RÉTRÉCISSEMENTS DIVERS

Cette classification présente cet avantage de cadrer parfaitement avec certaines indications thérapeutiques.

Si l'on suppose la laparotomie faite et le chirurgien en présence de l'obstacle qu'il est décidé à faire disparaître, sa conduite sera toute différente selon que celui-ci appartiendra à telle ou telle autre des classes indiquées.

Pour les obstructions de la première classe, une simple manœuvre de redressement doit suffire : on détord une anse repliée sur elle-même, on défait une invagination, etc.

Dans la seconde classe, le cas est un peu plus complexe. Ici il faut couper une bride ou un diverticule, élargir un anneau, déplacer une tumeur extérieure à l'intestin ou l'enlever, etc.

Dans la troisième classe , celle des obturations , il devient nécessaire d'inciser l'intestin pour extraire le corps étranger, à moins qu'il ne soit assez près de l'anus pour pouvoir être refoulé de son côté avec la main.

Enfin, les rétrécissements divers ne comportent en fait de thérapeutique radicale qu'un seul traitement : l'excision de l'intestin avec suture des deux bouts.

Nous sommes très éloignés, on le pense bien, de vouloir conseiller dans tous les cas7 les opérations radicales dont nous parlons,

a. — Vices de position de l'intestin. — L'invagination consiste, comme on le sait, clans la pénétration d'une portion de l'intestin replié en doigt de gant dans une autre portion voisine située soit au-dessus soit au-dessous. L'état anatomique qui en résulte a été justement comparé à la hernie ordinaire (Lobstein) le bout invaginant jouant le rôle d'un anneau. Quoique les phénomènes qui dépendent de cette disposition puissent être fort légers, ils sonl pourtant plus marqués dans tous les cas que dans la hernie ordinaire. Dans celle-ci, le cours des matières intestinales ne subit parfois aucune gêne; il n'en est point de même dans l'intussusception. La lumière du canal est nécessairement diminuée.

De même que la hernie, l'invagination est susceptible de présenter les phénomènes de l'étranglement. La portion invaginée se trouve comprimée par la partie qui Tengaîne ; compromise dans sa nutrition, elle se gonfle, s'enflamme et finit par se gangrener.

Cette notion, reprise par tous les auteurs modernes, par Besnier surtout, chez nous, et en Angleterre, par tous ceux qui ont écrit sur l'intussusception a trouvé son complément dans l'étude sur l'invagination chronique que nous devons à Rafinesque. Dans cette thèse si remarquable, se trouve bien décrite, pour la première fois, l'invagination sans étranglement ou simple, sous le nom à" invagination chronique.

Il faut considérer, en somme, dans toute invagination deux choses : le fait de l'invagination et l'étranglement qui en est la conséquence.

L'étranglement peut arriver brusquement, au moment même où l'invagination s'est produite et peut affecter les allures les plus vives de l'étranglement herniaire.

Ici comme dans ce dernier, les phénomènes observés tiennent à plusieurs causes : à l'arrêt des matières dont

le cours est gêné ou complètement arrêté au niveau du tube invaginé, à la striction et l'inflammation de la partie invaginée, enfin, aux phénomènes nerveux de l'étranglement.

Dans d'autres cas, l'étranglement fait complètement défaut. La gêne, clans le cours des matières intestinales, peut exister mécaniquement à un certain degré parfois très léger, souvent assez marqué pour déterminer une obstruction incomplète, susceptible du reste, de se transformer à un moment donné sous l'influence d'une nouvelle invagination ou de l'inflammation de l'intestin en une occlusion absolue.

Nous indiquerons brièvement, un peu plus tard, les lésions anatomiques qui succèdent à une invagination plus ou moins rapidement étranglée. Ces lésions sont souvent de nature à rendre impossible le dégagement de l'intestin invaginé. Notons, pour le moment, qu'il s'agit là essentiellement d'un vice de position auquel il est facile de porter remède en rendant à l'intestin sa position naturelle, aussi longtemps que des lésions accidentelles ne sont pas venues compliquer la situation.

Les flexions, torsions, nœuds de l'intestin sont de divers ordres. Quelquefois c'est une simple rotation de l'intestin sur son axe, comme Miinchmayer, en a indiqué sur le caecum dilaté outre mesure par la rétention des matières fécales; le plus souvent c'est une torsion du mésentère sur lui-même qui change complètement la direction relative des parties.

L'S iliaque est le siège habituel de ces torsions dont la cause est rapportée généralement à un allongement exagéré du mésocolon. Un repli péritonéal trop long, rattaché à la paroi abdominale postérieure par une étroite insertion est exposé à se tordre et quand une première torsion s'est produite, la distension par les gaz et les ma-

tières fécales empêche l'intestin de reprendre sa place. La pression du mésentère tordu sur lui-même et épaissi vient souvent ajouter ici ses effets à ceux de la simple flexion de l'intestin.

