I. Entérotomie

L'ouverture de l'intestin, dans le but de créer un anus artificiel, a été faite sur deux points de la paroi abdominale; en avant, dans la région inguinale par une incision qui ouvre d'abord la cavité péritonéale, en arrière, à la région lombaire là où le côlon peut être abordé sans que l'on ait à ouvrir le péritoine. Cette dernière opération, à laquelle on a appliqué la dénomination aujourd'hui consacrée de colotomie , offre certaines particularités (nous ne parlons ici qu'au point de vue opératoire) qui méritent qu'on l'envisage à part.

A. — Entérotomie intra-péritonéale.

Les divers procédés d'entérotomie intra-péritonéale qui constituent l'entérotomie proprement dite sont suffisamment connus et ont été l'objet de descriptions assez précises pour que nous n'ayons pas à nous étendre beaucoup sur ce point. Suivant les indications, on ouvrira l'intestin du côté gauche (Littre) ou du côté droit (Nélaton).

Les règles de l'opération, pour le côté droit, ont été judicieusement posées par Nélaton, dans son Traité de Pathologie chirurgicale. Nous ne saurions mieux faire que de reproduire cette description.

« L'opération de l'entérotomie sera pratiquée de la manière suivante :

« Le malade est en supination, les cuisses légèrement fléchies sur le bassin.

« Nous incisons la paroi abdominale à la région droite ou gauche indifféremment, suivantles cas (jusqu'ici nous l'avons toujours incisée à droite), sur le trajet d'une ligne parallèle au ligament de Fallope, un peu au-dessus de cette ligne et en dehors de l'artère épigastrique (Jette incision peut avoir 7 centimètres environ d'étendue dans sa partie superficielle et 4 dans sa partie profonde; elle comprend successivement la peau, la couche celluleusc sous-cutanée, les muscles grand, petit oblique et transverse, le fascia transversalis. Arrivé sur le péritoine, nous y pratiquons, en dédolant, une petite ouverture que nous agrandissons sur la sonde cannelée : on liera les artérioles qui donneraient du sang. Les anses du bout supérieur, très dilatées par les gaz et par les matières, sont facilement reconnues, et d'ailleurs elles se présentent ordinairement d'elles-mêmes à l'orifice et tendent à faire hernie.

« Le temps le plus délicat de l'opération est celui de l'incision de l'intestin ; nous y procédons de la manière suivante :

« L'anse intestinale se présentant d'elle-même à la plaie extérieure, on ne doit pas chercher à la faire sortir au dehors ni à l'inciser tout d'abord comme dans le procédé ordinaire.

« Nous commençons par la fixer à la paroi abdominale par deux points de suture établis aux deux extrémités de l'incision. L'intestin, ainsi assujetti, est alors perforé au milieu et à distance égale des deux anses de la plaie par une aiguille courbe munie de son fil , lequel traverse ainsi la paroi antérieure de l'intestin de dehors en dedans, puis, de dedans en dehors, revient perforer une des lèvres de la plaie abdominale, pour sortir à quelques millimètres dans l'épaisseur de cette lèvre : on forme ainsi un point de suture qui comprend dans son anse une partie du ca-

libre de l'intestin et le bord profond de la plaie abdominale. Avec une autre aiguille on en fait autant à la lèvre opposée, en faisant passer cette dernière aiguille par le même point que la première a traversé, pour perforer l'intestin de dehors en dedans; ceci fait, on continue de la même manière les autres points de suture, et c'est seulement lorsqu'on en a fait un nombre suffisant (cinq de chaque côté environ), que l'on incise l'intestin dans l'étendue de 2 centimètres au plus entre les points de suture, Les matières ne peuvent ainsi échapper au dehors que quand la boutonnière abdominale est dans un contact parfait avec les lèvres de la plaie abdominale , et ne peuvent, par conséquent, tomber dans la cavité du péritoine. »

Si l'oblitération est consécutive à une hernie étranglée, le procédé opératoire varie un peu du précédent. Le premier temps, c'est-à-dire l'incision, se réduit au décollement des adhérences ; mais à cause de ces mêmes adhérences, la recherche de l'anse et son incision présentent plus de difficultés. Aussi doit-on aller chercher l'intestin avec l'extrémité du doigt, puis sur ce doigt conduire des ciseaux mousses et ouvrir l'intestin, en s'assurant par l'introduction du pouce qu'il est bien ouvert.

