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Maintenant que nous avons étudié à quel âge la résection a le plus de chances de succès, examinons quels sont les cas qui doivent lui être réservés. L'arthrotomie ne pourra évidemment rien faire lorsqu'on se trouvera en présence d’une luxation très ancienne avec déformation des extrémités articulaires ouavec des soudures osseuses. ou bien si la luxation a été accompagnée d’une fracture intra-articulaire à grand fracas détruisant presque entièrement tout le squelette de l'articulation. Dans ce cas, il faudra rejeter de suite l'arthrotomie et pratiquer aussi vite que possible la résection totale et suffisamment étendue. La forme décrite sous le nom d'ankylose périphérique, dans laquelle il existe comme une sorte de revêtement osseux autour de l’articulation s’opposant à tout mouvementdes os qui la composent, doit être aussi réservée à la résection. C’est du reste une forme assez rare et pour laquelle le pronostic doit être assez réservé. Il se produit en effet des ostéophytes en grand nombre et de plus les tissus parostaux, revêtant des propriétés ostéogéniques qu'ils ne possèdent pas normalement, ont une grande tendance à produire de nouveau des jetées osseuses qui par leur présence peuvent amener la récidive de l’ankylose. C'est surtout dans ce cas qu'il faut observer rigoureusement le précepte de M. le professeur Ollier qui

engage à ne pas hésiter à enlever une hauteur d’os assez étendue. Enfin l’ankylose du coude peut encore être due à une fusion plus ou moins complète fibreuse ou osseuse des extrémités articulaires avec ou sans ossification périphérique. Dans ce cas c’est encore la résection seule qui peut permettre de rendre les mouvements normaux en déterrainant l'organisation d’une nouvelle articulation.

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D'après ce que nous venons de dire, on voit qu'à l’arthrotomie doivent être réservés les cas d’ankylose dus à un traumatisme ayant-produit une luxation, irréductiblepar les moyens ordinaires où la fracture et le déplacement d’une tubérosité osseuse de l'articulation. qui par sa présence vient s'opposer au fonctionnement de l'articulation. La résection au contraire doit être appliquée dans le cas où le traumatisme très violent aura désorganisé l'articulation ou lorsque l’ankylose osseuse aura fait de tels progrès qu’il sera impossible de pouvoir rendre à l'articulation ancienne ses mouvements normaux. Si Postéotomie trochléiforme de M. Defontaine arrive à occuper un jour la place que son auteur croit devoir lui être réservée, peut-être alors le domaine de la résection sera-t-il encore diminué, sans que toutefois l’on puisse tirer une conclusion quelconque des deux résultats si contradictoires de l’ostéotomie trochléiforme.

Enfin, en terminant ce chapitre des indications, nous | devons encore rappeler ce principe très important que, quelle que soit opération à laquelle on croit devoir s’adresser, il faudra tenir toujours compte de l’ancienneté de la lésion et de l’état des muscles. Si en effet lankylose date de plusieurs années, certains muscles seront tellement atrophiés qu'ils ne pourront plus être susceptibles de reprendre leur ancienne contractilité. Pour la résection, en particulier, il faudra avant de l’entreprendre, être certain d'obtenir une articulation nouvelle solidement constituée et douée d’une grande mobilité, car il vaudrait mieux ne pas la tenter plutôt que d’avoir une articulation

mobile d'avant en arrière mais sans aucune solidité latérale.

