HISTORIQUE

Le traitement chirurgical de l'obstruction intestinale a longtemps paru au-dessus des ressources de l'art. Les difficultés que présentait le diagnostic de cette affection, difficultés qui ne sont pas toutes vaincues encore aujourd'hui, ont longtemps retenu la main des opérateurs.

Malgré l'ignorance dans laquelle ils se trouvaient au sujet delà nature intime du mal, quelques hardis chirurgiens de l'antiquité passent pour avoir tenté contre l'obstruction de l'intestin cette opération qui à vingt siècles de distance, devait tant effrayer leurs successeurs. Praxagorasde Cos, et trois cents ans après, Léonidés d'Alexandrie, ouvraient la cavité abdominale, cherchaient le nœud qu'ils supposaient exister sur l'intestin et au besoin (c'est Cœlius Aurélianus qui l'affirme pour Praxagoras), ouvraient sa cavité pour en évacuer le contenu. L'intestin recousu était ensuite replacé dans le ventre.

Ces entreprises téméraires réussirent-elles souvent? On peut en douter, quand on songe que les anciens confondaient sous les mêmes noms : d'eWou, wp^^t , d'iléus passio iliaca, une foule d'affections différentes. De violentes coliques, et les péritonites, par exemple, faisaient partie du groupe pathologique désigné sous le nom d'Iléus.

Au moyen âge, la confusion loin de cesser, augmenta peut-être avec les arabes et les arabistes qui méconnaissaient même la nature de l'étranglement herniaire,

dont les anciens du moins avaient une bonne notion. C'est alors que passio iliaca, passio colica, miserere, dolor iliacus, etc., désignèrent confusément les maladies les plus diverses.

Cependant, au XVIe siècle, la pratique des autopsies apporte quelque lumière dans ces obscures questions. C'est à cette époque, que l'invagination reçoit sa description.

Nous trouvons la mention de brides ligamenteuses dans les auteurs du XVIIe siècle; enfin le volvulus et la torsion de l'intestin sont bien décrits dans le XVIIIe. Parles travaux de Rokitansky en Allemagne, de Besnier et de Duchaussoy, chez nous, s'est complétée la connaissance de l'anatomie pathologique, sans laquelle toutes les tentatives thérapeutiques étaient condamnées

à rester vaines.

Depuis les faits un peu contestés, mais à tort probablement, que l'antiquité nous a fournis, aucune tentative chirurgicale n'avait été dirigée contre l'obstruction, lorsque Paul Barbette, chirurgien d'Amsterdam au XVIIe siècle, proposa d'une manière positive d ouvrir le ventre dans le cas d'iléus rebelle. Il se demandait : « An non etiam prœstaret factâ dissectione musculorum « et peritonei, digitis susceptum intestinum extrahere, a quant certœ morti œgrotantem commitere »

Nous retrouvons ici la même audace, et il faut le dire, la même ignorance des causes de l'obstruction que dans l'antiquité. On suppose que l'intestin est pagine n^ peut-être, quoique le volvulus soit encore mal connu a Ltte époque et on n'hésite pas à hasarder qui permettra peut-être de lever Ll D'ailleurs, quel moyen d'agir ^^J^ craint-on puisque le malade périra mfailliblemen Von ne vient à son secours? Ainsi raisonna sans doute

le chirurgien inconnu dont parle Bonet, qui opéra la baronne de Lanti, et cet autre que Nûck, au rapport de Velse, fit appeler près d'un autre malade qui guérit également.

Ni les opérateurs que nous citons, ni leurs précurseurs dans l'antiquité, ne suivaient en définitive une ligne de conduite scientifique : tout était livré au hasard dans leur intervention. Qui peut dire le nombre de revers qu'eût fourni l'opération si elle avait été tentée souvent?

Hévin dans un mémoire célèbre (Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, tome IV, page 201), s'est attaché à montrer tout ce qu'une opération pareille présente d'incertitudes et de dangers.

