de 70 à 80 ans 2 guérisons

Je crois être en droit de déduire des considérations précédentes des indications générales utiles pour le chirurgien, qui se trouvera en présence d'un néoplasme vésical. Les faits^ que j'ai réunis, sont assez nombreux pour ^irer de leur examen les conclusions suivantes :

L^intervention chirurgicale dans les néoplasmes de la vessie est justifiée ; s'il n'est pas démontré d'une façon péremptoire qu'elle prolonge la vie des malades, il est de toute évidence qu'elle fait cesser les hématuries et les douleurs ;

L'intervention est moins meurtrière et ses résultats sont plus durables dans le sexe féminin que dans le sexe masculin ;

C'est surtout dans l'âge adulte qu'elle donne les plus beaux succès.

Nous savons maintenant dans quelles conditions, étant donnée une tumeur de la vessie, l'opération aura plus ou moins de chances de réussite, mais cela ne suffit pas pour la commander. A côté de ces indications générales il y a des indications et des contre ^indications locales, qu'il me faut maintenant étudier.

Ces indications et contre-indications se tirent des conditions anatomiques du néoplasme et des symptômes qu'il provoque.

B. Indications. — Dans l'état actuel de la science, ainsi que je l'ai dit précédemment, il esta peu près impossible de se rendre compte de la nature histologique d'une tumeur vésicale pendant la vie même du malade; aussi cette question ne devra-t-elle pas préoccuper le chirurgien.

D'une tout autre importance sont le siège, l'étendue, les connexions, le mode d'implantation du néoplasme.

Tumeur pédiculée. — Nous avons vu dans quelle mesure et par quels moyens on pouvait espérer arriver à se faire une conviction à ce sujet. Si donc on constate l'existence d'une tumeur plus ou moins volumineuse, mais mobile, pédiculée, sans infiltration des parois de la vessie, on sera en droit d'agir sur elle, même en l'absence d'hématuries abondantes et répétées et de douleurs intenses. La facilité et la bénignité

de cette ablation devront d'autant plus tenter le chirurgien, qu'il est démontré par les observations que, tôt ou tard, ces néoplasmes, par leur développement, déterminent des accidents inévitables.

Je ne dois cependant pas cacher que la lecture d'un certain nombre d'observations est bien faite pour refroidir le zèle des opérateurs. On a vu des malades présenter pendant dix, quinze et vingt ans des signes non douteux de papillomes vésicaux (hématuries peu fréquentes et peu abondantes, quelques douleurs, parfois même de la rétention passagère), qui malgré cela jouissaient d'une santé très suffisante. L'observation II, que nous avons rapportée plus haut, a trait à une femme qui a présenté pendant vingt-six ans des signes de tumeur vésicale, sans en être gravement incommodée ; un malade, dont l'histoire est relevée dans le registre du musée deNecker (pièce n* 2), eut des hématuries pendant dix-huit ans. M. Guyon nous a rapporté oralement quatre faits de malades, qu'il suit depuis cinq à dix ans, offrant tous les signes d'une néoplasie vésicale et se livrant cependant entièrement à leurs occupations. On le voit, la décision ne laisse pas que d'être embarrassante. Le procès est pendant ; ne pouvant le juger, je me contente d'apporter les pièces contradictoires.

L'intervention s'imposera sans discussion, si, comme il n'est pas rare de l'observer, ces tumeurs pédiculées petites, très mobiles, donnent lieu à d'abondantes hématuries et à d'insupportables douleurs.

Tumeur sessile, — Je suppose, en opposition de ces cas simples, qu'on soit en présence d*une tumeur faisant peu de relief dans la vessie, infiltrant ses parois dans une plus ou moins grande étendue, et se présentant dans des conditions telles que son extirpationsera forcément incomplète, La conduite du chirurgien sera dictée ici par les symptômes con- Pousson. . i 6

Cômitants ; certains de ces néoplasmes à large base évoluent sourdement, sans réaction, sans déterminer d'hématurie notable, de douleurs vives, de troubles de la miction. S'il en est ainsi on devra s'abstenir. En effet < le chirurgien, « en présence d'un cancer en quelque région qu'il soit < situé, doit, par-dessus tout, se préoccuper de faire une « opération complète. Je dirai volontiers, parodiant un mot « célèbre, l'ablation sera totale ou elle ne sera pas (1). »

