PHRITES CHRONIQUES. MALADIE DE BRIGHT

A. — Exposé des faits.

a. Observations personnelles.

nombre de mes interventions dans les néphrites chroîs ou maladie dé Bright s'élève à 8 pratiquées sur iades.

, V. — Néphrite mixte unilatérale : accidents urémiques conjurés 'airement par la néphrotomie, puis définitivement par la néphrec-

iiÈRE PARTIE. — Antécédents. Joséphine P..., 31 ans, tailleuse. e mort acciden tellement ; mère bien portante ; une tante morte ►erculose pulmonaire. Ni frère, ni sœur.

s son enfance la malade a été sujette à des blépharites et des tes à répétition; elle a eu des adénopathies cervicales suppu- Pas de fièvres éruptives. Réglée à 16 ans pour la première fois, i été depuis lors à peu près régulièrement, mais à intervalles es de 1 mois 1/2 à 3 mois.

n'avait jaçiais éprouvé aucun trouble du côté de la vessie, en octobre 1898 elle accusa de temps à autre quelque gêne de tion et présenta bientôt de la rétention, pour laquelle elle dut )umise à des cathétérismes répétés. L'examen de Tappareil -urinaire montra que cette rétention était due à la compres- 1 col de la vessie par un fibrome utérin, situé sur la face anté- , dans l'épaisseur de la paroi. Les urines étaient à ce moment les, la vessie non douloureuse, les reins paraissaient sains, ïrectomie abdominale totale pratiquée le 22 novembre 1898 derrière le kyste l'existence d'une grossesse de 3 mois. La 3 se rétablit sans incident et retourna chez elle ayant complèt récupéré le pouvoir d'uriner seule.

iant 3 mois l'état général demeure excellent, mais dans le it de mars la malade commence à éprouver un peu de fatigue Taiblissement, bientôt suivi d'amaigrissement, l'appétit étant près nul. A ce moment son bras gauche enfle et devient œdét : cet œdème varie d'ailleurs d'un jour à l'autre, mais il ne pas le membre inférieur, ni ne se montre à la facTe. Peu après ; apparaît pour la première fois dans les urines, qui sont fran- Qt rouges de la première à la dernière goutte, mais sans cailins douleur à l'émission, sans fréquence des besoins. Il y a

DANS LES NÉPHRITES

8 semaines qu'elle rend à chaque micti sanguinolentes, mais toujours teintées, à la clinique. Après l'avoir examinée, étonnement, je retire une urine non hé entrer à Thôpital pour se soumettre à n État actuel. —Elle entre le d'''* m ai 18Î grissement est marqué, mais elle prése de santé assez satisfaisante. ElJe se pla dans. la région lombaire gauche de do Ja marche, la station verticale prolongé( disparaître, le décubitus horizontal. Le fréquentes que normalement : 6 fois dai accidentellement : elles ne sont pas dou sait défaut lorsqu'elle est venue quelque nique, a reparu dans les urines, qui so fluides, ne contenant pas de caillots et fo nd du vase. La quantité rendue dans les mes et le résultat de leur analyse physi gique est le suivant ;

Densité

Réaction ,

Couleur. ... *

Urée

Acide urique

Chlorures de sodium .

Phosphates (en P2 0»)

Sulfates (en S03) ,

Serine

Globuline

Pyine

Hémoglobine ,

Très nombreuses hématies; quelques le bactéries de la fermentation ammoniacale.

L'exploration minutieuse des deux r( aucune tuméfaction des reins, mais la pn costo-vertébral gauche est très doulourei sur le trajet de l'uretère correspondant, n'est sensible ni à la palpation hypogasi nuel. L'examen endoscopique montre ur exempte de toutes lésions inflammatoire droit, on voit sourdre l'urine avec sa colo fice du côté gauche ne laisse pas passer c doute à ce que l'examen est pratiqué à je A part l'amaigrissement précédemmen de la malade est assez bonne : l'œdème un moment donné a disparu et elle n'< brightisme.

riON CHIRURGICALE

ît continue à rendre des urines san- )oque à laquelle elle quitte l'hôpital s dans sa famille.

