SECTION PREMIÈRE

Opérations exploratrices.

Je réunis dans un même chapitre l'étude des opérations faites dans le but d'éclairer le diagnostic, et celles qui ont pour objet, soit de remédier à quelques-uns des symptômes graves des néoplasmes vésicaux (hématurie, douleur, rétention), soit d'enlever totalement ou en partie la tumeur.

Ainsi que je l'ai déjà dit, il n'est pas de règle en Fraîice de faire des incisions purement exploratrices, et j'estime suffisamment riche la symptomatologie des tumeurs vésicales pour qu'elle n'ait pas besoin de ce surcroît de renseignements.

Je ne crois donc pas, en principe, justifiables les opérations, qui ont pour but unique l'examen digital ou de visu de la surface interne de la vessie au moyen d'une ouverture donnant accès dans ce réservoir; si anodines qu'elles soient, on se doit pratiquer ces ouvertures de la vessie que si le malade doit en tirer quelque bénéfice. Or, on ne peut nier que, dans un certain nombre de cas de néoplasmes vésicaux, où on ne sent par les modes ordinaires d'investigation aucune tumeur de la vessie, il existe des symptômes très pénibles et mettant la vie du malade en danger (très grande fréquence des mictions, douleurs, hématuries), que Ton

sait devoircéder, quelle que soit leur cause, à rincision delà vessie. Cela étant, le principe que nous posions tout à rheure ne sera pas transgressé, si dans un cas difficile de tumeur vésicale on se laisse aller à ouvrir ce réservoir non pas pour vérifier l'existence du néoplasme, mais en constater la nature, la forme, l'étendue, puisqu'on fera une opération, qui aura au moins ce résultat heureux et certain pour le malade démettre sa vessie au repos, et qui, très souvent aussi, permettra d'enlever çn entier un néoplasme, qui ne se manifestait que par des troubles fonctionnels. Sous cette condition expresse, mais à cette condition seule, j'admets donc, comme parfaitement permise, l'exploration de la vessie par une opération préliminaire. Quelle s^ra celte opération? A risques égaux, Is^ meilleure évidemment sera celle qui jouira de ce double avantage d'offrir une large voie à l'exploration vésicale et un champ opératoire bien découvert, s'il faut intervenir.

On ne saurait à ce point de vue comparer l'acte chirui^ gical dans les deux sexes. Tandis que chez la femme tout semble plaider en faveur d'un seul et même procédé d'exploration, la dilatation de l'urèthre, chez l'homme deux yoies s'offrent au chirurgien : la voie périnéale et la voie sus-pubienne. Je n'aurais donc qu'à exposer trçs rapidement les moyens employés pour obtenir la dilatation d^ l'urèthre chez la femme, en en faisant ressortir les quelques inconvénients, compensés bien au delà par les renseignements précieux qu'en retirerait le diagnostic si cela était nécessaire; par contre il me faudra discuter et peser les avantages et les inconvénients, que présente che:^ l'homme, l'exploration de la vessie à la faveur de l'incision périnéale d'une part, et de Tincision bypogastriquç d'autre part.

A. Exploration de la vessie chez la femme. — La dilfi^ta-* tion de Turèthre chez la femme et la petite fille est une opération aujourd'hui courante pour. le traitement de certains calculs, et surtout pour celui des corps étrangers de la vessie; elle donne d'excellents résultats et n'est suivie, pourvu qu'elle soit pratiquée avec les précautions que je vais rappeler, que de très rares accidents (1). Son emploi dans le diagnostic des néoplasmes vésicaux, s'il en était besoin, ne saurait être un moment discutable, d'autant plu» qu'ainsi que nous le verrons, elle pourra très souvent ser-^ vir à l'exérèse des produits morbides aussi bien qu'à leur diagnostic.