Voyez les difficultés qui se présentent : On ne sait quand opérer. Le faire de bonne heure, qui l'osera ? Comment recourir aux moyens extrêmes, quand on en a d'autres plus certains et plus doux pour combattre cette maladie? Attendre, alors? Mais les forces du malade seront épuisées de telle sorte qu'il sera hors d'état de soutenir l'opération, ou bien l'intestin aura contracté quelque altération gangréneuse. L'incertitude de la cause des accidents, l'inconstance des signes, l'absence d'indices sur le lieu précis où siège le mal, tout enfin se réunit pour faire rejeter une opération cruelle, dangereuse et difficile à exécuter.

Il paraît qu'Hévin n'était pas tout à fait aussi opposé à l'opération qu'il voulait bien le dire, car un mémoire posthume découvert par Dezeimeris et publié en 1836 dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales montre les choses sous un jour un peu différent.

Dans le mémoire publié par l'Académie de chirurgie, le plaidoyer contre la gastrotomie est des plus complets. Quinze observations sont analysées, dont six ont trait à «les intussusceptions ou à des volvulus, car c'est tout un

pour Hévin, et les autres à des obstructions par matières fécales endurcies, à des rétrécissements cancéreux et à des étranglements par brides (Duvignau, de la Faye, Maille), enfin à une ouverture accidentelle dans le mésentère (Sancerotte). Peut-être une connaissance déjà si avancée de l'anatomie pathologique eùt-elle dû conduire Hévin et les savants chirurgiens auxquels il s'adressait, à des conclusions un peu différentes de celles que nous lui voyons admettre ?

A partir d'Hévin, commence une période nouvelle, période de recherches et de tâtonnements dans laquelle les chirurgiens se rendent mieux compte des conditions du problème et cherchent de divers côtés des solutions un peu différentes de celles que leurs prédécesseurs avaient imaginées.

L'ouverture du ventre pour aller à la recherche de l'obstacle semblait à peu près impraticable ; elle pouvait rester inutile et elle exposait trop d'ailleurs à la péritonite. Il paraissait plus facile et plus sûr d'ouvrir une voie artificielle aux matières intestinales. Toutes les recherches à la fin du siècle dernier et pendant la première moitié de celui-ci furent dirigées de ce côté.

L'idée première appartenait à Littre qui, en 1710, avait vaguement indiqué la possibilité de créer un anus artificiel chez un enfant affecté d'imperforation du rectum. Hévin parle assez dédaigneusement de la légère idée de Littre à laquelle Fontenelle, secrétaire de l'Académie des Sciences, imagine que d'habiles chirurgiens pourront ajouter les détails nécessaires pour constituer une opération faisable. Pour Hévin, cette tentative serait à peu près du même ordre que la suture des deux bouts de l'intestin selon la méthode de Ramdohr. On peut dire que ce sont de ces moyens douteux que l'on préfère peut-être à tort à une complète inaction.

— Il) —

Cependant Louis, en 1757, avait indiqué de son côté comment à l'occasion d'une obstruction persistant après l'opération d'une hernie étranglée, il pourrait être nécessaire d'aller chercher l'anse intestinale pour établir un anus contre nature.

Toutes ces données étaient encore à l'état de théorie pure, lorsque Renault, maître en chirurgie, à Joinville, en Champagne, pratique l'opération de Louis. C'était en 1772, quatre ans après l'impression du mémoire d'Hévin. L'opération de Renauld fit grand bruit, et l'Académie décerna au chirurgien une grande médaille d'or. Peutêtre y eût-il un peu d'exagération dans cet enthousiasme ? Le malade de Renauld avait eu une hernie inguinale terminée par gangrène et anus contre nature. Cet anus guérit au bout d'un certain temps, et il advint qu'à son niveau se fit un engorgement qui arrêta le cours des matières fécales, d'où les symptômes ordinaires de l'obstruction. Renauld fit disparaître le danger en incisant directement l'intestin au niveau de la partie saillante. Cette intervention n'exigeait pas un grand effort d'imagination.

