II. — Laparotomie

La laparotomie dans l'obstruction intestinale ne peut pas être considérée absolument comme une opération réglée; de même que pour la kélotomie, chaque cas a sa physionomie, ses particularités, ses indications spéciales, qui ne permettent pas d'appliquer des règles uniformes. Cependant, il est un certain nombre de points qui peuvent être regardés comme bien définis ; c'est surtout la pratique de l'ovariotomie qui a conduit à formuler ces préceptes.

La laparotomie est de plus une opération d'urgence, sinon dJune façon aussi pressante que la trachéotomie, du moins à l'égal, ou peu s'en faut, de la kélotomie. On ne pourra donc, comme pour l'ovariotomie, choisir le lieu, l'heure, établir des conditions de séjour à part, loin

de foyers d'infection, pour assurer à l'opéré toutes les chances de succès.

La méthode antiseptique palliera, en grande partie, à ces inconvénients : aussi devra-t-on s'attacher à suivre exactement les données du pansement de Lister, dont on trouvera une description très complète dans Je petit ouvrage de Just Lucas-Championnière.

L'incision de la paroi abdominale a été faite sur divers points ; tantôt l'opérateur, guidé par la sensation de l'obstacle, est allé directement à sa recherche en ouvrant le ventre juste au point suspect ; tantôt il a cherché simplement à se rapprocher du gros intestin destiné à servir de guide dans la recherche du point étranglé. Nous aurons donc :

1° L'incision sur un point quelconque de la paroi, dans la région de la tumeur. Tels sont les cas de Nuck, Gerson, Borelli, Berndt, etc. Quand le diagnostic a été nettement posé d'une bride, d'une tumeur siégeant en un point bien défini, on peut, à l'exemple de ces auteurs, aller ouvrir le ventre directement sur l'obstacle. Ce procédé échappe, on le comprend, à toute réglementation.

2° Dans la direction et le voisinage du ligament de Fallope (brides, hernies réduites en masse).

C'est le procédé recommandé par le professeur Parise. Hauff et Fallope (Uhde) ont opéré en suivant cette voie. Larquet ouvrit également le ventre en faisant une incision de 8 centimètres, depuis le canal inguinal jusqu'à l'épine iliaque antérieure et supérieure. M. Parise, en régularisant les préceptes de cette ouverture, en montrant à quelles indications elle répond, a érigé l'opération en méthode.

M. Parise fait à droite une incision de 7 à 8 centimètres en dehors de l'artère épigastrique, légèrement oblique par rapport à l'arcade crurale et un peu au-dessus de ce

ligament. Il trouve à cette incision à droite, deux avantages : le premier, c'est qu'on a plus de chance de trouver l'étranglement de ce côté, étant admis que le siège de l'occlusion se trouve plus souvent sur l'intestin grêle et à droite; le second, c'est qu'à défaut de certitude ou de probabilité fondée sur le siège de l'étranglement, on trouvera dans la fosse iliaque droite un guide, le caecum.

3° Incision sur une ligne parallèle à la ligne blanche.

Il existe autant de variétés que d'opérations. Fuchsius incise sur le bord externe du muscle droit de l'abdomen. Maisonneuve fait, dans la direction du caecum, une incision verticale de 10 centimètres. Ohle se porte tout à fait sur le côté, à cinq ou six pouces de la ligne blanche. Ces procédés diffèrent trop peu de celui qui est admis couramment pour qu'on s'y arrête en détail.

4° L'incision sur la ligne blanche comme pour l'ovariotomie.

C'est celle qui est communément adoptée ; elle permet de se porter aussi bien du côté droit que du côté gauche pour la recherche de l'obstacle ; elle donne une large voie et permet, dans les cas douteux, d'examiner plus facilement la totalité de la cavité abdominale. Elle évite une effusion de sang qui peut être assez considérable dans les incisions obliques ou transversales , portant sur les muscles. Enfin, comme suite, elle expose moins aux éventrations si fréquentes à la suite des plaies ou déchirures des muscles de l'abdomen. Au point de vue de la suture, on n'a qu'un plan fibreux et la peau; tout au moins, le muscle n'est-il pas intéressé directement.

La longueur donnée à l'incision a une grande importance; les uns lui donnent 8, 10 centimètres; les autres vont à 12, 15 et même 20 centimètres. Cette longueur sera proportionnée avant tout au volume du ventre, à

la distension de la paroi; nous avons vu souvent, dans des ovariotomies chez des personnes grasses, la première incision de la peau qui, tout d'abord, semblait fort raisonnable, devenir insuffisante en raison de l'épaisseur du pannicule adipeux.

Mais il est une autre considération sur laquelle nous nous étendrons plus loin et qui devra d'emblée faire inciser sur une bonne hauteur : c'est la difficulté de réduire l'intestin hernié, la difficulté aussi d'explorer avec soin quand l'incision est petite. En moyenne, l'incision ne doit pas avoir moins de 8 centimètres, c'est-à-dire une longueur suffisante pour admettre facilement l'introduction de la main et on pourra aisément, dans certains cas, la porter à 12 ou 15 centimètres, dépasser l'ombilic comme pour les gros kystes de l'ovaire, ou pour détacher les adhérences à la partie supérieure.

En résumé, des diverses méthodes proposées pour la laparotomie, c'est à l'incision sur la ligne médiane qu'on doit en général accorder la préférence. Les autres ne sont applicables avec avantage que dans certains cas spéciaux.

Précautions préliminaires :

La chambre dans laquelle on opérera le malade devra être large, spacieuse et maintenue d'une façon constante à une température de 18 à 20 degrés.