Cette dilatation est lente ou rapide. Aujourd'hui que le chloroforme permet de mettre les malades à l'abri de la douleur, il n'y a aucun avantage à employer la dilatation lente à l'aide soit de l'éponge prépçirée, soit de la tige de laminaire, il est donc préférable d'avoir recours à la dila-»tation rapide que l'on pratiquera avec le doigt ou au moyen de divers instruments. Ces instruments sout nombreux, les meilleurs sont ceux qui agissent graduellement et di*latent Turèthre sans à coup ; je rappelerai seulement les mandrins de Simon (de Heidelberg), avec lesquels ou peut obtenir une dilatation qui va de 8 à 20 millimètres de diamètre, le dilatateur de M. Guyon, qui donne une semblable dilatation, celui d'Huguier. On se sert encore de différents modèles de spéculum qui, au dire de leurs inventeurs, joignent à l'avantage de dilater l'urèthre, celui de permettre d'éclairer l'intérieur du réservoir vésical au moyen de jet lumineux. Il est évidemment plus facile d'é-

(1) Maurice (d*Ouviile). Dilatation rapide du canal de l'urèthre chez la femme. Th. doct., Nancy, 1877.

Simonin. Faits récents de dilatatioa rapide d9 Tar^tlirQ, Pttll« Sqc* chirurgie^ 1880.

clairer la vessie chez la femme que chez Thomme, mais je ne crois pas, à cause des raisons que j*ai déjà données plus haut, que la vue doive le céder au toucher pour l'exploration de cet organe. Stein a construit dans ce double but un instrument fort ingénieux, que je ne puis juger que par la description qu'il en donne. C'est un cylindre formé de 4 valves emboîtées les unes dans les autres et pouvant à l'aide d'un système de cliquetage se développer uniformément de façon à constituer un tube de 6 centimètres 1/2 de diamètre.

Quel que soit l'instrument dont on se sert, il faut toujours l'introduire avec douceur, sous le sommeil anesthésique et après avoir préalablement débridé le méat par 3 ou 4 petites incisions ne dépassant pas 1/2 centimètre de profondeur. Grâce à ces précautions on évitera les dilacérations du canal urétbral. Une fois la dilatation pratiquée et l'instrument retiré, c'est le doigt qui donnera les renseignements que l'on cherche. Stein conseille fortement de pratiquer cette exploration digitale de la façon suivante ; l'index est introduit dans l'urèthre, tandis que le médius pénètre dans le vagin, cette introduction simultanée des deux doigts permet l'accès dans la vessie d'une plus grande longueur de l'index, qui explore toute la face interne de la vessie, tandis que la pression sur l'hypogastre avec l'autre main amène au contact de la pulpe les parties les plus élevées.

B. Exploration de la vessie chez Z'/iomme. -— Est-il possible chez l'homme de réaliser, grâce à une opération préliminaire, les mêmes conditions d'exploration digitale de la vessie que chez la femme? J'ai dit au commencement de ce chapitre dans quel cas et pour quels motifs exprès, pareille entreprise était permise, je n'y reviens pas. Quel

chemin suivra donc le chirurgien qui voudra s'assurer par ce moyen, je ne dis pas de l'eTcistence, mais du siège, du volume, de la forme et de l'étendue de l'implantation d'un néoplasme vésical? Pour les chirurgiens anglais, qui sont à peu près les seuls à avoir usé de l'incision exploratrice, l'hésitation à ce sujet n'est pas possible et ils sont d'avis de pénétrer dans la vessie en passant à travers le périnée. Sir Henry Thompson, M. Whitehead (de Manchester) ont pratiqué cette opération exploratrice un très grand nombre de fois, et sa valeur peut être jugée par les observations qu'ils ont rapportées.

Voyons d'abord en quoi elle consiste. Je ne saurais mieux faire que de rapporter la description même que sir Henry Thompson donne du manuel opératoire (i) : c Voyons maintenant, dit-il, la manière de procéder pour arriver à faire franchir à l'extrémité de l'index gauche le col de la vessie. Le premier but à atteindre est l'ouverture de l'urèthre au niveau de sa portion membraneuse, par le plus court chemin, qui la sépare de la surface du périnée, en pratiquant un passage suffisant pour admettre l'introduction facile de l'index, mais pas davantage. Il ne peut y avoir de doute qu'une incision médiane verticale, faite sur la ligne du raphé, remplit mieux cette indication que toute autre. Dans ces conditions la saillie qui est formée parles articulations des autres doigts repliés, quand l'opérateur introduit aussi loin que possible son index, se loge dans l'espace situé entre les deux testicules et presse directement sur le centre de la vessie...