L'anus artificiel a été pratiqué pour la première fois, d'après les données absolument scientifiques, et à distance du siège de l'obstacle, par Pillore de Rouen, en 1776. Pillore avait reconnu chez son malade l'existence d'un squirrhe du rectum. Dans l'impossibilité d'agir sur ce dernier, il résolut d'ouvrir un anus artificiel sur l'intestin, et pour se ménager un réservoir intestinal dans lequel les matières fécales pourraient s'accumuler, il choisit comme lieu de l'ouverture l'extrémité inférieure du caecum. Il comptait, après l'opération, faire porter à son malade une ceinture élastique munie d'une plaque portant une éponge en guise de pelotte, laquelle maintiendrait fermée l'orifice de l'anus artificiel et permet-

trait au malade de se procurer des garde-robes à volonté toutes les fois qu'il en sentirait le besoin. Parfaitement conçue, son opération fut fort bien exécutée. Le malade mourut cependant au bout de vingt jours, peut-être, comme Pillore le pense, d'une gangrène intestinale causée par une masse de mercure pesant deux livres qu'on lui avait fait avaler quelques semaines auparavant et qui était restée logée dans une anse intestinale tombée sous l'influence de son poids derrière la vessie, dans le petit bassin. Cette remarquable opération semble ne pas avoir été connue des contemporains de Pillore. Elle se trouve signalée 22 ans après par Martin le jeune, dans un rapport qu'il fit à la Société de Médecine de Lyon, et elle a été publiée pour la première fois par Amussat (à qui nous empruntons ces détails historiques) dans son premier mémoire de 1839, sur la possibilité d'ouvrir un anus artificiel dans la région lombaire.

Il faut croire que l'idée d'ouvrir un anus artificiel, dans tous les cas où il serait utile de le faire, avait mûri peu à peu, car, dans les vingt dernières années du XVIIIe siècle, l'opération de Littre se trouve pratiquée un bon nombre de fois.

Antoine Dubois, 1783, Duret(de Brest), 1793, Desault, 1794, Dumas, 1797, opérèrent sur des nouveaux-nés atteints d'imperforation,

Dumas, qui ignorait absolument le fait de Pillore, fit suivre le récit de son observation publiée dans le Recueil périodique de la Société de médecine de Paris, t. III, p. 46, d'observations très judicieuses sur l'application de l'anus contre nature aux rétrécissements du rectum : « Les « cas où un anus artificiel offrirait une ressource heu- « reuse sont plus communs qu'on ne pense. Une telle « opération ne serait-elle pas un bienfait dans cette « maladie, presque toujours incurable, qui consiste

« dans un rétrécissement du rectum à quelques pouces au-dessus du sphincter de l'anus ? etc. »

Fine (de Genève), dans cette même année où Dumas publiait son rapport, pratiquait l'entérotomie chez une femme de 63 ans, atteinte d'obstruction intestinale chronique. Le lieu où siégeait la cause du mal n'était plus ici parfaitement connu comme dans le cas de Pillore. La nature des selles et l'exploration faite au moyen du toucher donnaient bien à penser que l'obstacle devait être vers la fin du côlon, mais la chose n'était pas certaine et, en tout état de cause, Fine préféra ouvrir l'intestin grêle. Il fit sur la ligne blanche une incision de deux pouces et demi de long, saisit « la partie de l'intes- « tin qui s'offrit à sa vue, elle était phlogosée », passa quelques brins de fil ciré dans le mésentère, puis fit une incision d'environ six lignes à l'intestin. La malade guérit de l'opération et succomba aux progrès de la cachexie cancéreuse, après une survie de quatre mois.

Dans un second mémoire publié dans le même recueil que le premier (t. VI des Annales de la Société de médecine de Montpellier), Fine établit que, dans le cas où l'on aura affaire à un squirrhe du rectum, il vaudra mieux suivre une marche différente de la sienne et aller ouvrir le gros intestin dans la région lombaire gauche, au moyen d'une incision étendue de la seconde côte, en comptant de bas en haut, jusqu'à la crête de l'os des iles. On peut saisir là l'extrémité inférieure du côlon, toujours assez flottante et la fixer dans la plaie.

L'observation de Fine est très intéressante, car, pour la première fois, nous voyons établir un anus contre nature sur l'intestin grêle dans un cas où la cause de l'obstruction est un peu obscure. C'était là une véritable tentative dirigée contre l'étranglement interne.

A partir de ce moment, nous trouvons de nombreuses

opérations dirigées contre les obstructions congénitales ou acquises de la région rectale.