Les aides et l'opérateur auront dû, au préalable, faire les ablutions indiquées par Lister et passer les mains et l'avant-bras dans la solution phéniquée forte. Les instruments nettoyés avec le plus grand soin, seront conservés plongés dans une cuvette remplie d'eau phéniquée à 50 0/00. Ils ne seront retirés de cette cuvette qu'au fur et à mesure des besoins.

Les éponges seront neuves ; lavées auparavant à l'eau chaude, à l'eau savonneuse, elles seront passées à plusieurs reprises dans des solutions phéniquées fortes et

conservées depuis vingt-quatre heures dans ce liquide. Il sera bon, quand on s'en servira dans le fonds delà cavité de les fixer à une pince. On a cité un ou deux cas dans lesquels une éponge oubliée dans le ventre avait entraîné des accidents mortels.

Pendant toute la durée de l'opération, un ou deux pulvérisateurs à vapeur, du modèle adopté aujourd'hui, projetteront de droite et de gauche sur la plaie leurs vapeurs antiseptiques. Un pulvérisateur de rechange sera préparé pour obvier à tout accident; de même, la série des instruments choisis aura dû être préparée en double ou triple exemplaire pour ne causer aucun embarras au dernier moment.

Il est important que, pendant toute la durée de l'opération, le malade ne se refroidisse pas; un peignoir de flanelle, des serviettes chaudes protégeront les parties supérieures; les membres inférieurs seront enveloppés d'ouate ou de bottes de flanelle ouatée, comme certains opérateurs le font pour l'ovariotomie.

Anesthésie. — Tout d'abord, doit-on anesthésier les malades? Oui, répondrons-nous, à moins que le malade ne se trouve dans un état de collapsus tel, qu'il y ait danger de lui faire respirer le chloroforme. Dans ces cas, on hésite presque à tenter l'opération; on pourra donc se refuser à l' anesthésie. Mais les cas sont restreints et, d'une façon générale, il faut endormir le patient. La résolution doit être complète, tant pour éviter les contractions imtempestives, que pour empêcher les vomissements. Un aide sera chargé d'une façon exclusive de cette mission et ce n'est pas trop que de dire qu'elle doit être confiée au plus expérimenté.

La surveillance doit être constante, en se guidant sur l'état du pouls, de la respiration, sur le degré de resserrement de la pupille. A ce propos, il est bon de rappeler

que les manœuvres sur le péritoine, les inlestins, provoquent souvent par action réflexe une brusque dilatation de la pupille. L'aide devra donc tenir compte de ces diverses particularités dans la conduite de l'anesthésie.

Opération. — Le malade sera placé en travers du lit, la tête et le tronc étant modérément relevés par un coussin, le siège reposant sur les bords du lit; les deux jambes fléchies sur les cuisses et suffisamment écartées pour que l'opérateur puisse s'asseoir entre elles, seront maintenues par deux aides. La table que Ton utilise pour les ovariotomies et qui permet de fixer les membres inférieurs dans des espèces de gouttières sera employée de préférence, si la chose est possible. On aura eu soin de raser les poils qui remontent quelquefois un peu haut et de laver le ventre avec l'eau savonneuse et la solution phéniquée.

La vessie ayant été au préalable vidée avec la sonde, le chirurgien fait sur la ligne médiane une incision dont la longueur ne sera pas moindre de huit centimètres. Cette incision devra être faite avec prudence, et couche par couche ; car, dans quelques cas, la paroi abdominale est tellement distendue, qu'elle est pour ainsi dire réduite à rien et le bistouri pourrait tomber directement sur 1 intestin. Cette incision sera faite au-dessous de l'ombilic descendant de la longueur indiquée, à deux ou trois travers de doigt du milieu de la symphyse ; s'il était nécessaire d'agrandir cette ouverture, on dépasserait l'ombilic de deux, trois ou cinq centimètres, soit en coupant directement l'ombilic sur la ligne médiane, soit plutôt comme le conseillent et le pratiquent quelques ovanotomistes, en contournant l'ombilic à gauche.

Cette première incision ne doit intéresser que ta peau et le tissu cellulaire sous-cutané; les autres couches seront alors sectionnées à petits coups, avec précaution.

jusqu'à ce qu'on soit arrivé sur le péritoine. Au fur et à mesure que des vaisseaux seront ouverts, on appliquera des pinces hémostatiques ; il est inutile en général de lier ces petits vaisseaux; la forci-pressure, pendant la durée de l'opération, suffit à amener l'hémostase complète. En tout cas, l'hémorrhagie devra être maîtrisée complètement avant d'inciser le péritoine et d'aller plus loin.

Le péritoine étant mis à découvert, on le saisit sur un point à la partie supérieure avec une pince fine, on pratique au bistouri une petite boutonnière destinée à engager une sonde cannelée sur laquelle on incise la séreuse dans toute la longueur de la plaie. Annandale n'ouvre le péritoine que dans les deux tiers de la première incision; nous croyons ce procédé défectueux en ce sens, qu'il fait perdre, sans profit compensateur, le bénéfice de l'étendue de l'ouverture donnée tout d'abord, et de plus parce que le péritoine peut être déchiré dans les manœuvres de traction de l'intestin ou simplement d'introduction delà main. Il s'écoule, en général, au moment de l'ouverture du péritoine une certaine quantité de liquide séreux, floconneux, quelquefois sanguinolent, voire même purulent. Le péritoine viscéral est en général plus ou moins enflammé, quelquefois rouge, tapissé de quelques pseudo-membranes .

Ce premier temps de l'opération est simple et n'a rien qui diffère de l'ouverture de l'abdomen dans les cas d'ovariotomie. Mais nous voici maintenant en présence des difficultés.

