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nite au troisième jour. La mêmç année, Kocher (de Berne) (1) guérit par la taille périnéale et un grattage énergique de la paroi de la vessie un homme de 38 ans, souffrant depuis deux ans d'hématuries rebelles, de douleurs intolérables et rendant des urines ayant une odeur insup* portable. Ce$ trois observations enhardirent les chirurgiens, et à partir de cette époque les annales de la science contiennent chaque année soit quelques observations d'opérations de tumeurs de la vessie, soit quelques monographies relatives à ce sujet. Parti de l'Allemagne, ce mouvement s'est propagé d'abord en Amérique et en Angleterre, il no s'est fait sentir en Frajice (Jue depuis un an ou deux environ, et il a déjà provoqué un nombre assez grand d'o»pérations.

Robert S. Hudson publie dans The Dublin Journal of médical sciences (juin 1879) un important travail sur le traitement chirurgical des fibromes papillaires de la vessie à propos de l'observation d'un malade qui, pendant une douzaine d'années, fut tourmenté à diverses reprises par des hémat*urie», des douleurs, de la cystite, accidents auxquels il finit par succomber. De son étude, il résulte que la maladie villeuse {Villous disease) de la vessie est plus fréquente qu'on ne le croit généralement; son diagnostic épineux peut cependant être fait par exclusion ; son traitement par une opération n'est ni difficile ni dangereux chez la femme, et il y a lieu d'espérer qu'en pratiquant la cystotomie préalable chez l'homme, on pourrait combattre avantageusement ce genre de néoplasme. Deux ans après, en 1881, un autre chirurgien américain, Alexander W. Stein(2), fait paraître une monographie des plus complètes

(1) Centralblatt f. Chir., 1876, p. 193.

(2) A study of the tumors of the bladder with original contributions and drawings, par Alex. Stein* New- York, 1881.

sur la question et rapporte toutes les opérations de tumeurs de la vessie pratiquées jusqu^alors dans les deux sexes. Il n'a pas eu pour sa part l'occasion d'intervenir» mais ses lectures Font convaincu de l'utilité de Topération qui, alors même qu'elle n'extirpe pas radicalement le néoplasme, soulage dans tous les cas le patient. Il se prononce pour rintervention hâtive; il recommande chez la femme l'extirpation par les voies naturelles dilatées ou agrandies par la kolpo-cystotomie ; sans se déclarer enthousiaste de la cjstotomie sus-pubienne, il reconnaît cependant que « par le haut appareil les parties sont mieux exposées à la vue, avantage qui, dans certains cas difficiles, prime toutes les autres considérations (Ij. »

En Angleterre, quelques extirpations par la taille périnéale sont pratiquées et simplement publiées de 1878 à 1881. Cest d'abord Humphry (de Cambridge) (2) qui ouvre par le périnée !a vessie d'un jeune homme de 21 ans, non dans l'espoir d'arracher un néoplasme, mais de faire cesser desdouleursintolérables; une tumeur à surface ulcérée, attachée par un pédicule aux environs de Turetère droit, se présente et est extirpée avec les doigts et les pinces. Les douleurs se calmèrent, la plaie se cicatrisa, et six mois après le malade jouissait de la meilleure santé. Davies-CoUey (3) fait la même opération chez un homme de 32 ans et enregistre également un succès. Berkeley Hill est moins heureux ; il taille un homme de 63 ans cachectique eX se plai* gnant de douleurs violentes, enlève par le grattage les parties saillantes d'un volumineux néoplasme et voit mourir son malade d'épuisement le troisième jour.

Le 11 avril 1882, sir Henry Thompson communique à la Royal médical and chirurgical Society un premier cas d'exil) Loc. cit., p. 85.

(2) Humphry. British med. Journal, 1878, t. H, p. 360.

(3) Davies-Coliey. British med. journal 18 décembre 1880.

ploration et d'extirpation d'un fongus de la vessie faite deux ans avant avec un plein succès, au moyen d'une nouvelle méthode, qu'il expose très succinctement dans cette séance. Depuis cette époque, le chirurgien anglais a pratiqué un très grand nombre de fois son opération, soit simplement pour explorer la cavité du réservoir urinaire dans les cas de diagnostic embarrassant, soit pour eo extirper quelque néoplasme. Nous ne rappellerons ici que les principales publications de sir Henry Thompson à ce sujet, renvoyant à l'index bibliographique pour les indications des nombreuses autres communications et notes.

