REMARQUES SUR LES SUTURES ET LES RESECTIONS

DE L'INTESTIN

Nous tenons à appeler spécialement l'attention sur les résultats remarquables que la suture de l'intestin a fournis dans un grand nombre de faits rapportés dans ce travail.

Tantôt, nous avons vu établir des points de suture sur des plaies incomplètes, dans lesquelles le péritoine seul était divisé, tantôt ce sont des incisions accidentelles ou voulues intéressant toute l'épaisseur de la paroi intestinale qui ont été traitées par ce moyen. Dans tous les cas relevés par nous, la suture a produit tout le résultat désiré. Il n'en est pas un seul où l'on puisse dire qu'elle ait manqué son effet. Dans l'observation de Bryant où la mort survint après l'extraction d'un calcul biliaire, nous savons que le résultat fatal ne dépendit en aucune façon de la suture. Les bords de l'incision furent trouvés au bout d'une demi-journée parfaitement accollés l'un à l'autre. Voici le résumé de cette observation :

— tu —

Obstruction intestinale aiguë. — Laparotomie. — Extraction d'un calcul biliaire de l'intestin grêle. — Mort par péritonite. — Dr Bryant.

( Brit. med. Journal, 1879, t. II).

Une dame de bonne santé n'ayant présenté aucun symptôme d'une maladie quelconque, est réveillée dans la nuit du 8 août 1879 par des douleurs abdominales très vives. L'abdomen se distend très rapidement.

Le docteur Thomas Bryant diagnostique une obstruction intestinale et se décide à pratiquer la laparotomie. Cette opération fut faite soixante-douze heures après le début des accidents. — Incision de quatre pouces sur la ligne blanche à partir de l'ombilic. — Exploration des anneaux qui ne fait rien découvrir. — On trouve au milieu de l'intestin un corps retenu qui paraît dur. C'était un calcul biliaire, on l'enlève en pratiquant une incision à l'intestin. Suture intestinale.

La malade mourut au bout de huit heures.

On constate à l'autopsie qu'il n'y a eu effusion d'aucun liquide dans la cavité péritonéale; de la lymphe plastique cimentait partout les diverses parties. Il existait une péritonite très avancée. M. Bryant fit voir que le calcul avait pénétré dans le duodénum par ulcération des conduits biliaires et du duodénum lui-même. Cette observation prouve une fois de plus qu'il ne faut pas retarder l'intervention chirurgicale dans les cas d'obstruction intestinale bien constatée. Dans le cas particulier l'insuccès est dû en partie à ce que l'opération a été faite trop tard (soixante-douze heures après le début de l'obstruction), et, en partie, à la blessure mécanique produite par le calcul et qui fut le point de départ de la péritonite grave constatée à l'autopsie.

Nous n'insisterons pas sur ces faits d'où résulte pour la taille intestinale une innocuité analogue à celle de la taille stomacale. Ils sont bons à retenir cependant, puisqu'ils établissent d'une manière absolue qu'il ne faut jamais hésiter à inciser l'intestin, quand il est nécessaire de le faire pour extraire des corps étrangers

(Studsgaart), par exemple, ou pour détruire un nœud (Reali), ou pour toute autre cause.

Nous n'avons pas besoin d'ajouter que les précautions les plus minutieuses doivent être prises dans tous les cas, pour éviter l'effusion des matières intestinales dans la cavité péritonéale.

Les cas d'incision transversale et complète du tube intestinal sont un peu moins communs. En voici un exemple dans lequel cette incision fut produite accidentellement, non pas il est vrai dans une opération faite en vue d'une obstruction intestinale, mais au cours d'une ovariotomie. Nous le devons au professeur Trélat; les réflexions qui sont contenues dans le texte de cette observation nous montrent la règle à suivre en pareil cas. La femme dont il s'agit guérit évidemment fort bien de sa plaie intestinale ; les accidents qui l'emportèrent venaient d'une source toute différente.

Observation du professeur Trélat (médite). Suture intestinale.

Dans le courant du mois de février 1879, M. Trélat eut à pratiquer une ovariotomie pour un grand kyste multiloculairc, chez une malade de 40 ans environ.