Les anses intestinales distendues ont tendance à se précipiter au dehors et dans tous les cas masquent absolument la vue des parties profondes. Dans certains cas où la distension est peu marquée et où il existe des adhérences, l'intestin ne fait pas hernie (Dupuytren, Leopold), mais ces cas sont absolument exceptionnels.

Les anses échappées du ventre sont confiées à un aide qui les enveloppe de serviettes chaudes ou mieux de compresses imbibées d'une solution phéniquée tiède et les maintient sur le côté du ventre sans efforts et sans tiraillements, de peur d'en amener davantage au dehors. Cette application de linges phéniqués sur l'intestin est sans inconvénients; malgré la durée des opérations, on ne constate pas de réaction douloureuse ou inflammatoire. Aussi doit-on préférer la compresse phéniquée à l'application des linges chauds, qui amènent à la longue une espèce de dessèchement de la surface externe.

Cette issue de quelques anses intestinales permet alors de voir dans la cavité en écartant légèrement les bords de l'incision; mais, dans la majorité des cas, le chirurgien ne pourra encore déterminer l'obstacle. Il devra alors engager doucement la main, à nouveau lavée avec soin dans la solution phéniquée et explorer la cavité abdominale. S'il s'agit d'une tumeur, d'une masse pesant sur l'intestin, si surtout l'étranglement ne siège pas en arrière, dans les parties profondes, cette première exploration permettra de déterminer le point précis de l'obstacle.

Mais la plupart du temps les choses sont moins simples. On conseille bien de suivre la partie gonflée , mais ce conseil, excellent en théorie, n'est pas si simple dans la pratique. Cependant, quelques difficultés que rencontre l'exécution de ce temps, il nous paraît devoir constituer une règle. Parise insiste beaucoup, à propos de son procédé, sur l'importance qu'il y a de trouver le caacum ; après lui d'autres chirurgiens, entr'autres Duplay, ont recommandé cette recherche.

La main ayant donc été engagée, comme nous l'avons dit, devra se porter dans la fosse iliaque droite et reconnaître le caecum et le côlon ascendant. Trouve-t-on ce

gros intestin distendu, l'obstacle siège évidemment sur un point de son parcours, et il n'y aura qu'à suivre lentement la colonne formée par ce viscère pour arriver sur le siège de l'étranglement. Si le caecum est aplati, l'étranglement porte sur l'intestin grêle : le travail sera ici moins aisé. On devra insinuer la main d'une anse à l'autre, glisser entre les replis formés par ces anses dilatées et chercher à sentir, plutôt qu'à voir, un point résistant. Quand on a trouvé le caecum, il semble que rien ne serait plus facile que de suivre l'intestin grêle et de remonter à partir de la valvule de Bauhin jusqu'à la rencontre de l'obstacle. Il suffira d'avoir été témoin d'une opération pour comprendre l'impossibilité, non pas absolue, mais ordinaire, d'une manœuvre de ce genre.

Les anses intestinales sont fréquemment agglutinées entre elles, accolées les unes aux autres par des adhérences plus ou moins molles, plus ou moins friables. C'est là une des difficultés pour suivre exactement l'intestin dans toute sa longueur. Ces adhérences peuvent, la plupart du temps, être divisées sans peine ; elles ne sont véritablement résistantes qu'au point de l'étranglement et constituent alors soit l'obstacle lui-même soit une des complications de l'étranglement. Nous y reviendrons dans un instant. Mais les adhérences de la masse de l'intestin sont en général légères, peuvent être séparées sans efforts. Cette manoeuvre demande une certaine douceur pour éviter l'effusion du sang dans la cavité abdominale. Si quelques-unes de ces adhérences semblaient par trop vasculaires, on devrait les sectionner entre deux ligatures de catgut. Nous le répétons, ce n'est pas le cas ordinaire pour les anses éloignées du point d'étranglement.

Dans le cas où on n'a pu trouver l'étranglement, ou bien lorsque quelque incident force le chirurgien à inter-

rompre ses recherches, Parise recommande pour conserver ou se créer un point de repère, le procédé suivant : Je place, dit-il, deux fils dans le mésentère, l'un noir et l'autre blanc, à 2 ou 3 centimètres l'un de l'autre ; il faut se rappeler, bien entendu, lequel des deux fils répond au caecum. On peut alors abandonner l'intestin dans le ventre : on est sûr de le ramener et de reconnaître dans quel sens il conviendra de continuer les recherches.

Une fois le siège de l'obstacle reconnu, il sera facile de déterminer la nature de cet obstacle, de lever l'étranglement, et en même temps de reconnaître l'état de l'intestin.

1° Lever l'obstacle.

Ce temps de la laparotomie varie suivant les causes de l'étranglement. S'agit-il d'un simple volvulus, volvulus sans brides, sans adhérences ; on devra renverser l'intestin dans le sens opposé à la torsion, déplisser les anses sur une certaine longueur et constater que la torsion ne se reproduit pas aussitôt l'intestin lâché, en un mot, que l'entrelacement anormal a été détruit. (Dieffenbach).

Nous avons dit les difficultés que ce temps présente quelquefois et comment, dans le cas d'un noeud fortement serré, Reali avait été amené à inciser l'intestin pour le dégager.

S'agit-il au contraire d'une invagination ? Le chirurgien devra, s'il le peut, amener l'anse invaginée au bord de l'ouverture abdominale pour manœuvrer plus à l'aise. Fixant alors d'une main le bout invaginateur, il saisira de l'autre la partie invaginée et par une traction lente et modérée, il essaiera de dégager l'anse pénétrante. De légers mouvements de torsion faciliteront quelquefois cette manœuvre. — La manœuvre inverse , traction sur

le bout invaginant, o été recommandée par Herbert Page et employée pour le n° 20 de notre tableau.