A l'ouverture du péritoine, il s'écoule souvent une certaine quantité de liquide ascitique, rarement limpide, presque toujours louche, foncé, quelquefois laiteux, séropurulent, comme dans les faits de Joël, Nélaton, Maisonneuve. Cet écoulement n'a pas d'importance au point de vue opératoire.

Après l'opération, on tâchera de prévenir ou de combattre les accidents inflammatoires par des émissions sanguines, des émollients; à l'aide de légers laxatifs, on favorisera l'écoulement des matières et les évacuations des gaz qui distendent l'intestin. Le malade sera soumis

à un régime réparateur, et si le calibre de l'intestin se rétablit, il faudra favoriser l'occlusion de l'orifice anormal.

On le voit, le point important dans ce procédé , est d'éviter d'une part l'effusion du sang dans le péritoine, avant la fixation de l'intestin ; accident auquel on remédiera facilement par l'hémostase faite avec soin, soit au moyen de pinces hémostatiques, soit au moyen de ligatures ; d'autre part, la pénétration des matières entre les bords de l'intestin et les parois de la plaie. Aussi doiton multiplier les points de suture de façon à ne laisser aucun vide et à permettre un accolement aussi exact que rapide.

Cette opération ne comporte pas, d'une façon générale, le choix de l'anse sur laquelle se fera l'ouverture. Aussitôt la cavité péritonéale ouverte, l'intestin fait presque toujours hernie et c'est l'anse qui se présente que l'on doit ouvrir.

Dans certains cas, cette anse intestinale peut déborder largement; il peut, surtout si l'ouverture dépasse les limites assignées par Nélaton, y avoir une issue, pour ainsi dire, en masse. On devra alors, après avoir lave ces anses prolabées avec une solution tiède phéniquée, réduire graduellement, doucement, et ne suturer l'intestin qu'après la réduction de la partie superflue.

Au lieu de tomber sur l'intestin grêle, l'opérateur se trouve parfois en présence du gros intestin que l'on reconnaîtra à ses bandes longitudinales; devra-t-on tenter une réduction pour essayer d'amener l'intestin grêle? Non assurément. Lorsque le caecum se présente ainsi, c'est qu'il est distendu et que l'obstacle siège sur le gros intestin. Le malade ne peut donc que bénéficier de ce que l'ouverture de l'intestin est reportée aussi bas que possible.

M. Richeta proposé à la méthode de Littre quelques modifications qui permettent de la pratiquer avec une grande sécurité. Voici comment M. Richard ( Thèse : Paris, 1875) décrit le manuel opératoire :

« Côté gauche :

« Les points de repère pour faire l'incision sont les suivants : le milieu de l'arcade crurale et l'épine iliaque antérieure et supérieure. On pratique, à 3 centimètres audessus de l'arcade crurale, une incision oblique de bas en haut et de dedans en dehors, en s'arrêtant à 3 centimètres au-dessous de l'épine iliaque. Cette incision peut avoir environ 7 à 8 centimètres. On incise successivement et avec précaution la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, les couches musculaire et aponévrotique jusqu'au péritoine, en ayant soin, bien entendu, d'étancher le sang.

« Avec des ciseaux ou un bistouri, on pratique une boutonnière au péritoine pariétal et à l'aide de la sonde cannelée, on agrandit cette ouverture dans le même sens que l'incision cutanée. La fenêtre pratiquée au péritoine peut avoir 3 à 4 centimètres. L'intestin que l'on reconnaît aux bandes longitudinales vient faire hernie. L'index et le médius gauches comprimant l'intestin, l'opérateur, armé d'une aiguille avec fil d'argent, le transperce de part en part ainsi que les bords de l'orifice du péritoine pariétal ; l'intestin est fixé par un nombre de sutures qui varie de dix à quatorze.

