PONS EUR

sa partie moyénne et une plus grande au-dessous de l’épicondyle; elles proviennent d’abcès qui ont été ouverts pendant le traitement qui a duré trois mois. Les mouvements de la main, sauf la supination,et les mouvements des doigts sontconservés.

Pian opératoire et préparatifs de l'opération. — Comme mon malade était un ouvrier travaillant aux plus rudes ouvrages de la métallurgie, il ne lui fallait pas une possibilité ni même une probabilité mais une certitude de force et de solidité. Un résultat beau pour un homme ordinaire eût été une aggravation pour lui, j'abandonnai donc l’idée d’une résection.

Faire une section courbe, rappelant par sa forme et sa situation celle de lagrande courbure sigmoïde et laissant à l’extrémité humérale sa forme générale de cylindre transversal emboîté dans la gouttière cubito-radiale ; section allant par conséquent du sommet de l’olécrane au bec coronoïdien,en passant au-dessous de l’épitrochlée et de l’épicondyle ; eten second lieu empêcher la soudure des os séparés par cette section, tel était pour moile but à atteindre. Je ne me proposais donc pas de faire une résection, mais bien l’ostéotomie d’une ankylose, en donnant à cette ostéotomieune forme spéciale, une forme de trochlée ; c’est pourquoi j'ai désigné cette opération du nom d’ostéotomie trochléiforme

Pour enpêcher la soudure osseuse je résolus de placer le membre dans un appareil articulé, permettant de faire dès le début des mouvements de flexion et d'extension tout en immobilisant parfaitement les surfaces de section dans un autre sens, eten permettant de faire facilement les pansements. Je fis done construire un appareil essentiellement composé de deux tiges métalliques articulées chacune à leur partie moyenne qui devait se trouver dans l’axe de rotation de la future articulation, c'est-à-dire sur le prolongement de la ligne épitrochléoépicondylienne. L'une, placée du côté interne, devait supporter le bras et avoir le centre de son articulation en face de l'épitro-

LIAPTN NE RRE

chlée ; l’autre était destinée au côté externe. Chacune d’elles était courbée sur le plat de facon à s’écarter du membre dans toute la partie voisine de l'articulation, c'est-à-dire dans la région où des pansements devaient être faits. Mes tiges articulées furent construites en laiton nickelé, larges de 95 millim., épaisses de 1 millim. et par conséquentun peu malléables sauf dans leur partie moyenne voisine de l'articulation dans laquelle. je leur fis donner ? à 2 millim. 1/2 d'épaisseur, car cette partie destinée à rester libre et écartée du coude devait offrir plus de résistance. L’extrémité antibrachiale de ces tiges était droite, . mais pensant que le bras et l’humérus seraient plus difficiles à saisir et à fixer, je fis terminer leur extrémité brachiale par une branche transversale, ce qui lui donna la forme d'un T dont je pus recourber les deux bouts pour les accommoder à la circonférence du bras. De plus, des trous de deux millimètres de diamètre furent percés dans ces tiges, près de leur bord. Je fis faire six trous à l'extrémité antibrachiale et huit trous à l'extrémité brachiale ou en T de chaque tige. Ces trous étaient destinés au passage des fils qui devaient aider à fixer sur chaque face des extrémités de ces tiges huit feuilles superposées de tarlatane. Les feuilles de tarlatane étant ainsi cousues et fixées aux extrémités des tiges articulées, tout cet appareil fut placé sur le bras dans la position qu’il devait occuper après Popération. Pendant cette application d'essai, je découpai les feuilles de tarlatane de facon à constituer avec elles deux demi-couttières entourant le bras de l’aisselle jusqu’à lextrémité supérieure des incisions projetées, et deux demi-gouttières entourant l’avant-bras depuis son quart supérieur jusqu’au poignet.