« Le patient est placé dans la position ordinaire de la lithotomie, un cathéter à bec court et convenablement courbé avec une profonde rainure médiane est introduit

(1) Leçon professée à University Collège hospital, in Lancet, 3 février 1883, p. 182.

dans la vessie. L'opérateur plonge la pointe d'un bistouri long et droit à environ 3/4 de pouce de l'anus, et fait une incision verticale de la peau se dirigeant en haut, ne mesurant pas plus de 1 pouce à 1 pouce 1/4 en longueur. Il enfonce alors le bistouri profondément, bien parallèment au rectum, dans lequel l'index gauche doit être placé pour informer l'opérateur de la position relative du cathéter et de l'intestin, jusqu'à ce que la pointe rencontré la rainure du cathéter au niveau de la portion membraneuse de Turèthre. Il incise à ce moment les tissus qui recouvrent la rainure du cathéter dans une étendue de 1/2 pouce environ; l'index gauche est alors introduit dans la plaie, l'ongle insinué dans la rainuire, et il s'avance lentement dans l'urèthre en le dilatant graduellement. Quand le doigt est arrivé dans l'urèthre prostatique, le cathéter est retiré, et le doigt est fortement poussé jusqu'à ce qu'il franchisse le col de la vessie ; il devra remplir toute la plaie, si l'incision a été bien faite. Ordinairement il se fait une très petite hémorrhagie. A ce moment l'opérateur, maintenant son doigt dans la situation décrite, se lèvera et plaçant sa main droite sur l'abdomen du patient, au-dessus du pubis, il exercera une pression soutenue dirigée vers la cavité du bassin. Il sentira bientôt Pextrémité de son index gauche, et combinant les mouvements de ses deux mains il pourra, comme je l'ai déjà dit, examiner à loisir la surface de la vessie, explorer son sommet, ses parois latérales, son basfond, son trigone ; cette dernière région sera plus complè-* tement explorée, s'il est nécessaire, en plaçant l'index de l'autre main dans le rectum.

« Vous observerez que l'opération ainsi décrite est simplement une uréthrotomie externe et non une cystotomie, opération dans laquelle on pratique des incisions du col de la vessie ; c'est encore moins une lithotomie* Ju'ix^cisiQA inT

téresse seulement une petite partie de l'urèthre située en avant de la prostate et du col, qui sont complètement respectés. Le résultat de cette incision est de rendre la vessie de l'homme aussi facile à explorer que celle de la femme, dans ses conditions naturelles; chez la femme, comme vous le savez, la dilatation de l'urèthre suffit à l'introduction du doigt dans le viscère à son exploration. Nous supposons que le résultat de cette exploration soit positif et que le doigt de l'opérateur reconnaisse la présence d'une masse néoplasique molle et floconneuse, insérée quelque part sur la face interne de la vessie. En l'amenant au contact du doigt par là pression sus-pubienne, il est facile de vérifier la nature du pédicule, s'il est étroit ou large, et d'apprécier en même temps les autres caractères reconnaissables au toucher (l)... »

En somme l'opération pratiquée par MM. Thompson et Whitehead n'est pas nouvelle en tant qu'opération, seul l'objet pour laquelle les chirurgiens anglais la pratiquent est nouveau. Elle se résume à ce qu'on appelle depuis longtemps en France la boutonnière périnéale (2), que Bouisson (de Montpellier) et surtout Dolbeau, ce dernier précédé par AUarton en Angleterre, essayèrent de faire accepter comme méthode de liihotritie par les voies accidentelles (3).

(1) Sir Henry Thompson, à la date du 16 juin 1883, rapporte 27 faits d*exploratioû de la vessie chez l'homme par son procédé; 12 fois il a rencontré un néoplasme ; dans les 15 autres cas il n^a rien trouvé. ^AThitehead n^a fait la boutonnière périnéale que 6 fois j 4 fois il a trouvé et enlevé une tumeur; dans les deux autres cas, il ne constata aucun relief à la face interne de la vessie.