Cette réduction s'est faite très facilement dans certains cas (Hutchinson, Marsh); dans d'autres, elle a été très laborieuse. Elle sera évidemment impossible quelquefois, en raison des adhérences entre les deux bouts de l'intestin. On n'aura alors d'autre ressource que l'établissement d'un anus artificiel ou la résection de l'intestin .

Dans un cas d'invagination du gros intestin, Ohle put arriver à séparer les parties invaginées de la façon suivante : Un aide repoussait du doigt la portion d'intestin tombée dans le rectum, tandis que Ohle détruisait les adhérences plastiques autour de l'invagination et attirait doucement au dehors la portion invaginée. On ne doit pas craindre d'aller assez loin dans ces destructions d'adhérences. La pratique de l'ovariotomie a montré qu'on ne devait pas trop redouter d'accidents.

Quand on a reconnu comme cause de l'étranglement l'existence d'une bride, il faut s'efforcer de reconnaître par le toucher sa consistance, voir s'il existe dans son épaisseur des vaisseaux plus ou moins volumineux, dont on pourra sentir quelquefois les battements. Si la bride n'est pas très serrée, on peut essayer de la soulever, d'engager le doigt ou une sonde mousse au-dessous pour vérifier ces divers points. Si le doigt donne la sensation d'un canal creux, il faudra songer à la possibilité d'un étranglement par un diverticulum intestinal, ou par le processus vermiforme. Dans ce cas, la bride devra être détachée lentement avec le doigt, la spatule ou tout autre instrument mousse. Si la bride est simple, il suffît de la déchirer avec le doigt; mais il vaudra mieux, et ce précepte est de règle, lorsque la bride sera épaisse, volumineuse, la sectionner entre deux ligatures, de peur d'hémorrhagie.

Si l'on craignait que le diverticule intestinal ou la bride fibreuse pussent, en raison de leur longueur, ou de leur adhérence, devenir plus tard la cause de nouveaux accidents, il serait bon de réséquer la bride, de la couper au ras de son insertion ; pour le diverticule intestinal, on pourrait le fixer dans la plaie abdominale (Cazin). Il n'en résulterait qu'une adhérence sans importance entre l'intestin et la paroi.

M. Parise (Thèse de Patoir, 1869), trouva dans un cas un étranglement formé par un diverticulum qui serrait circulairement l'intestin et dont la boule terminale donnait attache à une bride qui remontait obliquement en haut et à gauche. Cette disposition étant reconnue, M. Parise incisa la bride qui s'insérait sur la terminaison ampullaire du diverticulum qu'il déroula avec la plus grande facilité. Cet appendice était mortifié dans le tiers de sa longueur et donna lieu à une éruption de gaz et de matières fécales. Il fut fendu et vidé et la réduction de l'intestin étant faite, il fut maintenu dans la plaie.

Si la constriction est produite par un anneau èpiploïque dans lequel s'est engagée une anse intestinale, on devra dégager l'anse, et pour éviter le retour d'un étranglement, il sera peut-être prudent de sectionner cet anneau entre deux ligatures ou de le faire disparaître au moyen d'une suture.

Dans d'autres cas, les adhérences fixant plusieurs anses d'intestin entre elles ont été la cause directe de l'obstruction. L'observation de Julliard est à cet égard fort significative. En écartant les anses intestinales, il remarqua une masse rougeâtre qui adhérait fortement à ces anses. Sur le côté gauche de cette masse, l'intestin s'abouchait énorme, fortement distendu; sur le côté opposé, l'intestin s'abouchait également, mais cette fois petit et flasque. « J'incisai couche par couche, dit-il,

« ce paquet d'adhérences ; arrivé à une profondeur « de un centimètre, je découvris une anse intestinale « noirâtre. Je débarrassai l'intestin des adhérences qui a l'étreignaient; dans certains endroits, le tissu de nou- « velle formation était tellement adhérent aux parois « intestinales, que je dus disséquer l'intestin avec le a bistouri. »

Ce fait de Julliard donne la démonstration des difficultés qu'on peut attendre dans les cas de constriction de ce genre. La conduite à tenir en pareille occurrence devra être calquée sur celle du professeur de Genève. Si les adhérences peuvent céder sans trop de difficultés, on les déchirera avec le doigt ou on les sectionnera avec le bistouri.

Dans quelques cas, l'étranglement peut avoir une origine mixte, c'est-à-dire, être causé à la fois par des brides et des adhérences; dans d'autres cas, l'étranglement peut être double et l'intestin serré sur deux points. C'est ainsi que dans l'invagination on voit rapidement se former des adhérences plastiques entre les diverses tuniques de l'intestin, adhérences qui sont quelquefois l'obstacle le plus difficile à vaincre dans le dégagement de l'anse invaginée. Brinton a vu l'étranglement d'une anse intestinale par deux brides d'épiploon.

Parfois l'opérateur rencontre assez aisément une bride légère, comprimant modérément l'intestin et qu'une inspection un peu sévère ne permet pas de reconnaître comme la cause de tous les désordres. Il faudra poursuivre les recherches et voir si, sur un point caché, il n'existe pas un obstacle plus sérieux. Hilton et Bird coupèrent d'abord une bride solide et fibreuse d'un demi-pouce de large ; ne trouvant pas là une cause suffisante de l'obstruction, ils examinèrent plus profondément et purent dégager l'intestin d'une ouverture

arrondie formée par l'intestin grêle et par des adhérences. Maunder (Obs. 117 de notre tableau) a sectionné une bride et méconnu un volvulus.

