel des esprits, ce dernier parti trouverait sans doute le plus de partisans; nous voyons cependant poindre une période chirurgicale où les solutions radicales auront, croyons-nous, plus de chances d'être préférées, et déjà plusieurs de nos maîtres ne reculeraient point, nous en sommes sûr.-, devant la résection complète.

Les compressions de l'intestin par des tumeurs fournissent l'indication d'éloigner cette tumeur si elle est mobile et si elle peut être fixée dans un autre point (le cas de Kœberlé, déjà cité, est, à ce point de vue, un exemple parfait), de la diminuer par la ponction si elle est liquide, d'en pratiquer l'ablation si sa nature le comporte. Si la compression, pour une raison ou pour une autre, ne peut être levée, il ne reste qu'une ressource, celle de la création d'un anus artificiel. Les règles pour son établissement sont ici les mêmes que dans les cas de tumeur siégeant sur l'intestin, dont nous aurons à parler bientôt.

L'obstruction par rétention des matières fécales cède d'une manière à peu près constante aux moyens médicaux. Il est donc fort rare d'avoir à intervenir chirurgicalement contre elle. On l'a fait pourtant quelquefois, et je rappellerai seulement, entre autres, le cas dans lequel Dolbeau ouvrit le caecum plein de matières fécales et de noyaux de cerises. C'est évidemment de l'entérotomie, et de l'entérotomie seule, qu'il peut être question. Cette entérotomie doit nécessairement porter sur le gros intestin. Le caecum, les côlons ascendant ou descendant, PS iliaque, peuvent être ouverts. On s'en prendra presque toujours de préférence au caecum, siège ordinaire des amas qui produisent, là rétention des matières.

Les corps étrangers doivent, les résultats obtenus noue

le démontrent suffisamment, être attaqués par la laparotomie lorsqu'ils ne peuvent être extraits directement par l'anus. Toutes les opérations entreprises contre eux ont été couronnées de succès, sauf celle de Bryant, dans laquelle une péritonite déjà fort avancée entraîna le malade malgré la laparotomie. A part celui du professeur Verneuil, où la laparotomie servit seulement à aller avec la main redresser le corps étranger et le pousser vers fanus, tous ces cas ont comporté l'incision de l'intestin et sa suture.

Les tumeurs et les rétrécissements de l'intestin une fois bien constatés par l'exploration du ventre, par l'introduction des sondes, par les injections, etc., une indication presque unique se pose : établir un anus contre nature. L'emplacement de l'orifice sera choisi d'après le lieu de l'obstacle, et, en règle générale, aussi rapproché de l'anus que possible. Ce sera donc le côlon descendant que l'on ouvrira dans les cas les plus communs, dans les tumeurs de l'S iliaque; le côlon ascendant pourra être choisi si la tumeur occupe le côlon transverse. On prendra au besoin le caecum. Les cancers de l'intestin grêle sont heureusement les plus rares. Ceux-là surtout laissent peu d'espoir de guérison et méritent de se voir appliquer cette règle, née d'un certain découragement, que le professeur Verneuil formule ainsi : il est inutile d'opérer dans les cas de cancers intra-péritonéaux.

Les obstructions chroniques de cause inconnue sont à peu près uniquement le fait de rétrécissements ou de tumeurs de l'intestin. Les uns et les autres se trouvent de préférence, comme nous le savons, sur le gros intestin. Des explorations faites avec soin permettent souvent, nous l'avons vu, de déterminer assez exactement le lieu qu'elles occupent. Ce lieu étant connu, un anus artificiel sera pratiqué suivant les règles que

nous venons d'exposer. Nous n'oserions pas, dans le cas actuel, conseiller la laparotomie exploratrice dont nous avons parlé précédemment, quoique les résultats obtenus jusqu'ici ne lui soient pas, en définitive, défavorables le moins du monde, et cependant nous ne voudrions pas blâmer non plus cette conduite, qui permet toujours comme pis-aller d'établir, sans nouvelle incision, un anus contre nature au niveau de la ligne blanche (Howard-Marsh).