L'adaptation de l’ensembie de cetappareil étant achevée, je trempai chaque extremité de nos tiges articulées, portant une demi-vouttière de tarlatane correspondante, dans le plâtre, et réappliquai l'appareil sur le bras pour lenlever dès que le

plâtre fut pris. J'obtins ainsi à chaque extrémité de nos tiges articulées une demi-gouttière plâtrée, faisant avec la gouttière de la tige opposée le tour du membre. J’eus soin d’écarter légèrement les bords de ces gouttières plâtrées, de facon à ce qu'elles ne serrent pastrop la peau et ne puissent la pincer par jeur rapprochement. J'avais donc un appareil articulé dont les articulations étaient d'avance placées sur l’axe de la future articulation. Cet appareil constituait un moyen de fixation parfait, permettant les mouvements de flexion et d'extension seuls, laissant à nu toute la région sur laquelle les pansements devaient être faits, car il n’était constitué à ce niveau que par la tige métallique assez déviée pour permettre le passage de la main et l'application d'un pansement mêmeassez volumineux.

Opération. — LeGavril1886, anesthésie au chloroforme, application de la bande d’Esmarch jusqu’à la partie supérieure du bras et de la bande de Nicaise au dessous ne laiselle pour toute la durée de l'opération. M. le docteur Poirré voulut bien m'assister, un infirmier et une infirmière servirent d'aides.

Je pratique au côté externe, au-dessus ne l’épicondyle, une incision verticale de 5 centimètres, passant dans la cicatrice existante; puis avecla rugine je décolleles parties molles de l’os à la partie postérieure et je pousse ce décollementjusqu’à lolécrane. Cette incision externe est prolongée en bas, au-dessous de l’épicondyle, mais dans l’étendue de un centimètre seulement, pour être certain de ménager la branche postérieure du nerf radial, tout en permettant de décoller les parties molles antérieures jusqu’au niveau du bec de l’apophyse coronoïde et même un peu au-dessus. Le décollement des parties molles antérieures fut fait à la rugine.

Pour l’exécution des divers temps, je me proposai de cheminer à la face externe du périotes, mais en réalité j'ai presque toujours été à sa face profonde, que j’ai continuée à suivre, parce que la manœuvre était facile et aussi de peur de léser

les organes qu’il importait de ménager, notamment des artérioles, ce qui aurait pu me gêner à la fin de l'opération. |

Au côté interne, au dessus de l’épitrochlée, je fais une incision verticale de six centimètres, passant aussi sur la cicatrice que présentait le membre en cet endroit, et je décolle également les parties moliesen avant et en arrière comme il avait été fait au côté externe. Pour ménager plus sûrement le nerf cubital, je üs sur le bord postérieur du cubitus, et à partir du sommet . de l’olécrane jusqu’à cinq centimètres au dessous une incision verticale par laquelle je pus rejoindre l’incision latérale interne en rasant l’os avec la rugine.

Les parties molles antérieures étant décollées de l’os jusqu’au dessous du bec de l’apophyse coronoïde et les postérieurs jusqu’à l’olécrane, elles furent écartées enavant à l’aide d’un double crochet écarteur de Farabeuf et en arrière à l’aide de morceaux de bandes imbibées de sublimé.

Je passai la fine lame à chantourner de la scie de Farabeut contre l’humérus en arrière, le tranchant tourné vers l’olécrane et je donnai un trait de scie transversal de dehors en dedans mais déerivant d’arrière en avant une surface développable concave en avant et en haut, allant du sommet de l’olécrane au bec de l’apophyse coronoïde. J'obtins ainsi très facilement, sans la moindre lésion des parties moiles voisines, une surface de section figurant un quart de segment de cylindre et laissantau-dessous d'elle les parties osseuses antibrachiales tandis que les apophyses humérales restaient au-dessus.