M. Terrier l'assistait dans cette opération. La tumeur présentait un nombre infini de poches, dont le contenu extrêmement visqueux, demi-solide ne s'écoulait pas par les trocarts les plus volumineux. On dut à coups de ciseaux, et avec les doigts rompre les poches et les vider successivement. La tumeur adhérait en une foule de points aux parties voisines et notamment aux parois du petit bassin. Lorsqu'on l'eut arrachée pièce à pièce pour ainsi dire, il fut impossible de constater un pédicule ay'ant quelque longueur . On dut se contenter de réunir dans le bas de la plaie les restes de l'enveloppe kystique. On la maintint là par deux broches passées en croix.

Dans le cours de l'opération, pendant cette dissection un peu à l'aveugle, qu'on avait dû faire, l'intestin avait été coupé

en travers d'une façon toute accidentelle. On reconnut la section quand l'opération était déjà presque teriniuée. M. Trélat répara le mal en pratiquant la suture des deux bouts. Il employa le procédé de Gely. La section était complète, si bien qu'un fil dut être placé sur le mésentère, qui lui-même était coupé dans une petite étendue. C'est seulement après cette suture que le pédicule fut formé comme il a été dit et que le ventre fut finalement recousu.

La malade a survécu onze jours, et on peut être sûr que les causes de la mort ne se trouvent à aucun degré dans la blessure de l'intestin. En effet, pendant les huit premiers jours tout se passa le mieux du monde. L'état général resta excellent; appétit, sommeil, etc. Plusieurs selles, dont quelques-unes moulées se produisirent dans cet intervalle. Les accidents qui ont entraîné la mort de la malade se sont montrés à partir du huitième jour. Leur début coïncide avec la chute des broches qui maintenaient le pédicule fixé à la paroi abdominale; ils ont affecté la forme septique la plus grave, si bien que l'opérée souffrant pour la première fois le lendemain de la chute de ces broches, s'est trouvée dans une situation extrêmement grave le surlendemain, et qu'elle est morte le troisième jour.

M. Trélat ne met pas en doute que les restes tiraillés, déchirés, effilochés du kyste aient dans ce cas constitué une sorte de mèche le long de laquelle les produits septiques ont fusé à leur aise vers le bassin.

Au point de vue de la suture de l'intestin, le fait présente presque autant de valeur que si la malade avait guéri.

Une autre fois M. Trélat emploierait de préférence la suture de Lembert.

Nous ne rappellerons pas ici l'histoire fort ancienne, puisqu'elle remonte à Guillaume de Salicet et aux quatre Maîtres, de la suture intestinale pratiquée dans le cas surtout de perte par gangrène d'une portion de l'intestin dans leshernies étranglées. Dès le moyen âge, s'était introduit l'usage de coudre l'intestin bout à bout sur un corps étranger tel que la trachée -artère d'un animal, une canule de sureau, une portion desséchée de l'in testin d'un animal.

Louis, dans un mémoire bien connu, comballit cette manière d'opérer et donna la préférence au procédé récemment mis en usage par Ramdhor, qui consistait dans l'invagination intestinale pure et simple, moyen incertain qui a donné plus de morts que de guérisons.

La réunion de l'intestin ne trouva ses principes véritables qu'après que Jobert eut proclamé la nécessité de mettre en contact les surfaces séreuses des deux bouts de l'intestin (Archives générales de médecine, janvier 1824, et Traité des maladies chirurgicales du tube intestinal). A partir de ;ce moment, nous voyons un certain nombre d'opérations s'exécuter avec succès.

Il y a là deux groupes d'opérations. Les unes ont porté sur un intestin gangrené dans une hernie externe ou interne ; les autres constituent de véritables résections faites sur le vif pour aller extraire une tumeur qui siège sur les parois mêmes de l'intestin.

Nous pouvons rapporter dans le premier ordre d'idées les opérations de Dieffenbach (Wochenschrift fur die gesammte Ileilkunde, n° 26, 1836 et Archives générales de médecine, 1837, volume XIII, page 315) et plus récemment deux opérations de Rocher, publiées l'une et l'autre dans les Correspondenz-Bldtter fur Schveiz. Aertze, n° 5, 1er mars, l'autre, dans les Bulletins de la Société médicale de la Suisse romande, avril 1880. Voici les résumés de ces observations clans lesquelles le procédé imaginé par Lembert en 1825, fut toujours mis en usage.

Excision de l'intestin gangrené dans une hernie crurale et guérison par suture intestinale. Par Kocher(de Berne). - {Corr. Bl.

f. Schwciz-Acrztc, n° 5, lormars 1878.