« On panse la plaie sur laquelle on applique une petite vessie remplie de glace et l'on attend cinq ou six heures, s'il n'y a point d'indications trop pressantes pour ouvrir l'intestin. Ce temps est destiné à laisser la lymphe se déposer et à permettre l'établissement d'adhérences entre le péritoine pariétal et le péritoine viscéral qui recouvre la portion d'intestin que l'on a fixée. On incise

alors Tintestin dans une étendue de 2 à 3 centimètres et toujours dans le même sens que la première incision. »

L'opérateur, on le voit, s'efforce d'aller à la rencontre de l'S iliaque du gros intestin, qu'il ouvre de propos délibéré. Ce procédé rentre, par ses applications, dans les colotomies proprement dites, tout en en différant par l'ouverture du péritoine. On pourrait dire qu'il s'agit d'une colotomie intra-péritonéale.

La plupart des auteurs sont d'avis qu'il ne faut pas brusquer la sortie des matières ; tantôt, en effet après l'ouverture de l'intestin, on voit jaillir un flot stercoral, tantôt il se fait un écoulement lent, régulier, mêlé de gaz, tantôt enfin la plaie ne donne issue qu'à une faible quantité de liquide noirâtre, fécaloïde. Il est utile, dans ce cas, d'engager une grosse sonde molle dans l'orifice de l'intestin, pour faciliter l'issue des gaz ou des matières qu'un coude de l'intestin retiendrait un peu plus haut. Au bout de quelques heures, la distension disparaît, l'intestin s'affaisse et reprend son énergie fonctionnelle et ses mouvements péristaltiques. Dans quelques cas, il sera bon, s'il y avait apparence d'engorgement par des matières un peu dures, un peu épaisses, de pousser par la sonde une petite quantité d'eau tiède destinée à diluer les fèces et à favoriser leur écoulement. Quand les phénomènes aigus ont disparu, on peut, par la même voie, activer les contractions intestinales au moyen de petits lavements purgatifs.

Je ne dirai que quelques mots des suites de cette operation Tout se bornera à entretenir autour de cette plaie les soins de propreté les plus grands ; à éviter l'engorgement de cet anus, à maintenir libre et suffisamment dilatée la voie d'écoulement, tant que l'obstacle n'a pas disparu. On a conseillé, pour éviter l'excoriation des

tissus périphériques, de les badigeonner d'une couche de collodion.

La cause primitive de l'obstruction cessant par un mécanisme quelconque, et la circulation intestinale étant rétablie, il faudra songer à remédier à l'infirmité que l'on a créée. C'est l'histoire du traitement curatîf de l'anus artificiel, que je n'ai pas à entreprendre ici.

La cause de l'obstruction persiste-t-elle, le malade est condamné, en admettant l'hypothèse favorable d'une guérison, à porter toute sa vie cette infirmité. Un grand nombre d'appareils ont été imaginés pour remédier à l'issue constante des matières et préserver les parties voisines de souillures. Certains de ces appareils n'ont d'application qu'au lit du malade ; dès que celui-ci veut se lever, leur efficacité est nulle. D'autres, au contraire, plus perfectionnés, permettent au malade de se lever, de vaquer à ses occupations , sans être incommodé par l'odeur des matières.

M. Richet a fait construire pour un de ses opérés un petit appareil fort ingénieux qui remplit d'une façon parfaite ces conditions d'obturation absolue. Cet appareil se compose d'une ceinture large de 4 centimètres en tissu élastique. Au niveau de l'anus artificiel existe un bourrelet circulaire, creux et pouvant se gonfler à volonté. Au bourrelet circulaire en caoutchouc vulcanisé fait suite une poche renflée à sa partie moyenne en forme d'ampoule et qui tient lieu de déversoir. C'est dans cette partie que les matières s'écoulent insensiblement et sans que le malade en ait conscience. L'appareil s'applique de la façon suivante. D'une des parties latérales du bourrelet part un diverticulum creux muni d'un robinet et pouvant s'adapter à une poire à air. Le malade met sa ceinture, le bourrelet appliqué sur l'orifice de l'anus. Il adapte ensuite la poire à air au petit diverticulum. en ayant soin

d'ouvrir le robinet. Le bourrelet se gonfle en comprimant légèrement la peau saine qui est autour de la plaie. On ferme alors le robinet et comme le bourrelet est hermétiquement appliqué sur la peau, les matières n'ont plus de voie pour s'écouler que celle du déversoir.

