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d'éviter la lésion du nerf cubital. Enfin le dernier temps de l'opération consiste à régulariser l'extrémité inférieure de l’humérus, et à enlever au moyen de la scie la portion d'os nécessaire pour assurer la rectitude du membre.

Cette opération pratiquée 6 fois par Watson, obtint cinq succès complets. Dans le cas où le résultat fut mauvais, il survint une ostéo -myélite qui fit craindre la réunion osseuse. ;

Watson fait ressortir dans son travail les avantages de son procédé, qui, d’après lui, sont les suivants :

1° Les insertions du triceps et du brachial antérieur sont laissées intactes ;

2° Le champ otre est limité à la a articulaire, ce qui semble hâter la guérison de la plaie ;

3° Une seule incision faite sur le bord interne du coude permet l'enlèvement des fragments osseux et facilite l'écoulement du pus (dans les cas où l’ankylose est d’origine non traumatique). Enfin les rapports du nerf cubital sont presque entièrement conservés.

Dans ces deux méthodes opératoires, on voit qu’il n’est question que de résection semi-articulaire, c'est-à-dire de résection intéressant seulement Pextrémité inférieure de l'humérus. En effet dans un certain nombre de cas, où l'articulation radio-cubitale étant restée indemne, les mouvements de pronation et de supination étant conservés, il peut être suffisant de se borner à la résection de l'extrémiié inférieure de l'humérus pour rendre à l’articulation les mouvements d'avant en arrière qu'elle a seuls perdus. I n’en est pas de même lorsque les'articulations radio-cubitales et huméro-cubito-radiales sont atteintes à la fois, ou bien lorsqu'il y a ankylose complète, c'est-

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à-dire avec fusion des trois os. Dans ce cas, il faut s’adresser à la résection totale typique, comprenant à la fois l’épiphyse humérale et l’extrémité supérieure des os de l'avant-bras, car elle seule peut donner un écartement des surfaces qui soit suffisant pour rendre à l’articulation tous ses mouvements.

Cette question de résection complète et de résection semi-articulaire a donné lieu à de nombreuses discussions et aujourd'hui la résection atypique rencontre encore de nombreux adeptes. En 1893 à deux séances successives de la Société de Chirurgie, M. le Professeur Tillaux se montrait fort partisan de la résection économique, trouvant qu’elle est souvent suffisante et qu’elle n’expose pas plus que la résection large au retour de l’'ankylose. M. Lucas-Championnière au contraire, pensait qu'il fallait toujours opérer largement et rie pas faire des économies d’os. D’après ce chirurgien, dans le cas où l’on croirait utile de faire une résection partielle, c'est la tête du radius qu'il faudrait s’efforcer de conserver et n’enlever que l'humérus et le cubitus.

M. le professeur Farabeuf trouve, lui aussi, que ces résections partielles sont aujourd’hui permises grâce au progrès de l’antisepsie. D’après lui, on peut réséquer l’humérus seul quand les os de l’avant-bras sont intacts, ou bien Phumérus et le cubitus ; le cubitus et le radius : le cubitus seul; l’humérus et le radius; enfin le radius seul. En un mot toutes les extrémités osseuses formant le squelette de l'articulation du coude peuvent être réséquées seules où ensemble.

. Pour pratiquer cette résection semi-articulaire dans les meilleures conditions, il importe, nous dit M. le profes-

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seur Farabeuf, de respecter le triceps, et pour cela il - conseille de pratiquer deux incisions latérales en faisant attention de ne pas blesser sur le côté externe la branche postérieure du nerf radial et le ligament annulaire du radius, et sur le côté interne le nerf cubital. Une fois ces incisions pratiquées, et l’humérus bien dégarni, il s’agit de le scier. « Pour y réussir, écrit M. le professeur Fara- « beuf dans son Précis de médecine opératoire, il faut « que ce Soit commode, c’est-à-dire avoir bien procédé « jusque-là. 1°) En dedans : avoir rejeté en avant le fais- « ceau originel commun des muscles épitrochléens, sauf « le cubital antérieur qui, avec le nerf v contenu, doit « être, après sa désinsertion de l’humérus, écarté en ar- « rière du côté du cubitus luxé. 2) En dehors : avoir « détaché et fait tirer en avant tous les muscles épicon- « dyliens sauf l’anconé. » Ces deux masses musculaires étant suffisamment écartées, on place le bras horizontalement, écarté du corps et lavant-bras fléchi de facon à obtenir une laxité convenable des deux lèvres de chaque plaie. La lame de la scie sera engagée devant l’humérus sous le brachial antérieur. L’humérus devra être sectionné au-dessous de l’épicondyle, afin de ne pas détruire les cavités olécranienne et coronoïdienne et de la sorte avoir une extension et une flexion complètes possibles. Cependant, malgré les avantages qu'on a attribué à la résection semi-articulaire, M. le professeur Ollier pense que le plus souvent c’est à la résection totale qu'il faudra s'adresser, tout en faisant certaines réserves sur la façon dont on devra exécuter cette résection et sur la longueur totale d’os qu’il conviendra d'enlever, L'âge du sujet intervient en effet comme un très grand

facteur dans cette question. Le ;érioste de l'enfant et de l'adolescent étant beaucoup plus actif que celui de l'adulte est doué de propriétés ostéogéniques beaucoup plus grandes, il faudra dans ce cas, d’après M. le Professeur Ollier, enlever une lame osseuse de 5 centimètres environ et quelquefois même davantage dans le cas d'ankylose rectiligne, afin de prévenir le retour possible de l’ankylose. Chez l'adulte au contraire, ce n’est pas la . trop grande activité du périoste qui sera à redouter, mais bien au contraire une reproduction insuffisante de los et alors c’est une résection économique qu’il faudra faire. Il sera dans ce cas nécessaire de retrancher une moins grande hauteur d’os eton devra, après l’opération, rapprocher les surfaces articulaires de manière à ne pas laisser plus d’un centimètre d'intervalle entre elles pour obtenir, de cette façon, une articulation plutôt trop raide que trop làche. Enfin ajoutons que quelle que soit la longueur d’os qu’on sera résolu d’enlever, il faudra toujours avoir soin de réséquer la totalité de l'articulation, lorsqu'il s’agira d’ankyloses vraies, osseuses ou ostéo-fibreuses. Une autre considération importante, au sujet de la longueur d'os à réséquer, provient de l’état des muscles. Si l’ankylose est récente, on pourra opérer largement, car les muscles, ayant conservé toute leur vigueur, pourront . contrebalancer par leurs contractions la laxité articu- laire qui pourrait se produire à la suite d’une trop large résection. Lorsque, au contraire, la lésion sera ancienne, bien que les muscles puissent, par une thérapeutique bien dirigée, reprendre en partie leur élasticité et leur force primitive, ils ne seront jamais aussi puissants et et dans ce cas il faudra être plus réservé et faire des ré-