Je pus dès lors imprimer des mouvements de flexion et d'extension à l’avant-bras,mais la flexion était limitée et l’avantbras ne pouvait faire avec le bras un angle moins ouvert que 130 degrés environ. Cette flexion était limitée : 1°) par la tension du triceps rétracté sur le sommet de l'olécrane ; 2°) par le contact des surfaces humérale et cubitale qui en avant, venaient butter l’une contre l’autre. Le rayon de courbure du traitde scie

donné n’était pas assez petit. Je remédiai à cet inconvénient de la facon suivante.Avec la sciepasse-partout, j'enlevai un 1/2 cent. du sommet de l’olécrane au-dessus de l’insertion du triceps. Je retouchai ensuite ia concavité anti-brachiale, et le bord antérieur de la nouvelle trochlée de façon à avoir un meilleur emboitement. Replaçant la lame de la scie de Farabeuf en avant, le tranchant dirigé perpendiculairement sur les os de l'avantbras un peu au-dessous du premier trait de scie, j’excavai la nouvelle échancrure sigmoïdienne en dirigeant la scie suivant une surface courbe à peu près concentrique à la première section, mais plus courbe et de façon à diminuer l'épaisseur du copeau que je détachais à mesure que j'approchais de la base de l’olécrane ; arrivée en ce point, la scie se trouva naturellement dégagée en retombant dans la section première. Cette manœuvre dut être exécutée en laissant l'avant-bras dans l’extension, car je ne pus arriver à luxer au dehors l’extrémité supérieure des os de l’avant-bras; elle ne présenta néanmoins aucune difficulté sérieuse, malgré l’imparfaite fixation obtenue par l'aide, L’extrémité inférieure de l’humérus put être assez facilement sortie au dehors par l’incision externe, et dans cette position, j'augmentai sa courbure abrasant son bord antérieur à l’aide d’un trait de scie courbe venant bientôt se confondre avec la première surface de section. L’humérus étant réduit en place, je pus cette fois obtenir une flexion dépassant notablement l'angle droit. Je me contentai de ce résultatet je considérai l'opération comme terminée.

La bande de Nicaise fut enlevée. Je fis d’abondants lavages au sublimé. Il y eut un écoulementsanguin assez marqué, mais en nappe, et je n’eus aucune artériole à lier. Dès que lhémorrhagie fut apaisée, m’abstenant de toute espèce de réunion et de drainage, j'appliquai sur les incisions du protective, je le recouvris de coton hydrophile imbibé de solution de sublimé çau 1000€) et je plaçai une bande de tarlatane assez serrée, J’en-

veloppai ensuite le coude d’une feuille de gutta-percha laminée, et je mis le membre fléchi à angle droit dans l'appareil que j'avais préparé, le fixant par une bande. La main et les doigts furent laissés libres. L’opéré étant reporté dans son lit, je disposai le membre sur des coussins dans une élévation modérée.

Le soir il y avait un écoulement très léger de sérosité teintée de sang.

Le lendemain (7 avril) un suintement sanguin s’était produit pendant la nuit et répandu jusque sur le lit. Pour faciliter le pansement, J'enlève les demi-gouttières et la tige articulée supéro-externe. Je renouvelle tout le pansement qui était impréoné de sang, mais je constate que l'écoulement sanguin est arrêté. Je saupoudre la plaie d’iodoforme et je fais un pansement semblable à celui de la veille en interposant toutefois entre la peau etles demi-gouttières plâtrées supéro-externes üne légère couche de ouate. Le soir, T. 38°. Le troisième jour (8 avril), le soir, T. 38°.

Le quatrième jour (9 avril), pansement. Un léger mouvement d'extension est fait, puis le coude est replacé à angle droit. Le soir T 380.