Je ne ferai que rappeler la nouure de l'intestin qui s'établit soit entre une partie du gros intestin et l'intestin grêle, soit entre deux portions de ce dernier. Les torsions ne sont pas toujours faciles à défaire (Billroth, W. Spencer), les nœuds de l'intestin résistent quelquefois (Reali).

b. Compressions extérieures. — Les compressions étroites, c'est-à-dire les étranglements par brides diverses, diverticules, etc., sont importantes à connaître. Leur section rend à l'intestin toute sa liberté. Elles sont purement accidentelles dans bien des cas; d'autres fois, ce sont des franges épiploïques qui ont subi un allongement démesuré. Elles peuvent être libres et déterminer l'étranglement de l'intestin en s'enroulant autour delui, ou bien être fixées à leur extrémité terminale et par suite former une sorte de pont sous lequel l'intestin vient s'engager.

La même disposition se retrouve pour la trompe utérine et surtout pour les diverticules de l'intestin grêle ou le processus vermiforme.

Le diverticule de Meckel, généralement considéré comme un reste du conduit omphalo-mésentérjque, se trouve au voisinage de la terminaison de l'intestin grêle, à une distance du csecum qui varie de 30 cent, à 1 mètre. Sa forme est cylindrique; il peut se terminer par une sorte de bride fibreuse, ou en pointe ou par une ampoule, fait intéressant, car il pourrait suffire dans quelques cas de piquer l'ampoule terminale pour lever l'étranglement. Comme il peut atteindre 25 cent, de long, ce prolongement est très capable de former des nœuds solides autour d'une portion de l'intestin. M. Panse

(Bulletin deUAcad. deMéd., 185l,t.XVI, p. 373) en décrit plusieurs formes : nœud diverticulaire à anse simple et nœud à anse double. Le diverticulum ne détermine pas toujours l'étranglement parle procédé du nœud. Il peut être fixé vers son extrémité par des adhérences anormales sur le mésentère, l'intestin, la paroi abdominale et constituer avec ces parties un anneau d'étranglement.

Le processus vermiforme, par son adhérence anormale soit au cœcum lui-même, soit à des organes voisins donne naissance lui aussi, à des orifices de même nature.

Les orifices anormaux peuvent être de véritables orifices de hernies profondes placées dans toutes les régions de l'abdomen (hernie ventrale, duodéno-jéjunale, souscœcale, diverticulaire, etc.). Les hernies diaphragmatiques, certaines hernies obturatrices ne peuvent être séparées des précédents. La hernie par l'hiatus de Winslow mérite une mention spéciale.

On peut, à la rigueur, faire rentrer dans le cadre des orifices anormaux intra-abominaux les sacs des hernies réduites en masse à l'occasion desquels les accidents d'étranglement herniaire se continuent dans l'abdomen.

Nos tableaux de laparotomie en présentent un nombre considérable d'exemples.

Les compressions larges sont le fait d'organes déplacés ouhyperthrophiés : rate flottante (Bainbrigge, Barbesin); foie (Ulmer); utérus (Kœberlé) ; de tumeur de nature diverse, corps fibreux de l'utérus (Faucon); kystes de l'ovaire, vésicule biliaire devenue kystique (Pagenstecher) ; anévrysme de l'aorte abdominale (Castex); etc.

c. Les obturations sont d'origine très variable; quelques-unes sont constituées par des corps étrangers à l'économie et introduits dans le tube digestif par l'une ou l'autre de ses extrémités; d'autres ont leur point de départ dans l'économie elle-même.

Les corps indigestes, absorbés en grande quantité, peuvent s'accumuler dans le gros intestin, notamment dans le caecum, et déterminer un arrêt complet dans le cours des matières. (Noyaux de cerises, fragments de carotte, écorce ligneuse des noix de coco, etc.).

Les corps introduits par l'anus sont rarement assez volumineux pour déterminer une obstruction complète. Ils l'ont fait pourtant quelquefois et nous verrons qu'entre les mains de Stuttgaards et du professeur Verneuil, ils ont fourni deux magnifiques observations de laparotomie suivies de succès.

Des corps formés dans l'économie, des calculs biliaires, par exemple, peuvent déboucher tout d'un coup dans l'intestin grêle et l'obstruer, s'ils sont très volumineux (Bryant) ou s'accumuler en nombre variable dans une partie quelconque du gros intestin. Des calculs intestinaux fort rares prennent naissance de préférence dans le caecum ou les diverticules de l'intestin grêle. Des matières fécales durcies et accumulées dans diverses parties du gros intestin peuvent être considérées comme de véritables corps étrangers. Elles en jouent absolument le rôle, tantôt en bouchant directement la portion de l'intestin qu'elles occupent, tantôt, il faut le dire aussi, par la pression qu'elles exercent sur d'autres parties du tube intestinal. Ces accumulations se forment de préférence dans le caecum où elles semblent déterminer assez souvent la typhlite, et dans le rectum. En ce point elles sont directement accessibles au médecin et susceptibles d'être supprimées par le curage. Cette cause spéciale, intervient dans un très grand nombre de cas. On peut lui rapporter toutes les obstructions incomplètes qui, chez des femmes ou des hommes habituellement constipés, cèdent sans trop de peine aux moyens médicaux. Cette obstruction se voit rarement chez les jeunes enfants.

Bauer (de Stettin) (Jahrbuch fur Kinderkr. IX, p. 386) cite pourtant un cas de ce genre suivi de mort chez un enfant de 8 ans. La masse, arrondie et très dure, siégeait dans le rectum au-dessus de l'anus.