Si par contre, comme il arrive le plus souvent, ces/néoplasmes infiltrés s'accompagnent d'hématuries profuses, de douleurs intolérables, de rétention d'urine, l'intervention est alors, non seulement, justifiée, mais pour ainsi dire imposée. On sait, en effet, les observations de M. Bazy, de M. Guyon (2) en font foi, que Touverture de la vessie, même en l'absence d'une éradication complète du néoplasme, suffit pour faire cesser les hémorrhagies et les douleurs. L'opération est ici palliative, l'incision vésicale a la môme valeur que l'anus artificiel dans les cancers anorectaux. Cette opinion émise par M. Bazy, partagée par le rapporteur de son travail M. Monod, et par M. Verneuil, a reçu une confirmation éclatante des données de la clinique^ La plupart des malades ont vu après l'ouverture de la vessie par un procédé quelconque, voire môme la simple

(1) Rapport de M. Monod sur le travail de M. Bazj. Bull, de la Soc. de Chirurgie, t. IX, 1883, p. 639.

(2) M. Gujon dans son enseignement journalier insiste beaucoup sur le rôle que joue la distension de la vessie dans la production des douleurs et des hémorrhagies. « Toute vessie capable de se distendre peut se congestionner et devenir douloureuse; lorsqu'elle cesse au contraire de pouvoir se distendre, lorsque de réservoir elle est transformée en un simple conduit, elle perd en très grende partie la possibilité de se congestionner et de s'enflammer. Aussi est-il parfois nécessaire, quand Tablation n*a pu être complète, de maintenir ouverte indéfiniment la plaie hypogèflrttiqttà. »

dîlatatiôti du col, leurs douleurs disparaître et leurs hémorrhagies cesser.

La rétention d'urine est encore une circonstance qui forcera la main du chirurgien, et l'obligera à intervenir alors qu'il a la ferme conviction de ne pouvoir enlever le mal dans sa totalité.

Sans doute, on peut souvent par le cathétérisme répété arriver à vider le réservoir urinaire, mais cette introduction de sonde sans danger dans une vessie saine, devient une cause imminente d'accidents inflammatoires danè une vessie malade.

Cette nouvelle indication de l'intervention, signalée dans le travail de M. le professeur Guyon, se présente non seulement lorsque la tumeur néoplasique vient obstruer l'emboucïiure de l'urèthre au col (1), mais encore lorsqu'elle 8*oppose par son siège aux angles postérieurs du trigone au passage de l'urine de l'uretère dans la vessie (2).

Tumeur impalpable. - Je l'ai suffisamment démontré à la fin du précédent chapitre : lorsque par le palper hypogastrique, le toucher rectal et le cathétérisme on ne trouve rien d'anormal du côté de la vessie d'un homme se plai-

(1) Voir robservation rapportée par Stanley.

(2) Je rappellefai que la base de la Tessie au voisinage des uretères est le siège de prédilection des tumeurs vésicales. < Cette localisation, dit Ferré, explique pourquoi on a si souvent à redouter les accidents déterminés par l'oblitération des uretères. »

Dans les Arch. of med., New- York, févr., p. 1, 1882, on trouve une observation de cancer de la vessie ayant amené Tocclusion des orifices des uretères et déterminé la mort par coma urémique, par Samuel B . Ward.

A. W. Foct rapporte dans The Dublin Journ. of med. se, p. 341, octobre 1876, Tobservation d'un malade ayant eu pendant sa vie des hématuries, des douleurs très grandes de la miction, et à l'autopsie duquel on trouva une tumeur villeuse siégeant au niveau du trigon« et obturant Torifice de l'uretère droit. Cet uretère étant dilaté et le rein correspondant transformé en poche kystique ; le rein gauche était hypertrophié, mais mou et flasque. "■

gnant des hématuries caractéristiques et des autres symptômes inhérents aux néoplasies intravésicales, les circonstances sont on ne peut plus favorables à l'intervention, puisque le chirurgien pourra espérer de débarrasser complètement le réservoir urinaire du produit pathologique. Comme dans les cas de tumeur pédiculée l'opérateur est donc en droit d'agir, mais la connaissance de la longue durée de révolution de ce genre de néoplasme lui feront un devoir de n'user de ce droit que lorsque quelque accident, par exemple des hématuries répétées, mettra la vie du malade en danger.