Le septième jour (12 avril), pansement. La pression des gouttières platrées causant quelques souffrances, j'entoure le bras et l’avant-bras d’une légère couche de ouate et d’une bande de farlatane, de façon à séparer la peau des gouttières platrées. Jereplace le membre sur les demi-gouttières platrées et la tige articulée inféro-interne seules, et je fixe le bras et lavant-bras sur elles à Paide de bandes. L'avant-bras est étendu presque complètement sur le bras, etreplacé à angle droit. Le soir, T. 380. |

Le neuvième jour, (14 avril) pansement. Extension de l’avant-bras. Je continuai ainsi en renouvelant les pansements tous les 2 ou 3 jours puis tousles 4 ou 5 jours eten faisant à

chaque pansement, puis tous. les jours, un mouvement d’extension de l’avant-bras sur le bras, replaçant toujours le membredans la flexion à angle droit. Ces mouvements, un peu sensibles dans les premiers temps, deviennent bientôt complètement indolores, et le malade les exécuta lui-même. RUN

Le 10 mai, je supprime les gouttières etla tige articulée, car il n’yavait aucune tendance au déplacement des nouvelles surfaces articulaires. Je plaçai le membre dans une écharpe ordinaire.

Le 1er juin, deux mois moins dix jours après l'opération, la cicatrisation étant absolument terminée, tout pansement est supprimé, l’opéré quitte son écharpe et commence à se servir de son bras pour les usages ordinaires. À ce moment la flexion du coude arrive à 85 ou 80 degrés, l'extension arrive À 155 degrés environ, ce qui donne un angle d'ouverture de 75 degrés.

Le 6 juillet, trois mois après l’opération, l’état de la mobilité s’est maintenu sauf peut-être une légère diminution dans la flexion qui cependant dépasse un peu l’angle droit. L’opéré met facilement ses doigts dans sa bouche et se serttrès librement de son bras.Il porte à bras tendu 10 kilogrammes du côté sain et 5 du côté opéré. Du côté sain il soulève un poids de 50 ki- . logrammes, du côté opéré il soulèvele même poids à 13 centimè- ‘tres du sol. Enfin l’humérus étant vertical, il prend etélève par la flexion du coude jusqu’à l’angle droit 10 kilogrammes du côté sain et4 du côté opéré. Les mouvements sont d’une douceur absolue et se font sans le moindre frottement, comme dans l’articulation la plus normale, comme avec les surfaces articulaires et la synoviale les mieux lubrifiées. Les mouvements de pronation et de supination ne sont pas rétablis, car le radius est soudé au cubitus et je n’ai pas cherché à y remédier. Le malade y supplée très facilement par les mouvements de l’épaule et par les mouvements propres du poignet, de la main et des

doigts, car à aucune période du traitement ils n’ont été entravés et la main n’a jamais eu mêmele moindre gonflement. Nul doute que la force du bras n’augmeiite avec le temps, à mesure que les tissus voisins du foyer traumatique se dégorgeront et lorsque les muscles, atrophiés par une ankylose detrois ans, auront eule temps de se régénérer.

Le 6 avril 1887, jour anniversaire de l'opération, plus de 10 mois après la cicatrisation complète, l’opéré est présenté à la Société de chirurgie, et M. F. Terrier, mon excellent maître, litun rapportà ce sujet.

L'état du coude est toujours aussi bon et la force du-bras est plus grande. Le malade soulève très facilement 50 kilogr. avec le bras opéré et les soutientà une hauteur quelconque pendant un temps illimité. Il ne peut faire davantage avec le bras sain. A bras tendu il élève et tient facilément 10 kilogr: et a fortiori deux chaises. Il ne peut en soutenir davantage avec le bras non opéré.Ce n’est que dans l'élévation d’un poids par flexion du coude à angie droit que le bras opéré se montre un peu inférieur au bras sain. Par ce mouvement le bras non opéré soulève difficilement 15 kilogr. et le bras opéré en soulève 10 sans plus de peine. Le bras sain exécute facilement cette manœuvre avec 10 kilogr. et le bras opéré en élève etsoutient facilement 7 ou 8.