Galli parle d'une accumulation de matières stercorales qui occupait le jéjunum et qui entraîna aussi la mort. Il est évident que les cas de ce genre sont plus rares encore.

Nous ne faisons que signaler les polypes de 1 intestin. Ils déterminent l'obstruction soit directement, par leur volume, soit par l'invagination qu'ils provoquent.

d. Rétrécissement de l'intestin. Ils sont de deux ordres. Les uns constitués par des néoplasmes envahissent l'intestin et constituent un anneau ou un cylindre rigidedont la lumière se remplit de plus en plus à mesure que la tumeur progresse ; on les trouve presque uniquement sur le gros intestin. Leichtenstern donne les proportions suivantes pour les cancers intestinaux:

Sur le rectum. .. s 80 0/0

Sur le côlon 14; 6 0/0

Sur le caecum 4.1 0/0

Et sur tout l'intestin grêle. 4.3 0/0

Les autres rétrécissements sont le résultat de cicatrices de l'intestin. La dysenterie en est la cause la plus habituelle. Leur siège est naturellement toujours dans le gros intestin. Les solutions de continuité dues au traumatisme, à certaines fièvres, diathèses, blessures et ulcérations de l'intestin ont été accusées plus d'une fois d'avoir causé des rétrécissements répandus un peu partout dans le tube digestif; il s'agit là de causes qui agissent assez rarement.

Ce coup d'œil rapide jeté sur l'anatomie pathologique ne suffit pas absolument. A côté de ces obstructions,

dont on trouve l'origine dans un obstacle mécanique aisément saisissable par nos sens, il en est d'autres très réelles dont la cause reste à peu près inconnue.

Henrot (Thèse inaug., p. 3G) publie une remarquable observation prise à Reims dans le service de Landouzy père, et qu'il résume ainsi :

En résumé: Le mardi 26 mars, cet homme était très bien portant; il est pris tout à coup de coliques très violentes avec crampes. Trois vomissements bilieux, une selle le mardi.

Depuis ce moment, jusqu'à sa mort, c'est-à-dire pendant cinq jours, ballonnement considérable du ventre, constipation absolue ayant résisté aux drastiques répétés et donnés à forte dose, ainsi qu'aux autres moyens les plus énergiques. Cessation de la douleur vers le troisième jour, puis, bientôt, réapparition de celle-ci avec vomissements fécaloïdes, renvois aigres et enfin refroidissement et la mort.

Autopsie le 1er avril Après avoir examiné la masse intestinale sans lui imprimer le moindre mouvement, j'essayai de découvrir l'obstacle en écartant avec la plus grande précaution les anses de l'intestin. L'examen attentif ne me permit pas de constater le plus léger déplacement des anses l'une par rapport à l'autre ; par conséquent, pas d'entortillement ni d'invagination.

.... La distension même de l'intestin permettait de voir que nulle part, il n'y avait de rétrécissement apparent à l'extérieur.... Rien qui révélât une inflammation du péritoine.... Aucun obstacle dans le gros intestin et le rectum.

On ne trouvait chez ce malade aucune cause occasionnelle sérieuse ; il avait mangé quelques poires cuites de mauvais aspect, dit l'observation, et travaillé dans un couloir nouvellement peint dont l'odeur de térébenthine

l'avait incommodé.

P Berger m'a raconté un fait dont il a été témoin dans le service du professeur Peter, à la Pitié, et qui doit être rapproché du précédent. Il s'agissait d'un malade atteint depuis plusieurs jours d'une obstruction intestinale évidente avec vomissements fécaloïdes , ballonnement du

ventre, absence complète d'émissions gazeuses. Appelé pour faire la gastrotomie ou l'entérotomie, Berger refusa d'opérer. Le malade était sur le point de mourir, comme l'événement le prouva. A l'autopsie , on ne put trouver aucun obstacle au cours des matières.

L'observation que le professeur Gosselin a récemment commentée à son cours dans une leçon reproduite par la Gazette Médicale de Paris (29 mai et b* Juin 1880), est absolument pareille aux précédentes sauf que, dans ce dernier cas, une entérotomie fut pratiquée. Le malade mourut d'érysipèle.

Henrot, pour expliquer les faits de cette espèce, invoque une paralysie de l'intestin de cause inconnue. Cette idée de paralysie n'est pas récente. Avant Henrot, Nélaton s'était demandé, en voyant que certains malades opérés au cours de l'obstruction intestinale recouvraient au bout de quelques jours la défécation par l'anus normal, si chez eux, il n'y avait pas eu simplement paralysie intestinale (Th. de Savopoulo).

