INDICATION DES DIVERSES MÉTHODES CHIRURGICALES

Causes de l’ankylose. — Les traumatismes, ayant entrainé des luxations ou des fractures du coude, ont pour résultat fréquent d'amener l’ankylose de cette articulation. Cependant, les fractures du coude figurent beaucoup plus souvent que lesluxations dans les causes d'ankyloses. L’ankylose rectiligne vraie,complète, s’observe à la suite de fracture d’un ou de tous les os qui composent l’articulation du coude. Pour ce qui est des luxations, on les trouve mentionnées beaucoup moins fréquemment que les fractures, et même en 1893 à deux séances différentes de la Société de Chirurgie, M.le professeur Berger émettait l'opinion que l’ankylose osseuse était exceptionnelle dans la luxation simple et que la luxation, lorsqu'elle produisait l’ankylose, était très probablement accompagnée de fracture. Selon lui ce n’est pas l’ankylose qui serait la conséquence d’une simpleluxation sans fractures, mais il surviendrait plutôt dans ce cas une simple raideur articulaire. Quoi qu'il en soit, on trouve un certain nombre d’ankyloses osseuses dans lesquelles la luxation a été seule diagnostiquée, et un plus grand nombre,

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comme nous l'avons déjà dit, consécutives à des fractures. |

Lorsque la cause de l’ankylose a été une luxation, deux cas peuvent se présenter .Ou bien la luxation a été réduite de bonne heure, ou bien elle n’a pas été réduite du tout. Dans le premier cas l’ankylose ne survient que s’il y a eu arthrite consécutive ayant exigé l’immobilisation de l’articulation pendant un certain temps, et encore l’ankylose vraie, complète ne sera observée que si les adhérences périphériques et fibreuses du début, qui n'avaient produit qu'une ankylose incomplète, avaient le temps de s’ossifier. Dans toutes les autres luxations qui auront été réduites de bonne heure et qui produiront d’emblée et rapidement une ankylose vraie et complète, il faudra se ranger à l’o- . pinion de M. le professeur Bergeret les considérer comme des luxations accompagnées d’une fracture osseuse où au moins d’un décollement du périoste.Si la luxation n’a pas été réduite et qu’elle soit quelque peu ancienne, on se trouvera en présence d’une ankylose rapidement complète.

Dans les cas de fractures, l’ankylose est soit fibreuse et incomplète soit complète et rapide. Ce dernier cas ne s’observerait qu'à la suite de certaines fractures comminutives ayant longtemps suppurées. IL n'y a guère d'exception que pour les cas d’ankyloses dues à des cals exubérants placés près de l'articulation.

Les causes de l’ankylose da coude d’origine traumatique étant ainsi établies, que devra-t-on faire ? Cette ankylose, rendant infirme le malade qui en est porteur, l’obligeant souvent à abandonner le métier qu'il exerçait et par cela même le privant de ses moyens d’existence, exige

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le plus souvent qu’on intervienne pour changer cet état de choses. Cette nécessité dintervenir est maintenant presque unanimement acceptée, surtout depuis que les progrès de l’antisepsie ont permis au chirurgien d’être plus audacieux. Dans Pankylose rectiligne en effet, le membre est non seulement privé de ses mouvements normaux, mais encore placé dans une position vicieuse mal en rapport avec ses fonctions normales de préhension et c’est à la réintégration de ces mouvements normaux que tendent presque tous les procédés qui ont été proposés jusqu à présent. ;

Mais avant d'examiner quelle est l'opération qu’on devra choisir et dans quels cas il vaudra mieux s'adresser à tel ou tel procédé, il faut savoir quelles sont les ankyloses qui peuvent ou doivent être opérées, et celles qu’il ne faut pas toucher, Etudions tout d’abord les cas dans lesquels il faudra respecter l’ankylose.

Ankyloses qu'il faut respecter. — I existe en effet un certain nombre d'ankyloses qu'il serait dangereux d’opérer, d’autres qu’il vaut mieux laisser en Pétat. Les principales contre-indications à une intervention sanglante sont la vieillesse, l’état d’affaiblissement et de cachexie du sujet, enfin la première enfance. Chez les sujets avancés en àge, outre que souvent ils ne pourraient couvrir les frais d’une opération, l'articulation ne pourra plus recevoir tous les mouvements normaux. Ce que nous venons de dire du vieillard s’applique aussi aux sujets qui sont affaiblis par la maladie ou dans de mauvaises conditions hygiéniqués. À cette catégorie il faut ajouter les malades “humatisants à un très haut point chez les quels on éviterait difficilement le retour de l'ankylose. Dans tous ces

SG Ci RES cas il faudra laisser l'ankylose en l’état, ou tout ce qu’on pourra tenter, si l’état du sujet le permet si les bénéfices de cette tentative sont très grands, ce sera de transformer l’ankylose rectiligne en une ankylose à angle droit.