(2) La boutonnière périnéale était pratiquée au temps même des Arabaa, et Avicenne conseillait de la pratiquer lorsqu^il y avait de la difficulté à uriner.

(3) Malgaigup et Le Fort. Manuel de médeoioe opératoire, 8^ édit., Vol. II, p. 642 et suivantes.

L'urèthre prostatique et le col étant, dans ce procédé d'exploration, simplement dilaté avec le doigt, c'est, je le reconnais, moins une taille que ne l'était en réalité la lithotitrie périnéale de Dolbeau, qui à cause des manœuvres longues et répétées à travers le canal périnéo-prostatique faisait à peu près courir au malade les mêmes risques que la cystotomie périnéale; mais c'est plus qu'une simple uréthrotomie externe. Quelle que soit la douceur, la prudence qu'on apporte à la dilatation de l'urèthre prostatique et du col, il peut en résulter des déchirures et des accidents consécutifs.

En effet, en dehors même de toute affection de la prostate, il est des cas dans lesquels le tissu de cette glande est friable au point de rendre inévitables quelques ruptures. Sir Henry Thompson lui-même avoue avoir reconnu cet accident pendant la vie même des malades, et l'avoir constaté deux fois à l'autopsie (1).

Mais admettons l'innocuité parfaite de la boutonnière et voyons si elle donne tout ce qu'elle semble promettre et si, comme M. Lund le disait à la Médico chirurgical Society de Londres (2), on peut espérer, grâce à elle, explorer la vessie de l'homme avec la même facilité qu'on explore celle de la femme. Sir Henry Thompson, dans sa leçon citée précédemment, n'hésite pas à répondre par l'affirmative. Selon lui l'extrémité du doigt peut toujours atteindre le

(j) Dans uDe lettre adressée à La Lancette (3 novembre 1883, p. 794), à propos du travail de Whitehead et de PoUard, Sir Heory Thompson dit que deux des quinze malades, qu'il a explorés sans avoir rencontré de néoplasmes, ont succombé. N'ayant trouvé nulle part la cause de la mort de ces malades, je ne puis qu'émettre l'hypothèse que ce sont précisément ceux sur lesquels les lésions prostatiques susmentionnées ont été constatées à Tautopsie.

(2) C. R. de la Royal médical and chirurgical Society, 23 janv. 1883. In the Lancet, p. 144,27 janv. 1883.

col de la vessie, et à la condition que cet organe soit vide et que les parois de l'abdomen soient relâchées par l'anesthésie, il est toujours possible, par des pressions exercées sur riiypogastre soit par le chirurgien lui-même, soit par un aide, d'amener successivement toutes les régions de l'organe au contact de la pulpe digitale. Mais comment alors ce doigt, serré dans le long canal périnéo-uréthral, pourra-t-il apprécier la consistance et les autres caractères de ces masses néoplasiques, qui ont déjà échappé au toucher rectal et au sondage? Ne sait- on pas que pour que le tact s'exerce avec fruit, il faut que le doigt touche et palpe lui-même les surfaces dont il veut prendre connaissance; effleurant à peine le col de la vessie, le doigt devient passif dans cette exploration, et ne peut donner que des sensations bien vagues et d'aucune utilité, puisqu'il s'agit précisément de choses très délicates à percevoir (1).

Chez les malades atteints d'un certain degré d'hypertro' phie de la prostate, l'extrémité du doigt ne peut pas même arriver au col de la vessie, sir Henry Thompson le reconnaît lui-même. Ce mode d'exploration échouera donc ici complètement. Pour sauvegarder son procédé,, le chirurgien anglais s'empresse d'ajouter, que dans ce cas l'exploration est inutile, puisqu'elle ne s'adresse qu'aux affections de la vessie dont le diagnostic est obscur et qu'il ne sau-

(1) Je me demande aussi, si chez les malades souffrant depuis très longtemps de la vessie, particulièrement de [cystalgie et de difficultés très grandes de la miction, la contraction réitérée des muscles du périnée ne détermine pas une hypertrophie de ces plans musculaires, qui divisés par le bistouri formeraient une boutonnière puissamment contractile. J'ai eu occasion de disséquer le périnée d'un jeune sujet, ayant succombé après de longs mois à une cystite extrêmement douloureuse, et j'ai constaté que les bulbo et ischio- caverneux avaient un développement considérable. De plus, pendant la vie de ce malade, la main placée au périnée sentait se durcir d'une façon tout à fait inaccoutumée les muscles sous-jacents.