Comment ne nous poserions-nous pas la même question dans des cas analogues à celui de Péan qui ouvre l'abdomen, cherche un obstacle qu'il ne trouve pas, referme la plaie en pratiquant un anus contre nature qui guérit au bout de quelques jours? Que dire encore du cas de Buchanan où, la laparotomie ne permettant pas de découvrir une cause à l'arrêt des matières fécales, on suture purement et simplement la plaie, et où l'on voit la malade guérir très rapidement de l'opération et de l'obstruction? Ces pseudo-étranglements, comme dit Henrot, sont certainement à rapprocher de ceux qui se montrent après les réductions des hernies étranglées, alors qu'il ne persiste plus aucun obstacle au cours des matières. Ils ont probablement aussi quelque affinité avec les phénomènes d'obstruction qui succèdent à la lé-

sion de divers organes dépendant ou non du tube digestif (épiploon, diverticule intestinal, testicule, ganglions inguinaux, etc). Il est probable que tous ces troubles sont sous la dépendance d'une « excitation pathologique « des nerfs sympathiques abdominaux réagissant sur a l'intestin par réflexion sur les centres nerveux. (Le Fort.) » Quel est au juste le résultat final de ces excitations de l'intestin : paralysie véritable? spasme de quelque partie et paralysie du reste? C'est ce qu'il est difficile de dire. Duplay ne croit pas beaucoup à la paralysie, à cause des vomissements qui indiquent la possibilité pour l'intestin de vider son contenu dans l'estomac au moyen de mouvements péristal tiques, à cause aussi des borborygmes et des contractions visibles à travers les parois qui, dans tant de cas, signalent l'obstruction.

Il lui paraît rationnel de supposer avec l'état de distension des anses, la formation d'inflexions, de coudures, telles qu'elles sont décrites dans l'ouvrage récent de M. Damaschino sur les maladies du tube digestif. Nous voyons le professeur Gosselin se demander, à propos de l'observation dont nous parlions tout à l'heure, s'il n'y avait pas chez sa malade un de ces coudes qui aurait résisté à l'emploi des lavements d'eau de seltz, des douches ascendantes, mais qui aurait disparu dans les mouvements de transport du cadavre à l'amphithéâtre. Folet, dans le Bulletin médical du Nord (mars 1876), développe la même théorie que Duplay. Il l'appuie du résultat des expériences et des observations du docteur Cuignet (mémoire sur les ponctions capillaires, Bulletin médical du Nord, 1875). Nous trouvons que les explications fournies par les auteurs précédents pour combattre une hypothèse plausible, ne sont pas plus certaines que cette dernière ; peut-être sont-elles moins bien établies. Il est certain que l'intestin distendu dans l'obstruction

intestinale se divise en départements séparés que la ponction vide isolément ; mais n'est-ce pas là un fait tout à fait secondaire? La moindre contraction ferait certainement disparaître les prétendus obstacles placés au niveau de chaque anse intestinale. C'est donc bien ici l'inactivité de l'intestin qui semble être la cause principale du mal.

Nous n'osons pas pénétrer davantage dans cette étude physiologique où tant d'obscurité règne encore. Retenons seulement qu'il existe bien réellement des arrêts complets de matières intestinales, de véritables obstructions, il faut bien le dire, sans cause matérielle appréciable.

Il n'y a pas à tenir compte de ce que l'on pourrait appeler les obstructions symptomatiques de certaines affections de l'abdomen, telles que la péritonite simple ou tuberculeuse. Tous les soins du chirurgien sont précisément consacrés à écarter par un diagnostic précis des affections qui, par malheur, donnent souvent le change aux meilleurs observateurs.

§. 2. — Formes cliniques de l'obstruction intestinale.

Nous constaterons plus tard le caractère de chronicité si constant qui appartient aux obstructions dont les causes siègent à la région ano-rectale.

Celles qui dépendent d'obstacles placés moins bas dans le tube digestif sont plus variées dans leurs formes. La nature très différente des causes et la position variable du point lésé, unissent ici leurs influences et produisent des combinaisons nombreuses.

On décrit d'une façon générale deux formes symptomatiques de l'obstruction : l'une chronique, ressemble assez bien par certains côtés à celle que nous décri-

rons à propos de la partie inférieure du rectum ; l'autre aiguë, a une physionomie spéciale. Entre les deux, des transitions insensibles nous conduisent doucement des plus chroniques aux plus soudaines.

L'obstruction chronique débute souvent par une série de phénomènes qui semblent appartenir à ce que Humbert a décrit sous le nom de septicémie intestinale.

Dans cet état, dominent des troubles digestifs sans caractères tranchés, tels que de la dyspepsie, des flatulences jointes à une constipation plus ou moins rebelle qui alterne souvent avec des périodes de diarrhée. Du côté des selles, on peut observer certains changements de forme assez caractéristiques: les matières rendues sont effilées, aplaties quelquefois et comme passées au laminoir ; puis elles se réduisent à de petites masses isolées, arrondies, constituant ce qu'on appelle des matières ovillées. Les difficultés dans la défécation s'accroissent, les troubles digestifs augmentent. Des envies de vomir se montrent en même temps que la constipation tend à devenir invincible, et que le ventre se laisse ballonner par la distension gazeuse de l'intestin. Une véritable occlusion se produit un jour ; des vomissements se montrent, l'intestin est animé de mouvements pendant lesquels les anses se dessinent sous la peau ; tous les phénomènes s'aggravent rapidement, ils deviennent menaçants ; mais des purgatifs remettent pour un temps les choses en ordre. Bientôt les mêmes accidents se reproduisent, de nouvelles occlusions se révèlent ; à chaque fois le danger est conjuré par les drastiques ou par des lavements abondants. Enfin, au bout d'un temps variable, souvent fort long, après une période pendant laquelle le malade a rendu avec les matières devenues très fétides, un peu de sang, on voit survenir une dernière attaque dont rien n'arrête les effets. Ballonnement

extrême, vomissements répétés qui finissent par devenir stercoraux, suppression complète de l'expulsion des gaz, puis troubles généraux, refroidissement des extrémités, collapsus, enfin tous les symptômes qui marquent l'occlusion complète se succèdent et se terminent par la mort dans un temps qui varie le plus souvent entre dix et vingt jours. Une péritonite par perforation vient quelquefois vers la fin accélérer la terminaison fatale .