— Nous ne citerons que pour mémoire l'opération que M. Henrot, de Reims, a décrite sous le nom d'Entérotomie rectale; cette opération, qu'il n'a jamais exécutée sur le vivant, aurait pu, pense-t-il, être appliquée dans les circonstances suivantes : dans deux cas de rétrécissement de la partie supérieure du rectum, l'S iliaque s'était laissé distendre par les gaz et les matières et descendait dans l'excavation du sacrum en se mettant en contact avec la face antérieure du rectum. On pouvait par le toucher rectal sentir une poche ampullaire constituée par l'S iliaque, et il eût été facile de ponctionner cette poche parle rectum.

B. — Colotomie lombaire.

Callisen proposait de faire l'incision du côlon au moyen d'une section pratiquée dans la région lombaire gauche, sur le bord du muscle carré des lombes. Il l'essaya sur un enfant mort qui avait le rectum imperforé sans apparence d'anus. Il n'avait pas bien calculé ses dimensions, de sorte qu'il ouvrit le péritoine et pénétra dans le ventre. De plus, l'incision longitudinale qu'il conseillait, peut tomber en dehors du carré des lombes et faire perdre un des principaux points de repère dans ce procédé.

Amussat, partant de l'idée de Callisen, modifia le procédé de la façon suivante: Le malade doit être couché sur le ventre, un peu incliné du côté droit, et l'abdomen soulevé par un ou deux coussins. On pratique une incision transversale, à deux travers de doigt au-dessus de

la crête iliaque, ou mieux, au milieu de l'espace compris entre la dernière fausse côte et la crête de l'os des iles. fcette incision commence au bord externe ou postérieur de la masse musculaire commune et s'étend jusqu'au milieu du bord supérieur de l'os des iles ou jusqu'à la ligne latérale du corps, sur une longueur de cinq ou six centimètres.

Les apophyses épineuses lombaires, la dernière fausse côte et la crête de l'os iliaque sont les points osseux que l'on peut prendre pour se diriger. Cependant la crête doit être regardée comme le guide le plus sûr et l'on peut dire que l'incision transverse doit correspondre au tiers moyen du bord supérieur de cet os.

Après avoir divisé transversalement la peau, le tissu cellulaire, l'aponévrose, on coupe crucialement le grand oblique, le petit oblique, le transverse, puis l'aponévrose profonde ; il peut être nécessaire d'inciser le bord externe du carré des lombes. On arrive enfin sur le tissu adipeux qui enveloppe le côlon; il faut l'inciser avec beaucoup de précaution, s'aider de la sonde cannelée, chercher à bien reconnaître l'intestin et ses limites.

Une fois reconnu et bien découvert, on le suture à la paroi et on le divise comme dans l'entérotomie.

Les chirurgiens anglais, qui ont déjà à leur actif un très grand nombre de colotomies, ont modifié le procédé d'Amussat dans plusieurs de ses points. L'essentiel est d'abord de préciser ces points de repère; l'erreur ordinaire, dit Allingham, consiste à chercher le côlon trop loin de la colonne vertébrale ; il en résulte que le péritoine est ouvert par mégarde ; une anse de l'intestin grêle fait aussitôt hernie dans la plaie, ce qui trompe le chirurgien et rend la découverte du côlon plus difficile, en même temps que l'opération expose davantage à un résultat fatal.

Le bord libre du muscle carré des lombes constituerait un point de repère excellent, s'il était toujours facile à reconnaître ; mais la distension de la paroi antérieure de l'abdomen, quelquefois un léger œdème de la région lombaire ne permettent pas de trouver ce bord. On aura un repère plus sûr en marquant, comme le recommande Allingham, un point sur la crête de l'os des îles, à un bon demi-pouce en arrière de son milieu, ou si Ton veut, pour préciser davantage, à deux centimètres en arrière du milieu de la crête iliaque entre les épines supérieures, antérieure et postérieure. Le côlon se trouve dans la direction d'une ligne verticale abaissée du rebord des côtes sur ce point.

Ce point étant bien reconnu, le malade sera couché, non pas sur le ventre, mais sur le côté droit, fortement incliné. La position sur le ventre a l'inconvénient de refouler sur les côtés la masse de l'intestin distendue par les gaz et de déterminer sur les flancs une saillie incommode.