(Revue des Sciences Médicales. — Hayem, x t. XII, p. 695).

Femme de 4b ans, entrée à la clinique chirurgicale de Berne avec une hernie crurale gauche étranglée, l'avant-veille, aumo-

ment où la patiente venait de quitter son bandage. État général bon, abdomen peu développé, à peine sensible à la pression; en revanche coliques violentes revenant par instant. La hernie a les dimensions d'une noix non écalée; elle est résistante et donne une sonorité tympanitique, métallique lorsqu'on la percute. Gomme il s'est écoulé près de deux fois 24 heures depuis l'étranglement et que des tentatives réitérées de taxis ont été faites hors de l'hôpital, Kocher pratique tout de suite la herniotomie. Le sac contenait une faible quantité de liquide rouge foncé; l'anse intestinale se trouvait en avant; pas d'épiploon. L'intestin hernié avait une teinte noire bleuâtre et une consistance plus molle, qu'au dessus ou au dessous. L'étranglement par l'anneau crural était extrêmement marqué. Après des débridements multiples, l'intestin fut attiré avec précaution. Bien que l'odeur gangréneuse ne permît guère de doutes, pour être bien sûr que toute l'anse était gangrenée, Kocher la laissa au dehors en la protégeant avec un pansement antiseptique.

Le lendemain matin, l'état général était resté bon et il n'y avait pas d'élévation de la température; néanmoins, une teinte verdâtre étendue le long des vaisseaux de l'anse extraite, montrait que la gangrène était générale.

Kocher se décida à réséquer la portion d'intestin malade, en procédant comme suit :

Il attira l'intestin, autant que le mésentère distendu le permit, et cela afin de pouvoir fixer les bouts supérieur et inférieur et en même temps d'exercer une pression sur le mésentère. Cinq sutures avec du catgut fin furent pratiquées, suivant la méthode de Lembert, sur la circonférence de deux anses intestinales, avoisinant en haut et en bas l'anse gangrenée ; les faces péritonéales se trouvaient ainsi adossées dans une certaine étendue, grâce au renversement en dedans des parois de l'intestin. Puis l'intestin fut coupé en travers, au-dessus de l'anneau constricteur supérieur; enfin, une excision cunéiforme fut faite sur le mésentère et ainsi fut retranchée toute l'anse gangrénée, longue de 12 centimètres. En serrant les fils, Kocher obtint une réunion exacte. Les bords du mésentère furent également suturés et des points de suture semblables, intercalés entre les fils de Lembert. La paroi intestinale ne fut pas transpercée de part en part. Après un nettoyage soigneux, l'intestin

fut, non sans quelque difficulté, replacé dans une cavité abdominale. Lavements alimentaires et opium.

Dès la nuit suivante, émissions fréquentes de gaz par l'anus au milieu de coliques.

Le lendemain malin, 38° 4. Apyrexie à partir du quatrième jour, où l'on enlève le tube a drainage intiodnit dan* la plaie.

Le huitième jour, évacuation d'une assez grande quantité de liquide foncé, teint par la bile, qui cessa complètement au bout d'une huitaine.

Guérison parfaite dans l'espace de quatre semaines.

Laparo - Herniotomie. - Gangrène intestinale. — Résection de 42 centimètres des intestins. — Guérison sans anus artificiel. — Par le professeur Kocher (de Berne).

(Bulletin de la Société médicale de la Suisse Romande,

v Avril 1880).

Une femme de 40 et quelques années se présente à la clinique chirurgicale de Berne, avec des symptômes d'étranglement très intenses. Elle porte depuis longtemps une hernie inguinale, grosse comme la tête d'un enfant. La hernie a commence a être douloureuse l'avant-veille et, dès lors, elle a rejeté tout ce qu'elle avalait: elle a des accès de fortes coliques, l'abdomen est ballonné ; plus de selles, ni de vents. La première nuit, elle a pu réduire elle-même la tumeur. t