Tout autre est le tableau que nous présente une attaque d'obstruction aiguë. Ici, c'est un homme en bonne santé qui, au milieu de son travail, à la fin d'un repas, sous l'influence d'un effort ou sans cause connue, est saisi tout à coup d'une douleur vive, intolérable, qui peut lui arracher des cris, d'une de ces douleurs qui témoignent de la souffrance d'un organe innervé par le grand sympathique, et qui font comprendre quand on les a une fois ressenties, comment on peut mourir de douleur dans l'étranglement herniaire ou dans la péritonite (Le Fort). Au bout de peu de temps, quelquefois dans les minutes qui suivent, surviennent des nausées bientôt remplacées par des vomissements d'abord alimentaires, puis bilieux, et qui, suivant les cas, prendront plus ou moins rapidement le caractère fécaloïde. Le ventre, dans les premiers moments, est souvent rétracté ; quelquefois il reste souple un certain temps ; mais le plus souvent, il se ballonne rapidement et acquiert un développement tel qu'il gêne sérieusement la respiration.

Les selles sont supprimées. Du moins, le malade n'expulse que quelques matières contenues dans le gros intestin; pas d'évacuation gazeuse. Les forces sont tombées dès le premier moment (Erichsen). Les accidents généraux caractéristiques de l'étranglement intestinal se montrent et durent, en s'aggravant, jusqu'à la mort qui

survient au bout d'un temps variable, depuis quarantehuit et même vingt-quatre heures, jusqu'à cinq ou six jours le plus souvent.

Il est inutile d'insister davantage sur les phénomènes que je viens d'indiquer sommairement. Ce sont les accidents bien connus de l'étranglement herniaire, et pas autre chose. Quelques auteurs pensent qu'ils sont moins violents ici que dans l'étranglement des hernies extérieures, mais cette opinion est contestée et Larrey (1), en particulier, avait bien reconnu que certains étranglements internes sont tout aussi violents que les étranglements des hernies extérieures. Les phénomènes dépendent de la disposition de l'obstacle dans un cas comme dans l'autre.

Bien nombreuses sont les variétés symptomatiques interposées entre la forme essentiellement aiguë dont nous venons de parler et la forme chronique. Tel sujet n'éprouve, au début, qu'une douleur modérée, mais qui va rapidement en s'aggravant; tel autre souffre peu pendant toute la durée de la maladie. Les symptômes locaux et généraux ne sont d'abord rien pour celui-ci ; pendant trois ou quatre jours, on peut croire à autre chose qu'à une obstruction intestinale, puis, en quelques heures, tout est changé ; l'état le plus grave succède, presque sans transition, à ce qui paraissait une simple indisposition. Chez d'autres malades enfin, les phénomènes évoluent lentement depuis le premier moment jusqu'au dernier; la douleur est modérée, les vomissements sont rares, ils manquent assez longtemps, quelquefois jusqu'à la fin; ce qui n'empêche pas le patient de s'affaiblir et de tomber, à un moment plus ou moins éloigné, dans un

collapsus complet.

Voici, en gros, l'aspect sous lequel les malades appa-

(1) Larrey. Mèm. de Chir. milit. et Campagnes, Paris, 1812, in-8°, p. 196.

raîtront au chirurgien. C'est en face d'états pathologiques analogues à ceux-ci qu'il faut d'abord s'assurer que l'on n'est pas le jouet de quelques trompeuses apparences, grâce auxquelles on prendrait pour une obstruction intestinale une affection toute différente.

Ce diagnostic bien établi, un point des plus délicats reste à éclairer. On a affaire à une obstruction, mais à laquelle? Cette donnée, si importante au point de vue du choix des méthodes d'intervention, nous occupera plus tard. Nous devons, pour le moment, nous contenter d'établir brièvement le diagnostic différentiel de l'obstruction.

g 3. Diagnostic général de l'obstruction.

Nous sommes exposé à nous laisser induire en erreur par toute affection dans laquelle se rencontrent à un degré quelconque les trois phénomènes fondamentaux de l'obstruction intestinale, savoir : les vomissements, la suspension du cours des matières et le ballonnement du ventre.

Le premier soin du chirurgien, en présence d'un ensemble symptomatique pareil à celui que nous venons de rappeler, est de rechercher s'il n'existe pas une hernie. Cette question, sur laquelle on passe généralement un peu vite, est en réalité des plus délicates pour deux raisons : d'une part, il faut une attention minutieuse pour ne laisser échapper aucune hernie, soit interstitielle, soit de siège insolite, et, d'autre part, la présence d'une masse herniée mais non étranglée, expose le chirurgien à pratiquer une opération dont le résultat n'atteint pas le but proposé ; car le point qu'on attaque n'est pas l'origine des accidents. En voici quelques exemples :

Cas de Janson. — Diagnostic : occlusion intestinale

intra-abdominale; à l'autopsie : hernie crurale étranglée. (Masson, Thèse de Paris, 1857.)