Le procédé de Littre, puis celui de Callisen, qu'Amussat, en 1839, devait faire sien, en l'étudiant à fond et en le pratiquant à plusieurs reprises, mettaient les chirurgiens à même de remédier d'une façon très convenable aux accidents de ce genre.

Pour les cas où il s'agit, au contraire, d'occlusion interne, nous trouvons une confusion complète, une incertitude absolue. On n'ose pas ouvrir largement l'abdomen pour chercher à défaire l'obstacle. Cette opération paraît trop dangereuse et le diagnostic, d'ailleurs, n'est jamais assez précis pour que l'on sache bien ce que l'on trouvera. Dupuytren, sous l'impulsion de Récamier, essaye de la pratiquer en 1817 ; mais son opération était des plus mal conduites. Il introduit à peine le doigt dans l'abdomen, voit sortir en assez grande abondance un liquide louche, et presque aussitôt abandonne son opération. Fuchsius, en 1825, répète pourtant cette opération dans une invagination et obtient un succès. Dans l'opération si remarquable de Reybard (1843), il ne s'agissait pas d'une véritable obstruction interne. Le diagnostic de tumeur était porté. C'est à la tumeur que l'opérateur s'attaquait.

La gastrotomie, dont les indications étaient toujours plus ou moins discutées, que les uns considéraient comme praticable, à la rigueur, dans certains cas à peu près impossibles à déterminer, et que d'autres repoussaient absolument, la gastrotomie se trouvait absolument délaissée; mais il faut bien le dire aussi, l'entérotomie ne comptait pas beaucoup plus de partisans. Malgré le travail publié par Seckendorf, de Leipzig, en 1825, les tentatives faites pour établir un anus contre nature sur l'intestin grêle étaient absolument rares.

Dans une assez longue période d'années, on n'en compte qu'une seule, celle de Monod, en 1838. Après le mémoire lu par Maisonneuve, à l'Académie des sciences,- le 29 avril 1844, sur l'entérotomie de l'intestin grêle, les chirurgiens s'enhardissent, et nous voyons un bon nombre d'observations se succéder rapidement : Nélaton (1845); Evans, Nélaton (1846); Golding, Bird (1847); Didot, Haton, Hilton et Bird (1848); Maisonneuve, Reali (d'Orvieto), Nélaton (1849). On s'attaquait donc hardiment à l'obstruction interne, non plus à la façon des anciens, en allant à la recherche de l'obstacle inconnu qui retenait le cours des matières fécales, mais en donnant à celles-ci une libre issue par une voie artificielle. Lorsque Nélaton eut perfectionné l'entérotomie sur l'intestin grêle et donné des règles qui permettaient de la faire avec une véritable sécurité, l'engouement pour cette opération devînt extrême. Les thèses dè Vassor (1852), de Savopoulo (1864), témoignent de l'état des esprits. Il n'y avait qu'un traitement unique dans l'occlusion intestinale . L'entérotomie, cette opération facile, inoffensive, toujours sûre, pouvait seule soutenir l'examen. La gastrotomie, avec ses immenses dangers et ses incertitudes, devait être absolument rejetée.

La gastrotomie n'acceptait pas cet arrêt. Crisp, en 1847, la défendait par d'excellents arguments; Benjamin Phillips, en 1848, la recommandait aussi, et si en France elle était abandonnée à ce point qu'en 1852 l'Académie de médecine refusait en quelque sorte de la discuter à propos d'une observation de Bouvier, elle commençait à reparaître à l'étranger : Hilton (1847) ; Golding Bird 1847); Manlove (1848); Wilson (1848); Reali (1848) - Luke (1851) , Hilton (1853) ; Borelli (1854).

Le professeur Depaul, en 1859, et Lorquet (de Vassigny), en 1860, osèrent enfin la tenter chez nous.

Mais à ce moment commençait une période nouvelle véritablement scientifique du traitement de l'occlusion intestinale. Les beaux travaux de Parise, de Besnier et de Duchaussoy, avaient ramené les esprits vers l'anatomie pathologique des obstructions ; les obstacles étaient bien connus, et il était clair que beaucoup d'entre eux appelaient l'ouverture de l'abdomen, la laparotomie, comme on dit déjà quelquefois. Mais l'incertitude du diagnostic? mais le danger de l'ouverture de la cavité abdominale? Cette dernière objection s'est trouvée écartée la première. Les opérations pratiquées dans les vingt dernières années contre les kystes de l'ovaire avaient montré aux chirurgiens que les dangers tant redoutés n'étaient pas aussi grands qu'on le croyait ; la méthode antiseptique est venue faire disparaître les dernières hésitations.