Nous avons dit que chez le jeune enfant il valait mieux ne pas intervenir par une méthode sanglante, mais c’est seulement parce qu’il est préférable de s’adresser à une autre méthode. Dans ce cas il faudra, aussi rapidement que possible, commencer progressivement la mobilisation à laquelle on adjoindra le massage, la gymnastique et les douches, et on obtiendra de la sorte des résultats tout aussi satisfaisants que par une intervention sanglante quelconque.

Ankyloses pour lesquelles l'intervention est discutable. — Entre cette catégorie des cas qu'ilne faut pas opérer eteeux quil faut opérer, se trouve un certain nombre d’ankyloses pour lesquelles l'intervention est discutable. Ce sont les vieilles ankyloses de 8 à 10 ans avec des museles atrophiés ou même sclérosés qui ne pourront jamais reprendre leur contractilité : l’état physiologique du malade et enfin sa situation sociale. C’est ce dernier point surtout que le chirurgien devra examiner avec grand soin, pour lequel il devra se demander si le malade tirera un bénéfice quelconque de son intervention, et si les dangers qt les risques de l'opération sont bien contrebalancés par ses avantages. En effet, comme le dit fort justement M: le Professeur Ollier, un coude ankylosé à angle obtus de 120° à 440° rend le plus souvent et surtout aux hommes forcés de travailler de leurs mains, plus de services qu'une articulation complètement mobile dans le sens antéro-postérieur mais mal fixée par des muscles

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trop faibles et des ligaments insuffisants et sans solidité latérale.

Il existeenfin un certain nombre de cas dans lesquels on ‘peut considérer l’ankylose rectiligne ou à angle obtus comme une position suffisamment bonne pour ne pas faire courrir au malade les chances d’une opération. Dans un article des Archives provinciales de Chirurgie, Monsieur Boiffin étudie longuement ces différents cas et remarque fort judicieusement que dans certaines professions l’ankylose rectiligne est une bonne position. Dans ce cas, surtout chez les ouvriers astreints à un travail manuel pénible, il vaut mieux laisser subsister l’ankvylose que de tenter une intervention quelconque. Comme contre-partie à ceci, nous pouvons encore ajouter qu’il existe cependant des cas où, malgré certaines contreindications, on sera forcé d'agir, lorsque, par exemple, onesten présence d’une difformité qui empêche absolument le malade de gagner sa vie. Sila contre-indication consiste en un état pathologique quelconque ou dans de mauvaises conditions hygiéniques qu'il sera possible de changer ou au moins d'améliorer, on traitera naturellement cet état pathologique avant d'intervenir et on mettra le malade en mesure de résister aussi bien que possible à l’intervention.

Ankyloses qu'il faut opérer. — La condition la plus favorable pour lintervention est surtout l’âge du sujet. De 15 à 25 ans, c’est-à-dire chez l'adulte, sain et bien portant naturellement, il faut toujours opérer. Plus tard, et jusqu’à 60 ans environ, les conditions sent encore suffisamment bonnes pour qu'on tente l'opération. C'est surtout la position du coude ankylosé qui apportela plus

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formelle indication à l'intervention. Si l’ankylose à angle droit peut, à la rigueur, ne pas être opérée, iln’en est pas de même de l’ankylose rectiligne ou à angle obtus pour laquelle on doit toujours intervenir. De même nous trouvons une indication formelle dans les ankyloses doubles, c’est-à-dire dans une ankylose portant sur les deux coudes à la fois. Dans ce cas il faut opérer au moins un côté, carle malade aura beaucoup d'avantages à avoir un membre mobile sur deux, même si la mobilité de ce membre n’est pas parfaite. La situation du malade est surtout intolérable lorsque les deux ankyloses sont symétriques. Dans ce cas, il est plus utile, si l’on a des raisons suffisamment graves pour né pas tenter une intervention curative, de placer l’un des coudes en extension plus ou moins complète, l’autre étant fléchi à angle droit. En effet, avec cette double ankylose asymétrique, l'aire de fonctionnement des membres se trouve agrandi, une main peuvent atteindre ce qui est hors de la portée de l’autre.