Cas de Denonvilliers. — Gazette hebdomadaire, 1857, où l'autopsie montra une petite hernie crurale.

Enfin récemment, cas du professeur Gosselin, 1880 (Gazette médicale de Paris, nos 22 et 23), où l'opération de la hernie crurale étranglée et l'entérotomie furent pratiquées pour une obstruction sur la nature de laquelle nous reviendrons plus bas.

En 1873, M. le docteur Périer a présenté à la Société de chirurgie, un cas où un étranglement interne avait simulé une hernie ombilicale étranglée.

Les hernies obturatrices sont parfois l'origine d'erreurs, et il est, à ce propos, d'usage dans les Classiques, d'insister sur les phénomènes douloureux qu'elles amènent sur le trajet du nerf obturateur et des nerfs cruraux, mais nous verrons qu'à notre point de vue, l'erreur est ici peu importante. Il y a certaines hernies obturatrices fort petites, qu'il faudrait peut-être considérer comme donnant lieu à de véritables étranglements internes.

Il est généralement facile de distinguer de l'obstruction intestinale les affections abdominales, telles que les coliques hépatique, néphrétique ou saturnine; ces accidents pourraient, dans quelques cas, parla soudaineté de leur début, l'intensité des phénomènes généraux qui les accompagnent , faire hésiter le médecin ; mais tant d'autres signes, tenant à leur origine, les séparent de l'obstruction intestinale, que la question est assez vite jugée.

Les empoisonnements ont pu simuler l'étranglement interne ; mais sans trop s'attacher aux renseignements qui auront cependant leur importance , les signes de l'empoisonnement seront plutôt ceux d'une gastro-entérite aiguë. L'erreur inverse a été commise, et dans les

Archives générales de Médecine, de 1829, Rostan rapporte un fait médico-légal dans lequel c'est l'étranglement interne qui en a imposé pour un empoisonnement.

Si, par une recherche attentive, le chirurgien peut saisir, dans les cas ci-dessus, la cause réelle des accidents, il n'en est malheureusement pas ainsi dans les faits qui vont nous occuper, et dans lesquels le diagnostic est entouré dételles difficultés, qu'on ne saurait trop insister sur les causes d'erreur.

Nous voulons parler des péritonites aiguës d'une nature quelconque, et surtout des péritonites par perforation.

Les péritonites suraiguës, étudiées surtout par Henrot, dans sa remarquable thèse, puis par Duplay (Archives génér. de médecine, 1876), donnent lieu, par paralysie de la tunique musculaire et par production rapide et intensive de gaz, à une inertie intestinale complète, d'où de véritables pseudo-étranglements.

Un sujet, jouissant de la meilleure santé apparente, est pris sans accidents précurseurs, ni lésions viscérales connues, de tous les signes de l'étranglement interne. La gravité des symptômes arme la main du chirurgien qui tombe sur un péritoine enflammé, ou rempli de pus; le malade succombe, et l'autopsie révèle des lésions variables, consistant dans la majorité des cas, en perforation des organes abdominaux.

Pour montrer l'identité absolue des deux tableaux cliniques, nous résumons l'observation VII de la Thèse d'Henrot.

Service du professeur Grisolle :

Homme de 42 ans, abonne santé habituelle; trois jours avant son entrée, il a été pris de coliques très vives, qui l'ont obligé à s'arrêter.

Quand il entre à l'hôpital, les douleur* sont très intenses, il n'y

a pas eu de selles. Ventre tendu, ballonné, très sonore; la douleur est surtout marquée dans la fosse iliaque. Le ventre n'est pas déformé, pas plus saillant d'un côté que de l'autre.

Le malade ne rend pas de gaz ; renvois gazeux d'odeur désagréable. Pas de hernie.

Le lendemain, pas de garde-robe; apparition de vomissements de matière jaunâtre bilieuse.

Puis successivement, délire, sueurs, fièvre vive, respiration accélérée. L'opération était décidée pour le lendemain, par Jobert de Lamballe. Le malade meurt dans la nuit.

A l'autopsie, péritonite généralisée, perforation de la vésicule biliaire, et issue de huit à dix calculs enkystés entre la vésicule et le côlon.

On a trouvé des perforations :

ajt Sur la vésicule biliaire. Cas d'Henrot, de Liouville, de Duplay, d'Herbelin (Soc. anat., juillet 1878) ;

5)' Sur l'Appendice cœcal. Observation de Blache à la Société anatomique, 1865; — Millard. Quelques années auparavant; — Chevallereau. France médicale, 1874, p. 218; — Rivet France médicale, 1876; — Trois cas dans la thèse de Sauzède (Paris, 1871); - Follet. Bulletin médical du Nord, 1876; - Duplay, Mémoire des Archives générales de médecine.

C) — Sur Vintestin lui-même (Thèse de Masson , 1857). L'identité des signes a été telle que, dans plusieurs des cas, l'opération a été pratiquée. (Cas d'Herbelin, de Folet ' de Duplay.) — Du reste, dans ces circonstances, l'opération n'est pas un fait bien grave, car la mort est probable sans cela. Cependant, le chirurgien doit toujours avoir présente à l'esprit l'existence de ces faits, et n'omettre, dans son examen, aucun détail.