En résumé les indications de l'intervention dans les tumeurs de la vessie se posent en ces termes :

Intervention facultative permise, dans les cas à tumeurs

de diagnostic certain, petites, pédiculées, ne donnant lieu à aucun accident important. Faisant allusion à ces cas, M. Reclus (1) écrit : « La question peut se poser et se résoudre dans l'un ou l'autre sens, suivant le tempérament du chirurgien. »

Intervention obligatoire dans tous les cas de tumeurs pédiculées, sessiles ou impalpables, toutes les fois qu'elles déterminent des accidents graves : « Douleur, hématurie, envies fréquentes d'uriner, rétention d'urine. Miction douloureuse. »

Je m'empresse d'apporter un correctif à ce que semble avoir trop d'absolu cette épithète d'obligatoire appliquée à une intervention chirurgicale; en l'employant, j'ai voulu seulement affirmer la conviction qui, pour moi, résulte des faits que j'ai vus et de la lecture des observations que j'ai dépouillées. C'est au clinicien d'apprécier en présence de la plus ou moins grande intensité des symptômes offerts

(1) De Textirpation des tumeurs vésicales. Gaz» hebdomad. de méd* et de chir., 1884, n» 13, p. 203.

par son malade, s'il y a quelque bénéfice à retirer d'une opération; ce que peut lui apprendre l'expérience d'autrui est contenu dans nos tableaux, où l'on voit que dans la très grande majorité des cas la disparition de la douleur et des hématuries a suivi immédiatement l'intervention.

C. Contre-indications. — A côté des indications de Topération dans les néoplasmes vésicaux, se placent naturelle- .ment les contre-indications. En donnant les résultats généraux des observations que j'ai réunies, j'ai montré que le jeune âge et la vieillesse, celle-ci dans des proportions moindres, sont peu favorables à la réussite des opérations; l'intervention chez les enfants au-dessous de 5 ans est tellement meurtrière (5 opérations, 5 décès), que je serais volontiers disposé à dire que l'enfance est une contre-indication formelle à tout acte chirurgical.

On se souvient que, quoique rare, la généralisation des tumeurs de la vessie peut s'observer. Dès lors, il n'est pas besoin d'insister sur la nécessité qui s'impose au chirur« gien, de rechercher par un examen attentif de son malade, s'il n'existe pas quelque part un indice de la présence d'une tumeur secondaire, qui deviendra alors dans ce cas particulier, comme dans tous les autres cas de cancer Une contré-indication opératoire*

L'infection des néoplasmes vésicaux se manifeste quelquefois très loin de la sphère génito-urinaire, mais parfois aussi elle se localise à cette sphère, atteignant le rein ou bien se propageant sans continuité aux corps caverneux, ainsi que nous l'avons vu chez le malade, dont nous rapportons l'observation à la page 136 (1). La constatation de ces déterminations néoplasiques devra, bien entendu, suspendre toute entreprise chirurgicale, au même titre que

(1) Cette propagation est très rare, M. le professeur Guyon nous a dit ne Tavoir observée qu'une autre fois.

leur apparition dans une autre partie éloignée du corps, La cystite n'est pas une contre-indication aux tentatives d'extirpation des tumeurs vésicales, bien au contraire, elle peut devenir dans certains cas un élément de détermination. Plusieurs observations montrent en eflfet qu'après le grattage, le curage du réservoir urinaire, les urines auparavant ammoniacales, troubles et contenant du pus, sont redevenues acides et limpides.