C'est dans une leçon professée à V University collège et publiée dans les numéros de The Lancet du 3 et du 10 février 1883, que sir Henry Thompson expose longuement sa nouvelle méthode d'exploration de la vessie et d'extirpation des tumeurs qu'on peut y rencontrer. Elle consiste àpénétrer dans la vessie de l'homme par le chemin le plus court, au moyen d'une incision médiane faite sur la ligne du raphé, ouvrant l'urèthre au niveau de sa portion membraneuse et permettant l'introduction de l'index gauche, qui dilate le canal prostatique, le col de la vessie et arrive ainsi sans danger dans l'intérieur du réservoir. Il est dès lors facile d'explorer ses parois latérales, son bas-fond, son trigone et même son sommet, surtout si la main droite libre, pressant sur l'hypogastre, le déprime et l'amène au contact de la pulpe du doigt explorateur. Ce n'est point une « cystotomie >, dit l'opérateur anglais, c'est encore moins « une lithotomie ». Tout se résume dans la « boutonnière périnéale » employée déjà depuis longtemps, mais dans un autre but par les chirurgiens français. Sir Henry Thompson revendique le seul mérite d'avoir appliqué ce procédé à l'exploration de la vessie et à l'extirpation des diverses tumeurs, qui peuvent s'y rencontrer. Pour accomplir cette

deuxième partie de son programme, Thompson a fait construire une série de forceps, qui s* appliquent aux différents volumes et aux différents points d'implantation des néoplasmes. Chez la femme, la dilatation de Turèthre ouvre une Voie suffisante à toutes les manœuvres. L'auteur termine sa leçon en résumant brièvement quatorze cas d'o* pérations de ce genre pratiquées à cette époque, parmi lesquels se trouvent six extirpations de tumeurs. Dans une clinique toute récente publiée dans le même journal, en date du 28 juin 1884, sir Henry Thompson revient sur ce même sujet et donne les résultats de vingt opérations faites jusqu'alors (2 chez la femme et 18 chez l'homme). Ses conclusions sont précédées de considérations sur la naturelle forme, le volume, le point d'implantation des néoplasmes vésicaux, toutes notions en faveur de l'intervention chirurgicale, suivant le savant clinicien.

D'autres chirurgiens anglais ont partagé les idées de sir H. Thompson, soit théoriquement dans les discussions soulevées au sein des sociétés savantes, soit pratiquement en répétant sur les malades l'opération de la boutonnière périnéale. En septembre 1882, Morgan a eu un beau succès opératoire chez un homme de 65 ans, de la vessie duquel il enleva un petit papillome du volume d'une aveline, donnant lieu depuis plus de quinze ans à d'horribles douleurs et à d'abondantes hémorrhagies. Whitehead et Pollard (de Manchester) ont fait l'opération de Thompson quatre fois chez l'homme et deux fois chez la femme, et ont publié à ce sujet un travail intéressant dans the Lancet (6, 13 et 20 octobre 1883). Ces auteurs adoptent la boutonnière périnéale, mais ils en font toutefois ressortir les difficultés dans les cas de périnée épais et d'hypertrophie considérable de la prostate.

Tels sont les travaux faits sur cette question de Tautre

côté du détroit. Les chirurgiens du continent ne sont pas restés inactifs .

Les allemands Simon, Winckell, Bishop, Scbâtz, Marie Heim-Vœgelin dilatent Turèthre chez la femme et extirpent, soit par écrasement, soit pargrattage^ un très grand nombre de néoplasmes de la vessie. Les opérations sont moins nombreuses chez l'homme, en raison de la difficulté du diagnostic et du danger de l'ouverture du réservoir urinaire, jusqu'au jour où l'application de la méthode opératoire par ballonnement, vient démontrer à Pelersen la sûreté et la facilité de l'ouverture de la vessie par le haut appareil. Dans son mémoire ^wr la section haute, lu au congrès pour les sciences chirurgicales, à Berlin, dans la séance du 7 avril 1880, Petersen, au nombre des indications de la taille de Franco réhabilitée et perfectionnée, signale rhypertrophie de la prostate et les tumeurs de la vessie. L'année suivante un chirurgien italien, Marcacci, ouvre résolument la vessie par-dessus le pubis chez un homme âgé de 55 ans, suture la plaie au catgut et applique un pansement antiseptique. Tout semblait promettre la guérison, lorsque le malade mourut deux mois après d'infiltration d'urine et de péritonite. Le cas, il faut l'avouer, était peu favorable à l'intervention, et sans doute que si Ton eût trouvé une de ces productions pédiculées et facilement énucléables que nous savons aujourd'hui assez fréquentes, la section hjpogastrique eût enregistré un succès opératoire complet. Est-ce la crainte d'un pareil insuccès ou la facilité de l'extraction d'une tumeur mobile et de petit volume, qui fit que Volkmann, dans une opération que nous rapporte Rauschenbusch dans sa dissertation inaugurale^ se contenta d'une incision périnéale?

