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que la branche humérale doit descendre plus has et arriver directement sur l’interligne radio-huméral; l’incision se dirige ensuite vers la base de l’olécrane et redescend le long du cubitus.

DeuxièME TEMPS. Dénudation dé l’olécrane, du condyle externe et de l'articulation radio-humérale. Séparation avec le ciseau des os ankylosés. — On dénude aussi loin que peut aller le détache-tendons, et l’on met surtout tous ses soins à détacher régulièrement le triceps. On introduit ensuite le ciseau dans l’interligne, s’il est reconnaissable, ou bien dans les points où l'os parait le plus friable, on l’enfonce darnis diverses directions et si l'os résiste, on reprend le bistouri et on découvre le coude en dedans.

TRoïsièME Temps. /ncision interne el attaque de l'os avec le ciseau et le maillet au-dessous ou au niveau de l’épitrochlée. Manière de se comporter dans les cas de synostose antibrachiale. Conservation de l'attache du biceps. — On fait une incision de # à 6 cent. au niveau de lPépitrochlée ; on prend les précautions d'usage pour garantr le nerf cubital. On complétera alors la section de la colonne osseuse avec le ciseau et si l’on éprouvait des difficultés inattendues (ce qui ne nous est jamais arrivé), on passerait une scie entre les deux ouvertures. La section de l'humérus accomplie, on fait saillir les fragments à travers les plaies pour achever leur dénudation et on les résèque. On procède avec la plus grande précaution au niveau du nerf cubital qui peut-être entouré d’ostéophytes ; puis on enlève une zone circulaire du périoste

pour empêcher la réapparition de l’ankylose. Quand le radius et l’'humérus sont soudés l’un à l'autre, on fait porter la section au dessous de la soudure pour rétablir les mouvements de pronation et de supination. Si cette soudure s'étend trop bas, on devra renoncer à séparer les deux os; mais dans les cas de synostose ne dépassant pas # ou 9 cent., on devra réséquer les jetées intermédiaires. On isolera le radius et, au besoin, on l'amincira avec le davier-gouge en ménageant une lamelle osseuse pour l'insertion du biceps. ee

Le traitement consécutif est extrêmement important et M. le Professeur Ollier insiste très longuement sur la nécessité qu'il y a à faire une mobilisation hâtive de l’articulation pour organiser et assouplir les tissus qui en formeront plus tard les surfaces de glissement. Cette mobilisation devra se faire du troisième au huitième jour après l'intervention et la crainte du retour de l'ankylose devra être la véritable indication du début de ce traitement.

La mobilisation devra d’abord être passive, et les séances seront de courte durée : on n'imprimeraau début que quelques mouvements légers et peu étendusetil faudra se garder de faire durer les séances jusqu’à ce quele malade éprouve de la douleur. Si l’on voulait aller trop vite, si l'on voulait faire exécuter trop hativement des mouvements trop étendus et pendant un temps troplong, il ne tarderait pas à se produire dans la nouvelle articulation une inflammation qui se traduirait par de la douleur et qui pourrait être la cause du retour de l’ankylose. Lorsque le membre ne sera pas soumis à la mobilisation passive, c’est-à-dire dans l'intervalle des séances, il faudra

PS

avoir soin qu'il repose constamment dans une gouttière platrée de façon à éviter la laxité et les positions vicieuses.

Aussitôt que cela sera possible et le plus rapidement possible, on fera exécuter par le malade lui-même des mouvements actifs de mobilisation. A cet effet Ie membre ne reposera plus dans la gouttière platrée que pendant la nuit, et, durant le jour, le malade fera exécuter à son articulation des mouvements d’abord peu étendus, puis de plus en plus amples, au fur et à mesure que la nouvelle articulation sera de mieux eh mieux organisée. Il se pourrait à ce moment que, sous l'influence de ces mouvements, il se développât dans l'articulation un peu darthrite subaiouë qui, si elle était négligée, pourrait provoquer le retour de l’ankylose. Pour combattre cette arthrite, il suffira de prescrire un repos absolu dans la gouttière platrée et des orands bains quotidiens. Ce traitement sera maintenu jusqu’à ce que la douleur ait entièrement disparu, après quoi il sera possible de recommencer la mobilisation.

Dès que la cicatrisation de la plaie sera achevée, et lorsqu'on sera assuré que les mouvements actifs ne peuvent plus provoquer aucune douleur dans Farticulation, il faudra électriser tous les jours les muscles du' bras et de l’avant-b'as. On pourra aussi, pour rendre à ces muscles leur force première, essayer du massage et faire exécuter de temps en temps des mouvements actifs avec des poids d’abord légers puis de plus en plus lourds, mais cela d’une façon lente.

Ce : traitement suffit le plus souvent à ramener dans l'articulation les mouvements normaux ; mais lorsque les muscles sont atrophiés ou lorsqu'on est menacé de voir

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une soudure osseuse se reproduire. M. le professeur Ollier conseille beaucoup de pratiquer l'extension continue avec des poids variant de 300 à 1200 grammes. Cette extension a pour but de maintenir les surfaces écartées l'une de l’autre pour empêcher la soudure et favoriser la formation de l’espace articulaire. .

L'appareil à extension peut être celui qu’on emploie ordinairement ou bien peut être appliqué de la facon suivante. L’avant-bras est à demi-fléchi et maintenu dans cette position par une bande de caoutchouc placé en écharpe ; àla partie supérieure de l’avant-bras et près du coude, on place un petit collieren cuir auquel sont suspendus les poids. De cette façonle malade peut, avec son appareil, se lever et marcher sans aucun inconvénient, et de plus il peut faire exécuter à son articulation les mouvements qui lui sont nécessaires sans que la traction ne soit interrompue un seul instant. |

Il a été souvent question, dans le cours de ce chapitre, du retour possible de Fankylose et du danger qu'il ÿ aurait à faire exécuter des mouvements trop étendus à la nouvelle articulation. Quelquefois, soit qu’on se trouve en présence d'une de ces ankyloses qui récidivent malgré tous les soins et toutes les précautions, soit que par crainte d’avoir une articulation trop lâche on ait fait une résection trop économique, soit enfin que les soins aient été mal dirigés ou mal compris, il se produit une nouvelle ankylose du coude, ankyloses qui ont reçu le non d’ankyloses itératives. |

Ces ankyloses itératives peuvent être soit fibreuses, soit ostéo-fibreuses, soit même tout à fait osseuses si la récidive est déjà ancienne. Dans ce cas, voici quels sont