Actuellement l'état est très grave : la malade est subicterique, le ventre est fortement ballonné. On découvre une hernie inguinale gauche contenant plusieurs anses d'intestins réductible Mais si l'on introduit le doigt par le canal inguinal, après la réduction, l'on arrive sur une grande tumeur ronde dure sensible à la pression. Il devait donc y avoir hernie double dont l'une était étranglée et avait été réduite en masse On procéda de suite à la laparo-herniotomie . Api es avoir ouvert le premier sac herniaire et réduit les anses intestinales ie prolongeai l'incision à travers les parois abdomina les et 'ouvris derrière le premier, un second sac herniaire si tué dans l'abdomen en partie sur la fosse iliaque, en par tie d an s le peut bassin. Ce sac contenait un liquide ^ngumolent et une très grande anse d'intestin gangrené, d'un brun rongeât re d une odeur fétide II n'y avait pas autre chose a faire que de procéder flarésect^

le sac, ou arrivait d'abord à sentir l'anneau formé par le col herniaire péritonéal très épaissi. Après débridement multiple, je puis tirer l'intestin hors de l'abdomen; je fis la résection de l'anse étranglée longue de 32 centimètres. Mais après m'être convaincu que la partie supérieure offrait quelques poches fort suspectes, je risquai 10 centimètres en plus. La suture de Lembert fut appliquée. Lavage très soigné avec une solution d'acide carbonique au 5 0/0 : réduction de l'intestin dans l'abdomen. Réunion de la plaie après drainage complet.

Déjà, le second jour, la malade a des vents; le onzième jour, il y a des selles abondantes; pas un instant de fièvre, aucun symptôme inquiétant. Depuis le onzième jour, il y a des selles régulières, la plaie s'est guérie dans presque toute son étendue par première intention.

Remarques du professeur Kocher. — On a pratiqué bon nombre de fois la résection de l'intestin; mais, comme il est toujours fort important pour le malade d'arriver à la guérison, et que le nombre des cas heureux est très restreint, je me permets de donner en détail le manuel opératoire suivi dans les deux cas que j'ai opérés et qui ont réussi tous deux. Il me paraît essentiel de fermer très exactement les deux bouts de l'intestin pendant l'opération et c'est ce que je fais avec de grosses pinces semblables aux pinces hémostatiques (trois figures sont.jointes au texte), qui sont appliquées aux deux bouts à la limite de la partie gangréneuse. Ensuite, on coupe l'anse intestinale, après avoir appliqué "une ligature circulaire sur le mésentère à l'endroit de la résection. Suit l'application de la suture de Lembert. Je donne la préférence à cette suture interrompue à cause de la simplicité de son application ; 8 nœuds ont été employés dans notre dernier cas, toujours avec delà soie très fine, cuite dans l'acicLe phénique pendant 3 heures. Gomme le bout supérieur de l'intestin était dilaté, il fallut à deux reprises donner issue à son contenu pour en réduire la circonférence, de manière à pouvoir appliquer l'un contre l'autre les deux bouts de l'intestin. Enfin il faut couper l'intestin derrière les pinces pour se débarrasser des deux parties comprimées par elles, puis serrer les sutures. S'il existe la moindre solution de continuité, on applique encore quelques points de suture secondaire, qui ne doivent traverser que la séreuse et une partie de la tunique musculaire.

Après réduction de l'intestin bien lavé, il faut donner des lavements de laudanum assez souvent pour garantir pendant un certain temps la tranquilité de l'intestin. L'opéré est à la diète absolue. S'il y a de forts vomissements à la suite du chloroforme ou de l'acide phénique, le Champagne à la glace convient très bien le plus souvent. Ce n'est qu'après la première huitaine qu'on donne des lavements de plus en plus grands d'eau tiède, dans le but d'amener les selles.

Dans tous les cas que nous venons d'indiquer, la guérison a été obtenue de la façon la plus parfaite.

Nous trouvons dans un autre ordre de faits des opérations plus hardies encore consistant dans la résection d'une portion de l'intestin dont les parois sont altérées par la présence d'un néoplasme. Dans un cas, celui de Henry Howse, le chirurgien réséqua l'intestin audessus et au-dessous d'une invagination intestinale qui ne pouvait être réduite.

Reybard, le premier, en 1833, dans un cas de tumeur de l'S iliaque, rapporté dans le Journal de chirurgie, de Malgaigne, tome II, page 303, octobre 1844, osa faire la résection d'une portion du gros intestin suivie de la suture des deux bouts par simple surjet. La guérison fut complète ; malheureusement le cancer récidiva au bout de 6 mois, et la mort eut lieu un an après l'opération.