2° Une fois l'étranglement levé, l'opérateur devra s'assurer de l'état de l'intestin, et pour cela faire, l'amener doucement, si la chose est possible, au dehors ; très fréquemment, il existe des adhérences qui, sans le comprimer, maintiennent l'intestin dans le fond de l'abdomen ou sur les côtés. Si ces adhérences sont récentes, si elles peuvent céder sans trop de difficultés, il est indiqué de les détruire. Terrier, dans son observation, trouve l'anse comprimée fixée à la paroi abdominale postérieure par des adhérences qu'il ne put détruire qu'en partie. Le professeur Trélat a fait la même tentative dans un cas publié dans la thèse de Mougeot.

Il ne faut pas prolonger ces tentatives au-delà d'un certain temps ; à moins qu'il n'y ait nécessité, vu l'état de l'intestin, de l'amener au dehors pour l'établissement d'un anus artificiel, ou de le réséquer, on devra laisser l'anse fixée, après s'être assuré que le passage des matières et des gaz peut se faire librement. Il y a avantage à laisser le moins longtemps possible l'abdomen au contact de l'air, quelles que soient, du reste, les précautions antiseptiques qu'on ait prises. La brièveté de 1 opération a, toutes choses égales d'ailleurs, une grande importance.

Si l'intestin est sain ou n'a pas souffert de la compression de façon à faire craindre une perforation consécutive, on pressera doucement avec le doigt sur la partie supérieure pour être certain que les gaz et les matières ont leur libre cours et on terminera l'opération. Cette pression artificielle est souvent le seul moyen de constater que l'étranglement est levé : en effet, dans beaucoup de cas, il n'y a pas de mouvement dans l'anse délivrée, et

les matières restent stagnantes comme avant le décidément. Fischer conseille de prendre l'intestin à la partie étranglée et, par un frottement lent et progressif, en relevant le bout supérieur, il fait glisser une partie des matières au delà du siège de l'étranglement. Nous rejetons d'une façon absolue la manière de faire de Hoeeg, qui, dans un cas, pratiqua, par une petite ponction de l'intestin, une injection émulsive de façon à diluer et faire glisser la masse stercorale.

Non seulement l'intestin, par suite de la constriction et de la distension est devenu paresseux, paralysé, mais dans certains cas, il a subi des altérations qui rendent la restitution ad integrum fort difficile. Dans l'observation déjà citée de Julliard, on trouva sous le paquet d'adhérences qu'on avait incisé, l'intestin infléchi deux fois sur lui-même en forme d'un N. L'intestin une fois libéré, on essaya d'étendre l'anse infléchie, mais inutilement. Les parois de l'anse étaient notablement hypertrophiées ét indurées, elles avaient perdu toute leur souplesse et ne se prêtaient pas à l'extension. Julliard dut pratiquer sur les tuniques de l'intestin, dans chacun des angles de l'N , deux incisions libératrices grâce auxquelles il put étendre complètement l'anse infléchie. Cette portion d'intestin avait une longueur d'environ 15 centimètres.

L'extraction des corps étrangers se fera très simplement si l'intestin peut être attiré hors de la cavité abdominale. Incision sur l'anse qui contient le corps, puis suture par le procédé de Gely, de préférence. L'opération ne comporte que ces deux temps. Si le corps se trouvait logé dans une partie fixe de l'intestin, dans la partie supérieure du rectum, par exemple, ou dans le côlon ascendant ou descendant, il serait à peu près impossible d'ouvrir l'intestin sans provoquer la chute dans le péritoine

d'une grande quantité de matières fécales. Il faut, dans ce cas, faire tousses efforts pour repousser le corps étranger avec la main introduite dans la cavité abdominale, vers une partie flottante du canal intestinal, ou vers l'anus, comme il fut fait dans le cas du professeur Verneuil.

Si Tintestin est profondément lésé, il y a impossibilité de laisser l'anse dans la cavité; dans le chapitre des indications nous avons vu quels cas comportent l'application d'un anus artificiel, quels autres peuvent réclamer la résection et la suture de l'intestin. Nous n'avons donc plus qu'à envisager la question au point de vue opératoire.

Pour l'entérotomie secondaire, c'est-à-dire la création d'un anus artificiel après la laparotomie, nous n'avons rien de bien particulier à ajouter aux préceptes formulés à propos de l'entérotomie. (p. 186 etsuiv.) L'anse intestinale, si elle peut être mobilisée, sera amenée doucement à l'extrémité inférieure de la plaie où on la fixera de suite par deux ou trois points de suture qu'on pourrait appeler provisoires, car ils sont destinés à éviter la fuite de l'intestin pendant la réduction des autres anses et dans les manœuvres terminales de l'opération. On aura soin d'attirer un peu au dehors l'anse intestinale correspondant à la partie qui doit être fixée pour éviter tout tiraillement. On procédera alors, comme nous allons le dire, à la réduction du reste de l'intestin, à la toilette du péritoine et à la suture de la paroi. Au dernier moment, quand la paroi sera fermée en laissant seulement l'orifice nécessaire pour l'adossement de l'intestin, l'on suturera celui-ci d'une façon définitive. Nous croyons que dans cette circonstance surtout, il sera utile de suivre le précepte du professeur Richet, de n'ouvrir l'intestin que tardivement, de façon à permettre un certain degré

d'accotement des parois. En tout cas, les sutures auront dû être appliquées en nombre suffisant pour ne pas laisser le moindre jour. Du reste, la position de l'anus à la partie déclive de la plaie, évitera que les matières n'aillent souiller le reste de la suture. On donnera au patient une position un peu inclinée pour favoriser encore l'écoulement des matières sur le pubis.

Quelques opérateurs, pour éviter cette position défectueuse de l'anus et le contact possible des matières avec la plaie abdominale, ont préféré amener l'intestin dans le flanc, aux lieu et place habituels de l'entérotomie, et fermer simplement comme à l'ordinaire sur la ligne médiane. (Périer, Berger.)