L seconde fois dans nos salles, parce autres que les hématuries se sont urs, le lendemain et le surlendemain iement de sang a reparu abondant, >uge mais sans donner lieu à la forui jusqu'alors n'avait jamais éprouvé a depuis une huitaine des vomisse- 1 dehors de Tingestion des aliments :

□i peu près exclusivement composée 3 de tête continues et quelques trouilement d'une grande faiblesse dans [uantité des urines, toujours sanguit leur analyse complète, pratiquée le

1,150 grammes.

. .... . acide..

...... rougeâtre.

..... 5 grammes.

enPSO^i). 0*^,35 \

..... traces. P^^ litre.

..... présence. /

-^ Cellules épithéliales, pavimenteuses.

tationnaire et la quantité des urines imes leur coloration variant du rose

mnent plus fréquents ; ils se produi- 3 un peu de lait, et même en dehors chimique y fait constater I8'',62centifphalée est intense, les troubles de la qui jusqu'alors a fait défaut, apparaît de lésions pulmonaires. Le pouls est lugmentation, ni diminution de frépas d'œdème. Le visage est pâle, teralade est abattue et somnolente,

Urée : 3^,80.

Acide phosphorique total (en P^ 0») :

Chlorure de sodium : 1,55.

Albumine : Ofi^',15.

Hémoglobine : petite proportion.

. — Cellules épithéliales pavimenteuses.

les. Pas de vomissements. Pouls fréquent i 12 pulsations ; ire 37°,o; respiration 32. La malade a rendu spontanégrammes d*urine fortement teintée en rouge. Le panse libé de sang, mais sans odeur d'urine, est changé. )n état. Pouls 92, température 29^,3, respiration 26. . — Pas de douleurs; très grand calme; pas de vomisse- )uls 76, température 38°,5. Urines 2000 grammes non tein- Bn passe pas par la plaie lombaire L'analyse donne :

>lume des 24 heures 2,000 gr.

însité 1,000 gr.

faction ' . . . . acide.

tuleur jaune.

•ée 7«f%80 par litre, 15ir',60 en 24 h.

iide phosphorique total (P2 0^) . . . 0»%77. j

ilorure de sodium 3 gr. [par litre.

bumine O^'.SO )

épithéliales nombreuses. — Quelques leucocytes. — Rares

Pouls 80, température 38®, 4.

— Toujours bon état; nuit bonne; plus de céphalée; plus ements; la malade demande à manger, mais on la mainût. Pouls 96, température 38°. Urines jaunes, non sangui- 1 900 grammes. Le pansement n'est pas mouillé d'urine . ouïs 72, température 38°,3.

. — Pouls 72, température 38°. — Urines non sanguino - 30 grammes. Pansement non imbibé.

— Excellent état. Pouls 72, température 37«,5. Urines non entes 1 600 grammes. L'analyse donne :

ilume des 24 heures 1,600 gr.

nsité 1,009 gr.

action légèrement alcaline.

uleur jaune.

ée 10«î%50 par litre, 168^,20 en 24 h.

ide phosphorique total 0»',32 j

lorure de sodium ; . Ik',90 j par litre.

bumine 0«',25 )

épithéUales pavimenteuses. — Quelques leucocytes,

împérature 38^,2.

. — Pouls 76, température 37°,7. Urines très légèrement

00 grammes. Le pansement est sec ; la plaie est réunie au-

au-dessous de la mèche de gaze mise dans la plaie rénale.

he est enlevée.

es

eu

Oh

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R "" Is-

hJ •* ^-^

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ttO«0«0 o«ooo««

Très bon état. Pouls 72, température 31^1, Urines non s, 2000 grammes. L'analyse donne :

j en 24 heures 2,000 gr.

1,006 gr.

n neutre.