Il est encore une indication très précieuse et très importante que Pon ne saurait négliger lorsque l’on sera décidé à intervenir. Il faut opérer rapidement et à une époque aussi rapprochée que possible de l'accident. Une fois que l’on sera convaincu de l’inutilité de toutes les méthodes non sanglantes, lorsque l’incurabilité de l’ankylose sera absolument confirmée, il faudra opérer le plus tôt possible pour ne pas laisser à l’atrophie musculaire le temps de faire des progrès et de devenir, à elle seule, une contre-indication à l'opération. C'est à un élément extrêmement important pour la réussite de lin-

tervention dans l’ankylose du coude, et que l’on ne saurait négliger. Ma Méthodes de force. — Nôus avons dit qu’il fallait opérer rapidement dès que l’on était convaincu de Finutilité de toutes les méthodes non sanglantes pour permettre au coude de recouvrer ses mouvements et dès que l’ankylose était confirmée. Avant d'étudier plus particulièrement les indications de ces interventions sanglantes, examinons rapidement dans quels cas il sera permis d’avoir recours à la réduction par les méthodes de force et jusqu’à quel moment, après, l’accident on pourra s'adresser à elles. On s’est beaucoup préoccupé de connaître aussi exactement que possible l’époque jusqu’à laquelle on pouvait encore réduire une luxation ancienne par les méthodes de force. Pour Boyer, Cooper et Velpeau, la limite extrême ne dépasserait pas 1 mois ou 6 semaines.Suivant Denucé, Hamilton et Malgaione, la période pendant laquelle on pourrait tenter de réduire la luxation par ces méthodes s'étendrait à 4 ou 5 mois. Dans une observation de MM. Nélaton et Farabeuf, la réduction faite 143 jours après l'accident, c’est-à-dire après 4 mois 1/2, c’est-à-dire vers la fin de la période établie par Malgaigne, a donné au bout de 4 mois 1/2, une amplitude de mouvements de 12 centimètres. MM. Pevyrot et Farabeuf ont aussi tenté de réduire une luxation datant de 150 jours mais au bout de 8 mois on constatait un résultat médiocre. On voit donc par ces quelques chiffres que le retour de la fonction dans un coude ankylosé ne serait possible que peu de temps après l'accident, c’est-à-dire, comme le disait Velpeau, 1 mois ou 6 semaines seulement. Passé cette époque, il serait téméraire de recourir aux méthodes de

force, si l’on veut avoir une articulation très mobile, le résultat étant fort médiocre. On pourra cependant s’adresser à ces moyens chez les sujets qui ne veulent ou ne peuvent courir les chances d’une opération sanglante, ou pour lesquels les avantages d’un coude mobile ne sauaient compenser les dangers de l'opération. On aura soin alors, une fois la réduction faite, de placer l’avantbras dans le degré de flexion qui permettra au malade de s’en servir le plus utilement et l’on tentera dans la suite de lui faire recouvrer le plus de mobilité possible par des mouvements appropriés faits de bonne heure, par des douches, du massage, etc. Il sera peut-être encore avantageux d’avoir recours à ces méthodes de force lorsque les adhérences fibreuses seront peu développées et surtout étroites et limitées. Nous avons déjà dit que, chez les enfants, c'était aussi à cette méthode qu'il conviendrait de recourir, car, même si l'articulation primitive ne recouvrait pas ses fonctions normales, il se forme une néarthrose qui ne lui est en rien inférieure au point de vue fonctionnel.

. Résection temporaire de l’olécrane. — Nous avons déjà vu, en faisant l'historique de la question, que le traitement de l’ankylose du coude par la fracture où la section de l'olécrane avait été érigé en méthodé lorsque l’on avait constaté la facilité avec laquelle des luxations, jusqu'alors irréductibles, se réduisaient iorsque, dans lecoursdes tentatives de réduction par des méthodes non sanglantes, l’olécrane venait à se fracturer. Mais lorsque l'olécrane a été fracturé, il se forme dans la suite, entre cette apophyse et le cubitus, non pas une soudure osseuse mais bien une bride cicatricielle com-