Par contre, les lésions rénales à l'état aigu devront, dans la grande majorité des cas, faire repousser toute opération. M, Bazy et M, Monod discutent chacun dans son travail cette question, et distinguent avec raison les cas de pyélq-néphrite ascendante, de néphrite suppurée, de sclérose rénale avancée, des cas où le retentissement rénal ne se traduit que par des symptômes très peu accu<ses. L'abstention va de soi chez les premiers malades, chez les seconds, concluent les deux auteurs précédents^ on peut agir à condition toutefois d'y être poussé par quelques-uns des symptômes graves sus-mentionnés. « Ne peut-on espérer, dit M. Monod, que l'amélioration de l'état vésical n'arrête ou du moins ne retarde l'évolution de la lésion rénale? La question mérite d'être posée, des faits plus nombreux permettraient seuls de la résoudre. » Je regrette que les observations, malheureusepnent fort incomplètes, que j'ai pu réunir ne me permettent pas de remplir ce desideratum. Mais ne suvons-nous pas que les lésions rénales déjà confirmées et même avancées, pourvu qu'elles soient à l'état chronique, ne constituent pas une contre-indication à l'uréthrotomie interne ou externe ni aux autres opérations sur les organes urinaires? Bien plus, dans ces conditions, ces opérations enrayent souvent la marche de la détermination rénale (1).

(1) Étude clinique sur les indiccttions de PuréDirotomie externe, par

Eugène Monod, th., Paris, 1880.

Les adhérences de la vessie atteinte de néoplasme aux autres organes du petit bassin (rectum , S iliaque chez l'homme, vagin, utérus chez la femme), en môme tempç» que rinfiltration diffuse des parois Yésicales« transformant le réservoir urinaire en une cavité à parois rigides, sont les seules contre-indications se tirant de l'état local. Outre que dans les cas d'adhérences aux autres viscère^ du petit bassin, on ne pourrait pas bien évidemment compter fair^ une extirpation complète de la tumeur, oa comprend qu'on courrait le risque de léser des organes importants, d'ouvrir par exemple le rectum en poursuivant l'extirpa-" tion de pareilles dégénérescences. Cependant, ainsi que le fait remarquer M. Monod, dans ces tumeurs non extirr. pables on a la ressource de pratiquer l'opération pallia-, tive de la boutonnière périnéale ou hjpogastrique. Il n'en est pas de môme lorsque la uéoplasie infiltre tpute la paroi de la vessie, ou seulement celle forcément intéressée pour l'établissement de la fistule véaicale; le trajet ne serait-il pas en effet bientôt envahi, obstrué par les bour'» geons cancéreux? Ces considérations devront être pré^^ sentes à l'esprit du chirurgien, lorsqu'il décidera la voie à suivre pour l'ouverture de la vessie dans laquelle il devra pénétrer de préférence par les parties encore saines.

Je terminerai ce chapitre en examinant à quel moment de l'évolution des néoplasmes vésicaux il est préférable d'opérer. Nous savons que leur marche est extrêmement lente et que leur principal symptôme, les hématuries peuvent disparaître pour un temps quelquefois fort long, laissant au malade une période de calme pendant laquelle il peut se croire guéri; mais nous savons aussi que tôt ou tard les pertes de sang se succèdent abondantes et fréquentes, déterminent des accidents intra-vésicaux graves

(formation de caillot, rétention d'urine, cystite) et un affaiblissement rapide du malade. Toutes conditions mauvaises pour l'opération, surtout la dernière. On ne saurait donc attendre à cette période ultime, et toutes les fois que le diagnostic est suffisamment établi d'un néoplasme déterminant des hématuries abondantes et répétées, il faut l'enlever le plus tôt possible, s'il se présente avec les conditions d'extirpation requises par une bonne et saine chirurgie. Notre observation X est des plus significatives à ce sujet. G.... avait été opéré au mois de décembre 1883 dans de très bonnes conditions, il avait vu disparaître ses hématuries, avait repris des forces, et s'était remis à ses occupations. D'autres productions papillomateuses se reproduisent, nous avons tout lieu de le croire d'après l'examen de la pièce anatomique, dans le voisinage des végétations enlevées; les hémorrhagies reparaissent; il tarde d'entrer à l'hôpital et y vient profondément anémié» presque exsangue. Instruit par les faits antérieurs de cessa* tion immédiate des hématuries par l'opération, on intervient, l'hémorrhagie cesse, mais le malade succombe trois jours après absolument agloburique.

Sans doute, il vaut mieux opérer en dehors de toute hématurie, dans une des périodes intercalaires; mais si le temps presse, il ne faut pas craindre d'ouvrir la vessie en pleine période hémorrhagique. Plusieurs de nos observations le prouvent : le meilleur hémostatique, c'est l'ouverture de la vessie.