Gussenbauer a rapporté, dans le 7e congrès de la Société allemande de chirurgie, tenu à Berlin le 14 avril 1878, l'observation suivante dont nous prenons le résumé dans la Revue des sciences médicales, 1879, tome XIII, page 734.

Ueber einen Fall von Dickdarmresection (Résection du gros intestin pour une tumeur. Mort). Par Gussenbauer. Et discussion consécutive, Schede, Thiersch, Rocher, etc., Vil0 congrès de la Société allemande de chirurgie, 14 avril 1878.

(Berlin, klin. Wochens., n° 24, p. 355 et 356, 17 juin 1878). Gussenbauer a pratiqué la résection du gros intestin corn-

primé par une tumeur, le 6 décembre 1877, sur un habitant de Bruxelles.

Depuis neuf ou dix mois, ce malade avait de la constipation et une tuméfaction complète de l'hypochondre gauche ; finalement, l'obstruction intestinale était devenue complète et l'abdomen était tendu comme un tambour. L'exploration rectale, exécutée d'après la méthode Simon, révéla l'existence d'une tumeur grosse comme le poing, mobile, nettement circonscrite, siégeant sur la paroi intestinale, proéminant librement dans la cavité abdominale, mais très vraisemblablement adhérente soit au mésentère, soit à une autre anse intestinale que celle sur laquelle elle était placée.

En prenant toutes les précautions antiseptiques, la cavité abdominale fut ouverte par une incision verticale sur la ligne blanche et par une seconde incision surmontant la première, et dirigée horizontalement du côté gauche. La séparation de la tumeur d'avec l'intestin grêle ne s'accomplit pas sans ouvrir ce dernier qui fut refermé par trois fils de catgut. L'isolement du mésentère, en revanche, ne présenta aucune difficulté. En procédant au décollement du gros intestin d'avec la paroi abdominale postérieure, le gros intestin se déchira en un point situé au-dessus de la tumeur et son contenu tomba dans la cavité péritonéale.

Dès lors, afin d'empêcher la continuation de l'épanchement des matières intestinales, on maintint le patient couché sur le côté gauche jusqu'à l'achèvement de la résection qui fut pratiquée sur une longueur de 4 pouces.

La résection du gros intestin accomplit du même coup l'extirpation de la tumeur qui était bien délimitée et n'avait pas envahi les ganglions.

Le mésentère fut détaché sur une certaine étendue pour permettre la réunion des deux bouts du gros intestin au moyen de la suture de Lembert, modifiée par Gussenbauer qui ne se contente pas d'unir les tuniques séreuses.

Au moment de la section de l'intestin, il n'y eut pas d'hémorrhagie; l'opération dura deux heures.

Durant les douze premières heures consécutives, l'opéré se sentit relativement bien, mais il ne tarda pas à être pris d'un collapsus qui devint mortel dans l'espace de trois heures.

Dans une opération de môme nature, Schede évita le passage des matières dans la cavité péritonéale, en plaçant une ligature temporaire sur L'intestin. Il ne parvint pas à détacher le mésentère suffisamment, pour pouvoir rapprocher et suturer ensemble les deux bouts de l'intestin, aussi dût-il établir un anus artificiel. Son opéré a succombé le lendemain.

Nous devons enfin à l'obligeance du professer Guyon, le récit d'une tentative analogue faite sur un malade déjà bien affaibli.

Epithélioma cylindrique de l'S iliaque ayant produit des phénomènes d'étranglement interne. — Gastrotomie. — Résection d'une portion de l'S iliaque. — Par le professeur Guyon (inédit).

Le nommé Saint-Ouen, Louis, plombier, âgé de 70 ans, entre à l'hôpital Necker, dans le service de clinique de M. le professeur Potain, le 20 novembre 1879. Cet homme, qui n'a jamais fait de maladies antérieures, se plaint d'une constipation opiniâtre qui dure depuis 25 jours ; absence complète de selles, pas de gaz intestinaux rendus par l'anus. Quelques jours avant le début de ces accidents, le malade était un peu souffrant ; il se plaignait de coliques peu vives d'ailleurs ; il avait la sensation de mouvements intestinaux et éprouva quelque difficulté à aller à la selle ; dans les efforts de défécation, il rendit une certaine quantité de sang noir par l'anus, mais ce fait se produisait de temps à autre chez lui, car cet homme présente depuis une dizaine d'années un bourrelet hémorrhoïdal peu volumineux d'ailleurs. Pendant la première huitaine qui a suivi la cessation absolue des selles, le malade a pu encore travailler, mais les douleurs abdominales, le ballonnement croissant de l'abdomen l'ont forcé bientôt à quitter tout travail; c'est alors qu'il eut recours à différents agents thérapeutiques conseillés par son médecin : purgatifs répétés, usage des drastiques, de l'huile de croton, grands lavements, etc., le tout sans aucun résultat ; de plus, depuis deux jours, le malade a des nausées, parfois des vomissements, mais rares et peu abondants ; les matières vomies ont l'odeur fécale.