• jaune.

o«î%70 par litre (H»',40en 24 heures).

hosphoriquetotal(enP2 05). 0«',22 J

e de sodium lif',!© J par litre.

De OK',25 '

irreux. — Quelques leucocytes.

Pouls 72, température 37°. La quantité d'urine émise ires n'est que de 1 000 grammes; cependant, rien n'eàt laie lombaire, qui semble cicatrisée. Ces urines sont et sédimenteuses. L'état général continue à être bon; sements; la malade commence à manger un peu de le.

Température 37o,4. Urines jaune rougeâtre, d 500 gramj donne :

; des 24 heures 1,500 gr.

1,010 gr.

n légèrement acide.

jaune rougeâtre.

11 «^,20 par litre, 16«',80 par 24 heures.

dosphorique total (en ?- O^). Qtf.eo \

e de sodium 48^,30 | par litre.

ne 08',30 )

: présence. — Très nombreuses hématies.

Température 37°. Urines 1 200 grammes, un peu rosées,

srature 36°,8.

Température 37°,6. Urines 1 150 grammes, rougeàlres,

JS.

îrature 37°,8.

Pour la première fois depuis l'opération, la malade a n vomissement. La quantité des urines rougeàtres ne [)50 grammes. L'analyse donne :

t des 24 heures 1.500 gr.

1,000 gr.

n acide.

jaune rougeâtre.

ms les 24 heures 5»', 60

DANS LES NÉPHRITES MÉI

Acide phosphorique total (en P^O'^). . .

Chlorure de sodium

Albumine

Sang en assez grande quantité. — Cellules épit

La malade est remise au régime lacté absol Soir: Temps. 37.6.

26 juin, — Deux vomissements dans la jour un peu de céphalée. Urines rosées, 9o0 grami mes d*urée par litre.

27 juin. — Cinq vomissements depuis hier intense, 800 gammes d'urines rougeâtres c d'urée par litre.

28 juin. — Deux vomissements dans les céphalée, 1 000 grammes d'urines rosées rei d'urée par litre.

29 juin, — Un vomissement ; l'état seml grammes d'urines rouges contenant 7 gramme!

30 juin. — Deux vomissements: la céphalé( ment disparu, i 000 grammes d'urines rosées ai par litre.

A partir de ce jour l'état de la malade reste naire et elle quitte l'hôpital le 16 juillet. J'ai sieurs fois pendant son absence : ses urines dei guinolentes, la quantité excrétée en 24 heureî virons de 1000 grammes, aucune analyse chimi est probable que la dépuration rénale est insu sente de temps à autre des accidents d'urémie.

Examen histologique du fragment rénal p microscopique du fragment après fixation pa résultats suivants :

Glomérules, — Les glomérules présentent tou le simple épaississement de la capsule de Bo^ de quelques tractas fibreux dans le bouquet g transformation fibreuse complète de l'appareii sissement énorme de la capsule complèteme glomérule transformé lui-même en un petil encore un assez grand nombre de glomérules j

Tubes urinifères, — Les tubes pourvus d'un é (tubuli contorti et branches ascendantes de He sains. Plus souvent ils sont altérés et préseï tuméfaction trouble, soit de la dégénérescenc avec ou sans désintégration de la partie inter leurs, dans les grands placards cou jonc tifs d< leur épithéliam s'aplatit, change de caractèi clair, indifférent; les tubes se rétrécissent, si disparaître presque complètement au milieu de

IRVENTION CHIRURGICALE

i cellules. Les tubes excréteurs sont dilatés ;

aplati.

ibulaire. — 11 est excessivement hyperplasié;

distribuée en placards irréguliers, étendus.

oignes les uns des autres et, comme il

ip d'entre eux sont atrophiés. En dehors

issu conjonctif est aussi légèrement hyper-

Les arlères présentent des lésions très accen-

)t surtout d*endartérite. Quelques artères

presque complètement oblitérées par endar-

aires s'observent surtout au niveau des pla-

mctive.

une néphrite interstitielle chronique.