Pousson. 7

rûit l'être dans ce cas. Évidemtoent le touchef rectal févële ici l'hypertrophie de la prostate, mais ce n'est pas cette lésion qu'il s'agit de constater, c*est celle qui détermine la douleur, les hématuries très exceptionnellement explicables par le développement hypertrophique de la prostate. De môme que le volume exagéré de cet organe gêne pour le toucher rectal et pour le cathétérisme, il gêne aussi pour le but que Ton veut atteindre par la boutonnière périnéale. En un mot rhypeftrophîe de la prostate loin d'éclairef le diagnostic contribue à l'obscurcir* Mais pour dire toute là vérité, j'ajouterai que cette coïncidence d'une très grosse prostate et d'une tumeur vésicale est exceptionnelle.

Whitehead et PoUard âont tnoins affirm atifs que sir Henf y Thompson sur lé résultat de l'exploration par la boutonnière périnéalô* Selon eux trois conditions s'opposent à sa pratique : d* l'embonpoint du malade, qui augmente Tépaîsseur du périnée; 2* l'hypertrophie de la prostate, qui élève le col de la vessie ; 3® l'étroitesse considérable de l'orîÛce du bassin, qui empêche la main de déprimer le périnée (1). Dans l'observation III du mémoire de ces auteurs, il s'agit d'un homme âgé de 63 ans, d'une très forte corpulence^ ayant depuis quelque temps de profuses hémorrhagies; la boutonnière périnéale fut pratiquée, mais malgré la résolution musculaire obtenue par une profonde ânesthésie, malgré la vacuité de la vessie, malgré une vigoureuse pression exercée au-dessus du pubis, le doigt put tout juste effleurer le col vésicalet conséquemment l'exploration fut très incomplète, ce qui n'empêcha pas le chirurgien d'introduire à travers le canal périnéo-uréthral la curette utérine de Sims et d'amener une masse assez nota-

(1) Whitehead and Pollard. The Surgical treatment of tumôts and other obscure conditions of the bladder, in the Lancet, 6, 13 et 20 octobre 1883.

ble de substance néoplasique. Je reviendrai sur ce grattage à l'aveuglette. F. Heath rapporte aussi l'observation d'un malade de 73 ans, chez lequel il fit l'uréthrotomie pé- Tinéale médiane pour reconnaître la cause d'hématuries abondantes durant depuis six semaines; la prostate étant hypertrophiée et malgré Tûiûesthésie et la pression hypogastrique, trois chirurgiens» ayant successivement intro-» ^uit leur index dans toute sa longueui* à travers le danali déclarèrent que l'exploration de la vessie était absolument impossiblôé

J'ai voulu montrer les difficultés et mânfie les imposdibi* lités, que les partisans de l'exploration digitale de la vessie t>ar la boutontiière périnéalô ont eux-»mèmes rencontrées^ 9An que l'on île m'objecte pas de condamner de parti pris ee mode d'exploration, que les données si précises deâ au» t6UrB| qui ont étudié les conditions des diveré procédés dû taille périnéale^ devaient, à pnôn» faire rejeter comme impraticable dans un tràs grand nombre de cas. En effet la distance^ qui sépare la face cutanée du périnée du col delà irèssie^ varie dans dés limites telles que^ danii untrèsgrafid nombre de cas^il e^t impossible d'arriver, noti seulement dans la cavité du réservoix*^ mais encore à son col.

Dupuytren (1) sur 23 sujets a trouvé que la distanod de la surface du périnée au col de la vessie variait d'un pouce et q^ëlquea lignes à quatre pouces; ce qui donné pour épaisseur moyenne du périnée deux pouces et tm quart»

hé professeur Richet (2) fait justement remarquer ^ue ced différences d'épaisseur tiennent à l'embonpoint et à la vigueur des sujets pendant la période moyenne de la vie» conditions auxquelles, au moment de la vieillèBse, vient s'ajouter le développement de la prostate^ De lelle borte

(1) Dupuytren. Th. de concours, 1812, p. *7.