A son entrée dans les salles de la clinique, nous trouvons le malade dans la situation suivante :

État général excellent, pas la moindre apparence cachectique ou même souffreteuse ; le ventre cependant est très ballonné et donne à la percussion une sonorité tympanique généralisée ; en l'observant plus attentivement, on peut reconnaître que l'abdomen est très légèrement aplati dans le flanc droit, tandis que le côté gauche, la région médiane sus et sous-ombilicale font une saillie assez notable. La palpation est négative.

Le malade accuse des coliques fréquentes dont il décrit très exactement le trajet : elles ont leur point de départ dans la fosse • iliaque gauche, remontent dans tout l'abdomen pour venir se terminer au niveau de l'épigastre ; les anses intestinales ne sont nullement dessinées sur la paroi abdominale, mais il est facile d'entendre fréquemment des borborygmes sonores. Les fonctions urinaires s'accomplissent sans difficulté, l'urine est claire, et ne renferme ni albumine ni sucre. En dehors de ces accidents intestinaux, on ne trouve aucun phénomène pathologique à relever chez ce malade, sauf un peu d'emphysème, et un certain degré d'athérome artériel, conséquences de l'état sénile. Température axillaire : 37°2. Pouls : 72.

Il était facile, de cet ensemble symptomatique, de conclure au diagnostic : Obstruction intestinale, mais restaient à trouver la nature et le siège de l'obstacle qui s'opposait à la libre circulation des matières.

A. — Relativement à la nature de l'obstacle, on pouvait de suite éliminer Y étranglement herniaire; il en était de même de Y obstruction stercorale , l'administration répétée des purgatifs drastiques n'ayant amené aucune rémission des accidentsmais s'appuyant sur ce fait que les phénomènes d'étranglement étaient survenus lentement et d'une façon progressive, on pouvait supposer que l'obstacle était formé par quelque compression intestinale causée par une tumeur de l'abdomen; mais 1 exploration la plus minutieuse ne donnait à ce sujet que des renseignements négatifs, et, d'ailleurs, le manque complet de tout antécédent pathologique autorisait à rejeter cette hypothèse ; de même, Y obstruction par invagination n'était pas admissible, vu l'absence de la tumeur, dite boudin d'invagination, et d'un autre côté, on ne trouvait pas non plus chez ce malade 'les débâcles de liquide séro-purulent ou même hémorrhagique

contenant parfois en suspension des débris de l'intestin sphacélé, qui sout la caractéristique de l'invagination intestinale lorsque celle-ci a déjà une certaine durée. Restait donc l'hypothèse du cancer abdominal, qui, lui aussi, peut occasionner à la longue des accidents d'étranglement interne. Mais si notre malade se trouvait, par son âge, dans les conditions propres à l'éclosion de la diathèse cancéreuse, son état général florissant semblait contredire la possibilité de l'existence d'un cancer ou tout au moins ne la faire admettre qu'avec la plus extrême réserve. Une autre affection pouvait encore expliquer les accidents présentés par notre malade, je veux parler du volvulus ou étranglement par torsion. Sans doute, c'est parfois brusquement, d'une manière rapide, que se forme le volvulus; par exemple, après un repas copieux ou sous l'influence de mouvements violents accomplis pendant la durée du travail de la digestion, mais il n'en est pas toujours ainsi, et de même que le cancer de l'intestin, le volvulus peut, dans certaines circonstances, présenter une évolution très lente, et n'arriver à produire des accidents d'étranglement qu'au bout de plusieurs mois. Ainsi donc, après examen approfondi, après avoir pour ainsi dire pesé chacune des hypothèses qu'on pouvait émettre en pareil cas, le diagnostic restait hésitant entre le cancer de l'intestin et le volvulus.