Si pour une raison ou pour une autre, il y a lieu de recourir à Vablation d'une partie de l'intestin, comment devra-t-on procéder? Les observations de ce genre sont peu nombreuses et ne fournissent, à part une ou deux, que des indications assez sommaires.

La marche opératoire que nous indiquons pourra donc être sujette à quelques variations suivant les cas.

L'anse intestinale devra être mobilisée par une dissection attentive ; si elle est adhérente, on aura soin de lier au fur et à mesure les vaisseaux avec le catgut et de procéder avec lenteur, puis cette anse sera amenée doucement au dehors de la plaie. Les points extrêmes sur lesquels porte l'altération ayant été reconnus, on fera sur ces deux points supérieur et inférieur une ligature serrée fortement pour obstruer complètement tout passage des matières.

Kocher emploie, au lieu d'une ligature, de grosses pinces semblables à des pinces hémostatiques qui sont appliquées aux deux bouts à la limite de la partie qu'il faut réséquer.

La portion d'intestin comprise entre ces deux liga-

tures sera retranchée par deux coups de ciseaux, après rapplicaton d'une ligature circulaire sur le mésentère à l'endroit de la résection, à moins qu'on ne le suture de suite, comme nous le disons plus bas. Pendant ce temps, on aura grand soin de maintenir l'anse tout à fait au dehors du ventre et de protéger au moyen de serviettes, d'épongés, la plaie, la cavité abdominale restée béante et les intestins herniés. De plus, on lavera immédiatement avec le plus grand soin les deux bouts de l'intestin avec une solution phéniquée moyenne, en retroussant les bords et en les détergeant parfaitement.

L'ablation d'une partie étendue de l'intestin nécessitera dans certains cas, une section ou une résection partielle (une encoche) du mésentère. Avant de passer outre, on arrêtera l'hémorrhagie et on rapprochera les bords de ce mésentère par quelques point de suture.

Armé alors d'une aiguille pourvue d'un fil de soie fin plongé depuis vingt-quatre heures, ou mieux, cuit dans l'huile ou l'eau phéniquée, le chirurgien enfoncera cette aiguille à 12 ou 14 millimètres au-dessus de cette ligature, en pénétrant à travers les couches jusqu'à la muqueuse ; puis il repassera l'aiguille de dedans en dehors de manière à la faire ressortir à 4 ou 5 millimètres de la ligature. Cet espace, laissé entre la sortie du fil et le point serré par la ligature, est nécessaire pour faire une section franche de l'intestin.

L'aiguille ayant ainsi traversé un bout de l'intestin sera portée sur l'autre bout où l'on répétera la même manœuvre en sens inverse, c'est-à-dire que, plongée à 4 ou 5 millimètres de la ligature, de dehors en dedans, l'aiguille ira ressortir à 8 millimètres plus loin de dedans en dehors. Après avoir ainsi préparé autant de points de suture qu'on le juge nécessaire (il n'en faut pas moins de douze à quinze), on sectionnera nettement

chaque bout de l'intestin entre la sortie du fil et la ligature d'attente; on nettoiera de nouveau avec soin cette surface de section et les parties environnantes et on n'aura plus qu'à tirer sur les bouts de chaque fil pour rapprocher les bords de la plaie. Il faudra avoir soin de renverser les bords de manière à mettre en contact les deux séreuses. Chaque fil ayant été serré, on coupe au ras du nœud. Il reste à ce moment un vide entre les deux parois du mésentère sectionné; les points de suture n'ayant pu porter jusqu'au voisinage de l'intestin, avant le rapprochement des bouts. On devra poser un nouveau point de suture et le tout terminé, il ne reste qu'à repousser l'intestin dans l'abdomen.

On le voit, c'est au procédé de Lembert que nous donnons la préférence. Le procédé de Gély est moins facile à appliquer dans ces cas de section totale de l'intestin; il nous semble parfait pour les blessures peu étendues, les plaies longitudinales de l'intestin telles que celles qui peuvent résulter d'un accident dans le cours de l'opération ou de l'ablation d'un corps étranger.

Il y a là du reste une affaire, je ne dirai pas d'habitude, car peu de chirurgiens ont eu l'occasion fréquente de faire des sutures de l'intestin, mais une affaire d'impression personnelle. Les deux modes de suture sont bons; celui de Lembert nous semble plus aisé à appliquer. Les antres procédés ne nous paraissent pas avoir des avantages suffisants pour entrer en balance avec ces deux méthodes.

Nous ne nous attarderons pas à les décrire à cette place ; on les trouvera discutés dans les traités de médecine opératoire. Les uns et les autres peuvent avoir leur bon côté; il ne faut pas oublier par exemple que c'est avec la suture à surjet que Reybard a obtenu son succès. Mais ils nous semble que lorsqu'un procédé peut

répondre à toutes les indications, lorsqu'il est bon, il est inutile de chercher des modifications plus ou moins compliquées. M. Trélat, dans son observation (Voy. page 17), a employé la suture de Gély, mais il emploiera, nous a-t-il dit, dorénavant, la suture de Lembert.

Une petite difficulté dans la suture, mais facile à surmonter d'ordinaire, vient du rapetissement des deux bouts sous l'influence de la contraction de l'intestin. Un embarras plus grand résulterait de la nécessité où l'on pourrait se trouver d'anastomoser une portion large de l'intestin avec une portion étroite; Kocher est d'avis que, dans ce cas, on pourrait faire un pli longitudinal à la portion large, de manière à réduire son diamètre aux proportions de la seconde, après quoi la suture se ferait comme à l'ordinaire.