Le malade sera maintenu dans cette position par deux coussins placés contre le ventre et dans le dos. L'opérateur doit se placer derrière le malade. Allingham recommande pourtant de se placer devant: on est moins exposé, dit-il, à faire les incisions profondes trop en avant et à ouvrir ainsi le péritoine. Par contre, la plaie ne se présente pas aussi nettement aux yeux, surtout quand on arrive dans la profondeur.

Bryant, au lieu de l'incision transversale d'Amussat et longitudinale de Callisen, préconise une incision oblique, descendant de haut en bas et d'arrière en avant de la dernière côte à l'épine iliaque antérieure et supérieure. Cette incision, qui doit avoir une longueur de 4 pouces, a l'avantage de suivre mieux le trajet des vaisseaux et des nerfs, de découvrir dans une plus

large étendue le bord du carré des lombes; elle aurait, au dire de ce chirurgien, un autre avantage, au point de vue des suites de l'opération. Le prolapsus de l'intestin serait moins fréquent avec l'incision oblique qu'avec les incisions longitudinale ou transversale. Chezles personnes corpulentes où la couche adipeuse sous-cutanée peut atteindre une certaine épaisseur, il sera bon de recourir à une incision cruciale, comme le recommandait Amussat pour certains cas. Cependant, le débridement du carré des lombes suffit en général pour donner du jour.

Les tissus sont divisés avec soin en arrêtant l'hémorrhagie au fur et à mesure ; une fois le carré des lombes découvert, on passera au-dessous un bistouri boutonné et on divisera largement le muscle. A ce moment on se trouve sur un feuillet fibreux, lame antérieure des aponévroses de l'abdomen, qu'il ne faut pas prendre pour le péritoine ; on fera aisément la distinction en constatant qu'il se prolonge du côté de la colonne vertébrale, et qu'il contient dans son épaisseur quelques gros filets nerveux. Ce feuillet sera incisé sur la sonde cannelée. Le côlon se montre au-dessous.

Il ne faudrait pas croire qu'il soit toujours facile de reconnaître l'intestin; sur le cadavre, on le reconnaît aisément à sa couleur verdâtre, mais sur le vivant la distinction avec les couches adjacentes est quelquefois très difficile.

La constipation existant depuis un certain temps, on distinguera l'intestin à sa distension quelquefois énorme, et à sa couleur grisâtre ; parfois il sera possible de percevoir les bandes longitudinales de la couche musculaire. A l'aide d'une pression légère, d'une percussion avec le doigt, on percevra la crépitation gazeuse, la sonorité, on pourra sentir des masses fécales plus ou moins dures.

Crampton (Dublin Med. press. 1845) et Amussat ont donné le signe distinctif suivant : le petit intestin suit les oscillations respiratoires, le côlon n'y participe pas.

Allingham avait conseillé, dans certains cas où le rectum n'était pas complètement obturé, de distendre artificiellement le côlon par une injection d'eau, lorsqu'il était affaissé; mais il est revenu sur ce conseil qui offre des dangers. Si l'on est assez malheureux, dit-il, pour ouvrir le péritoine, il s'écoulera une partie du liquide dans cette cavité, d'où péritonite. Il a vu pour sa part l'accident se produire deux fois. Il est préférable d'avoir recours à des injections d'air qui n'offrent du moins aucun inconvénient.

Une fois qu'on est assuré d'avoir l'intestin, on le traversera par deux points de suture supérieur et inférieur, pour le fixer ; puis on suturera successivement les deux bords avec des fils de soie ou des fils métalliques. L'intestin ne sera ouvert qu'une fois les sutures terminées et la plaie bien nettoyée. Cette incision peut être faite indifféremment transversale ou longitudinale, mais elle ne devra pas avoir moins d'un pouce. Les sutures doivent rester en place trois à quatre jours; Allingham les enlève quelquefois au bout de quarante-huit heures : on comprend qu'il ne puisse y avoir de règle précise à cet égard.

Comme pansement, il suffira d'une compresse phéniquée, d'un gâteau de charpie désinfectée, ou mieux de l'étoupe (oakum) qui réalise, au dire de Mason, un tampon parfait, à cause de son odeur légèrement goudronneuse, de son faible pouvoir d'absorber les matières, et de ses propriétés non irritantes. Il faut, en un mot, garantir le malade contre la souillure et la mauvaise odeur. Allingham emploie d'ordinaire une solution faible

d'acide phénique pour maintenir la partie humide et masquer l'odeur.