B. — La difficulté n'était pas moindre pour rechercher le siège soit du cancer, soit du volvulus.

Le peu de difficulté de l'urination, et les vomissements rares et peu abondants, mais franchement fécaloïdes, permettent de supposer que l'obstacle occupe un point assez bas, dans le tube intestinal; hypothèse encore appuyée par le début éloigné et la marche lente des accidents. S'il existe un volvulus, on sait que celui-ci a son siège de prédilection dans le gros intestin, et surtout au niveau de l'S iliaque ; tout semble donc démontrer que l'obstacle siège dans les dernières portions de l'intestin, plus haut toutefois que le rectum, puisque le toucher montre l'intégrité parfaite des parois et du calibre de cet intestin.

Quoi qu'il en soit, il importait d'essayer rapidement de franchir l'obstacle, par les moyens médicaux employés habituellement en pareil cas, impuissants, il est vrai, à sauver le malade, s'il s'agit d'un cancer, mais qui peuvent, dans certains cas, triompher de l'enroulement de l'intestin, s'il s'agit d'un volvulus.

Des grands lavements d'eau simple, puis d'eau gazeuse, furent donnés au malade, en se servant d'un irrigateur ordinaire, dont la canule était solidement fixée à une grosse sonde en caoutchouc, enfoncée aussi profondément que possible dans le rectum. Les quantités de liquide ainsi introduites furent les suivantes :

21 novembre, matin, 2600 grammes

— soir, 2200 grammes

22 novembre, matin, 2000 grammes environ.

On joignit à ce traitement l'emploi des drastiques, puis de l'infusion de café, et enfin l'électrisation de l'intestin; un pôle étant appliqué dans le rectum, et l'autre sur la paroi abdominale.

Cette pratique provoquait des vives contractions de l'intestin accompagnées de coliques fort pénibles. Le résultat fut nul, et le malade n'expulsa ni gaz ni matières par l'anus.

Le 22 novembre. — L'état du malade était aggravé, apyrexie, peu de vomissements, pouls petit, légère cyanose des extrémités et de la face, faciès abdominal, voix cassée, yeux excavés et bordés d'un cercle noirâtre ; intelligence intacte.

En présence de l'insuccès des moyens médicaux, une intervention chirurgicale fut jugée nécessaire, et M. le professeur Guyon qui examina le malade conjointement avec M. Potain, pratiqua la gastrotomie, le 23 novembre; il y avait alors 28 jours que le malade n'avait rendu de matières par le rectum. (Inédit).

Opération. — Après avoir vidé la vessie, une incision fut pratiquée sur la paroi abdominale antérieure au niveau de la ligne blanche ; l'abdomen ainsi ouvert, M. Guyon explora alternativement les fosses iliaques et la région péri-ombilicale ; dans la fosse iliaque gauche, et après avoir introduit une sonde dans le rectum, il constata la présence d'une induration enserrant une portion d'intestin, qui fut reconnue, après avoir été attirée au dehors, comme étant l'union de l'S iliaque et du rectum. L'intestin ainsi sorti de l'abdomen paraissait étranglé extérieurement par une petite bride circulaire de 3 millimètres d'épaisseur environ, très adhérente à la séreuse qu'elle entourait presque complètement, à la façon d'une collerette. Après que cette bride circulaire eût été sectionnée par le bistouri, on vit que l'intestin restait affaissé, et la palpation entre deux doigts

dénota l'existence d'une plaque indurée, occupant la paroi même de l'intestin, et faisant saillie du côté de la muqueuse ainsi que l'examen ultérieur le démontra. M. Guyonprit le parti d'enlever la portion de l'intestin, ainsi lésée et de réunir ensuite les deux bouts de l'intestin par des points de suture,

La portion d'S iliaque ainsi enlevée entre deux ligatures avait 6 centimètres de long ; l'épaisseur de la paroi avait 30 millimètres. La muqueuse est rougeâtre, congestionnée, sans ulcération ni plaques ecchymotiques ; elle présente vers le milieu de la partie sectionnée un épaississement notable formé par une masse rougeâtre un peu molle et granuleuse, laquelle diminue le calibre de l'intestin au point de permettre seulement l'introduction de la pulpe de l'index. Cette masse, ainsi que l'examen histologique l'a démontré, présente les altérations de l'épithélioma cylindrique.