L'étranglement a été levé, l'intestin laissé en place ou remis en place après suture; on doit procéder alors à la toilette du péritoine et à la réduction de l'intestin maintenu au dehors sous les compresses phéniquées. A l'aide d'épongés montées sur de grandes pinces, il faudra étancher avec soin le sang qui a pu s'écouler par rupture de brides, d'adhérences, ou quelquefois de la paroi elle-même, quand le péritoine est vascularisé. Presque toujours, du reste, il y a une certaine quantité de sérosité qu'il est bon d'enlever, toujours en agissant aussi rapidement que possible. Le nettoyage devra, cela va sans dire, être fait avec encore plus de soin et de minutie s'il s'était écoulé à l'ouverture du ventre un peu de pus ou si l'intestin perforé avait laissé échapper du liquide stercoral.

Dans ces cas, il sera bon de laisser dans le petit bassin un ou deux drains qui viendront sortir à l'extrémité inférieure de la plaie; un fil de soie fixé aux drains et maintenu à l'extérieur empêchera leur rentrée dans le

ventre. Quelques chirurgiens allemands engagent même les drains jusque dans le haut de l'abdomen, en les couchant latéralement sur les flancs. Dans quelques cas, enfin, chez les femmes, on pourra songer au drainage par le vagin ; mais ce moyen ne nous semble avoir que des indications fort restreintes.

La réduction de l'intestin est une des grosses difficultés de la laparotomie et des autres opérations dans l'obstruction intestinale. Le professeur Verneuil a vu, dans un cas d'entérotomie, sortir trois mètres d'intestin et il a mis un temps fort long à le rentrer. Lucas-Championnière est persuadé qu'en ouvrant largement le ventre, on n'aura pas des difficultés trop grandes pour cette réduction.

On a conseillé, dans ces cas, de recourir à une ponction de l'intestin ; on a conseillé aussi d'y avoir recours au moment de l'ouverture du ventre pour diminuer le météorisme et permettre l'examen plus facile de la cavité abdominale. Cette ponction, que les uns ont faite avec un trocart fin, les autres avec les appareils aspirateurs, n'a pas toujours donné de grands résultats. Les gaz sortent lentement, en petite quantité. Pour en évacuer davantage, le Pr Le Fort fut obligé de les faire voyager d'anse en anse pour les amener dans l'anse percée par le trocart. Il dut faire ainsi cinq ou six piqûres qui permirent enfin la réduction. Howse a vu, dans un cas, l'ouverture de la ponction rester béante et les matières qui en sortaient déterminèrent une péritonite qui emporta le malade. C'est le seul cas accompagné d'accidents que nous connaissions. Bien des fois cette ponction a été pratiquée, et si elle n'a pas toujours amené une évacuation notable, elle n'a pas eu d'effet fâcheux. C'est donc une manœuvre à essayer, quand la distension sera très intense ou que la réduction sera difficile.

Le professeur Guyon et quelques autres chirurgiens pensent que pour la rentrée des anses intestinales, il faut éviter de tordre le mésentère de gauche à droite, c'est-à-dire dans le sens que suit une vis que Ton enfonce devant soi. Ils donnent le conseil de tourner en sens inverse, de dévisser plutôt. De cette façon, l'intestin réintégrerait plus aisément dans la cavité abdominale.

L'intestin réduit, la plaie sera fermée par six, huit points de suture profonde, suivant la dimension de la plaie, comprenant le péritoine. On évitera plus facilement la possibilité d'une éventration consécutive en prenant successivement dans la suture la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, le bord du muscle et enfin le péritoine pariétal. Ces sutures seront faites avec du fil d'argent assez fort, simplement entrecoupées si la paroi est mince, enchevillées si la paroi est épaisse. Quelques points de suture superficielle amèneront l'affrontement complet. Enfin, s'il y a eu nécessité de laisser un ou plusieurs drains dans le ventre, l'extrémité de ces drains sera ramenée dans le bas de la plaie, au moment où l'on fera le dernier point de suture profonde.

On nettoiera rapidement la surface extérieure de l'abdomen; la vessie sera vidée à nouveau et l'on procédera au pansement avant de reporter le malade dans son lit. Le pansement de Lister sera appliqué suivant les règles, en ayant soin que les feuilles de gaz phéniquées et le mackintosh descendent un peu au-dessous du pubis et très bas sur les flancs. On peut, par dessus ce pansement, appliquer de l'ouate. Le tout sera maintenu, au moyen d'une large ceinture de flanelle.

L'opéré sera alors placé sur le dos, dans un lit préalablement chauffé, les cuisses modérément fléchies ; couvert de couvertures légères, mais chaudes; des boules d eau seront mises aux pieds, autour des cuisses, du tronc, en

prenant la précaution de vérifier leur température, afin d'éviter des brûlures beaucoup plus faciles et plus graves, 3tant donné l'état d'insensibilité relative, produit soit par le collapsus, soit par l'anesthésie.

Ohle recommande de le coucher sur le flanc; mais il ne faut pas oublier qu'il incise sur le côté de la ligne blanche.

On se contentera de donner dans la journée qui suit l'opération, un peu de Champagne, des grogs légers, du thé, quelques fragments de glace si la soif était vive. Ohle, HaufF administrent de l'opium, comme après l'ovariotomie, quoique à moins fortes doses. L'opium sera indiqué, dans les cas de suture de l'intestin, pour assurer le repos absolu de ce viscère; dans ces cas, il sera bon de donner de très petites quantités de boisson.

Le malade doit être réchauffé par tous les moyens et maintenu dans un état de calme et de tranquillité absolue. On aura soin de veiller à ce que la vessie soit vidée, par le cathétérisme, trois ou quatre fois dans les vingtquatre heures, s'il survenait, comme cela est fréquent, une rétention passagère d'urine.