(^ Ridltt. Atlilti.ihèdiceM:llirufgicale, p. 407^ 4« édition.

qu'avant de se décider à pratiquer la boutonnière exploratrice^ je crois qu'il importe de chercher à induire des différentes considérations de taille, de corpulence, d'âge, la plus ou moins grande épaisseur de tissu qu'on aura à traverser.

J'ai sur plusieurs cadavres pratiqué expérimentadement la boutonnière périnéale. Sur les sujets jeunes et maigres l'exploration de la vessie est possible dans ses moindres détails ; l'index se recourbant en crochet embrasse la symphyse pubienne et sent très distinctement à travers les tuniques de la vessie son relief, tandis qu'une pres^ sion modérée sur l'hypogastre amène les parties les plus élevées au contact avec la pulpe du doigt. Nul doute dans ces cas que l'exploration ne se fasse dans de très bonnes conditions. Il n'en est pas ainsi chez les sujets un peu gras, bien que le doigt pénètre dans le réservoir, il ne peut se retourner dans son intérieur, et il ne donne que des sensations vagues ; en vain, on chercherait à gagner un peu de terrain par la pression sur le périnée, car alors les efforts faits dans ce but émousseraient tout à fait la sensibilité de l'index explorateur. Enfin chez les sujets âgés et vigoureux, l'extrémité du doigt n'arrive même pas dans la vessie. Je n'ai pas déterminé de déchirure de la prostate où du col dans mes explorations, mais faut-il conclure de la résistance des tissus cadavériques à la résistance des tissus vivants ?

Je n'hésite pas à considérer la boutonnière périnéale comme un pauvre moyen d'exploration vésicale et je propose l'incision hypogastrique. Gomment, me dira-t-on, oser substituer à une simple petite incision de l'urèthre, une des opérations réputées pendant trois siècles comme une des plus meurtrières de la chirurgie? Et pourquoi faire une opération aussi grave. Pour explorer la cavité

de la vessie? Je prévois ces exclamations des chirurgiens français, à bon droit plus soucieux des intérêts des malades confiés à leurs soins que du désir de faire ces opérations brillantes, qui frappent de stupeur l'imagination la plus hardie. A tous ceux qu'effraye à priori l'incision hypogastrique pratiquée dans ce but, je répondrai deux choses : d'abord que la taille dont Franco s'empressait de dire, après en avoir cependant obtenu un brillant résultat,* combien je ne conseille à homme d'ainsi faire^ » est devenue grâce aux perfectionnements modernes une opération relativement bénigne ; en second lieu, qu'elle n'est pas tant faite pour éclairer un diagnostic épineux que pour remédier à des accidents qui mettent la vie du malade en danger. Je n'accepte, en effet, comme je l'ai déjà déclaré maintes fois, l'ouverture de la vessie que lorsque les symptômes sont pressants et lorsque le malade doit en retirer un bénéfice temporaire ou définitif. Or, l'incision du réservoir urinaire est plus propre que la simple dilatation de son col à faire cesser les dojileurs et les hématuries, ainsi que nous le prouverons, mais surtout pour le point capital, que j'étudie en ce moment, à savoir l'exploration de la vessie, elle est la seule voie qui permette au doigt et même à la vue, quoique à un degré bien moindre, de fouiller dans toutes les anfractuosités de la vessie. J'ajouterai que c'est la voie par excellence de l'extraction, et je n'aurai pas de peine à le démontrer en temps et lieu.

Comme je l'ai fait à propos de la boutonnière périnéalo, lorsque j'ai rapporté textuellement la pratique de sir Henry Thompson, je devrais peut-être. de suite décrire en détails le manuel opératoire suivi par M. le professeur Guyon dans l'incision hypogastrique. Je préfère réserver cette description, afin de ne pas scinder l'exposé de la pratique de ce chirurgien , qui n'admet comme légitime que l'incision thérapeutique.