Si le péritoine venait à être lésé dans le cours de l'opération, quelle conduite devrait-on tenir? Mason conseille dans ces cas de suturer la plaie péritonéale avec des fils de catgut et d'achever l'opération comme dans les cas ordinaires. Il n'existe pas de documents qui permettent d'établir dans quelles proportions cet accident a été observé ; Mason se contente de dire qu'il y a très peu de cas (very few).

La réaction opératoire est en général assez peu prononcée ; le plus souvent les premières garde-robes amènent un soulagement et un bien-être marqués. Le ventre diminue de volume et l'absence de distension fait peu à peu disparaître la gêne respiratoire et tous les symptômes concomittants.

Si les matières trop durcies., trop tassées avaient quelque peine à être évacuées, il serait indiqué de les enlever avec une curette ou mieux avec le doigt. Mais en général, il ne faut pas trop se presser, et l'on peut laisser l'intestin revenir peu à peu sur lui-même et agir par ses mouvements péristaltiques. Si cette paresse intestinale persistait trop longtemps, ce qui arrive à la suite de ces distensions exagérées et surtout prolongées, quelques lavements peuvent être employés pour exciter le côlon. Nous pensons qu'il sera toujours utile de pratiquer quelques injections dans le bout inférieur de l'intestin de façon à le débarrasser des matières qui s'y trouvent accumulées. On évitera de la sorte des compressions douloureuses et l'excitation de l'obstacle parles matières retenues, excitation qui peut n'être pas sans dangers.

Si les choses marchent bien, les phénomènes consécutifs sont assez simples ; quelquefois on trouve pendant

les premières 24 heures un peu de sensibilité dans la fosse iliaque; cette sensibilité, déjà favorisée par la distension du côlon, est due à la plaie et à l'inflammation qui l'accompagne. On aura recours, pour la calmer, à quelques fomentations chaudes, quelques catasplames légers, aidés, si la douleur est plus vive, d'une petite injection de morphine.

Comme toute entérotomie, l'opération de la colotomie ne rémédie qu'au symptôme . obstruction, sans viser la cause elle-même. Aussi l'infirmité doit-elle être considérée le plus souvent comme permanente. On devra donc se préoccuper des suites éloignées de l'opération et des conditions à réaliser pour pallier le mieux possible aux inconvénients si graves crées par l'existence d'un anus artificiel.

Une des complications fréquentes de la colotomie, est la procidence de l'intestin, le prolapsus de la muqueuse. Pour peu que le malade survive plusieurs mois à l'opération, ce prolapsus se prononce à un degré plus ou moins marqué. Bryant et Allingham disent avoir remarqué qu'avec l'incision oblique, la tendance à cette hernie est beaucoup moins prononcée. Pour l'éviter en partie, Allingham fait lotionner matin et soir l'orifice et l'entonnoir du nouvel anus avec l'eau froide. Cette procidence est en général assez facilement réductible ; la pression du doigt suffit souvent pour faire rentrer l'intestin. Dans quelques cas cependant, il faudra avoir recours à un véritable taxis, s'aider de l'introduction d'une sonde, d'une bougie, d'une grosse chandelle de suif (Allingham).

Nous ne faisons que mentionner les complications d'érysipèle, d'érythème, de phlegmon diffus, etc., qu'on peut observer comme suite des anus artificiels. Il nous faut également signaler les coarctalions de l'orifice, pro-

duites soit par l'exubérance des bourgeons charnus, soit ^ar une rétraction progressive des bords de la plaie. On sera obligé dans ces cas de dilater l'orifice au moyen de l'éponge préparée, d'un petit paquet de laminaire; dans un cas, Mason a dû recourir au cautère actuel pour détruire des bourgeons épais et fongueux qui obstruaient l'ouverture.

L'obturation de l'orifice se fera au moyen d'appareils analogues à ceux qu'on applique dans l'entérotomie inguinale.

L'incontinence peut être évitée en grande partie par la régularité dans les garde-robes.

Nous n'avons parlé, jusqu'ici, d'aucune des précautions antiseptiques qui doivent être prises avant et pendant l'opération. La question devant être développée au sujet de la laparotomie. Nous nous abstiendrons d'en parler ici, renvoyant le lecteur au paragraphe suivant.