RESECTION TEMPORAIRE DE L’OLÉCRANE

La fracture de l’oléerane, cet accident qui se produisaitsi souvent au cours des manœuvres de forces tentées pour ré- .duire les luxations, fut, comme nous l'avons déjà vu, érigé en méthode par Blandin pour réduire avec plus de facilité les ankyloses anciennes du coude. Ce chirurgien, frappé de l’aisance avec laquelle les luxations les plus rebelles étaient facilement réduites lorsqu'il ne produisait une fracture de l’olécrane, conseillait de rechercher systématiquement cette fracture et pour cela de faire Ja flexion forcée du coude jusqu’à ce que l’olécrane soit détaché du cubitus. Malheureusement cette manœuvre était à la fois brutale et aveugle en même temps que fort douloureuse pour le patient, et on n’arrivait même pas toujours à produire la fracture. En outre, une fois la luxation réduite, il fallait laisser l'articulation immobile pendantun temps assez long pour que l’olécrane püût se réunir au cubitus. Cette réunion elle-même se faisait mal, car l’olécrane, attiréen haut par la contractilité du triceps brachial ne restait pas au contact du cubitus, et il se formait entre l'olécrane et le cubitus une bride fibreuse qui était bien inférieure à une soudure osseuse. Mais par contre, si la méthode présentait tous ces inconvénients, elle avait

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l'immense avantage de ne pas nécessiter l’ouverture de l'acticulation et de ne pas l’exposer ainsi aux risques toujours si grands d’une suppuration à peu près inévitable à cette époque. Aussi, conçoit-on fort bien, que cette méthode ait joui d'un certain renom pendant de longues années, mais on comprend ausssi que, l’antisepsieayant fait de si grands progrès, on ait tenté d'ouvrir directement l'articulation pour sectionner l’olécrane sans avoir recours à cette fracture aveugle et brutale.

En 1877, Pingaud eut le premier l’idée de cette opération, mais il ne la mit pas en pratique. Ce ne fut que deux ans tard que Trendelenburg de Rostock pratiqua pour la première fois la résection temporaire de l’olécrane dans un cas de luxation du coude en arrière datant de huit semaines

Trendelenburg attaqua l'articulation par sa partie postérieure, en faisant une incision à convexité supérieure allant de lépieondyle à l’épitrochlée, puis, après avoir libéré le lambeau, il le rabattit. IL insiste beaucoup sur la forme de cette incision, « car, dit-il, la guérison se fera «bien plus aseptiquement quand la plaie osseuse et la « plaie cutanée ne seront pas au même niveau, mais « quand cette première sera recouverte par un lambeau « cutané, De cette facon on opère presque dans une plaie « sous-Cutanée comme s’il s'agissait d’une fracture ordi- « naire de l'olécräne non compliquée. Ce n’est qu’au ni- « veau de l’épicondyle de l’épitrochlée que les plaies sont « au même niveau, et c’est là qu'il faut drainer ». La facon dont Trendelenburg conjure Ja suppuration nous semble vraiment puérile, et nous ne croyons pas que ce soit seulement par la non coïncidence des deux incisions

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que ‘Trendelenburg ait pu éviter lasuppuration. Ce n'est pas la forme d’une incision qui peut influer d’une façon ou d’une autre sur la production du pus, mais seulement une antisepsie bien comprise et bien conduite, qui permettra de conserver aseptique une articulation qui l’était primitivement.

Trendelenburg conseille en outre de se servir, pour la résection de l’olécrane, du maillet et du ciseau qu’il considère comme plus agréables que la scie à chaîne, tout en reconnaissant cependant qu’on pensé tout aussi bien se servir de celle-ci.

Quelques mois plus tard, en 1880, Volker, sans connaître le procédé de Trendelenburg, pratiqua lui aussi avec succès une résection temporaire de l’olécrane chez un jeune garcon de 13 ans porteur d’une luxation complète en arrière et en bas qui datait déjà d’un certain temps. Volker semble avoir été amené à pratiquer cette opération bien plus pour remédier à une paralysie complète des parties innervées par le nerf cubital que pour combattre la position vicieuse de l'articulation. Ce chirurgien fit à peu de choses près, la même incision que Trendelenburg, puis sectionna l’olécrane au moyen de la scie. Les mouvements passifs furent commencés quatre semaines après l’opération et le malade put très vite fléchir le bras, l’étendre et lui faire exécuter des mouvements de rotation. Quant à la paralysie du nerf cubital, elle avait totalement disparu.

Sprengel, dans la résection temporaire de l'olécrane qu'il pratiqua en 4883 pour réduire une luxation latérale ‘ et extraire l’épitrochléé fracturée et interposée entre la trochlée et l’olécrane. se servit de l’incision de Trendelen-