C'est en France que la section hypogàstrique a été méthodiquement appliquée à l'extirpation ou plus exactement

au traitement des néoplasmes de la vessie. A M. Pierre Bazy revient le mérite d'avoir fait la première opération de ce genre après avoir exactement précisé le diagnostic et tracé d'avance le plan opératoire. Cette opération princeps est trop importante pour que je n'en rapporte pas ici les traits principaux.

Un homme de 47 ans, présentant depuis- trois mois les signes rationnels d'un néoplasme de la vessie : mictions fréquentes, impérieuses et douloureuses à la fin, hématuries répétées et survenant sans cause, vient consulter M. Bazy au mois d'août 1882. A ce moment le toucher rectal et la palpation hypogastrique ne révèlent rien, pas plus que le cathétérisme. Quelques semaines après on sent très manifestement à travers la paroi abdominale l'existence d'une tumeur intravésicale du volume d'un œuf; sa présence est encore mieux constatée parle toucher rectal, qui révèle audessus de la prostate saine une tumeur ferme, élastique, n'ayant pas la consistance du fibrome; elle parait sessile, implantée sur le côté gauche de la vessie et est parfaitement mobile. Le cathétérisme montre que tout le côté gauche du réservoir est occupé par une masse saillante, qui accroche le bec de la sonde, tandis que du côté droit, ce bec se meut librement. A partir de ce moment les troubles fonctionnels s'exagèrent rapidement et rendent l'existence intolérable. Aux fréquences, aux douleurs de la miction s'ajoute de l'incontinence des urines, et bientôt les hématuries reparaissent menaçantes. Malgré ces pertes de sang, malgré la privation de sommeil, le malade a peu maigri, mais il est désespéré et réclame atout prix une opération. M. Bazy, qui dans les premiers temps avait laissé entrevoir la possibilité d'une intervention, résiste d'abord à ses prières, son exploration ne lui laissant aucune illusion sur les difficultés et les dangers d'une tentative d'opération. A la fin

cependant, de plus en plus pressé par le malade et son entourage d'une part, réfléchissant d'autre part que si l'ouverture de la vessie ne permet pas de tenter l'extirpation du néoplasme, le malade en retirera toutefois bénéfice par la cessation probable des envies d'uriner, des douleurs et du ténesme vésîcal, M. Bazy, se décide à agir. Il prend conseil de ses maîtres, M. le professeur Gayon et M. Monod chirurgien des hôpitaux, et leur soumet son plan opératoire qui peut se résumer ainsi : ouverture de la vessie par Thypogastre, exploration de sa cavité et constatation du volume, de l'étetidue dMmplantation du néoplasme; extirpation si possible de la tumeur, ou sinon établissement d'une fistule vésicale. MM. Guyon et Monod vérifièrent l'exactitude du diagnostic et approuvèrent le plan ci-dessus. Le 20 décembre 1882, en présence de ses maîtres, M. Bazy accomplit fort habilement son programme. Il ouvre largement la vessie au-dessus du pubis, trouve une tumeur implantée largement sur la paroi gauche, supprime par le grattage la portion la plus saillante sans chercher à faire une extirpation complète, place les deux tubes siphons classiques et applique un pansement antiseptique. La perte de sang ne fut pas très abondante, l'hémostase eut lieu facilement, le malade supporta très bien toutes les manœuvres. Dès le lendemain il ne souffrait plus et ses urines étaient devenues claires et limpides. La plaie marcha rapidement vers la guérison, mais fidèle à son plan, M. Bazy la maintint béante à l'aide d'une canule spéciale. Cependant bien que ne souffrant plus, bien que n'ayant plus d'hématurie, le malade, qui avait eu un moment l'illusion d'une cure radicale, perd peu à peu l'appétit et a des accès de fièvre, la langue se sèche, l'affaiblissement va croissant et la mort l'emporte lentement, sans souffrances, six mois après l'opération.