Les auteurs, qui rapportent ces erreurs, s efforcent de retrouver dans leurs observations, les points sur lesquels on pourrait s'appuyer, dans des cas analogues, pour ne pas y retomber. Aussi trouvons-nous certains

signes différentiels qui acquièrent par là une importance considérable.

En faveur de la péritonite par perforation, ils signalent :

1° V absence de phlegmasies antérieures du péritoine;

2° Le peu de durée de la localisation de la douleur. Dans les deux affections, il existe bien un point maximum de douleur spontanée et de sensibilité de l'abdomen; mais la généralisation de cette douleur serait beaucoup plus rapide dans le pseudo-étranglement. La douleur serait aussi bien plus marquée à la pression, et exaspérée par elle, dans la péritonite que dans l'étranglement vrai. L'exploration des flancs serait surtout importante à ce point de vue ;

3° Le météorisme serait égal des deux côtés. — On ne constaterait pas, comme dans les étranglements de nature mécanique, la distension limitée à une région, d'où une déformation irrégulière du ventre. De plus, ce ballonnement et la tympanite n'atteindraient pas le développement aussi considérable que dans l'obstruction vraie.

4° La constipation n'est pas aussi absolue. — L'issue des gaz a été observée, et, dans quelques cas, de la diarrhée, mais, il est vrai, à la période ultime.

5° Vomissements plutôt bilieux que fécaloïdes. — Vomissements dits intermédiaires : liquide brun verdâtre, foncé, trouble, laissant déposer des matières glaireuses et des flocons brunâtres , et intermédiaires , en effet, entre les vomissements verts porracés et les fécaloïdes. (Gosselin.)

Tous ces phénomènes distinctifs reposent, on le voit, sur des nuances ; ceux que nous signalons maintenant ont un caractère plus précis, et peuvent donner de sérieuses présomptions dans un sens ou dans l'autre.

Duplay signale, dans un cas, avoir observé une

matitè manifeste dans la région sous-ombilicale, signe auquel il attribue une grande valeur, comme indiquant un certain degré d'épanchement. En y regardant de très près, on peut trouver aussi dans l'étranglement vrai de l'épanchement péritonéal, ou du moins une matité qui tient peut-être à l'accumulation du liquide dans les anses intestinales. La matité, quelle que soit sa cause, est certainement moins constante que dans une péritonite par perforation.

Henrot recommande d'accorder une grande attention à la présence d'un frisson, au début; pour lui, ce signe manquerait rarement dans la péritonite par perforation ; et le fait de sa coexistence ou de sa coapparition avec la douleur du début peut éclairer le chirurgien. Mais il faudrait être sûr qu'il manque toujours dans l'étranglement et ce n'est pas le cas, car des frissons sont signalés dans une observation de Terrier notamment.

Enfin, les caractères du pouls et de la température diffèrent notablement dans les deux affections.

La température, en effet, s'élève toujours dans la péritonite; elle atteint souvent 39° et 40'. Dans l'étranglemant, au contraire, la température s'abaisse, ou du moins ne dépasse pas la normale, et, s'il survient de l'hypertbermie, c'est qu'il y a eu complication de péritonite.

Ce fait s'observe très nettement toutes les fois que la température est notée; et, par exemple, dans les cas d' Henrot nous trouvons que le thermomètre reste toujours au-dessus de 38°.

Dans l'observation d'Herbelin, il oscille entre 38° et 39°. Dans celle de Rivet, il dépassait aussi 38°.

Le pouls, observé avec soin, se trouve serré, petit et fréquent dès le début de. la péritonite ; ces caractères lui font défaut dans l'étranglement et le cas de Rivet

nous le montre., en effet, conservant sa fréquence jusqu'aux quarante-huit dernières heures.

Henrot signale aussi l'insuccès ou même l'aggravation des signes sous l'influence de la méthode purgative, comme devant faire songer au pseudo-étranglement.

On voit de quelles difficultés est entouré ce diagnostic, qui « le plus souvent, dit Duplay, repose sur des nuances difficiles à indiquer. »

Les péritonites chroniques, tuberculeuses et cancéreuses nous offrent au plus haut degré, ces arrêts de matières liés à la formation de brides extérieures dont Louis (1827), Cossy (1886), Besnier (1860) ont rapporté de nombreux exemples. Si l'on observe des cas où l'intestin, comme sculpté dans les masses néo-membraneuses, ne subit pas d'altérations assez marquées pour provoquer des troubles notables dans le cours des fèces ; on voit d'autre part des péritonites généralisées englober de leur magma de fausses membranes la masse intestinale, et déterminer des inflexions, des plicatures qui divisent l'intestin en autant de segments, d'où les matières et le gaz ne peuvent passer dans l'anse voisine.