1 16 juillet au 12 novembre, laps de temps e a séjourné hors de l'hôpital, les urines sont iguinolentes, avec des variations de nuances, malade, qui souffrait habituellement de Ja nais modérément, a eu des crises de douleurs intenses; à diverses reprises également, la méfiée ; enfin, ainsi que cela s'était produit de révolution de sa maladie, les membres gauches ont été à plusieurs fois le siège durée d'une huitaine de jours. La malade a ips un régime lacté mitigé. Elle a beaucoup ans force, et oppressée au moindre effort, ée, d'éblouissements, et a de temps à autre peu de diarrhée.

'octobre, subitement, le sang disparaît des impides et incolores pendant quinze jours, et la malade semble aller mieux, mais, vers phénomènes morbides reparaissent, et la rer de nouveau à l'hôpital le 12 novembre.

;e est pâle, blafarde, un peu bouffie, les yeux rissement général, pas d'œdème des memil de maux de tête continuels ; elle n'a pas nette; constipation habituelle ; un ou deux :s, sans nausées, sans efforts, après avoir mstitue son alimentation. Elle est essoufflée ae peu prolongée et après un petit effort, I ne révèle rien du côté des poumons ni du Louleur continue sourde dans la région lom- )n à ce niveau est douloureuse, mais le rein é de volume. La pression sur le trajet des la vessie est insensible et il n'y a aucun

Les urines sont rosées et un peu louches. L'analyse donne 2

Volume des 24 heures 900 gr.

Densité 1«î%008

Réaction acide.

Couleur rosée.

Urée 71^^,50 ^

Acide phosphorique total (en pao^). . 0^^,80 I ...

Chlorure de sodium H^,60 ( ^^^ "^^^•

Albumine 0«%12 J

Hématies nombreuses; quelques rares leucocytes. — Cellules épithéliales de la vessie; pas d'éléments figurés rénaux.

Du 14 novembre au 8 décembre la quantité des urines émise dans les vingt-quatre heures se maintient constamment au-dessous de 4 000 grammes et s'abaisse même dans les derniers jours au-dessous de 500 grammes. La proportion d'urée baisse parallèlement et reste généralement au-dessous de 8 grammes pour devenir inférieure à 4 grammes. Les phosphates et les chlorures subissent les mêmes variations en moins. L'albumine a des oscillations très inégales, qui sont comprises entre O'',!© et 0«,65. A part quelques rares jours où les urines sont presque incolores, elles renferment constamment du sang, mais en proportions variables, de sorte que certains jours à peine teintées elles sont d'autres fois toutes rouges, mais ne contiennent jamais de caillots. L'analyse histologique pratiquée à diverses reprises y révèle seulement quelques leucocytes, un très grand nombre d'hématies, des cellules épithéliales de la vessie, pas de cylindres ni aucun élément du rein. Quant à l'examen bactériologique il démontre l'existence d'un très grand nombre de microbes de la fermentation urinaire, mais aucun organisme pathogène et notamment pas de bacilles de Koch.

Sous l'influence de la dépuration incomplète du sang, l'état général va s'aggravant. Se nourrissant à peine d'un peu de lait, la malade vomit le plus souvent, et il ne se passe guère dejour,oùelle n'ait un, deux et même trois vomissements. Elle se plaint constamment de céphalée, de troubles de la vue, de fatigue extrême ; de temps à autre elle a des accès de dyspnée, qui dans la nuit du 27 au 28 novembre sont véritablement inquiétants, A diverses reprises aussi, elle présente des œdèmes fugaces des membres du côté gauche, en même temps qu'une très légère bouffissure de la face plus persistante que les œdèmes des membres. L'examen opthalmoscopique pratiqué dans le service de M. le professeur Badal ne révèle l'existence d'aucune lésion urémique du fond de l'œil.