Aussitôt après sa guérison, cet homme a travaillé comme manœuvre aux pius rudes travaux de la métallurgie (aciéries Bessemer) ; il a soulevé des fardeaux, manié la pelle, CLCLeS Sous l'influence de la fatigue résultantde ces travaux excessifs, déjà difficiles à supporter pour les hommes les plus forts, il s’est produit quelques frottements dans les mouvements. Ces frottements ne sont pas constants, ils ne sont perçus par le sujet et par l'explorateur que dans les mouvements obliques ou faux tendant à donner à la nouvelle articulation une déviation latérale et par conséquent à exagérer la pression des surfaces

opposées situées à l’une ou l’autre extrémité du ginglyme. On ne les sent pas dans les mouvements de flexion et d'extension simples que je pourrais appeler les mouvements normaux, Ils sont dus au travail forcé, et j'espère qu’ils pourront disparaitre car ils diminuent un peu,

La flexion dépasse toujours notablement l'angle droit et les doigts peuvent ‘être introduits profondément dans la bouche sans le moindre effort. L'extension arrive à la rectitude presque absolue du membre. Ces mouvements sont d’une agilité et d’une précision remarquables.

Le volume des extrémités osseuses est resté le même depuis la fin de la guérison.

Aer juillet 1887. — L’opéré continue ses rudes travaux. On ne perçoit plus de frottements pendant les mouvements.

Comme on le voit par cette observation si détaillée, l’opération a été couronnée d’un succès à la fois rapide et durable. L'élément indispensable à ce succès doit-être, d’après M. Defontaine l'appareil qu’il a construit à cette occasion et qui permet sans danger cette mobilisation si prématurée, seul obstacle à opposer au retour de l’ankylose. HonE

M. Defontaine conseille en Outre, sans parler de l’antisepsie qui doit être très rigoureuse, de ne pas faire de sutures et surtout d'éviter soigneusement de placer dans la plaie un tube à drainage. Ce tube à drainage en effet, se trouvant au contact de l'os et jouant alors le rôle d’un corps étranger, pourrait amener une nécrose osseuse plus ou moins étendue qui serait fatale pour le résultat définitif.

Comme le fait remarquer M. Defontaine dans son travail est bien d’une ostéotomie et non d’une ‘résection

dont il-s’agit ici : Il n'y a pas eu de segment osseux supprimé et les petits copeaux osseux qui ont été enlevés n’ont eu pour but que de corriger l'imperfection du trait de section primitivementexécuté : (est, nous le répétons, une ostéotomie, mais une ostéotomie perfectionnée et exécutée d’une façon spéciale,

Le résultat si complet du début a été en même temps durable, puisque exactement trois ans et demie après l’opération, M. Defontaine pouvait présenter son malade aux membres du Congrès français de chirurgie tenu à Paris en 1889 et montrer que la mobilité était la même qu'au début et que la force était complètement revenue dans le membre.

Malheureusement, M. Defontaine rapportait au même Congrès, un second cas d’ostéotomie trochléiforme qui n'a pas eu le résultat de sa première intervention. Ce cas se rapporte à une jeune fille de 46 ans qui fut opérée le 10 janvier 1888 pour une ankylose immobile à angle droit remontant à 4 ans. Le procédé opératoire employé fut le même, mais le résultat ne fut pas aussi heureux. L’articulation n'avait que des mouvements limités et lobstacle à l’amplitude des mouvements était une rétraction musculaire.

L'auteur impute son insuccès aux trois facteurs suivants : il n’a pas donné assez de jeu aux os dans le cours de cette opération ; l'appareil qui fut appliqué laissait à désirer, enfin qu’il y eut dans la suite de la suppuration et même de la nécrose d’une parcelle osseuse de la région épicondylienne. C'est à toutes ces causes que l’auteur croit devoir attribuer son échec.

I est donchien difficile de tirer une lacu et une

règle de faits si contradictoires. L’insuccès qui se produisit dans le deuxième cas diminue en effet beaucoup l'importance du résultat de la première intervention. Du reste, en admettant même que la seconde intervention eut été aussi heureuse que la première, il ne serait pas encore possible, d’après deux observations, de donner des indications suffisamment précises sur l'utilité de cette opération ni de dire quelle place doit occuper lostéotomie trochléiforme parmi les opérations auxquelles on peut avoir recours pour le traitement opératoire de l'ankylose du coude consécutive à un traumatisme.