C. — Choix de r opération

Lvoir démontré la légitimité de Tintervention éphrites infectieuses, je dois maintenant aborder ►n de savoir à laquelle des deux opérations, lie ou néphrectomie, il convient de donner la r. En m'en rapportant au dépouillement des ob- , que j'ai réunies, je suis conduit à reconnaître 3 supériorité à Fincision du rein sur son extirlisque la première, suivie de 3 décès sur les elle a été pratiquée, s'est montrée moins meur- ) la seconde, qui a fourni 2 morts sur 6 cas. Priorité de la néphrotomie sur la néphrectomie lussi bien lorsqu'on envisage les résultats imméintervention que lorsqu'on considère ses résultats En effet, sur les 4 décès enregistrés, celui de r, dont la cause et la date sont inconnues, étant té, chacune de ces opérations endosse à ce point le part égale de responsabilité : c'est-à-dire que tomie et la néphrectomie ont Tune et l'autre à f une mort ayant suivi de près l'acte opératoire, ort survenue quelques semaines ou quelques s. Ainsi, contrairement aux conclusions que j'ai pour le traitement chirurgical de l'infection use du rein et qui sont généralement admises ui, conclusions d'après lesquelles la néphrecparadoxale que cette proposition puisse paraître, grave et surtout plus efficace dans ses résultats )t par conséquent doit être l'opération de choix, ue dans le traitement des infections banales le ent coli-bacillaires, mais qui peuvent être aussi occiques, streptococciques ou de toute autre na- Dbienne, la néphrectomie doit céder le pas à la aie. En effet, tandis que le processus pathologique par le bacille de Koch ne peut être enrayé dans

le rein, comme dans tous les autres organes, que parTéradication des moindres follicules et germes tuberculeux, celui des infections coli-bacillaires et autres est susceptible, ainsi que je vais le démontrer par l'étude du mode d'action de Tincision du parenchyme rénal, d'être entravé par la destruction in situ des agents pathogènes. Bien que, d'après les faits que j'ai cités et les arguments que j'ai développés précédemment, la possibilité de l'unilatéralité des néphrites infectieuses aiguës ne puisse plus être mise en doute et que le diagnostic du côté malade puisse être posé dans la majorité des cas, il n'en est pas moins vrai que la suppression d'un rein est toujours une chose grave. Mieux vaut donc essayer de conserver Torgane infecté que de l'enlever d'emblée, d'autant plus qu'il reste toujours la ressource de la néphrectomie secondaire, à laquelle eurent recours chacun de leur côté Legueu et Albarran. Le dernier de ces chirurgiens, qui ne veut que l'on opère que si les lésions sont unilatérales et si on a épuisé les moyens médicaux, déclare que ses « préférences iraient à la néphrectomie; le second, également peu partisan de l'intervention, pose ainsi le problème : « Ou la lésion est bilatérale, et il n'y a rien à faire; ou elle est unilatérale, et dans ce cas il vaut mieux l'enlever. » Je ne saurais m'associer à cette manière de voir et je considère la néphrectomie dans ces néphrites infectieuses aiguës comme inutile et dangereuse : inutile parce que Tincision du rein est suffisante à entraver le processus suspendant sa fonction et le menaçant de destruction; dangereuse parce que son extirpation met son congénère en mauvaise posture pour suffire à la dépuration du sang au cas d'infection sanguine en voie d'évolution.

D. — Mode d'action de la néphrectomie et de la néphrotomie.

Il est facile de comprendre de quelle manière l'extirpation d'un rein infecté met fin aux accidents fébriles et

autres engendrés par la puUulation des microbes pathogènes et Télaboration de leurs toxines au sein de son parenchyme. S'il s'agissait, dans tous les cas que nous offre la clinique, d'une infection strictement localisée à ce viscère, rien ne serait plus justifié que ce mode d'éradication du mal, mais souvent les lésions rénales ne sont que le résultat de l'élimination par cet émonctoire de principes toxi-infectieux prenant naissance dans l'organisme tout entier infecté, de telle sorte qu'une fois l'un des reins enlevé, l'autre doit assumer à lui seul la charge de la dépuration d'un sang chargé de microbes et de leurs produits de sécrétion. Ne voit-on pas dès lors quelles chances fâcheuses ont ses lésions de s'aggraver si elles existent déjà et de se constituer si elles n'existent pas encore? Ainsi se trouvent expliqués les dangers que fait, selon moi, courir la néphrectomie d'un rein au cours d'une maladie générale infectieuse, et telles sont les raisons qui m'ont !fait rejeter précédemment les conclusions de Legueu et d'Albarran. Que si je repousse la néphrectomie précoce, il va sans dire que je l'accepte tardive, lorsque tout l'effort de l'affection toxi-infectieuse est concentré dans le rein.

Si l'on songe à la multiplicité des petits foyers de suppuration qui criblent le parenchyme rénal dans l'infection aiguë de cet organe, si l'on songe surtout que dans certains cas les lésions se bornent à une infiltration leucocythique, on est en droit de se demander comment peut agir la néphrotomie. Elle agit d'abord en provoquant un abondant écoulement de sang ; or, ne sait-on pas que la saignée, et plus particulièrement la saignée locale à l'aide de sangsues ou de ventouses scarifiées sur la région lombaire, est la première indication à remplir dans le traitement de la congestion des reins, phase initiale de toute néphrite. Cet écoulement de sang, qui décongestionne le rein et modère la diapédèse, favorise, en outre, l'exode des microbes et déchets épithéliaux encombrant les cana-

licules, au point de devenir parfois la cause d'une anurie dite tubulaire, et ne reste sans doute pas sans effet sur les toxines qui jouent un si grand rôle dans la pathogénie des néphrites infectieuses. Pour aider à ce résultat de la déplétion sanguine, le chirurgien doit soumettre le rein ouvert à une malaxation méthodique, qui exprime de ses canalicules les agents infectieux et leurs produits, ainsi qu'on a conseillé de le faire dans le traitement des mastites de manière à chasser les produits de suppuration par les conduits galactophores. Des lavages soigneux des calices et du bassinet et de la tranche rénale à l'aide de solutions antiseptiques faibles et non agressives pour les éléments* anatomiques, telles par exemple que la solution diacide borique, sont des adjuvants précieux de Tincision. Mais son complément indispensable est le drainage prolongé du bassinet, qui permet l'écoulement rapide et direct des liquides altérés sécrétés par le rein malade et rend possible les lavages antiseptiques de ce petit réservoir. C'est probablement pour avoir négligé cette précaution, et obtenu à la suite de la suture une réunion trop rapide et trop parfaite, qu'Albarran vit échouer .ses essais de néphrotomie dans deux cas de néphrites infectieuses à leur début et dut plus tard pratiquer chez l'un la néphrotomie et chez l'autre la néphrectomie.

En résumé la néphrotomie réalise au summum les trois indications fondamentales du traitement des néphrites : décongestion du rein, antisepsie et drainage ; et je crois qu'étant donné son peu de gravité opératoire elle s'impose sans trop tarder toute les fois que la médication interne paraît se montrer impuissante.

DE l'iNTERVENTIOIS CHIRURGICALE