Les deux bouts de l'intestin furent ensuite reliés par quinze points de suture, et immédiatement, le cours des matières fut rétabli, car le malade remplit immédiatement près de deux bassins de matières molles et diffluentes. Le pansement fut pratiqué selon la méthode de Lister.

Mort à trois heures et demie.

A l'autopsie, les différents viscères sont normaux ; les seules lésions constatées siègent dans la cavité abdominale.

L'intestin grêle est très distendu, congestionné ; sa surface est dépolie et légèrement granuleuse. Le côlon ne présente pas de dilatation notable ; le côlon transverse est dans sa position normale ; le côlon ascendant est en contact avec la paroi abdominale, le côlon descendant, au contraire, en est séparé par des anses de l'intestin grêle.

Dans le petit bassin, on trouve un peu de liquide séro-sanguinolent renfermant une très petite quantité de matières fécales.

La suture de l'intestin a été faite au niveau de l'union de l'S iliaque et du rectum.

Les portions de l'intestin conservées sont saines.

A l'examen histologique de la portion enlevée, on constate que celle-ci présente les altérations de l'épithélioma cylindrique.

Les ganglions sont normaux.

Nous sommes frappés de voir signaler dans l'autopsie

qui suit cette observation, le renseignement suivant : Dans le petit bassin on trouve un peu de liquide séro-sanguinolent renfermant une très petite quantité de matières fécales. Cette effusion est bien fâcheuse. Elle ne contribua peut-être pas sensiblement à la mort qui parvint au bout de trois ou quatre heures, mais elle eût, dans tous les cas, empêché probablement la guérison, si celle-ci eût été possible.

Je parlerai ailleurs de certaines résections de l'intestin pratiquées par Bardenheuer ; mais il est vrai sans laparotomie; je dirai comment l'étonnement provoqué par le récit de ces opérations empêche d'en tenir tout le cas qu'elles mériteraient si elles étaient seulement un peu moins extraordinaires. Je me bornerai à les signaler ; il y a là matière à des recherches et à des informations que nous ne pouvions faire entrer dans ce travail.

Aux résections pour tumeur dont nous venons de parler, on pourrait joindre celle d'Henry Howse (n° 19 de nos laparotomies), qui a été faite pour une invagination impossible à défaire. Ici encore la mort a suivi cette tentative.

Les résultats favorables fournis dans les résections de l'intestin gangrené, et le cas de guérison obtenu par Reybard, sont bien faits pour attirer l'attention des chirurgiens.

Familiarisés avec l'ouverture de la cavité abdominale, assurés de pouvoir la pratiquer presque sans danger pour les malades, il est possible que dans l'avenir ils trouvent à la suture intestinale, et peut-être à la résection de l'intestin, des indications autrement sûres que celles dont il faudrait se contenter aujourd'hui. Dès maintenant, plusieurs d'entre eux pensent que dans les plaies pénétrantes de l'abdomen, il y aura souvent avantage à sectionner la paroi abdominale et à aller chercher

la plaie probable de l'intestin pour lui appliquer la suture.

Ira-t-on plus loin dans cette voie? S'eiïorcera-t-on d'employer la résection de l'intestin dans les rétrécissements de diverse nature, comme l'ont tenté Reybard, Gussenbauer et le prof. Guyon. C'est ce que nous n'osons dire. Il semble que certaines formes de rétrécissements appelleraient plus particulièrement cette thérapeutique hardie, les formes fibreuses et cicatricielles par exemple. Nous avons entendu un chirurgien des hôpitaux regretter de n'y avoir pas eu recours dans un cas où il s'agissait d'une personne fort jeune atteinte d'un rétrécissement consécutif à la dysenterie, et chez laquelle il répugnait d'établir un anus contre nature. Nous constatons ici une fois de plus la tendance qui semble entraîner toujours davantage nos compatriotes dans ces voies audacieuses, que la chirurgie étrangère a parcourues avant la nôtre. Nous n'avons pas à rougir de nos hésitations; elles viennient de notre prudence et du profond respect de la vie humaine qui caractérise notre pratique chirurgicale.

Le progrès est assez souvent parti de notre pays pour que nous ayons le droit de laisser quelquefois aux autres le soin de tâter certains terrains sur lesquels il nous répugne de nous lancer trop aveuglément nous-mêmes.