Ce fait a été le point de départ d'un travail très intéres-

sant présenté par M. Bazy à la Société de chirurgie. L'auteur y discute fort sagement les indications et les contreindications chirurgicales dans les tumeurs de la vessie chez l'homme. Au chapitre « Opération » il traite de l'opération palliative et de la cure radicale, et compare fort heureusement les résultats de la première à ceux de l'anus artificiel dans le cancer ano-rectal; enfin, contrairement à Thompson et aux chirurgiens anglais, il préfère pour plusieurs raisons l'incision hypogastrique à la boutonnière périnéale. M. Monod, dans son très remarquable rapport sur le travail de Bazy, en accepte la majeure partie des conclusions. Toutefois il se montre moins entreprenant et ne conseille l'opération que pour les tumeurs bien franchement et bien nettement reconnues, limitées et pédiculées; dans les autres cas de tumeurs sessiles on ne doit agir que Ja main forcée par quelques troubles fonctionnels graves. 11 fait aussi quelques réserves surla résection partielle de la vessie, que M. Bazy n'accepte, s'empresse-t-il d'ailleurs de reconnaître, que dans des limites parfaitement rationnelles.

M. le professeur Verneuil, dans la discussion qui suivit ce rapport, s'éleva contre l'abus ou mieux les dangers du grattage des cancers en général et, acceptant l'idée de la suppression des douleurs par l'ouverture de la vessie, se déclara partisan de l'intervention dans les tumeurs vési-« cales, comme opération purement palliative, mais non radicale.

Notre maître M. Guyon avait aussi un des premiers compris les avantages de l'incision hypogastrique pour la pratique des opérations intra-vésicales, en particulier l'extraction des tumeurs, et dans un important mémoire paru dans les Annales des maladies des organes génito-urinaires^

à la fin de 1882, sur la taille hypogastrique, il écrivait (1) : « Le ballonnement place la vessie sous la main et sous Tœil du chirurgien; il est donc naturel de penser à utiliser ces conditions favorables pour pratiquer d'autres opérations que celles qui ont pour objet l'extraction des calculs ; mais, avant de les tenter, le diagnostic aura dû être précisé de telle sorte que leur utilité soit justifiable. Ce qui sera certainement là un des écueils de l'application de la taille hypogastrique au traitement des tumeurs de la vessie. > Avec son grand sens clinique, M. le professeur Guyon voyait bien par où péchait une semblable entreprise. Il fallait donc réviser la symptomalologie des néoplasmes de la vessie et voir quelle valeur clinique et opératoire pouvait se tirer des symptômes fonctionnels et des signes physiques présentés par les malades atteints de tumeurs vésicales. C'est ce qu'entreprit aussitôt notre maître, et, pendant l'année que nous eûmes l'honneur de passer dans son service en qualité d'interne, il se convainquit par l'examen de plusieurs malades atteints de néoplasmes vésicaux que l'interprétation des troubles fonctionnels et une exploration méthodique permettent la plupart du temps d'asseoir un diagnostic exact sur la nature, le volume, le siège, les connexions d'une tumeur intra-vésicale, de sorte que c'est toujours à bon escient qu'on ouvrira le réservoir urinaire. Ces vues se trouvent résumées dans une clinique publiée au commencement de cette année dans les Annales. A côté des considérations de diagnostic, M. Guyon discute la meilleure voie à suivre pour pénétrer dans la vessie et se prononce pour la voie sus-pubienne.

A cette époque, notre maître n'avait pratiqué que deux de ces opérations, où nous l'avions assisté comme aide;

(1) Annales des maladies des organes génito-urinaires, t. I, n^ 2, p. 131.

depuis il y a eu recours trois autres fois et a bien voulu nous rendre témoin de son intervention. Nous rapporterons en détail ces observations à la fin de notre travail.

Nous terminerons cet historique en signalant une lettre d'Angleterre adressée à la Semaine médicale par le D"" Schreider, au mois de mars dernier, et dans laquelle quel* ques points de la pratique de sir Henry Thompson sont rappelés, ainsi qu'une opération à laquelle a assisté le correspondant. Enfin M. le D*" Faul Reclus, professeur agrégé et chirurgien des hôpitaux, a publié, dans le n® du 28 mars 1884 de la Gazette hebdomadaire, un article substantiel dans lequel se trouvent résumés les traits principaux de la question (1).

(1) Au moment de livrer mon travail à Timpression, je relève dans la Rev, des se. méd. (juillet 1884) l'indication d'un travail de R. B. Bon* tecou : External médian perineal urethrotomy for cjstitis and for the removal of morbid growths from the bladder (Transact, of tlie american Surgery Associât. T. I, p. 505). Le chirurgien américain a pratiqué ainsi avec succès deux extirpations de petites tumeurs polypoldes chez des malades souffrant depuis longtemps d*une cystite rebelle.