Au point de vue des suites, il n'y a rien qui diffère de l'ovariotomie ; nous renvoyons aux descriptions très complètes données par Spencer Wells, Kœberlé, Péan, etc.

Les premières garde-robes sont quelquefois difficiles et pénibles; on les facilitera par de petits lavements de guimauve ou de camomille, additionnés, si les matières étaient un peu fermes, d'une cuillerée d'huile ou de glycérine.

Les malades se plaignent fréquemment de douleurs très vives en dehors de la plaie, dans les flancs, à l'épigastre ; ces douleurs ont vraisemblablement pour origine les tiraillements de l'épiploon. Si elles sont tenaces ou trop violentes, on fera bien d'avoir recours à une petite injection morphinée. Ces douleurs persistent quelquefois

assez longtemps; si elles s'accompagnent de fièvre, d'élévation de la température, il faut songer à la possibilité d'une péritonite.

La durée de l'opération que nous venons de décrire peut varier de quelques minutes (Reali, 11 minutes, Borelli, 20 minutes) à quelques heures; tout dépendra des difficultés contre lesquelles le chirurgien aura à lutter. En tout cas, il est indiqué d'aller rapidement; M. Terrier insiste beaucoup là-dessus. Un point que je considère comme important, dit-il, c'est d'opérer vite. Spencer Wells s'attache, dans l'ovariotomie, à refermer le ventre dans le plus bref délai possible. Le chirurgien devra donc prendre, en face d'un obstacle imprévu, une détermination immédiate et agir rapidement en conséquence.

Complications de l'opération :

Nous ne parlerons pas de la hernie de l'intestin, c'est pour ainsi dire la règle dans la laparotomie. Il n'y aura qu'une question de plus ou de moins ; nous avons vu plus haut comment on pouvait y remédier.

Les vomissements peuvent être provoques par le chloroforme ; s'ils surviennent avant l'ouverture de l'abdomen, il faut s'arrêter et attendre qu'une anesthésie plus complète les ait fait cesser. Si le ventre est déjà ouvert, les vomissements amènent la précipitation de l'intestin au dehors et par les mouvements qu'ils déterminent, peuvent causer la blessure de ce viscère. Les aides devront appliquer sur l'ouverture abdominale, des compresses phéniquées. maintenir avec des serviettes chaudes l'occlusion temporaire. En un mot, l'opération doit être interrompue jusqu'à cessation du vomissement. La bonne direction de l'anesthésie permet d'éviter, dans une certaine mesure, l'apparition de cette complication.

Vhémorrhagie est rare; on ne trouve pas, comme

dans les kystes de l'ovaire, des adhérences pariétales avec dilatations vasculaires considérables. Mais le sang peut s'écouler d'une bride, d'une portion de mésentère sectionnée, dans la rupture des adhérences. On devra, si la bride est épaisse, la sectionner entre deux ligatures de catgut.

La blessure de l'intestin est un accident qui a été observé un certain nombre de fois, soit qu'une anse dans un mouvement brusque soit venue se placer en quelque sorte sous le couteau, soit que, cachée par des adhérences, elle ait été atteinte dans une dissection. Il n'y a qu'un parti à prendre : la plaie est-elle partielle, latérale, pratiquer la suture de Gély. La section est-elle complète, comme dans le cas du professeur Trélat, employer le procédé de Lembert. Il va sans dire qu'on aura eu soin d'empêcher de suite l'écoulement des matières en pinçant l'intestin ou l'obturant avec une éponge.

La rupture de l'intestin peut se produire dans la manœuvre de dégagement de l'anse ou pendant qu'on l'attire au dehors pour en faire la suture ou la résection. C'est une complication des plus graves, car l'accumulation des matières peut amener en un instant un épanchement stercoral assez abondant. Fût-il même restreint, l'inflammation vive qui résulte de ce contact avec la séreuse enlève bien des chances de succès. Une pince sera vivement posée au-dessus et au-dessous de la rupture, pendant que la main d'un aide ou mieùx une grosse éponge glissée au-dessous empêchera la chute des matières ou du liquide dans le ventre. Si la rupture se produit au moment où l'anse est encore adhérente, non mobilisée, le cas devient assez complexe.

Il n'y aurait, selon nous, qu'à appliquer des pinces pour aplatir l'intestin au-dessus et au-dessous, s'efforcer d'enlever en masse, adhérences et intestin, pour les ame-

ner au dehors et pratiquer là, à ciel ouvert et hors de la cavité, le dégagement et la suture nécessaires.

Si le liquide stercoral s'est écoulé en assez grande quantité dans le ventre, il faudra procéder à une toilette minutieuse, à l'aide d'épongés. Nous ne saurions conseiller le lavage de la cavité avec une solution phéniquée même faible, craignant que quelques quantités de liquide infiltrées dans des replis du mésentère ne provoquent une irritation dangereuse.

— Si, malgré les recherches les plus attentives, on ne trouvait pas d'obstacle, si on ne reconnaissait aucune cause tangible de l'obstruction, que devrait-on faire? Manlove, dans un cas de ce genre, referma simplement le ventre; le malade guérit. S'agissait-il d'un de ces étranglements paralytiques de Henrot et le choc opératoire, l'ouverture du ventre, la laxité donnée momentanément à l'intestin auraient-elles suffi pour faire disparaître cet état, nous ne saurions le dire. En tout cas, la conduite est un peu aventureuse. Il vaut mieux selon nous, attirer une anse intestinale au dehors, en se guidant pour le choix de cette anse, sur le plus ou le moins de dilatation des anses voisines et pratiquer un anus artificiel. Ainsi se comportèrent, dans des cas que nous avons déjà cités, Péan, le professeur Verneuil et plusieurs autres chirurgiens.