Les succès obtenus, grâce à elle, sont si grands, que même l'objection tirée de la difficulté du diagnostic disparaît presque. Si on se trompe, l'erreur, pour beaucoup de chirurgiens, est de peu de conséquence ; on a fait une incision exploratrice dont on n'a pour ainsi dire jamais à se repentir. Les travaux de Charpentier (1870), de Doliger et de Delaporte (1872), de Le Dentu {Journal de thérapeutique, 1876), de Bulteau, 1878, de Duplay, in Archives de Médecine, passim, les belles observations que Périer, Terrier, Julliard, Verneuil et Bœckel ont publié chez nous dans ces derniers temps, ont fortifié à tel point les convictions déjà formées sur la laparotomie, qu'il ne s'est pas élevé une seule voix contre elle au sein de la Société de chirurgie dans la récente discussion de 1879; à l'étranger, elle ne jouit pas d'une moindre faveur.

D'abord admise pour les cas d'obstruction interne dépendant d'une cause autre que l'invagination par les

membres de la Société médico-chirurgicale d'Edimbourg (1871; et pratiquée assez souvent en Angleterre et en Amérique, la laparotomie fut recommandée dans l'intussusception elle-même par Ashurst (American Journal of Med. Sciences, juin 1874) ; Hutchinson finit par l'adopter; Sands enfin, la recommande vivement, de même que chez nous, Rafinesque.

A l'heure présente, on peut dire que l'ouverture de l'abdomen a reconquis la place que l'entérotomie lui avait un moment enlevée; Elle ne semble devoir laisser à celle-ci que les cas dans lesquels on a constaté la présence d'un obstacle absolument impossible à détruire, Encore aurons-nous à signaler les tentatives hardies d'opérateurs qui, à la suite de Reybard, sont venus, dans ces derniers temps, pratiquer des résections plus ou moins étendues de l'intestin , suivies de la suture des deux bouts (Kocher, Gussenbauer, Henry Howse , Guyon). Par ces tentatives, dont l'avenir seul pourra dire la valeur, se trouve reculée au-delà des limites prévues jusqu'ici, la sphère d'action de la laparotomie.

La faveur dont jouit la laparotomie et dont elle semble devoir jouir toujours davantage ne doit pas faire oublier les divers procédés d'entérotomie qui, tous, ont leurs mérites et qu'il s'agit d'appliquer méthodiquement. L'ouverture de l'intestin grêle est indispensable quelquefois ; celle du gros intestin l'est encore plus souvent. Toutes les préoccupations des cliniciens sont actuellement tournées vers ce point : déterminer, pour chaque cas donné, la conduite à tenir.

Nous aurons à citer, au cours de ce travail, un nombre considérable d'entérotomies du gros intestin,, et spéciament des colotomies lombaires; cette opération, si peu pratiquée chez nous, et qui, d'ailleurs, ne semble pas devoir être préférée à la colotomie sur l'S iliaque, con-

seillée chez nous, par le professeur Richet, compte des centaines de faits en Angleterre et en Amérique.

D'importantes statistiques, dressées par Hawkins (Medic. chir. transact., vol. XXXV, 1873), par Mason (American Journal of Med. Sciences, octobre 1872, p. 334), par Tungel, Curling, Allingham, Adelmann,ont été utilisées par Erkelens dans un grand article sur la colotomie publié dans les Archives de Langenbeck, 22e vol., p. 41, Berlin, 1878. Nous utiliserons largement, nous-mêmes, les indications fournies par ce travail; nous nous servirons aussi d'un Mémoire inédit que L.-H. Petit a bien voulu mettre à notre disposition, de l'article de Uhde, dans le Compendium de Pitha et Billroth et de celui qu'Eduard Albert, dans son excellent Traité de chirurgie et d'opérations (Wien, 1879) consacre à l'obstruction intestinale.