Le diagnostic est ici encore plus difficile que dans les affections aiguës : l'état général du malade donne aux accidents une allure torpide qui efface leurs caractères réels. Le début des accidents est mal caractérisé, insidieux; les signes sont rarement au complet. Les douleurs, les vomissements apparaissent lentement et progressivement ; le ventre se ballonne, mais il n'existe aucun symptôme nettement tranché. Les vomissements sont rarement fécaloïdes, la constipation n'est pas toujours opiniâtre ; l'issue des gaz persiste généralement. A la difficulté de distinguer ce qui appartient à la péritonite chronique et à l'étranglement, s'ajoute l'impossibilité d'un examen instructif du ventre : et cependant, si

les accidents persistent, résistant aux purgatifs, on peut être tenté d'agir.

Les erreurs de diagnostic sont fréquentes : (Peacock, dans la Revue des Sciences médicales. — Bock, 1869, — Rafinesque, Des Invagin, intest, chron., Paris 1878 et France méd. 1878, n° 1.) — et le chirurgien n'arrivera, par exclusion, qu'à un diagnostic de probabilité.

L'erreur inverse a pu être commise, à notre connaissance, au moins une fois par d'excellents observateurs. Périer et Berger, appelés auprès d'un malade du service de Duguet diagnostiquaient avec lui une obstruction intestinale. Pendant trois jours, ils furent à chaque instant sur le point de l'opérer. Ils attendirent cependant jusqu'au quatrièmë jour. A ce moment il fut décidé que l'on s'abstiendrait parce que, décidément, le diagnostic de péritonite tuberculeuse devenait évident. Or, le malade abandonné à lui-même guérit de son obstruction temporaire et montra qu'il n'était pas le moins du monde tuberculeux.

En temps de choléra épidémique, on a pu prendre pour un cas de cette maladie un étranglement interne. (Bricheteau , Fournier et Ollivier.) — Il est certain que si la diarrhée vient à manquer dans le choléra, il ne reste plus guère de signes distinctifs. Mais ce symptôme fait si rarement défaut que les erreurs de cette nature resteront forcément rares.

g 4# Du traitement médical.

On ne se résoudra probablement jamais à aborder le traitement chirurgical d'une obstruction intestinale avant d'avoir essayé les moyens médicaux qui, dans un assez grand nombre de cas, semblent avoir procure la guérison.

Ces moyens sont fort nombreux; on voit se refléter en eux comme le fait remarquer Leichtenstern, les idées pathogéniques admises à chaque époque de la médecine. Leur mode d'action est certainement fort différent; leur emploi rationnel exigerait encore plus peut-être que pour le traitement chirurgical, un diagnostic parfait. C'est le plus souvent à l'aveugle qu'on les choisit. Nous nous contenterons de les passer rapidement en revue. On peut les diviser en mécaniques et en physiologiques.

tt< — Moyens mécaniques.

L'insufflation qu'Hippocrate pratiquait avec un soufflet de forgeron est encore en usage de nos jours. On comprend qu'elle puisse exercer une heureuse influence sur des invaginations ou des flexions anormales du gros intestin. On a récemment encore publié un certain nombre de succès dus à cette méthode : E. Gilée (homme de 27 ans), Trastour (enfant de 5 ans), Cousins (enfant de 13 mois), Bottger (deux cas), etc.

Dans le même ordre d'idées, les injections forcées de liquide, d'eau pure le plus souvent, quelquefois d'eau salée, d'eau savonneuse, etc., sont d'une pratique ancienne. Le professeur Cantani, de Naples, recommande l'emploi des grandes injections faites au moyen d'un appareil très simple consistant en un réservoir placé plus ou moins haut, relié par un tube en caoutchouc à une longue canule rectale munie d'un robinet. Hegar (de Fribourg), conseille une position spéciale sur les genoux, une sonde rectale très large, et comme réservoir, un entonnoir.

On s'est contenté quelquefois d'irrigateurs plus ou moins puissants.

On connaît les injections faites au moyen d'un siphon d'eau de seltz. Au lieu de prendre ainsi l'acide carbo-

nique tout fait et dissous dans l'eau, on a eu l'ingénieuse idée, attribuée à un infirmier anglais, de transformer le rectum lui-même en appareil gazogène par l'injection successive de lavements contenant l'un de l'acide tartrique, l'autre du bicarbonate desoude(77ie Lancet, 1872, t. I, p. 907). Cet exemple a été imité plus d'une fois. Il ne faut pas croire que ces injections forcées d'eau ou d'air, ou d'eau chargée de gaz, soient absolument sans danger. Heslop (de Birmingham) a insisté sur les dangers de rupture que ces manœuvres font courir à l'intestin; Batteson, a rapporté un cas de perforation accompli dans les mêmes circonstances, par le bout de la sonde. Lebec nous a communiqué un cas observé chez le professeur Guyon, dans lequel des injections pratiquées ainsi au moyen d'un siphon d'eau de seltz déterminèrent la rupture du rectum et le passage instantané dans le périnée d'une grande quantité de gaz acide carbonique. Ce sont là des raisons d'être prudent dans l'administration d'un moyen qui, du reste, a réussi souvent dans l'invagination ou l'obstruction stercorale.

Nous ne nous arrêterons pas à décrire l'inversion qui semble avoir quelquefois réussi ici comme dans les hernies, le massage seul ou combiné avec des lavements plus ou moins abondants (Morton), etc.

Nous nous contenterons de signaler l'ingestion du mercure ou du plomb de chasse, moyen dangereux at généralement abandonné.