Le 8 décembre l'analyse des urines donne :

Volume des 24 heures : 500 gr. Urée totale : 5^,25.

Densité : 1.009. Acide phosphorique (en paO») : 0,59.

Réaction : acide. Chlorure de sodium : 0,54.

Couleur : brunâtre. Albumine : 0,52.

Hématies nombreuses : leucocytes ; cellules épithéliales pavimenteuses ; pas de cylindres.

•Le 9 décembre, la quantité d^arine, qui depuis quelques jours se maintenait seulement entre 500 et 600 grammes, étant descendue à 400 grammes etTurée au-dessous de 4 grammes, je songe à exécuter mon projet de suppression du rein gauche malade, enflammé et douloureux, pensant qu'il trouble. le fonctionnement de son. congénère. Mais avant de pratiquer la néphrectomie, je m'assure de la * valeur physiologique du rein droit. A cet effet je procède à la cystoscopie qui me montre l'intégrité du corps vésical; l'urine sort incolore de l'uretère droit, tandis qu'à gauche elle jaillit rosée ; malgré des essais répétés il m'est impossible de pratiquer le cathétérisme urétérai. J'ai alors recours à l'épreuve de la perméabilité rénale par le bleu de méthylène. Un centimètre cube de bleu de méthylène au 1/20 ayant été injecté dans la cuisse gauche, je commence à surveiller son élimination par les uretères vingt minutes après en cystoscopisant la malade. Au bout de trente-cinq minutes l'urine sort bleue de l'uretère droit, tandis qu'elle sort rosée par l'uretère gauche. Bien que je ne considère pas cette épreuve comme ayant une valeur absolue, je pense cependant qu'elle est suffisante pour m'autoriser à extirper le rein gauche, sur les altérations duquel les douleurs constantes, spontanées etprovoquées,les œdèmes unilatéraux, l'issue pai l'uretère d'une urine rosée ne laissent dans mon esprit aucun doute.

NÉPHRECTOiiiE. ^ Le 12 décembre 1899, je pratique la néphrectomie sans incidents. Les adhérences réunissant le rein aux muscles du fait de la néphrotomie antérieure rompues, j'arrive rapidement sur le pédicule que je lie au catgut en deux faisceaux, l'un comprenant les vaisseaux et l'autre l'uretère. Fermeture de la plaie après drainage. Par prudence, je laisse une pince longuette sur le pédicule vasculaire.

Suites et résultats. — Les suites furent simples : en moins de trois semaines la guérison était complète.

Soir : La malade, un peu déprimée, n'a pas vomi, son pouls est à 92; température 37°, 6. Elle a rendu des urines jaune foncé sans trace de sang, 150 grammes.

13 décembre, — Nuit assez bonne : pas de vomissements, un peu de lourdeur de tête, pouls 100 ; température 38°,6. Urines jaune clair, 750 grammes. Soir : pouls 88; température 37«,6.

M décembre, — La malade se déclare très bien, elle ne vomit plus: pouls 92, température 37°,8.

Urines très sédi menteuses, mais sans vestiges de sang. L'analyse donne :

Volume des 24 heures : 600 ce. Acide phosphorique total (en P^O») :

Densité : 1,020. 1,26.

Réaction : acide. Chlorure de sodium : 2,85,

Couleur : jaune. Albumine : 0,07.

Urée totale : 12s',35.

Acide urique et urate de soude en grande quantité.

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VENTION CHIRURGICALE

inis; la céphalée a à peu près dispara;

oration continue, plus de vomissements, dyspnée; mais la plaie suppurant un peu où sortait la pince, la température est

mes transparentes, donne :

Bs lK',500

acide.

, jaune.

Hf,24 I ...

i^jQ P*'" l'*''^-

l'hématies.

s bon état : pouls 84; T. 38^2.

(enP205).

par litre.

Plus de vomissements; plus de céphalée.

1 très bon ; très bon élat.

iétergé et bourgeonne : T. 37o,2.

immes.